Focus Infections urinaires communautaires.

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1 EPU- Infectiologie. 14/06/2016 Focus Infections urinaires communautaires. (Hors Infection chez l enfant, la femme enceinte et les IAS) Dr Th Levent. éférent antibiotique-centre hospitalier de Sambre Avesnois. 1

2 Message principal: Economiser les fluoroquinolones 2

3 1. Terminologie. IU à risque de complication si: Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, Sexe masculin, Grossesse, Sujet âgé plus de 75 ans Immunosuppression grave, Insuffisance rénale chronique (Cc < 30 ml/mn), Le diabète insulino-requérant n est plus considéré comme facteur de risque de complication. Infections urinaires graves: PNA et IU masculine + Sepsis grave/choc septique/drainage interventionnel 3

4 2. Epidémiologie bactérienne. 1. Stabilité dans le temps: E coli (60-80%) puis S. saprophyticus et BGN, 2. Antibiorésistance globalement croissante: isque faible: patient jeune, pas de F, pas d IU récidivantes, isque élevé: IU récidivantes, IU à risque de complication, antibiothérapie préalable. Quizz. E. Coli (vrai-faux): 1. Moins de 5% de souches sont résistantes à la nitrofurantoine, 2. En cas d IU à risque de complication, moins de 10% des souches sont résistantes aux FQ, 3. En 2016, il est toujours possible de traiter en probabiliste une pyélonéphrite non compliquée avec de l Augmentin, 4. Plus de 20% des souches sont résistantes au Bactrim 4

5 ATB Population Souches I- < 5% Fosfomycine-trométamol 3% 5% Nitrofurantoine 2% C 3G 4-5% Aztréonam ± 5% Fluoroquinolones Cystite simple et < 65 ans 3-5% 10-20% Fluoroquinolones IU à risque de complication 10-25% > 20% ésistance de E. coli en France en Pivmécillinam Tous types d IU 12-15% Amoxicilline Amoxicilline-ac clavulanique 45% 25-35% TMT-SMX 23% 5

6 !! Augmentation de la prévalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires (5%). ATB Amoxicilline Amox-Ac Clav Ticarcilline Ticarcilline- Ac Clav Pipéracilline Pipéracilline-Tazobactam Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Axépim Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Ciprofloxacine Lévofloxacine Fosfomycine Triméthoprime Nitrofurantoine Pivmécillinam Sensibilité V V S S S V S V S V 6

7 3.» Vieilles molécules»: le retour! Pourquoi? echerche de l effet collatéral le plus faible possible sur le microbiote intestinal, Activité sur les EBLSE et cystite. Molécules réservées à la cystite Molécules Fosfomycine Nitrofurantoine Pivmécillinam C3G FQ Amox-Ac clav Cotrimoxazole Effet collatéral

8 4. Outils diagnostiques des IU. ECBU Seuil de leucocyturie inchangé: 10 4 /ml, Le seuil de bactériurie dépend de l espèce bactérienne et du sexe du patient, Plus d ECBU de contrôle si évolution favorable d une PNA ou infection urinaire masculine) Espèces Seuil Sexe E. coli S. saprophyticus Entérobactérie (sauf E. coli) Entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. Aureus 10 3 UFC/ml, Femme-homme 10 3 UFC/ml, Homme 10 4 UFC/ml, Femme 8

9 Place de la BU. VPN > 95%. BU négative. VPP > 90%! Une BU n élimine pas une IU. BU positive Pas d infection urinaire. ECBU Aucun intérêt de la BU en cas de sondage urinaire à demeure 9

10 5. Cystites. Madame B. Fernande, 75 ans, résidente à l EHPAD «Jusqu ici tout va bien», se plaint de brûlures mictionnelles discrètes, sans fièvre. C est la première fois qu elle présente cette symptomatologie, pas d antibiothérapie depuis plus de 2 ans, pas de F de complication. 1. Comme elle est en EHPAD, je préfère lui prescrire d emblée de l Oflocet 1 cp 200 mg/12h pendant 5 jours, 2. 1g/8h d Augmentin pendant 7 jours me semble pertinent, 3. J évite le Bactrim à cause de son impact majeur sur le microbiote, 4. Je prescris du Monuril en dose unique. 10

11 1. Comme elle est en EHPAD, je préfère lui prescrire d emblée de l Oflocet 1 cp 200 mg/12h pendant 5 jours, 2. 1g/8h d Augmentin pendant 7 jours me semble pertinent, 3. J évite le Bactrim à cause de son impact majeur sur le microbiote, 4. Je prescris du Monuril en dose unique. 11

12 5.1. Antibiothérapie de la cystite simple. Traitement probabiliste 1 intention: Monuril en DU 2 intention: Séléxid 5 jours 3 intention: ü Ciflox ou Oflocet en DU, ü Furantoine, 5J Molécules Posologies durées Monuril 3g PO/j monodose Séléxid 400 mg PO /12H 5 jours Furantoine 100 mg PO/8h 5 jours Oflocet Ciflox 400 mg 500 mg monodose monodose Molécules contre-indiquées dans cette situation Amoxicilline Niveaux de résistance +++ Augmentin Niveaux de résistance +++ Bactrim Impact sur le microbiote C3G Impact sur le microbiote 12

13 Madame C. aymonde 86 ans, voisine de Fernande, résidente à l EHPAD «Jusqu ici tout va toujours très bien», se plaint de brûlures mictionnelles invalidantes, sans fièvre. ATCD récent de chirurgie (résection endoscopique de polype vésical) et légère incontinence. 1. Un ECBU est recommandé, 2. Si les plaintes fonctionnelles sont discrètes, il vaut mieux différer le TT ATB dans l attente des résultats de l ECBU, 3. Dans le cas de aymonde, je lui prescris d emblée du Ciflox compte-tenu des F, 4. La furadantine peut être prescrite en probabiliste car elle reste active sur les EBLSE et son impact sur le microbiote est faible. 13

14 1. Un ECBU est recommandé, 2. Si les plaintes fonctionnelles avaient été discrètes, il valait mieux différer le TT ATB dans l attente de l ECBU, 3. Dans le cas de aymonde, je lui prescris d emblée du Ciflox compte-tenu des F, 4. La furadantine peut être prescrite en probabiliste car elle reste active sur les EBLSE et son impact sur le microbiote est faible. 14

15 5.2. Antibiothérapie de la cystite à risque de complication. TT pouvant être différé oui Attente de l ECBU et TT ATB d emblée adapté 15

16 4.2. Antibiothérapie de la cystite à risque de complication. TT pouvant être différé oui Attente de l ECBU et TT ATB d emblée adapté Par ordre de préférence Molécules Posologies durées Amoxicilline 1g PO/8h Pivmecillinam Augmentin Céfixime Furadantine Oflocet Ciflox Bactrim forte 400 mg PO/12H 1g PO/8h 200 mg PO/12H 100 mg PO/8H 7 J 200 mg PO/12H 500 mg PO/12h 5J 1 cp/12h 16

17 4.3. Antibiothérapie de la cystite à risque de complication. TT pouvant être différé oui Attente de l ECBU et TT ATB d emblée adapté non TT ATB probabiliste Par ordre de préférence Molécules Posologies durées Amoxicilline Pivmecillinam Augmentin Céfixime Furadantine Oflocet Ciflox Bactrim forte 1g po/8h 400 mg po/12h 1g po/8h 200 mg po/12h 100 mg po/8h 7 J 200 mg po/12h 500 mg po/12h 5J 1 cp/12h Molécules Posologies Durées Furadantine 100 mg po/8h 7j Céfixime 200 mg po/12h 7j Oflocet Ciflox 200 mg po/12h 500 mg po/12h 5j Car: Efficacité sur EBLSE, Avantage microbiologique 17

18 Madame S. aurélie 32 ans, suivie pour une SEP, a présenté depuis 9 mois 3 épisodes de cystite. Elle consulte pour un 4 épisode 1. Un ECBU est recommandé, 2. Un bilan (débimétrie, blader-scan) doit être envisagé, 3. Les quinolones et les béta-lactamines sont indiquées en probabiliste dans cette situation, 4. Il faut éviter le Monuril, 5. Une antibioprophylaxie par nitrofurantoine est envisageable, 6. Un traitement prescrit et auto-administré est envisageable. 18

19 1. Un ECBU est recommandé, 2. Un bilan (débimétrie, blader-scan) doit être envisagé, 3. Les quinolones et les béta-lactamines sont indiquées en probabiliste dans cette situation, 4. Il faut éviter le Monuril, 5. Une antibioprophylaxie par nitrofurantoine est envisageable, 6. Un traitement prescrit et auto-administré est envisageable. 19

20 4.4. Cystites récidivantes. Définie par la survenue d au moins 4 épisodes pendant 12 mois successifs ECBU recommandé, Pas d investigations complémentaires chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal, Bilan (débimétrie, blader scan, échographie, cystoscopie, gynéco) discuté au cas par cas. Sélection et éducation de la patiente: TT prescrit et auto-administré, Le TT curatif idem que celui d une cystite après réalisation d une BU 1 intention: Monuril en DU 2 intention: Séléxid 5 jours 3 intention: ü Ciflox ou Oflocet en DU, ü Furantoine, 5J 20

21 L antibioprophylaxie: les principes Uniquement si au moins 1 cystite/mois, Amélioration du confort, mais impact sur le microbiote. ATB recommandés: Bactrim, Monuril ATB CI: nitrofurantoine ATB à éviter: FQ et BL L antibioprophylaxie: les modalités 1 intention 2 intention Alternative * Delprim Molécules TMP,* 1cp 300 mg/j Monuril, 3g/7j TMP dose adulte Durée Au moins 6 mois éévaluation 2X/an 21

22 Madame S. aurélie 32 ans, suivie pour une SEP, présente un 5 épisode. L ECBU isole un E coli à 10 3 CFU/ml: ATB Amoxicilline Amox-Ac Clav Ticarcilline Ticarcilline- Ac Clav Pipéracilline Pipéracilline-Tazobactam Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Axépim Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Ciprofloxacine Lévofloxacine Fosfomycine Triméthoprime Nitrofurantoine Pivmécillinam Sensibilité S S S S S I S S S 1. Je redemande un ECBU pour confirmation, 2. Je prescris de l Invanz ou de la tazocilline, 3. Il s agit d une BM colonisant le tube digestif, 4. J hésite avant des prescrire du Monuril (ça fait pas sérieux ), 5. Il est possible d utiliser des antiseptiques urinaires dans cette situation. 22

23 ATB Amoxicilline Amox-Ac Clav Ticarcilline Ticarcilline- Ac Clav Pipéracilline Pipéracilline-Tazobactam Céfoxitine Céfotaxime Ceftazidime Axépim Imipénème Ertapénème Amikacine Gentamicine Ciprofloxacine Lévofloxacine Fosfomycine Triméthoprime Nitrofurantoine Pivmécillinam Sensibilité S S S S S I S S S 1. Je redemande un ECBU pour confirmation, 2. Je prescris de l Invanz ou de la tazocilline, 3. Il s agit d une BM colonisant le tube digestif, 4. J hésite avant des prescrire du Monuril (ça fait pas sérieux ), 5. Il est possible d utiliser des antiseptiques urinaires dans cette situation.!! Augmentation de la prévalence de E. coli producteur de BLSE dans les IU communautaires (5%). 23

24 4.5. Cystites à EBLSE. Molécules Produits Indications Fosfomycine Monuril TT séquentiel (J0-J3-J5) Sachet, gellule 3g Dose unique Nitrofurantoine Furadoine Furadantine Cp à 50 mg Cp à 50 mg 7 jours Pivmécillinam Selexid Cp 200 mg 5 jours Autres Bactrim Augmentin FQ 3J 5J DU 1. AFSSAPS Avis de la commission de transparence du 3/4/13 24

25 A ETENI pour la cystite Introduction du pivmécillinam, Nitrofurantoine en retrait pour raison de (rare) toxicité, Les FQ très en retrait pour raisons écologiques, ecommandations pour les cystites à BLSE, Très forte recommandation du traitement différé sur antibiogramme. 25

26 5. Pyélonéphrites. Mlle T. Typhanie 22 ans, vous appelle pour hyperthermie, douleurs lombaires et pollakiurie. Aucun F, pas d antibiothérapie depuis plus d un an, pas de signe sepsis sévère. Vous faites le diagnostic de pyélonéphrite aigue simple. 1. Un ECBU est recommandé, 2. Des hémocultures sont indispensables, 3. Un ECBU sera prescrit en fin de traitement (bonne évolution d ailleurs), 4. Il est possible de prescrire une FQ dans cette situation pour une durée de 7J 5. Si la sensibilité du germe le permet, un traitement pas Clamoxyl est recommandé pour une durée de 14J, 26

27 Mlle T. Typhanie 22 ans, vous appelle pour hyperthermie, douleurs lombaires et pollakiurie. Aucun F, pas d antibiothérapie depuis plus d un an, pas de signe sepsis sévère. Vous faites le diagnostic de pyélonéphrite aigue simple. 1. Un ECBU est recommandé, 2. Des hémocultures sont indispensables, 3. Un ECBU sera prescrit en fin de traitement (bonne évolution d ailleurs), 4. Il est possible de prescrire une FQ dans cette situation pour une durée de 7J 5. Si la sensibilité du germe le permet, un traitement pas Clamoxyl est recommandé pour une durée de 14J, 27

28 5.1. PNA simple sans signe de gravité. Préalable: «Confirmée par ECBU, «Diagnostic retenu si: Leucocyturie > 10 4 / ml et Bactériurie 10 3 / ml (E. coli), 10 4 / ml (autre que E. coli) «Hémocultures pas nécessaires, «ECBU de contrôle inutile si évolution favorable «Echographie: uniquement dans les formes hyperalgique, Ou évolution défavorable 72 h 28

29 TT probabiliste: FQ en TT probabiliste sans exposition aux FQ dans les 6 mois, Ou C3G injectables (céfotaxime, ceftriaxone). «Si allergie: Aminosides monothérapie (5-7j), Aztréonam (7j) Durée du TT de 7J: Si C3G injectables (céfotaxime, ceftriaxone), Si FQ (oflo, lévo, cipro) Si C3G puis FQ Si Aztréonam Si aminosides (5-7J) Durée du TT de 14j dans les autres cas. «Pas d ECBU de contrôle, elai oral (par ordre de préférence adapté à l antibiogramme): «Amoxicilline, «Amoxicilline/Ac clavulanique, «Céfixime ou FQ ou Bactrim 29

30 5.2. PNA et EBLSE (ECBU ou hémocultures) elai adapté à l antibiogramme 1 choix (spectre le plus étroit possible): «FQ,TMP-SMX, «BL- inhibiteur de béta-lactamase, C3G parentérales 2 choix: «Témocilline (Négaban), 4g/j IV, «Céfoxitine (uniquement sur E. coli) «Aminosides monothérapie, «Carbapénèmes si aucune autre alternative Durée: ü 7j si FQ ou BL injectables, ü 10-14J pour les autres cas 30

31 EBLSE et ATB: attention aux choix! 1 choix CMI Si FQ-S Si FQ-, TMP-SMX-S 2 choix FQ- et TMP-SMX- Cipro, lévo, oflo TMP-SMX Augmentin Tazocilline océphine, Claforan Fortum Axépim Si 8 mg/l Si 8 mg/l Si 1 mg/l Si 1 mg/l Si 1 mg/l 3 choix Céfoxitine Aminosides Uniquement sur E. coli Amikacine, gentamicine, tobramycine 4 choix Carbapénèmes «TT d attaque «TT de relai Tiénam ou Méronème Invanz * *isque de résistance si fort inoculum et espèce autre que E. coli 31

32 A ETENI pour la PNA simple Maintien des FQ en probabiliste sans exposition dans les 6 mois, Pas d échographie dans les PNA simple non hyperalgiques, ecommandations spécifiques pour les PNA à EBLSE, TT de 7 si C3G injectables ou FQ, Pas d ECBU de contrôle 32

33 5.3. PNA sans signe de gravité et à risque de complication Préalable: «ECBU, hémocultures et bilan biologique (NFS, urée/créat/dfg), «Imagerie souvent nécessaire (échographie, uroscanner): «Durée du TT de 10-14J, «Suivi essentiellement clinique, «Pas d ecbu de contrôle sauf en cas de lithiase TT probabiliste: «1 intention: C3G injectables, «2 intention: FQ mais risque plus élevé de résistance dans cette population. TT documenté: «Adapté à l antibiogramme, «En cas d EBLSE, la durée du TT reste de 10-14j Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire, Sexe masculin, Grossesse, Sujet âgé plus de 75 ans Immunosuppression grave, Insuffisance rénale chronique (Cc < 30 ml/mn), 33

34 A ETENI pour la PNA simple et risque de complication Privilégier les C3G injectables, ecommandations spécifiques pour les PNA à EBLSE, Pas d ECBU de contrôle systématique 34

35 5.4. PNA grave* Préalable: «ECBU, hémocultures et bilan biologique (NFS, urée/créat/dfg), «Imagerie nécessaire (échographie, uroscanner), «Hospitalisation, «Drainage et levée d obstacle «TT antibiotique à spectre large et bithérapie «Durée du TT de 10-14J, 21j en cas d abcès «Suivi essentiellement clinique, «Pas d ECBU de contrôle systématique sauf en cas de lithiase * PNA et les IU masculines associées à: Un sepsis grave, Un choc septique, Une indication de drainage chirurgical ou interventionnel 35

36 Antibiothérapie probabiliste: «C3G parentérales + amikacine, «Pas de FQ en traitement probabiliste, «Si allergie aux BL: aztréonam + amikacine «Si ATCD de BLSE ou F* ü Imipénème ou Méropénème + amikacine, ü Si allergie aux CP: aztréonam + amikacine elai adapté aux résultats de l antibiogramme: elais oral possible selon sensibilité Durée: 10-14j, 21j si abcès *F portage de BLSE, Prise d antibiotiques (pénicillines +inhibiteurs, C2G, C3G, FQ) Voyage récent en zone d endémie d EBLSE, Colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, Présence d une SUD Vie en long séjour. 36

37 A ETENI pour la PNA grave Plus de FQ en probabiliste, ecommandations spécifiques pour les PNA à EBLSE, Le positionnement raisonné des carbapénèmes L absence d ECBU systématique 37

38 6. Infections urinaires masculines. 38

39 6.1. Diagnostic Clinique: Très hétérogène, Aucun test diagnostic non invasif ne permet d écarter une prostatite. Biologique: BU à réaliser car VPP 85%, ECBU systématique, seuil fixé à 10 3 ufc/ml Hémocultures si T, PSA inutile Imagerie initiale: Echographie sus-pubienne en urgence si: douleurs lombaires, rétention aigue, ATCDS de lithiase, sepsis grave Echographie sus-pubienne à réaliser si: évolution défavorable (72 heure) IM plus performante pour la prostate Scanner intéressant pour le reste de l appareil urinaire. 39

40 6.2. traitement TT probabiliste Pauci-symptomatique Différer le TT si possible Attendre le résultat de l ECBU 40

41 6.2. traitement TT probabiliste Pauci-symptomatique Différer le TT si possible Attendre le résultat de l ECBU étention, T, mauvaise tolérance des SFU «C3G parentérales en priorité «FQ (sauf si TT par FQ dans les 6 mois), 41

42 6.2. traitement TT probabiliste Pauci-symptomatique Différer le TT si possible Attendre le résultat de l ECBU étention, T, mauvaise tolérance des SFU «C3G parentérales en priorité «FQ (sauf si TT par FQ dans les 6 mois), Sepsis sévère «C3G parentérales + amikacine, «Si allergie aux BL: aztréonam + amikacine «Si ATCD de BLSE: Imipénème-Méropénème + amikacine ü Imipénème ou Méropénème + amikacine, ü Si allergie aux CP: aztréonam + amikacine 42

43 TT documenté Molécules Fluoroquinolones TMT-SMX «Cipro, Lévo, Oflo, «Molécules de référence, «Diffusion prostatique +++, «A utiliser en priorité même si d autres molécules sont disponibles. «Alternative aux FQ, «Diffusion prostatique ++ «Données cliniques d efficacité moins nombreuses. Pas d indication: «En traitement probabiliste: Augmentin, Céfixime «Diffusion prostatique insuffisante: Furadantine, Monuril Durée 14j 21j Traitement par FQ ou TMT-SMX, Situation cliniques «Facteurs de risque de complication (lithiase, immunodépression ) «Troubles urinaires sous-jacents, «Molécules utilisées autres que FQ et TMT-SMX 43

44 A ETENI pour l infection urinaire masculine Place de la BU dans le diagnostic, Traitement différé dans les formes pauci-symptomatiques, ecommandation d exploration complémentaires si récidive, L absence d ECBU systématique 44

45 7. Du neuf avec du vieux et du connu. Triméthoprime (TMP) remis prochainement à disposition (Delprim, AMM en cours de révision) pour le tt des cystites. Intérêt= absence du composé sulfamidé et de ses effets secondaires. Indications (Delprim 300 mg, I cp/j): Cystite à risque de complication après documentation, Prévention des cystites à répétition, Colonisation urinaire gravidique, Cystite gravidique après documentation Témocilline (Négaban ), dérivé de la ticarcilline, actif sur les EBLSE. Posologie de 4-6g/J, 2g/12h soit en SAP (2g en DDC puis 4-6g/J en SAP). Indications: PNA à EBLSE après confirmation de la sensibilité, Infection urinaire masculine à EBLSE après confirmation de la sensibilité en l absence d alternative. 45