MENINGITES INFECTIEUSES

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1 MENINGITES INFECTIEUSES 23/09/09 Mlle Daumas Infectieux I. Méningite infection, définition : II. Clinique A. Les signes de gravité B. Rechercher C. Analyse du LCR : ponction lombaire D. Après la PL E. Analyse du LCR F. Autres examens G. LCR normal H. Méningite purulente I. Méningite à liquide clair J. Surveillance K. Score de Glasgow / 15 L. traitement III. Méningite purulente bactérienne +++ A. Méningite à méningocoque 2. évolution B. Méningite à Pneumocoque C. Méningite à Haemophilus Influenzae 2. Traitement préventif IV. Méningites à liquide clair virales +++ A. Méningites virales bénignes B. Méningo-encéphalite herpétique C. Méningite à Listéria Monocytogenes D. Méningite à Listeria E. Méningite tuberculeuse 3. Traitement I. Méningite infection, définition : Inflammation des méninges d origine infectieuse Les méninges sont les membranes protectrices qui enveloppent : le système nerveux central (SNC) la portion intracrânienne des nerfs crâniens les racines des nerfs spinaux De la surface vers la profondeur, on distingue : la dure-mère, l'arachnoïde, la pie-mère L arachnoïde séparée de la pie-mère par l espace sous arachnoïdien, est située entre la duremère et la pie mère L espace sous arachnoïdien contient le liquide céphalorachidien II. Clinique Forme typique de méningite aiguë chez l adulte : Syndrome infectieux : fièvre élevée >39 C Syndrome méningé : céphalées surtout frontales, déclenchées par bruits (phonophobie) et lumière (photophobie) Vomissements en jet Raideur méningée avec attitude antalgique en chien de fusil : Raideur douloureuse à la flexion passive de la nuque 1

2 La méningite aiguë peut s exprimer différemment selon le terrain A. Les signes de gravité Signes neurologiques témoignant d une atteinte encéphalitique associée : troubles de la conscience, crise d épilepsie, signes déficitaires on parle alors de MENINGO-ENCEPHALITE atteinte du tronc cérébral associée : atteinte des paires crâniennes, désordres cardio-respiratoires on parle alors de MENINGO-RHOMBENCEPHALITE Troubles neurovégétatifs : troubles tensionnels, irrégularité du rythme cardiaque, troubles de la régulation thermique Purpura extensif (extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, caractère essentiel du purpura est que les tâches ne s'effacent pas à la vitropression) Purpura fulminans : purpura dont les éléments s étendent rapidement en taille et en nombre avec au moins un élément nécrotique > 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère B. Rechercher Terrain Porte d entrée C. Analyse du LCR : ponction lombaire En urgence devant l association d un syndrome méningé et d un syndrome infectieux La PL ne doit pas retarder la mise en place d'une antibiothérapie dans un contexte de méningite avec des signes de gravité En présence de signes évoquant d une atteinte encéphalitique faire un scanner cérébral avant de réaliser la ponction lombaire pour rechercher une éventuelle contre-indication à la PL CI PL si troubles de l hémostase majeurs D. Après la PL Laisser le patient allongé avec une bonne hydratation, un traitement antalgique et éventuellement un traitement anti-nauséeux après la PL E. Analyse du LCR Aspect macroscopique : liquide clair = eau de roche, liquide trouble Analyse cytologique : nombres d éléments, formule leucocytaire (PNN, Lymphocytes) Analyse biochimique : protéinorachie, glycorachie, chlorurorachie 2

3 Analyse bactériologique : examen direct et mise en culture Aussi recherche d Ag solubles bactériens, examen parasitologique, mycologique, PCR. F. Autres examens Bilan standard CRP Hémocultures Ag solubles bactériens dans sang, urines ECBU Radiographie du thorax, sinus G. LCR normal Macroscopie : clair, eau de roche Eléments : <10 éléments/mm3 av 70% de lympho et 30% de monocytes, pas de PNN, pas d hématies Glycorachie > 0,5 x Glycémie Protéinorachie < 0,45g/l Examen direct négatif H. Méningite purulente Macroscopie : trouble Eléments : >1000/mm3 dont >50% de PNN Glycorachie < 0,5 x glycémie Protéinorachie >1g/l Examen direct : + dans 60% des cas, si négatif : méningite décapitée Méningite bactérienne ou virale (30% au début) I. Méningite à liquide clair Macroscopie : clair Eléments : 10 à 1000/mm3 dont >50% de lymphocytes Glycorachie : >0,5 x Glycémie : viral, <0,5 x Glycémie : listéria ou BK Protéinorachie : <1 g/l si viral, >1g/l si bactérien Examen direct négatif si viral, positif parfois si BK ou listéria Méningite virale ou bactérienne (listeria/bk) J. Surveillance Surveiller les constantes : pouls, TA, T, conscience, fréquence respiratoire, revêtement cutané, examen neurologique avec le score de glasgow Surveiller perfusion : l antibiotique passe t il bien? Diffusion? Tolérance antibiotique K. Score de Glasgow / 15 Ouverture des yeux : Spontanée 4 Sur ordre 3 A la douleur 2 Absence 1 Réponse verbale : Orientée 5 Confuse 4 Mots inappropriés 3 Incompréhensible 2 Absence 1 3

4 Réponse motrice Sur ordre 6 Localisée vers le stimulus 5 En flexion 4 Décortication 3 Décérébration 2 Absence 1 L. traitement Antalgiques type Paracétamol Antinauséeux type Primpéran Corticothérapie (diminuer inflammation méninges) : méningite à pneumocoque, tuberculeuse Traitement spécifique (antibiothérapie, antiviral) III. Méningite purulente bactérienne +++ Age Adulte et enfant de plus de 5 ans Nourrisson de plus de 3 mois et enfant de moins de 5 ans Nouveau né Etiologie Méningocoque Streptocoque Listéria Méningocoque Pneumocoque Haemophilus Streptocoque B Entérobactéries Listeria A. Méningite à méningocoque 5 sérotypes : en France type B et C Saprophyte des voies aériennes supérieures Diffusion par voie hématogène à partir d un portage rhino-pharyngé Transmission interhumaine possible par voie aérienne d où mesures d isolement et traitement prophylactique (= préventif) des cas contacts Clinique : début brutal avec syndrome méningé franc, purpura GRAVITE : PURPURA FULMINANS Ex complémentaires : LCR montre une méningite purulente, la NFS une hyperleucocytose, une augmentation des PNN Mise en évidence du germe dans le LCR, les hémocultures Présence d Ag solubles pour les sérotypes C et A dans le sang, le LCR et les urines antibiothérapie 2. évolution Le plus souvent favorable sous traitement Séquelles : 10 % (hypoacousie, paralysie, déficit intellectuel, épilepsie ) Mortalité % souvent précoce (par purpura fulminans+++) 4

5 Isolement respiratoire DO à la DDASS Cas contacts : sujets qui ont été en contact direct avec les sécrétions oropharyngées d un sujet infecté dans les 10 jours précédant le début de la maladie ( tous les membres de la famille notamment) Antibiothérapie prophylactique S il s agit d un méningocoque A ou C, vaccination proposée conjointement à l antibioprophylaxie aux sujets contacts Pas de vaccin pour sérotype B B. Méningite à Pneumocoque Streptocoque pneumoniae Terrain : brèche ostéo-méningée post-traumatique, immunodépression, OH, asplénie, diabète, sujet âgé Diffusion par contiguïté à partir d un foyer ORL, parfois diffusion hématogène à partir d un foyer profond Pas de transmission interhumaine Clinique : Sd méningé franc brutal, purpura possible, formes comateuses fréquentes, signes de focalisation possibles Ex complémentaires : la PL montre une méningite purulente et la NFS une hyperleucocytose à PNN Mise en évidence du germe dans le LCR, les hémocultures Présence d Ag solubles dans le sang, le LCR et les urines Antibiothérapie Corticothérapie Souvent favorable sous traitement Mortalité de 20 à 30 % Séquelles dans 20 à 30 % des cas Pas d antibioprophylaxie ni d isolement car pas de transmission interhumaine Vaccination chez les sujets à risque (splénectomie, drépanocytose homozygote, immunodépression, insuffisance respiratoire et cardiaque, brèche ostéo-méningée, syndrome néphrotique, diabète) Pénicilline au long cours chez les splénectomisés Recherche et traitement de la porte d entrée C. Méningite à Haemophilus Influenzae Sérotype B surtout en cause transmission par voie hématogène à partir du rhinopharynx ou par contiguïté à partir d une otite NRS et enfant de < 5 ans Transmission interhumaine possible Ex complémentaires : LCR montre une méningite purulente, la NFS une hyperleucocytose, une augmentation des PNN Mise en évidence du germe dans le LCR, les hémocultures Présence d Ag solubles dans le sang, le LCR et les urines Antibiothérapie 5

6 2. Traitement préventif Antibioprophylaxie pour les sujets contacts Prophylaxie primaire : vaccin contre les infections invasives à HI sérotype B recommandé pour tous les enfants Mesure d isolement, traitement des sujets contacts. IV. Méningites à liquide clair virales +++ Méningites virales bénignes+++ Méningo-encéphalite herpétique Méningite listérienne Méningite tuberculeuse Méningite bactérienne décapitée Méningite bactérienne au début Neuropaludisme Méningites mycosiques chez immunodéprimé A. Méningites virales bénignes La méningite virale bénigne est la cause la plus fréquente de méningite infectieuse à liquide clair Etiologies : entérovirus, myxovirus et paramyxovirus B. Méningo-encéphalite herpétique L atteinte ménigo-encéphalitique peut survenir lors primo-infection, infection initiale non primaire ou récurrence Les lésions consistent en des plages de nécrose avec des foyers hémorragiques La méningite est associée à des signes d atteinte encéphalique Ex complémentaires Scanner et/ou IRM du cerveau, LCR clair à prédominance lymphocytaire, EEG altéré dans 80% des cas PCR herpès virus dans LCR fiable et rapide (48H) Réanimation Antiviral : aciclovir en IV Mortalité très élevée Lourdes séquelles Le pronostic dépend avant tout de la précocité du traitement C. Méningite à Listéria Monocytogenes Contamination digestive, ingestion d'aliments contaminés Terrain : sujets âgés, nouveau-nés, grossesse, immunodéprimés Envahissement du SNC par voie hématogène à partir du tube digestif Pas de transmission inter humaine D. Méningite à Listeria La méningite est associée dans 50% des cas à une atteinte du tronc cérébral : méningorhombencéphalite Ex complémentaires Scanner ou IRM du cerveau, LCR liquide souvent clair mais possible purulent avec une formule panachée : ½ PNN, ½ lymphocytes, NFS : hyperleucocytose à PNN Mise en évidence du germe dans le LCR, les Hémocultures 6

7 Antibiothérapie Dépend de la sévérité des troubles de conscience, de l âge et du terrain sous-jacent évolution souvent favorable sous traitement Pas de transmission inter humaine donc pas d isolement ni d antibioprophylaxie Règles d hygiène alimentaire pour sujets à risque notamment femme enceinte Déclaration obligatoire E. Méningite tuberculeuse Mycobacterium tuberculosis Peut survenir lors dissémination succédant à primo-infection tuberculeuse ou à distance de la primoinfection Terrain sujet non vacciné par BCG, sujet âgé, diabète, OH, immunodépression Ex complémentaires Scanner ou IRM du cerveau, LCR liquide souvent clair mais possible purulent avec une formule panachée : ½ PNN, ½ lymphocytes, hypoglycorachie et hypochlorurorachie, taux d acide lactique augmenté dans le LCR Mise en évidence du germe dans le LCR : coloration de Ziehl, culture sur milieu de Lowenstein, PCR BK Association d antibiotiques Corticothérapie Pronostic sévère malgré le traitement 3. Traitement Si tuberculose pulmonaire et présence BK dans expectoration ou tubage, isolement respiratoire Déclaration obligatoire 7