>Fonds de Solidarité Logement

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1 >Fonds de Solidarité Logement Conseil Général du Gers - Organisme gestionnaire : CAF du Gers Organisme instructeur de la demande Nom de l'organisme : Adresse : Nom du correspondant : Téléphone : Date de la demande : Identification du bénéficiaire Madame : Mademoiselle : Monsieur : Nom et Prénom : Adresse : Téléphone : Portable : Date de naissance : Âge : ans Situation professionnelle : Employeur : CMU : Oui : Non : Mutuelle : Oui : Non : Célibataire : Marié(e) : Vie maritale : PACS : Divorcé(e) : Séparé(e) : Veuf(ve) : N Sécurité Sociale : N C.A.F : Composition du ménage (autre personne à charge ou vivant au foyer) Nom et Prénom Date de nais. Lien de parenté Situation Demande Enfant à naître : Oui : Non : Accès : Maintien : Logement Energie Eau Secours sollicité : Prêt sollicité : Nombre de mensualités : Participation du demandeur :

2 Autres financements :

3 Renseignements sur le logement Locataire d'un logement loué vide Locataire d'un logement meublé Logé gratuitement (logement de fonction) Sous-locataire d'un logement vide Hébergé dans la famille / amis Chez les parents / famille d'accueil Hébergé en foyer / centre d'hébergement Sans abri / hébergement de fortune (squat) Chambre d'hôtel Hébergement mobile (gens du voyage) Centre d'accueil d'urgence Propriétaire / accédant à la propriété Gens du voyage / marinier Autre Enoncer les raisons pour lesquelles le logement actuel est quitté Caractéristiques de votre logement Actuel Futur Type : Superficie : m² Type : Superficie : m² Distance (domicile - travail) : km Distance (domicile - travail) : km Type d'énergie : Type d'énergie : Propriétaire : Propriétaire : Adresse du propriétaire : Adresse du propriétaire : Date d'entrée : Date d'entrée : Ressources - Budget Ressources mensuelles : Revenus Salaire (net perçu) Vous Conjoint Autre Réservé à l'instructeur Autres revenus Total des ressources + Revenus patrimoniaux Pension alimentaire Revenus commerciaux Sous-Total Revenus de transfert Vous Conjoint Autre R.S.A socle R.S.A activité Prest. Fam. Sauf AL / APL Indemnités chômage Indemnités journalières A.A.H Pension d'invalidité Fonds spécial d'invalidité Rente accident du travail Bourse d'études Fonds spécial vieillesse Retraite - Calcul du quotient familial ê 1- Couple avec ou sans enfant Nbre de personne Abattement Quotient 2- Personne seule Nbre de personne Abattement Quotient 3- Personne seule avec enfant Nbre d'enfants Abattement Sous-Total Quotient

4 A.L ou A.P.L - - -

5 Charges de logement mensuelles Loyer de base réel (hors charges) Remboursement de crédits / prêts Objet Date de fin Montant Mens. Charges locatives Accession (prêts principaux et secondaires) TOTAL - Loyer résiduel à charge réelle - Charges mensuelles TOTAL - Pension alimentaire EDF-GDF Eau Chauffage Assurances Assurance complémentaire santé Impôts locaux Impôts fonciers Impôts sur le revenu Impôts divers Transports Cantine scolaire Téléphone Dettes Logement EDF-GDF Eau Alimentaire Cantine scolaire Santé Découvert bancaire Téléphone Impôts divers Retard crédits Assurances Autres : Autres : Autres : Autres : TOTAL - TOTAL - Charges exceptionnelles du mois Objet Montant Solde familial disponible Ressources ++ Charges TOTAL = 0,00 Justificatifs pour la saisine du dossier Pièces justificatives liées à l'objet de la demande (voir règlement intérieur) 2 - Pour les demandeurs non allocataires à la CAF du Gers, joindre un RIB et la photocopie d'une pièce ID Ne pas oublier de remplir la procuration au dos de cet imprimé pour le paiement aux tiers identifiés

6 Aides financières accordées au cours des 12 derniers mois Date Organisme Objet Montant Une procédure d'expulsion est-elle engagée? Oui Non Stade : Assignation CQL CFP La commission de surendettement a-t-elle été saisie? Une mesure de protection a-t-elle été sollicitée? Mesure d'aide éducative budgétaire sollicitée ou en cours? Mesure d'accompagnement social lié au logement sollicitée ou en cours? Oui Non Commentaire du demandeur Attestation Procuration Je certifie sur l'honneur l'exactitude de tous les renseignements fournis Je soussigné(e) : Déclare donner à : J'accepte, dans le cadre de la coordination des aides financières, que les éléments de mon dossier soient communiqués aux organismes membres de la coordination Procuration de percevoir pour mon compte le secours attribué Par : Date : Signature : Signature : Décision de la commission

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