OFFERTS. ouverture conjointe. pour toute première DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTES OFFRE EXCEPTIONNELLE COMPTE COURANT LIVRET +

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1 DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTES OFFRE EXCEPTIONNELLE 50 (1) OFFERTS pour toute première ouverture conjointe CCOLIVWEB50EUR0910 (1) Conditions de l offre en dernière page. COMPTE COURANT LIVRET Complétez, datez, paraphez et signez le dossier d'ouverture de comptes. Joignez les documents nécessaires, listés en page 2, pour chaque titulaire. (conformément à la réglementation en vigueur et en français). Envoyez votre dossier d ouverture de comptes et l ensemble des pièces justificatives par courrier à Fortuneo Service Clients- BP Brest CEDEX 09 Nous vous conseillons d'en conserver une photocopie. CADRE RÉSERVÉ À FORTUNEO

2 PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT POUR CHAQUE TITULAIRE conformément à la réglementation en vigueur et en français La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnaissable d une pièce d identité en cours de validité : - Passeport : pages faisant apparaître n passeport, signature titulaire, date de naissance, domicile, date délivrance et date expiration. - Carte d identité : recto-verso. Pour un mineur, pièces complémentaires : la photocopie du livret de famille et des pièces d identité des représentants légaux. La photocopie d une pièce justificative de domicile fiscal à votre nom datant de moins de 3 mois : - facture électricité, gaz ou eau, ou - facture fournisseur d accès Internet, ou - facture téléphone fixe (les factures de téléphone mobile ne sont pas acceptées), ou - quittance de loyer délivrée par les professionnels (agences immobilières, organismes HLM, ), ou - avis d imposition de l année en cours, ou - contrat de location de locaux à usage d habitation, ou - taxe d habitation. À défaut, un certificat d hébergement avec copie du justificatif de domicile et une copie d une pièce d identité en cours de validité (voir ci-dessus) de la personne qui vous héberge. Un original du Relevé d Identité Bancaire (R.I.B.) ou Postal (R.I.P.) d un compte ouvert à votre nom dans un établissement financier situé en France (ou d un livret, pour les mineurs notamment). Un chèque signé au recto et au verso tiré sur un compte ouvert à votre nom dans un établissement financier situé en France, libellé à votre ordre, d'un montant minimum de En cas d'ouverture d'un compte courant : la photocopie des relevés des trois derniers mois du compte principal (individuel ou joint) faisant apparaître les revenus et charges de chaque demandeur. Réf : CCOLIVWEB50EUR0910

3 A MES DONNÉES PERSONNELLES DOSSIER D OUVERTURE DE COMPTE TITULAIRE 1 À compléter obligatoirement par le titulaire du compte et/ou le 1er titulaire du compte joint. Si vous êtes déjà client, merci de nous indiquer votre numéro d identifiant et de renseigner tous les champs suivants. N d identifiant Civilité M. Mme Mlle Nom Prénom Adresse courrier Code postal Ville Pays Capacité juridique Majeur Majeur sous curatelle Majeur sous tutelle Mineur Mineur émancipé Situation familiale Célibataire Divorcé Marié Union libre Veuf Pacsé Régime matrimonial Communauté réduite aux acquêts Communauté universelle Séparation de biens Participation aux acquêts Communauté réduite aux acquêts Communauté universelle Autre Autre Profession Profession Employeur Employeur Revenus mensuels nets euros Revenus mensuels nets Secteur Secteur Nom de jeune fille Nom de jeune fille Date de naissance / / Date de naissance Lieu de naissance Lieu de naissance / / Département Département Pays Nationalité Téléphone domicile Téléphone professionnel Téléphone mobile TITULAIRE 2 À compléter obligatoirement pour un compte joint ou un Livret+ joint. Si vous êtes déjà client, merci de nous indiquer votre numéro d identifiant et de renseigner tous les champs suivants. N d identifiant Civilité M. Mme Mlle Nom Prénom Adresse courrier Code postal Ville Pays Capacité juridique Majeur Majeur sous curatelle Majeur sous tutelle Mineur Mineur émancipé Situation familiale Célibataire Divorcé Marié Union libre Veuf Pacsé Régime matrimonial Séparation de biens Participation aux acquêts euros Pays Nationalité Téléphone domicile Téléphone professionnel Téléphone mobile B MES DONNÉES FISCALES Résidence fiscale France Autre Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d une green card US person, cochez ici* N d Identification Fiscal (NIF) Adresse résidence fiscale (si différente de l adresse courrier) Code postal Ville Résidence fiscale France Autre Si vous êtes de nationalité américaine ou résident américain ou détenteur d une green card US person, cochez ici* N d Identification Fiscal (NIF) Adresse résidence fiscale (si différente de l adresse courrier) Code postal Ville Options fiscales** 1 - ISF : Je suis assujetti à l ISF (Impôt Sur la Fortune). 2 - Fiscalité des revenus de valeurs mobilières et autres placements (option PFL sur choix, à défaut déclaration à l impôt sur le revenu)** : J opte*** pour le Prélèvement Forfaitaire Libératoire dès le 1 er euro sur les produits de placements à revenu fixe (tels que notamment et sauf exception, les revenus d obligations, les intérêts des livrets d épargne). J opte*** pour le Prélèvement Forfaitaire Libératoire dès le 1 er euro sur les revenus d actions (tels que notamment les dividendes, sous réserve de respecter certaines conditions). * Le cas échéant, merci de nous joindre un formulaire W-9 disponible sur le site dans la rubrique «Formulaires», dûment complété, daté et signé. ** Attention : compte tenu de l impact sur votre fiscalité, il est fortement recommandé de bien évaluer l intérêt pour cette option en fonction de votre situation fiscale. En effet, il est rappelé que l option pour le Prélèvement Forfaitaire Libératoire (PFL) fait perdre le bénéfice des abattements, du crédit d impôt, de la déduction partielle de CSG et de la déduction des droits de garde. Et l option pour le PFL sur une partie de vos revenus d actions perçus sur vos comptes ouverts ou non chez Fortuneo fait perdre le bénéfice des abattements annuels et du crédit d impôt sur les revenus de même nature pour lesquels vous n avez pas opté pour le PFL. *** Cocher la case si vous souhaitez opter pour le PFL. L option PFL est valable pour l ensemble des revenus distribués par Fortuneo aussi longtemps qu elle n a pas été expressément révoquée. La révocation peut être effectuée à tout moment mais avant le paiement des revenus : une fois le paiement des revenus intervenu, l option est irrévocable et la révocation de l option n a pas d effet rétroactif. Quelle que soit l option fiscale choisie, les prélèvements sociaux seront retenus à la source. NB : Option valable uniquement pour les résidents fiscaux français. Pour les résidents fiscaux étrangers, exonération des prélèvements sociaux. Réf : CCOLIVWEB50EUR0910-1/3

4 C MON COMPTE COURANT (ou compte de dépôt) Je souhaite (Nous souhaitons) ouvrir un compte courant : Individuel Joint Je souhaite (Nous souhaitons) domicilier mes (nos) revenus chez Fortuneo : Titulaire 1 Titulaire 2 Approvisionnement du compte courant par chèque d'un montant de (dépôt minimum de 1000 à l'ouverture) CARTES BANCAIRES* ET SERVICES TITULAIRE 1 TITULAIRE 2 MASTERCARD GRATUIT À débit immédiat À débit différé À débit immédiat À débit différé GOLD MASTERCARD GRATUIT À débit immédiat À débit différé À débit immédiat À débit différé PLATINUM MASTERCARD GRATUIT À débit différé À débit différé PAIEMENTS SÉCURISÉS SUR INTERNET GRATUIT Oui Oui DÉCOUVERT AUTORISÉ 200 ** Oui Oui Si vous ne souhaitez pas bénéficier Si vous ne souhaitez pas bénéficier du découvert, cochez la case ci-après : du découvert, cochez la case ci-après : ASSURANCE MOYENS DE PAIEMENT (Facultative) couvrant tout moyen de paiement attaché à tout compte bancaire détenu par l assuré, en tant que titulaire ou co-titulaire, à titre privé, auprès de Fortuneo ou tout autre établissement financier domicilié en France métropolitaine***. Cotisation annuelle de 18 pour le 1 er titulaire et de 12 pour le 2 ième titulaire selon Tarification en vigueur, susceptible de modification. Le Titulaire reconnaît avoir été informé, avant toute décision d adhésion ou de non adhésion, des caractéristiques de l Assurance Moyens de Paiement Fortuneo contenues dans la notice d assurance collective n FB incluse dans les Conditions Générales Fortuneo. J adhère à ladite assurance, celle-ci étant adaptée à ma situation. Si vous ne souhaitez pas adhérer, cochez la case ci-après J adhère à ladite assurance, celle-ci étant adaptée à ma situation. Si vous ne souhaitez pas adhérer, cochez la case ci-après *Délivrance sous réserve des vérifications d'usage et de l'agrément de Fortuneo. Conditions d'octroi, financières et de gratuité mentionnées sur le Site, plafonds standards précisés dans les Conditions Générales Fortuneo, l'ensemble de ces éléments étant disponibles sur **Droit à découverts d'un maximum de 200 dont les conditions de fonctionnement sont mentionnées dans les Conditions Générales Fortuneo et les conditions financières dans la Tarification Fortuneo en vigueur. ***Détails selon notice d assurance FB D MON LIVRET + Je souhaite (Nous souhaitons) ouvrir : Un Livret+ à mon nom OU Un Livret+ joint à notre nom. Approvisionnement du Livret+ par chèque d un montant de. Montant minimum du versement initial : 10 au 01/01/2009 et minimum pour profiter de l'offre 50 offerts*. 50 OFFERTS (1) (1) Conditions de l'offre en dernière page. POUR TOUTE PREMIÈRE OUVERTURE CONJOINTE D'UN COMPTE COURANT AVEC MOYEN DE PAIEMENT ET D UN LIVRET+, entre le 1 er septembre et le 30 novembre 2010 sous réserve d'un versement initial de sur le Livret +. E ORIGINE DES FONDS Pour tout versement supérieur ou égal à 50000, vous devez OBLIGATOIREMENT préciser l origine des fonds en cochant l une des cases ci-dessous : Héritage Vente d'actifs immobiliers Vente d'actifs mobiliers Autre. En cas de versement supérieur ou égal à joindre un justificatif. F COMMENT AVEZ-VOUS CONNU FORTUNEO? Internet TV Presse Radio L affichage Courriers ou documents imprimés Agence Salon Bouche à oreille ou amis Je suis (Nous sommes) déjà client(e)(s) Parrainage : code parrainage. Autre Je dispose d'un code opération : CCOLIVWEB50EUR0910 Réf : CCOLIVWEB50EUR0910-2/3

5 G SIGNATURES Le(s) (La) soussigné(e)s : certifie(nt) que les renseignements figurant dans la présente demande sont sincères et exacts ; certifie(nt) que la (les) signature(s) apposée(s) sur cette dernière, qu'elle corresponde ou non à celle apposée sur le justificatif d'identité communiqué, est (sont) celle(s) utilisée(s) par lui (eux) (elle) et connue(s) des tiers ; reconnaît(ssent) : - avoir pris connaissance, avant tout engagement de sa (leur) part, de la (des) fiches d information correspondante(s) au(x) produit(s) et/ou service(s) objet(s) de la demande; des Conditions Générales et Conditions Tarifaires (ou Tarification) de Fortuneo en vigueur, l ensemble des documents étant également disponibles sur - accepter sans réserve les Conditions Générales et Tarification de Fortuneo, et demeurer en possession d un exemplaire de chacun de ces documents; - avoir pris connaissance et accepter sans réserve les conditions générales des notices d assistance et de garantie de la (des) carte(s) bancaire(s) sollicitée(s), valant notices d information ; - que la présente demande résulte d une offre de fourniture à distance de services financiers et/ou d un acte de démarchage bancaire ou financier réalisé(e) conformément à la réglementation en vigueur, notamment en ce qui concerne les informations et documents dont il(s) (elle) a (ont) bénéficié préalablement à la conclusion du contrat; - qu à ce dernier titre, il (elle) dispose d'un délai de rétractation de 14 jours calendaires. Et il (elle) (s) demande(nt) l exécution immédiate de la convention avant l expiration dudit délai de rétractation*. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978, les informations personnelles recueillies dans le cadre du présent document ou ultérieurement, à l occasion de la relation bancaire, peuvent faire l objet d un traitement informatisé par Fortuneo et/ou ses prestataires. Elles peuvent également être utilisées à des fins de prospection commerciale par Fortuneo ou toutes sociétés du groupe auquel elle appartient ou des partenaires. Vous disposez d un droit d accès, de rectification et d opposition quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, des données vous concernant, en écrivant à Fortuneo Correspondant Informatique et Libertés BP Brest CEDEX 09. Pour en savoir plus, vous pouvez vous reporter à l'article loi Informatique et libertés - Secret professionnel des Conditions Générales Fortuneo. TITULAIRE 1 Fait sur 3 pages à le / / 2 0 SIGNATURE Pour un mineur ou un majeur sous curatelle ou tutelle, signature des représentants légaux ou curateur ou tuteur (préciser la qualité). TITULAIRE 2 Fait sur 3 pages à le / / 2 0 SIGNATURE Pour un mineur ou un majeur sous curatelle ou tutelle, signature des représentants légaux ou curateur ou tuteur (préciser la qualité). FORTUNEO Président du Directoire lu et approuvé lu et approuvé *Si vous souhaitez l exécution du contrat après l expiration du délai de rétractation, rayez la phrase. Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de euros. Siège social : 26 avenue des Champs Elysées Paris - RCS Paris Courtier immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n ORIAS Adresse postale : Fortuneo Service Clients BP Brest CEDEX 09. ASSURANCE MOYENS DE PAIEMENT FORTUNEO est un contrat souscrit par Fortuneo par l'intermédiaire de NOVELIA Société Anonyme au capital de euros. Siège social : 1 rue Geneviève de Gaulle - Anthonioz Rennes. RCS Rennes NOVELIA est une société de courtage en assurance sous le contrôle de l'acp (Autorité de Contrôle Prudentiel située 61 rue Taitbout Paris) et immatriculée auprès de l'orias sous le numéro Assureur : SURAVENIR ASSURANCES, Société Anonyme au capital entièrement libéré de euros régie par le Code des Assurances. Siège social : 2 rue Vasco de Gama Saint Herblain Nantes CEDEX 09. RCS Nantes Conditions de l offre. 50 offerts pour toute première ouverture d un compte courant avec moyen de paiement et d un Livret +, entre le 1 er septembre et 30 novembre 2010 inclus (la date de réception du dossier d ouverture de compte complet faisant foi). La prime sera versée sur le compte courant au plus tard le 31 janvier 2011, sous réserve d un versement initial de sur le Livret + et de conserver le Livret + avec un minimum de jusqu au 31/12/2010. Offre réservée aux personnes physiques majeures résidant en France métropolitaine et limitée à une offre par personne, non cumulable avec d autres promotions sur le Livret + ou le compte courant en cours. Fortuneo Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de euros - RCS Paris Siège social : 26 avenue des Champs Elysées Paris Réf : CCOLIVWEB50EUR0910-3/3