Stages en Ambulatoire. Propositions de l ANEMF

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1 Stages en Ambulatoire Propositions de l ANEMF 0

2 Introduction Le constat d aujourd hui en démographie médicale est assez simple à faire : les médecins sont suffisamment nombreux, mais ils sont mal répartis. Au-delà de la répartition entre les zones rurales et les zones urbaines, la vraie problématique est l installation des jeunes médecins en ambulatoire, c est à dire la médecine communément appelée de ville, extrahospitalière, et ce, qu elle soit libérale ou salariée. Alors que, d après l ordre des médecins, 47,1% des médecins exercent actuellement une activité libérale, seuls 9,5% des jeunes médecins choisissent cet exercice à la sortie de leurs études. 20,5% des jeunes médecins deviennent remplaçants, 1,2% ont un exercice dit mixte et 68,8% ont un exercice salarié. Cela laisse présager d une baisse de médecins en ville généralisée, et pas uniquement dans les zones rurales, et ce même si ce chiffre est à relativiser (nombre conséquent de remplaçants qui au final s installeront, médecins salariés qui exercent en centre de santé, donc en ville, etc...). Pourtant, lors de la grande enquête réalisée par l ANEMF en Décembre 2012 où 7200 étudiants de la 4e à la 6e année de médecine (les externes ) ont répondu, 66,77% se sont dits envisager un exercice ambulatoire. La première question posée est donc pourquoi malgré une volonté massive de s'installer, seuls peu d'entre eux le font réellement à la sortie de leur internat? Ce problème trouverait sa solution dès les études de médecine : en effet, aujourd hui les étudiants en médecine apprennent leur futur métier quasi exclusivement à l hôpital dans les Centres Hospitaliers Universitaire. Au moment de la fin de leurs études, il est donc logique qu ils choisissent finalement leur exercice dans la liste de ceux qu ils ont découverts... et cette liste est bien courte! Actuellement, seuls 51% des étudiants en Médecine effectuent un stage en médecine générale durant leur second cycle, pourtant obligatoire depuis Il s agit là du seul stage ambulatoire disponible pour les étudiants. Tous les étudiants qui n en bénéficient pas, c est à dire la moitié, n ont donc jamais vu ce mode d exercice. L autre facette de ce problème est que cette moitié d étudiants n aura jamais découvert la médecine générale durant ces études. Plus largement, certaines spécialités, comme la pédiatrie, présentent un fossé entre les pathologies vues à l hôpital (souvent hyperspécialisées) et celles qui peuvent être rencontrées dans l exercice libéral. Or leur versant ambulatoire n est absolument pas découvert durant les études de médecine! Marisol Touraine, dans son Pacte Territoire - Santé a proposé comme premier engagement un stage en médecine générale pour tous les étudiants. L ANEMF veut aller plus loin et propose depuis plusieurs années d élargir le champs des possibles pour ces stages en diversifiant les terrains : cabinet libéral, maisons de santé, etc... et ce pour la plupart des spécialités. Cette solution, en plus d avoir un attrait pédagogique notable pour l étudiant, permettrait d être une première réponse aux problèmes de répartition des jeunes médecins. 1

3 Organisation des stages 1. Les stages mixtes hôpital / ambulatoire Nous proposons d organiser des stages mixtes hôpital/ambulatoire. Les stages en ambulatoires pourraient donc être inclus dans les stages hospitaliers de la même spécialité. Ces stages permettent ainsi de faire tourner tous les externes du service hospitalier auquel serait rattaché l établissement (cabinet ou autre) du praticien accueillant les étudiants. Au cours du cursus, il parait indispensable que chaque étudiant puisse accéder au minimum pendant 2 semaines par an à un terrain de stage ambulatoire au cours d un stage mixte, en plus du stage de médecine général obligatoire inscrit dans l arrêté cadrant le diplôme de formation approfondie en sciences médicales (DFASM). Il faut donc que chaque Unité de Formation et de Recherche (UFR) Médicale puisse permettre l accès à l ensemble de ses étudiants à un stage mixte hôpital ambulatoire tout en s assurant que l externe puisse suivre en parallèle ses cours à la faculté. Concernant les spécialités pouvant faire l objet de ces stages mixtes, il semble nécessaire qu elles appartiennent aux spécialités médicales ou chirurgicales facilement accessibles en ambulatoire. Dans le cadre d un stage mixte, il apparaît nécessaire que certaines exigences soient remplies : - veiller à une proximité du terrain de stage ambulatoire pour permettre la présence en cours des étudiants après leur stage ; - veiller au remboursement des frais de déplacement engendrés par la mise en place de ces terrains de stage en ambulatoire ; - veiller à la bonne formation du praticien maître de stage, à travers la mise en place d un agrément/certificat lui permettant d encadrer des étudiants. Enfin, nous tenons à rappeler que ces stages, comme tous les autres, devraient être soumis à l agrément d une commission Stages et Garde mise en place au sein de l UFR. 2. Les stages en médecine générale Le stage de médecine générale est inscrit dans la loi depuis 1997, et sera inscrit dans l arrêté cadrant le diplôme de formation approfondie. Ce stage devra avoir la même durée qu un stage hospitalier classique. Ces stages peuvent être effectués chez des praticiens maitres de stage exerçant dans une zone sous-dense. Comme pour le stage mixte, il est indispensable de répondre à certaines exigences pour ces stages : - veiller au remboursement des frais de déplacement voire de logement engendrés par la mise en place de ces terrains de stage en ambulatoire et surtout s ils ont lieu en zone sous dense ; 2

4 - veiller à la bonne formation du praticien maître de stage, à travers la mise en place d un agrément/certificat lui permettant d encadrer des étudiants ; - veiller à la bonne relation entre les praticiens maîtres de stage et le département universitaire de médecine générale du CHU de rattachement. Les terrains et les maîtres de stages A priori, trois types de terrains de stages sont envisagés : les maisons ou pôles de santé pluridisciplinaires, les centres de santé et le cabinet d un médecin libéral. Avant de débuter, pour chacun de ces stages hors CHU, l ANEMF tient à rappeler son attachement à la centralisation de la rémunération et des procédures administratives par le CHU de rattachement de l externe afin d éviter tout problème pratique comme l absence de rémunération des gardes ou de rémunération tout court, les délais d attente pour bénéficier d une protection sociale, etc 1. Les maisons et pôles de santé Les vœux des jeunes médecins sont connus de tous : ils souhaitent travailler en équipe, avec l ensemble des professionnels de santé et veulent avoir une vie de famille plus développée. La maison de santé pluridisciplinaire offre tous ces avantages ainsi qu une réduction des charges (financière comme administrative) et la possibilité d une permanence des soins accrue, puisque plusieurs médecins cohabitent dans les mêmes murs et peuvent se relayer. Ce mode d exercice qui semble celui ayant le plus d avenir doit donc être découvert pendant les études de médecine. Il a de plus l avantage de présenter une approche pluridisciplinaire de la prise en charge du patient, important d un point de vue pédagogique. Le principal frein relevé auprès des syndicats de médecins libéraux est le temps pris par un externe en stage : même s il rend des services au maître de stage, l enseignement de la médecine à l étudiant est extrêmement chronophage. L accueil des étudiants dans une structure de groupe telle qu une maison de santé est donc une solution efficace à ce problème puisque le temps d enseignement est réparti entre les professionnels. De plus, ces maisons de santé étant souvent placées hors des zones urbaines, elles sont aussi un moyen pour les étudiants de découvrir des zones moins denses en médecins, totalement inconnues de leur cursus jusqu à maintenant, et donc de rendre ces dernières plus attractives. Pour finir, ces maisons et pôles de santé ont de toutes façons dans leur cahier des charges l obligation d accueillir des étudiants en stage pour leur faire découvrir cet exercice. Leur développement sera donc une très grande avancée pour en finir avec l hospitalo-centrisme de la formation médicale. 3

5 2. En centre de santé : la médecine ambulatoire et salariée Les centres de Santé sont également une option pour l accueil d externes en stages ambulatoires. Il existe en France plus d un millier de centres de santé monoprofessionnels (médicaux, dentaires, infirmiers) et environ 400 centres de santé polyvalents, chiffre en augmentation constante depuis quelques années. Le centre de santé polyvalent regroupe des médecins (généralistes et spécialistes), des paramédicaux, des dentistes et, pour certains, un service d imagerie voire un laboratoire d analyse médicale : en tant que lieu d exercice pluriprofessionnel, il possède la majorité des attraits des maisons de santé pluridisciplinaires dont ils se distinguent par leurs statuts : - respect des tarifs opposables (secteur 1), - pratique obligatoire du tiers payant, c est-à-dire l absence d avance de frais, au minimum pour la part remboursée par l assurance maladie - rémunération salariée de tous les professionnels y travaillant. Le centre de santé a pour mission de pratiquer des soins de premier recours, d élaborer des actions de santé publique, de prévention et d éducation pour la santé. Ces derniers points manquant cruellement aux études médicales, il s agit là d un avantage non négligeable que ces centres peuvent apporter. Toutefois, l accueil des étudiants en médecine reste limité dans les centres de santé par le statut libéral imposé aux maîtres de stage par l arrêté du 18 juin 2009 relatif à la deuxième partie du DCEM. Une simple adaptation des textes permettra de développer cet accueil et d offrir aux externes une expérience d exercice au sein d une équipe pluriprofessionnelle alliée à celle de la médecine salariée en ambulatoire. 3. En Libéral Même si la majorité des étudiants en médecine souhaite s installer en groupe, l exercice libéral isolé n est pas pour autant à enterrer. Ces médecins peuvent être des maîtres de stages de l université afin d accueillir des externes pendant un stage. Force est de constater que cette solution n est pas la plus aisée à mettre en place : d un point de vue national, peu de médecins généralistes sont en effet maîtres de stage et il s agit là du principal frein au développement de ces stages en ambulatoire à l heure actuelle. Les syndicats de médecins libéraux font remonter de nombreux problèmes dont le manque de maîtres de stage est la conséquence. Le premier problème soulevé est le manque de sensibilisation auprès des médecins à cette problématique : un travail de communication auprès de ces maîtres de stage est donc nécessaire pour en recruter davantage comme le fait, avec succès, la région Midi-Pyrénées. Un second problème mis en valeur par les médecins est le labyrinthe administratif qu est la procédure pour devenir maître de stage et dans lequel peuvent se perdre de nombreux médecins pourtant volontaires. Le manque flagrant de communication sur cette procédure et sur les critères à remplir pour devenir maître de stage est donc un nouveau verrou à lever pour régler ce problème. 4

6 Concernant, ces deux préoccupations, plusieurs acteurs existent déjà pour recruter les médecins : les Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) sont en contact régulier avec les médecins libéraux ; les Agences Régionales de Santé et les Universités pourraient collaborer avec ces unions pour communiquer sur ce sujet auprès des professionnels. Cette collaboration serait d ailleurs facilitée par un organe de coordination régionale de la santé publique, déjà proposé par l ANEMF dans son Plan Démographie Médicale sous la forme d un bureau de coordination régionale à la démographie médicale au sein des Agences Régionales de Santé. La formation de ces maîtres de stage doit également être faite obligatoirement pour permettre aux praticiens d accueillir l externe dans les meilleures conditions. Conclusion Ces stages en ambulatoire, qu ils soient en médecine générale ou dans d autres spécialités, seraient donc un triple atout pour le système de soin : ils amélioreraient la formation médicale en apportant de nouveaux éléments pratiques, désengorgeraient les terrains de stage hospitaliers et seraient l une des solutions pour résoudre la crainte de l installation des jeunes médecins et donc favoriser cette dernière, y compris en zones sous denses. Les stages mixtes ambulatoires/hospitaliers sont un moyen de découvrir l ensemble de la spécialité. Ils permettent de faire tourner sur un même terrain ambulatoire plusieurs étudiants diminuant ainsi le nombre de maîtres de stages à recruter, principal frein à cette proposition. Il est évident toutefois que cette proposition, isolée, ne permettra pas de répondre à l ensemble des problématiques sur l installation des jeunes médecins et qu un travail sur l allègement des procédures administratives et l accompagnement lors de leur installation sont également deux leviers primordiaux. 5