Extrait du Bulletin Officiel des Finances Publiques-Impôts DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES. Identifiant juridique : BOI-FORM

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1 Extrait du Bulletin Officiel des Finances Publiques-Impôts DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES Identifiant juridique : BOI-FORM DGFIP formulaire FORMULAIRE - RPPM - Demande d'exonération de retenue à la source sur les revenus distribués versés à des organismes de placement collectif de valeurs mobilières (OPCVM) et certains FIA étrangers (CGI, art 119 bis, 2) I) Désignation du bénéficiaire des revenus Dénomination : Raison sociale : Code ISIN (si disponible, à défaut autre code) : Adresse complète du siège social : Numéro et date d'autorisation de l'autorité de tutelle : Nom du compartiment : II) Désignation de la société de gestion du bénéficiaire des revenus Dénomination : Raison sociale : Adresse complète du siège social : III) Attestation sur l'honneur Le soussigné, représentant ou société de gestion du bénéficiaire des revenus, certifie : - que la société ou le fonds d investissement pour laquelle/lequel l exonération de la retenue à la source est demandée est le bénéficiaire effectif des distributions ; - que la société ou le fonds d investissement pour laquelle/lequel l exonération de la retenue à la source est demandée remplit, à la date de la présente déclaration, l ensemble des conditions énoncées dans le tableau en annexe ; - que les sommes concernées ne sont pas payées dans un Etat ou territoire non coopératif (ETNC) au sens de l article A du CGI Date et lieu Signature et cachet du représentant ou de la société de gestion Page 1/5 Exporté le : 29/08/2013

2 ATTENTION SIGNALÉE : Cocher dans la 3ème colonne la rubrique correspondant à la situation de l OPC pour lequel l exonération de la retenue à la source est demandée et renseigner précisément dans la 4ème colonne des éléments demandé A défaut, cette attestation sera considérée comme non valable Types d'organisme de placement collectif UCITS FIA " quasi UCITS " ou " UCITS like " Caractéristiques requises pour bénéficier de l'exonération agrément et d'un prospectus document pour l'information Clé de l'investisseur (DICI) Existence agrément d'un comptes par un commissaire aux comptes (CAC) Identification de l'organisme concerné et attestation du respect de l'ensemble des caractéristiques requises Renseignements à fournir ou Page 2/5 Exporté le : 29/08/2013

3 FIA entrant dans la catégorie des " FIA ouverts aux investisseurs non professionnels " autres que les FIA " quasi UCITS " ou " UCITS like " Engagement de respect des règles de la directive UCITS Existence agrément d'un Respect des critères de l'article 50 de la Directive 2009/65 : agrément, surveillance, coopération, règles de protection des porteurs équivalentes (division des risques) sur la composition d'actifs UCITS FIA " ouverts aux investisseurs agrément ou d'un professionnels " et enregistrement sous conditions aux investisseurs non professionnels Page 3/5 Exporté le : 29/08/ ou ou

4 FIA équivalents aux SICAF de droit français de gestion Existence d un FIA équivalent à des OPCI et OPCI agrément professionnels de droit français n d identification et/ou adresse, n d identification et/ ou Page 4/5 Exporté le : 29/08/2013

5 Actifs composés pour au moins 60 % d immeubles construits ou acquis en vue de leur location (pas en vue de leur revente), en direct ou via des parts de sociétés de personnes ou de sociétés non cotées et d au moins 10% de liquidités (dépôts, liquidités, instruments financiers liquides) ou Commentaire(s) renvoyant à ce document : RPPM - Revenus et profits du patrimoine mobilier, gains et profits assimilés - Régime fiscal des revenus distribués par les sociétés françaises à des non-résidents - Exonérations totales ou partielles de retenue à la source (CGI, art 119 bis, 2) sur les revenus distribués versés à certains organismes de placement collectif étrangers Bulletin Officiel des Finances Publiques-Impôts Directeur de publication : Bruno Bézard, directeur général des finances publiques N ISSN : Page 5/5 Exporté le : 29/08/2013