FCB2 (L2) Enseignements Dirigés Hématologie-Cytologie. ED-1: L hémogramme

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1 FCB2 (L2) Enseignements Dirigés Hématologie-Cytologie ED-1: L hémogramme P. THUILLIER - M. TAGZIRT - A.DUPONT - N.ROGER 2011

2 macrophages Hématopoïèse Cellules souches CFU-GEMM Progéniteurs lymphoïdes MOELLE OSSEUSE BFU-E CFU-E Tpo SANG réticulocytes mégacaryocyte s érythrocytes plaquettes monocytes neutrophiles éosinophiles basophiles B T lymphocytes

3 Les différents examens MOELLE OSSEUSE Myélogramme Biopsie médullaire SANG NFS ou hémogramme Frottis sanguin

4 L hémogramme analyse quantitative et qualitative des éléments figurés du sang

5 Hémogramme Valeurs automatisées Mesurées numération des GR, des GB et des plaquettes taux d hémoglobine Hb (g/l) volume globulaire moyen Calculées TGMH TCMH (pg) ou HCM mesurée Hématocrite (Ht, %) CCMH (g/dl): pas d intérêt clinique Formule leucocytaire en valeur absolue 5 catégories leucocytaires PNN, Eosino, Baso; Lympho; Mono détection de cellules anormales +/- fiable ss forme d alarmes Toute anomalie quantitative/qualitative détectée par l automate génère des alarmes ->étude morphologique des éléments figurés sur lame

6 Hémogramme Etude morphologique sur lame Etalement automatisé ou manuel d une goutte de sang et coloration de May-Grünwald Giemsa (MGG) Décompte de 100 leucocytes Morphologie des GR, détection d érythroblastes à décompter du nombre de GB si nombreux (comptés par plupart des automates comme GB) Morphologie des leucocytes et détection des cellules anormales (myélémie, blastes, cellules lymphomateuses..) Morphologie plaquettaire et détection d éventuels agrégats plaquettaires (fausses thrombopénies)

7 Pentra 60 Horiba-ABX Pentra 120 Retic Horiba-ABX Sysmex XT ACT 5DIFF Beckman Coulter CELL-DYN 3700 Abbot Laboratories CELL-DYN SMS Abbot Laboratories Coulter HMX Beckman Coulter

8 La réalisation du frottis Réalisation du frottis sanguin

9 Coloration au May-Grünwald Giemsa 1- Fixation 3 minutes. 2- Coloration au May-Grünwald 2 minutes. 3- Coloration au Giemsa 20 minutes et rinçage sous un jet d eau neutre 4- Séchage

10 HEMATIE

11 GLOBULE ROUGE : MORPHOLOGIE Cellule anucléé saturée en hémoglobine Pigment respiratoire : Transport d O2 Durée de vie 120 jours Morphologie : Disque biconcave 2µm d épaisseur et 7-8µm de diamètre Valeurs Physiologiques : Homme : Téra/l (10 12 /l) Femme : Téra/l Enfant(1 an) : T/l Nné : 5 6 T/l

12 LES RETICULOCYTES Après l'expulsion du noyau de l'érythroblaste acidophile Sortie de la moelle osseuse et passage dans le sang Taille et volume un peu supérieurs à ceux du GR (volume moyen = fl; 8 µm de diamètre) Durée de vie dans le sang = 3 jours Ribosomes et mitochondries Précipitation avec certains colorants Bleu de crésyl brillant Fixation des composés fluorescents Acridine orange Thiazole orange Valeurs Φ : G/L

13 Témoins périphériques indirects de l érythropoièse Classifications des anémies Anémies régénératives : Réticulocytes >100 G/L Anémies arégénératives : Réticulocytes : <100 G/L

14 HEMOGLOBINE Valeurs Physiologiques : : g/l : g/l < 1 an : g/l Nné : g/L Définition de l anémie Anémie Hb <120 ou 130 g/l Attention: fausses anémies par hémodilution (grossesse, splénomégalie, composant monoclonal IgM très élevé) fausses polyglobulies par hémoconcentration (grands brûlés) anémies masquées par hémoconcentration (déshydratation)

15 CONSTANTES ERYTHROCYTAIRES et HEMOGLOBINIQUES Volume Globulaire Moyen : VGM en fl (10-15 L) (Hte % / GR 10 6 /mm 3 ) x 10 Valeurs physiologiques : fl Normocytose : fl Microcytose : < 80 fl Macrocytose : >100 fl Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine : TCMH en pg (10-12 g) Paramètre calculé : (Hb g/dl / GR 10 6 /mm 3 ) x 10 Masse d'hb contenue dans un GR Valeurs physiologiques : pg Hypochromie : < 27 pg Concentration Corpusculaire en Hémoglobine : CCMH en % Paramètre calculé : (Hb g/dl / Ht %) x 100 Valeurs physiologiques : g/dl Hypochromie : < 32 g/dl Ratio Hb Hte Hb / / Hte CCMH / Nbre GR TCMH VGM

16 ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ERYTHROCYTAIRES Rechercher une zone optimale d'observation Hématies de forme biconcave (centre clair, périphérie plus sombre)

17 Anisocytose Modification du diamètre des hématies Fréquemment observée dans les anémies Non spécifique Poïkilocytose Hématies de forme très variée Non spécifique d'une pathologie particulière Rechercher un aspect morphologique plus spécifique Orientation diagnostique

18 Polychromasie ou polychromatophilie Hématies de couleur bleutée Anémies régénératives, érythropoïèse extramédullaire, nouveau né Cellules cibles («Target cells) Anémies ferriprives Thalassémies Sphérocytes : hématies sphériques, ayant perdu leur centre clair. Sphérocytose héréditaire Hémolyses auto-immunes

19 Schizocytes : hématies fragmentées Microangiopathies thrombotiques Obstacles mécaniques (valves cardiaque ) Métastases médullaires Hématies en larme ou dacryocytes Hématies déformées en forme de poire ou de gouttelette Myélofibroses

20 Drépanocytes Cristallisation (ou polymérisation) de l'hémoglobine S Drépanocytose Hématies en rouleaux Empilement des hématies États inflammatoires Myélome

21 Corps de Howell Jolly Fragment d'adn 1 par hématie Hématie + CHJ éliminé par la rate Présence après splénectomie totale ou asplénie Dysérythropoïèses (Carences en vitamines B12..) Anneaux de Cabot Restes du fuseau mitotique (tubules) Anneau ou boucle Dysérythropoïèses

22 Hématies ponctuées Hématies contenant de nombreuses petites ponctuations sombres, basophiles Témoin d'une anomalie de synthèse de l'hémoglobine Plasmodium Divers aspects morphologiques observables en fonction du stade de maturation du parasite dans l'hématie

23 LES PLAQUETTES

24 LES PLAQUETTES Cellules anuclées de forme discoïde 2-3 µm de diamètre Cytoplasme clair, légèrement basophile Granulations azurophiles Granulations regroupées en position centrale (granulomère) Volume Moyen Plaquettaire (VMP) normal de 7 12 fl Valeurs physiologiques : G/L Durée de vie : 7 à 10 jours Rôle : Hémostase primaire

25 Thrombocytoses : > 500 G/l Thrombopénies : < 150 G/l Examen systématique (bilan préopératoire ) Syndrome hémorragique évocateur Purpura = hémorragie cutanéo-muqueuse spontanée Pétéchies = Petites taches (1-2 mm de diamètre) cutanées ou muqueuses Ecchymoses

26 LA FORMULE LEUCOCYTAIRE

27 GENERALITES Formule leucocytaire: répartition des sous-populations de leucocytes: Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Monocytes Formule manuelle par lecture microscopique de frottis Si anomalie de la formule automatisée Coloration au MGG Décompte sur 100 à 200 leucocytes Formule automatisée sur 5000 à leucocytes Résultats exprimés en % et en valeur absolue Interprétation : Valeurs absolues

28 LH 1500 Series Automation Beckman Coulter CELL-DYN WorkCell Abbott Laboratories

29 Il est des circonstances où il faut effectuer obligatoirement une formule au microscope, et ne pas se contenter de la formule de l automate: FL du nouveau-né Premier examen d un malade avec nettes anomalies de numération Variations brutales et inexpliquées par rapports aux NF antérieures Incohérence avec le contexte clinique ou thérapeutique Alarmes de l automate pour distribution cellulaires inhabituelles sur les graphes

30 Lecture d un frottis sanguin coloré au May Grünwald Giemsa Faible grossissement (obj.x10) : apprécier la qualité du frottis Zone idéale de lecture Obj.x40 Etude cytologique : obj.x100 à l immersion parcours du frottis Coloration MGG: Acidophile: du gris au légèrement rosé Basophile: bleu au violet foncé Neutrophile: beige Eosinophile : rouge-orangé Azurophile: rose-rouge

31 Lecture d un frottis sanguin coloré au May Grünwald Giemsa Zone idéale

32 Lecture d un frottis sanguin coloré au May Grünwald Giemsa Zone idéale X 10 Confirmation X 40 Lecture X 100 immersion

33 Lecture d un frottis sanguin coloré au May Grünwald Giemsa

34 POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE Cellules d'aspect arrondi, Diamètre 15 (µm) Rapport N/C: 0,3 Noyau : 3 à 5 lobes Fin filet chromatinien Chromatine rouge foncé Mottes denses allongées Cytoplasme Incolore ou légèrement rosé Nombreuses granulations de petite taille, de couleur marron foncé. Azurophiles

35 POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE

36 POLYNUCLEAIRE EOSINOPHILE Cellules d'aspect arrondi 15 µm de diamètre Rapport N/C: 0,3 à 0,4 Noyau 2 lobes : «binocle» Chromatine rouge foncé Mottes denses Cytoplasme Incolore/ légèrement rosé Peu visible Nombreuses granulations Rondes, orangées, de grande taille, «sac de billes»

37 POLYNUCLEAIRE EOSINOPHILE

38 POLYNUCLEAIRE BASOPHILE Aspect arrondi Diamètre :12 à 15 µm Noyau Peu visible 2-3 lobes «Recouvert de granulations Cytoplasme Peu visible Volumineuses granulations violet foncé

39 POLYNUCLEAIRE BASOPHILE

40 MONOCYTE «Grande cellule» : 15 à 25 µm Grande capacité d'étalement Arrondie ou quadrangulaire Noyau Rapport N/C = 0,5 à 0,6 Irrégulièrement contourné "serpentiforme" ou réniforme Chromatine Plus finement dessinée que dans le polynucléaire neutrophile Aspect «peigné», filamenteuse, «spongieuse», «martelée» Cytoplasme Gris-bleu avec une texture floconneuse «Gris «ciel d orage» Quelques granulations azurophiles très fines Fine poussière de granulations +/- Vacuoles

41 MONOCYTE

42 LYMPHOCYTE Petit lymphocyte Cellule arrondie 8 à 12 µm de Ǿ Rapport N/C 0,9 Noyau Arrondi +/- petite encoche Chromatine très dense, large plaque compacte Rouge-violet foncé Cytoplasme Réduit, liseré bleuté Dépourvu de granulation

43 LYMPHOCYTE Ǿ : 12 à 15 µm Grand lymphocyte Rapport N/C : 0,8 à 0,6 Noyau Ovalaire ou quadrangulaire Chromatine dense Aspect «laqué» (violet tirant sur le rouge) Cytoplasme Translucide /Faiblement basophile, bleu clair hyalin Dépourvu de granulations Quelques granulations rouges (de 5 à 20) : Grands lymphocytes granuleux (LGL)

44 GRAND LYMPHOCYTE

45 FORMULE LEUCOCYTAIRE VALEURS PHYSIOLOGIQUES ADULTE Polynucléaires neutrophiles 2 à 7, /L Polynucléaires éosinophiles 0,04 à 0, /L Polynucléaires basophiles 0 à 0, /L Lymphocytes 1,0 à /L Monocytes 0,2 à 1, /L

46 POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE Définition Polynucléaires neutrophiles > 7,5 G/l (chez l'adulte) Par hyperproduction médullaire : Infections : aiguës, généralisées ou localisées Origine bactérienne ou fongique Médicaments : Corticoïdes, lithium, facteurs de croissance hématopoiétiques Nécroses tissulaires : Infarctus du myocarde, pancréatite aiguë, tumeurs malignes... Syndromes inflammatoires chroniques Désordres endocrines : hypercorticisme, hyperthyroïdie Syndrome myéloprolifératifs Par démargination (ou augmentation du séjour sanguin) Adrénalinosécrétion ou stress Tabagisme

47 HYPEREOSINOPHILIES Définition : P.eosinophiles > 0,5 G/l Allergies Eosinophilie habituellement modérée < 1.5 G/l Asthme Rhinite allergique Eczéma, urticaire Infections parasitaires Eosinophilie transitoire Pic parfois élevé : G/l, parfois 50 G/l. Helminthiases +++ (phase tissulaire du cycle du parasite) Cosmopolites : Ascaridiose, distomatose, trichinose Tropicales : Anguillulose, ankylostomose, bilharzioses, amibiase Dermatoses Dermatoses atopiques, eczéma Prurit chronique,pemphigus bulleux Dermatite herpétiforme Médicaments : Nombreuses classes ATB, antalgiques, anti-inflammatoires Hémopathies malignes

48 HYPERBASOPHILIES Définition : Polynucléaires basophiles > 0,1 G /l

49 HYPERLYMPHOCYTOSES Définition : > 4G/l Hyperlymphocytoses transitoires : réactionnelles Avec morphologie normale des lymphocytes Coqueluche Avec polymorphisme : syndromes mononucléosiques Mononucléose infectieuse, Infection à Cytomegalovirus Rubéole, toxoplasmose, hépatites virales, VIH Médicaments Hyperlymphocytoses chroniques: Hémopathies Lymphoides chroniques Leucémie Lymphoide Chronique (LLC) Lymphomes Non Hodgkiniens (LNH)

50 LYMPHOCYTES

51 MONOCYTES

52 POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES

53 POLYNUCLEAIRES EOSINOPHILES

54 POLYNUCLEAIRES BASOPHILES

55 PRINCIPALES INDICATIONS DE L HEMOGRAMME - Fièvre prolongée - Infections récidivantes - Angine ulcéro-nécrotique - Signes cliniques d anémie - Pâleur cutanéo-muqueuse - Fatigue intense - Essoufflement inhabituel et non lié à une cause cardio-respiratoire - Saignement cutanéo-muqueux (purpura, épistaxis, hématomes) - Adénopathies chroniques ou une hépatosplénomégalie, - Syndrome tumoral

56 ANOMALIES DE L HEMOGRAMME Anémie Polyglobulie Thrombopénie Numération plaquettaire < 150 G/l Thrombocytose Numération plaquettaire > 450 G/l Anomalies de la formule leucocytaire Polynucléose neutrophile Myélémie Neutropénie (PN < 1,5 G/l) Hyperéosinophilie Hyperlymphocytose (Lc > 4,5 G/l) Blastose sanguine

57 INTERPRETATION D HEMOGRAMMES

58 Cas clinique N o 1

59 Une jeune femme de 27 ans consulte pour une asthénie marquée et une dyspnée d effort. Elle signale des ménorragies notables depuis quelques mois. Le bilan biologique donne les résultats suivants : GR : 3, /l Hb : 75 g/l Hématocrite : 27% VGM : 73 fl TCMH : 20 pg Réticulocytes : /l Morphologie érythrocytaire Anisocytose Hypochromie Leucocytes : /l PN : 66% PEo : 1% Lc : 25% Mono : 8% Plaquettes : /l VS : 38 mm (1 ère heure) Fibrinogène : 2,5 g/l 1. Faire la synthèse du bilan biologique 2. Définition du type d anémie

60 Taux d hémoglobine (< 120 g/l) : Anémie Traduction clinique : Dyspnée d effort et asthénie (signes non spécifiques) VGM (< 80fl) : Microcytose TCMH (< 25pg) : Hypochromie Réticulocytes : Arégénérative Morphologie érythrocytaire Anisocytose : anomalies de taille des hématies (non informatif) Hypochromie : Trouble de la synthèse de l hème Numération et formule leucocytaire sans anomalie Numération plaquettaire discrètement augmentée (> 400 G/l) Anémie franche microcytaire, hypochrome et arégénérative Accélération modérée de la VS sans augmentation du fibrinogène (2-4 g/l) Conséquence de l anémie sans valeur d orientation vers un syndrome inflammatoire Indication d un bilan martial : Sidérémie + Capacité totale de Fixation ou Ferritinémie

61 Cas clinique N o 2

62 Mme J.., agricultrice âgée de 31 ans, sous Dihydan R depuis 4 ans consulte pour une asthénie récente progressivement croissante et une dyspnée à l effort. Son état général est satisfaisant. Le bilan biologique montre les résultats suivant : Hb : 65g/L VGM : 118 fl CCMH : 35% Réticulocytes : /l Morphologie érythrocytaire Anisocytose Anneaux de Cabot Leucocytes : 3, /l Formule : 35/2/0/60/3 Hypersegmentation des GN Plaquettes : /l VS : 45/80 mm Commentez le bilan biologique

63 Commentaire du bilan Anémie franche (Hb < < 130 g/l) Franchement macrocytaire (VGM > 100 fl) Normochrome (CCMH >33%) Arégénérative (réticulocytes < 100G/l) Morphologie érythrocytaire Anomalie de taille des GR : non spécifique Anneaux de cabot = Inclusions intra-érythrocytaire = Restes du fuseau Signe de dysérythropoièse rencontré dans les anémies mégaloblastiques Leucopénie discrète (< 4G/l) Neutropénie discrète (< 1,5 G/l) Hypersegmentation des GN Classiquement observée dans les carences en vitamines B12 et/ B9 Thrombopénie discrète (< 150 G/l) Accélération de la VS