Fiche de renseignement

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1 Fiche de renseignement Madame, Monsieur, Pour garantir un suivi régulier, prière de bien vouloir renvoyer les fiches de renseignement complétées pour chaque salarié. (Premier rapport, rapports intermédiaires et rapport final) Adresse : ADEM Cellule des Initiatives Sociales 1, bd Porte de France Boîte postale 289 L-4003 Esch-sur-Alzette Contact : isbo@adem.public.lu Merci pour votre coopération. Index FICHE DE RENSEIGNEMENT... 1 INDEX... 1 PREMIER RAPPORT (APRÈS 2 MOIS)... 2 RAPPORT INTERMÉDIAIRE (9 MOIS)... 7 RAPPORT INTERMÉDIAIRE ( 18 MOIS ) RAPPORT FINAL ( 24 MOIS OU FIN DE CONTRAT) ANNEXE... 19

2 Premier rapport (après 2 mois) Fiche de renseignement 1 Nom : Prénom : Matricule : Données personnelles du salarié Situation professionnelle du salarié Nom de l Association / Asbl : Début du contrat de travail : Fin du contrat de travail : Lieu de travail : Nom de la ou des personne(s) en charge du salarié ( agent, éducateur, psychologue, ) : Veuillez indiquer le domaine de travail du salarié et les travaux que le salarié doit réaliser dans votre association: Projet professionnel Veuillez décrire le projet professionnel du salarié. Donnez une appréciation du projet professionnel en cochant la case correspondante : Projet réalisable Projet réalisable avec aide Projet non réalisable Précisez : Qu envisagez-vous faire pour améliorer la situation du salarié? Fiche de renseignement 1 2

3 Décrivez les formations et aides que vous proposez au salarié pour réaliser son projet professionnel. Avec les formations proposées de votre part, dans quel secteur professionnel est ce que le salarié peut espérer un engagement? Après combien de temps le salarié sera prêt (selon vous) pour réintégrer le marché de travail ordinaire? Quelles démarches de votre part ont pu accélérer cette réintégration? Démarches Est-ce que le salarié est en possession d un CV et d une lettre de motivation? Si oui : Bon CV Bonne lettre de motivation CV améliorable Lettre de motivation améliorable Si CV et/ou lettre de motivation améliorable/s ou absent/s, veuillez indiquer toutes les démarches que le salarié a effectuées ou de quelles aides il a profité pour corriger cette situation : Veuillez joindre le CV et une lettre de motivation standard en annexe. Fiche de renseignement 1 3

4 Recherche de travail Veuillez indiquer tous les moyens que vous avez utilisés ensemble avec le salarié pour trouver un emploi sur le marché ordinaire : ADEM Annonces dans journal Candidature spontanée Internet Contact avec patron Autres : Quelles aides avez vous fourni pour favoriser une réintégration sur le marché du travail? Mobilité Est-ce que le salarié est en possession d un permis de conduire? Oui Non En cours de réalisation Commentaire : Garde enfant Est-ce que la garde d enfant est assurée pendant les heures de travail? Oui Non Commentaire : Absences Fiche de renseignement 1 4

5 Veuillez indiquer le nombre de jours d absence du salarié: Absence justifiée :.. jour/s Absence injustifiée.. jour/s motif(s) : Attitude de travail Veuillez évaluer l attitude du salarié sur les points suivants : Chaque critère est évalué sur une échelle allant de 1 à 5. 1 : très faible, 3 : moyen et 5 : très fort Cochez la case correspondante : Engagement au travail Motivation au travail Autonomie de travail Ponctualité Travail en équipe Initiative Veuillez décrire en quelques mots l attitude générale du salarié pendant les heures de travail : Encadrement socio éducatif Est-ce que le salarié a profité d un encadrement socio éducatif et si oui, quelles ont été les mesures proposées? Fiche de renseignement 1 5

6 Décrivez les améliorations obtenues concernant la situation personnelle et la situation professionnelle du salarié. Partie générale Veuillez inscrire toutes les informations pertinentes qui peuvent influencer la recherche d emploi du salarié (mobilité, santé, situation financière, ) Fiches annexes a remplir: Fiche Formations Fiche de stage Nom et prénom du responsable: Lieu et date Signature Signature du salarié Fiche de renseignement 1 6

7 Rapport intermédiaire (9 mois) Fiche de renseignement 2 Données personnelles du salarié Nom : Prénom : Matricule : Nom de l Association / Asbl : Lieu de travail : Projet professionnel A remplir s il y a un changement part rapport à la fiche de renseignement 1 Veuillez décrire le projet professionnel du salarié. Donnez une appréciation du projet professionnel en cochant la case correspondante : Projet réalisable Projet réalisable avec aide Projet non réalisable Précisez : Qu envisagez vous faire pour améliorer la situation du salarié? Décrivez les formations et aides que vous proposez au salarié pour réaliser son projet professionnel. Avec les formations proposées de votre part, dans quel secteur professionnel est ce que le salarié peut espérer un engagement? Fiche de renseignement 2 7

8 Après combien de temps le salarié sera prêt (selon vous) pour réintégrer le marché de travail ordinaire? Quelles démarches de votre part ont pu accélérer cette réintégration? Démarches Veuillez joindre le CV et une lettre de motivation standard en annexe s il y a un changement part rapport à la fiche de renseignement 1. Recherche de travail Veuillez indiquer tous les moyens que vous avez utilisés ensemble avec le salarié pour trouver un emploi sur le marché ordinaire : ADEM Annonces dans journal Candidature spontanée Internet Contact avec patron Autres : Quelles aides avez vous fourni pour favoriser une réintégration sur le marché du travail? Mobilité Est-ce que le salarié est en possession d un permis de conduire? Oui Non En cours de réalisation Garde enfant Fiche de renseignement 2 8

9 Est-ce que la garde d enfant est assurée pendant les heures de travail? Oui Non Commentaire : Absences Veuillez indiquer le nombre de jours d absence du salarié: Absence justifiée :.. jour/s Absence injustifiée.. jour/s motif(s) : Attitude de travail Veuillez évaluer l attitude du salarié sur les points suivants : Chaque critère est évalué sur une échelle allant de 1 à 5. 1 : très faible, 3 : moyen et 5 : très fort Cochez la case correspondante : Engagement au travail Motivation au travail Autonomie de travail Ponctualité Travail en équipe Initiative Veuillez décrire en quelques mots l attitude générale du salarié pendant les heures de travail : Fiche de renseignement 2 9

10 Encadrement socio éducatif Est-ce que le salarié a profité d un encadrement socio éducatif et si oui, quelles ont été les mesures proposées? Décrivez les améliorations obtenues concernant la situation personnelle et la situation professionnelle du salarié. Partie générale Veuillez inscrire toutes les informations pertinentes qui peuvent influencer la recherche d emploi du salarié (mobilité, santé, situation financière, ) Fiches annexes à remplir: Fiche Formations Fiche de stage Fiche efforts propres Nom et prénom du responsable: Lieu et date Signature Signature du salarié Fiche de renseignement 2 10

11 Rapport intermédiaire ( 18 mois ) Fiche de renseignement 3 Données personnelles du salarié Nom : Prénom : Matricule : Nom de l Association / Asbl : Lieu de travail : Projet professionnel A remplir s il y a un changement part rapport à la fiche de renseignement 2 Veuillez décrire le projet professionnel du salarié. Donnez une appréciation du projet professionnel en cochant la case correspondante : Projet réalisable Projet réalisable avec aide Projet non réalisable Précisez : Qu envisagez-vous faire pour améliorer la situation du salarié? Décrivez les formations et aides que vous proposez au salarié pour réaliser son projet professionnel. Avec les formations proposées de votre part, dans quel secteur professionnel est ce que le salarié peut espérer un engagement? Fiche de renseignement 3 11

12 Après combien de temps le salarié sera prêt (selon vous) pour réintégrer le marché de travail ordinaire? Quelles démarches de votre part ont pu accélérer cette réintégration? Démarches Veuillez joindre le CV et une lettre de motivation standard en annexe s il y a un changement part rapport à la fiche de renseignement 2. Recherche de travail Veuillez indiquer tous les moyens que vous avez utilisés ensemble avec le salarié pour trouver un emploi sur le marché ordinaire : Adem Annonces dans journal Candidature spontanée Internet Contact avec patron Autres : Quelles aides avez vous fourni pour favoriser une réintégration sur le marché du travail? Mobilité Est-ce que le salarié est en possession d un permis de conduire? Oui Non En cours de réalisation Fiche de renseignement 3 12

13 Garde enfant Est-ce que la garde d enfant est assurée pendant les heures de travail? Oui Non Commentaire : Absences Veuillez indiquer le nombre de jours d absence du salarié: Absence justifiée :.. jour/s Absence injustifiée.. jour/s motif(s) : Attitude de travail Veuillez évaluer l attitude du salarié sur les points suivants : Chaque critère est évalué sur une échelle allant de 1 à 5. 1 : très faible, 3 : moyen et 5 : très fort Cochez la case correspondante : Engagement au travail Motivation au travail Autonomie de travail Ponctualité Travail en équipe Initiative Veuillez décrire en quelques mots l attitude générale du salarié pendant les heures de travail : Fiche de renseignement 3 13

14 Encadrement socio éducatif Est-ce que le salarié a profité d un encadrement socio éducatif et si oui, quelles ont été les mesures proposées? Décrivez les améliorations obtenues concernant la situation personnelle et la situation professionnelle du salarié. Partie générale Veuillez inscrire toutes les informations pertinentes qui peuvent influencer la recherche d emploi du salarié (mobilité, santé, situation financière, ) Fiches annexes à remplir: Fiche Formations Fiche de stage Fiche efforts propres Nom et prénom du responsable: Lieu et date Signature Signature du salarié Fiche de renseignement 3 14

15 Rapport final ( 24 mois ou fin de contrat) Fiche de renseignement 4 Données personnelles du salarié Nom : Prénom : Matricule : Nom de l Association / Asbl : Lieu de travail : Projet professionnel Veuillez décrire le projet professionnel du salarié. Décrivez les formations et aides que vous proposez au salarié pour réaliser son projet professionnel. Avec les formations proposées de votre part, dans quel secteur professionnel est ce que le salarié peut espérer un engagement? Après combien de temps le salarié sera prêt (selon vous) pour réintégrer le marché de travail ordinaire? Quelles démarches de votre part ont pu accélérer cette réintégration? Fiche de renseignement 4 15

16 Recherche de travail Veuillez indiquer tous les moyens que vous avez utilisés ensemble avec le salarié pour trouver un emploi sur le marché ordinaire : ADEM Annonces dans journal Candidature spontanée Internet Contact avec patron Autres : Quelles aides avez vous fourni pour favoriser une réintégration sur le marché du travail? Est-ce que le salarié a pu être réintégré sur le marché ordinaire de travail? Oui : Non : Si oui : Date d embauche : Entreprise/société : Le travail a été trouvé : sur propre initiative sur initiative de le MS sur initiative de l ADEM Si non : Indiquez les raison pour lesquelles la personne n a pas pu être réintégrée. Mobilité Est-ce que le salarié est en possession d un permis de conduire? Oui Non En cours de réalisation Garde enfant Est-ce que la garde d enfant est assurée pendant les heures de travail? Oui Non Fiche de renseignement 4 16

17 Absences Veuillez indiquer le nombre de jours d absence du salarié: Absence justifiée :.. jour/s Absence injustifiée.. jour/s motif(s) : Attitude de travail Veuillez évaluer l attitude du salarié sur les points suivants : Chaque critère est évalué sur une échelle allant de 1 à 5. 1 : très faible, 3 : moyen et 5 : très fort Cochez la case correspondante : Engagement au travail Motivation au travail Autonomie de travail Ponctualité Travail en équipe Initiative Veuillez décrire en quelques mots l attitude générale du salarié pendant les heures de travail : Encadrement socio éducatif Est-ce que le salarié a profité d un encadrement socio éducatif et si oui, quelles ont été les mesures proposées? Fiche de renseignement 4 17

18 Décrivez les améliorations obtenues concernant la situation personnelle et la situation professionnelle du salarié. Partie générale Veuillez inscrire toutes les informations pertinentes qui peuvent influencer la recherche d emploi du salarié (mobilité, santé, situation financière, ) Fiches annexes à remplir: Fiche Formations Fiche de stage Fiche efforts propres Fiche résiliation du contrat de travail CDD Nom et prénom du responsable: Lieu et date Signature Signature du salarié Fiche de renseignement 4 18

19 Annexe Annexe 19

20 Fiche de formation Nom et Prénom: Matricule: Association: Veuillez indiquer l'intitulé de la formation, le nom de l'organisme formateur, la date d'exécution de la formation ainsi qu'une brève description de la formation. Intitulé de la formation et organisme formateur Description de la formation Date Heures de formation Signature du responsable Annexe 20

21 Fiche de stage Nom et Prénom: Matricule: Association: Veuillez indiquer le nom de l'entreprise, la date d'exécution du stage, ainsi qu'une brève description des tâches à effectuer lors du stage. 1. Entreprise Description des tâches à effectuer Date Heures de stage Signature du responsable Annexe 21

22 Fiche des efforts propres DEMARCHES PERSONNELLES / EFFORTS PROPRES Nom / Prénom N matricule: Mois / Année Numéro courant Source de l'offre d'emploi * Date de la demande Temps complet / partiel Demande d'emploi Résultat de la demande engagé/e à p du Entreprise, adresse Emploi en tant que... en suspens / pas de réponse si anonyme N chiffre / journal 40 / 20 /? par écrit par téléphone visite personnelle réponse négative (motifs) * 1 = assignation ADEM 2 = journal / presse 3 = Internet 4 = borne (ADEM) 5 = demande spontanée 6 = autres 7= aide par IS L'ADEM se réserve le droit de vérifier vos indications signature Annexe 22

23 Résiliation du contrat de travail CDD En cas de résiliation du contrat de travail entre l Initiative Sociale et le/la salarié/e, prière de bien vouloir compléter cette fiche et de joindre une copie de la résiliation du contrat. Résiliation du contrat de travail entre.et le/la salarié/e...en date du.pour cause de : Fin de contrat après 2 ans Pas de prolongation du contrat Salarié a retrouvé un nouvel emploi Faute grave Commun accord Autre. Nom et prénom du responsable: Lieu et date : Signature Annexe 23