Fiche «informations générales»

Transcription

1 Loi n du 10 mars 2010 relative au Service Civique Dossier man d agrément au titre l engagement Service Civique L engagement Service Civique s adresse aux jeunes 16 à 25 ans 1 et donne lieu au versement d une inmnité prise en charge par l Etat. Nom l organisme manur : Première man Renouvellement Dans ce rnier cas, indiquer le numéro du précént agrément : Deman pour un agrément collectif : Oui Non Avant compléter et déposer le dossier man d agrément, il est indispensable d avoir consulté la notice d accompagnement au remplissage du dossier. 1 La limite d'âge est portée à 30 ans pour les jeunes en situation handicap.

2 Composition du dossier man Fiches à compléter obligatoirement Le remplissage du dossier en ligne doit être précis et détaillé. La présente fiche «informations générales» complétée et signée en rnière page par le représentant légal l organisme. La ou les fiches «missions» (une fiche par type mission). Pièces à joindre obligatoirement La délibération l organe statutairement compétent prévoyant l accueil personnes volontaires ou, s il existe, l acte constitutif l organisme précisant la possibilité d accueillir s personnes volontaires. Le compte-rendu d activité du Service Civique, en cas man renouvellement l agrément. Pour les organismes à but non lucratif et les établissements publics seulement : Le rapport d activité du rnier exercice clos. Les comptes annuels puis la création l organisme dans la limite s trois rniers exercices clos, accompagnés le cas échéant, s rapports du commissaire aux comptes. Le budget prévisionnel l exercice en cours. En cas man d agrément collectif pour les organismes à but non lucratif : La liste sous format Excel s organismes membres ou établissements secondaires sollicitant l agrément collectif au titre du Service Civique en précisant pour chacun : - le nom l organisme membre ou établissement secondaire, - l adresse du siège social, - le numéro SIRET et le co NAF. L ensemble ces informations doivent être conformes au répertoire SIRET. Modèle à suivre : N 1 NOM DE L'ETABLISSEMENT ADRESSE DU SIEGE SOCIAL CODE POSTAL VILLE N SIRET NAF 2 Page 2 sur 9

3 1. Présentation votre organisme Ai au remplissage cette partie : notice page 5 a) Intification Vous êtes : Un organisme sans but lucratif Une association Une fédération Une union Une fondation Un fonds dotation Une mutuelle Un syndicat Une personne morale droit public Un service l Etat Un établissement public Un conseil régional Un conseil départemental Une communauté communes Une commune Autres (précisez) : Adresse du siège social : Co postal : Commune : Adresse correspondance, si différente : Co postal : Commune : Numéro SIRET siège (obligatoire): Co APE (NAF): Téléphone : Courriel : Adresse du site internet : Réseau(x) auquel(s) est affilié votre organisme Intification du représentant légal l organisme Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Page 3 sur 9

4 Intification s personnes en charge du dossier d agrément au sein l organisme 1 er contact : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 2 ème contact (facultatif): Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Présentation votre structure : Territoires d intervention : Local Départemental Régional National Europe (UE/EEE) International En fonction votre situation, vous adresserez le dossier man d agrément soit à l Agence du Service Civique soit à la Direction Régionale la Jeunesse, s Sports et la Cohésion Sociale (DRJSCS) soit à la Direction Départementale la Cohésion Sociale (DDCS). Vous trouverez leurs coordonnées à la page 9 la notice. Public Nombre bénéficiaires (usagers du service, habitants du territoire, etc.) : b) Renseignements administratifs et juridiques Pour l organisme sans but lucratif, l union ou la fédération Date publication la création au Journal Officiel : OU-Date publication l inscription au registre s associations : OU-Date du décret portant reconnaissance d utilité publique : OU-Date dépôt s statuts auprès s autorités publiques : OU-Date man d inscription au registre s associations soumises au droit local d Alsace Moselle : Pour la personne morale droit public Date création officielle (hors collectivité territoriale ou service l Etat) : Date la décision prise en matière Service Civique par l organe compétent la personne morale : Pour les associations, agrément(s) Votre organisme dispose-t-il d agrément(s) administratif(s)? Oui Non Si oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : Attribué par : En date du : Page 4 sur 9

5 En cas mission à l étranger : Votre organisme dispose-t-il d un agrément au titre du volontariat solidarité internationale (VSI)? Oui Non Votre organisme dispose-t-il d un agrément au titre du service volontaire européen?(sve)? Oui Non La mission proposée s inscrit-elle dans le cadre d un programme bilatéral d échanges internationaux volontaires, notamment le volontariat international réciprocité? Non Oui Si oui lequel? Volontariat franco-allemand (OFAJ) Coopération décentralisée Autre : Votre organisme prévoit-il l accueil volontaires étrangers en France? Oui Non c) Renseignements concernant les ressources humaines Nombre salariés ou d agents publics : Salariés en CDI Salariés en CDD : Dont salariés en contrats aidés (par exemple : CUI) : Pour les organismes à but non lucratif, bénévoles : Page 5 sur 9

6 2. Calendrier prévisionnel d accueil s volontaires Ai au remplissage cette partie : notice page 5 NB : la durée moyenne s missions doit être 8 mois Mois et année d accueil MM/AA Calendrier prévisionnel d accueil s volontaires au cours s ux prochaines années 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois Total Dont volontaires en mis à disposition auprès d un organisme tiers non-agréé 2 Dont volontaires en mission au minimum 3 mois à l étranger TOTAL 2 Seules les associations ont la possibilité mettre à disposition auprès d un organisme tiers non-agréé. Page 6 sur 9

7 3. Modalités d accueil, tutorat et formation s volontaires Ai au remplissage cette partie : notice page 5 et 6. a) La sélection et l accueil s volontaires Comment l accueil s volontaires sera-t-il préparé? Quels seront les moyens humains et matériels affectés à la mission? Quelles seront les modalités sélection s volontaires? Comment sera favorisé l accueil volontaires aux profils variés? A l arrivée s volontaires, comment sera organisée la phase préparation à la mission? Précisez les modalités versement la prestation obligatoire 106,31 euros minimum 3 b) Le tutorat et l accompagnement au projet d avenir Détaillez comment sera organisé le tutorat. Détaillez quelles seront les modalités d accompagnement au projet d avenir. c) La formation civique et citoyenne Comment la formation civique et citoyenne s volontaires obligatoire sera-t-elle organisée? 3 Montant au 1 er janvier Page 7 sur 9

8 4. En cas man d agrément collectif ou d intermédiation Ai au remplissage cette partie : notice page 6. Quelles modalités d animation et suivi seront mises en œuvre, au sein l ensemble s organismes bénéficiant l agrément, pour veiller au respect l agrément et s principes du Service Civique? Quel soutien comptez-vous apporter, en qualité d organisme agréé, aux organismes bénéficiaires l agrément? Page 8 sur 9

9 Attestation sur l honneur Je soussigné(e), (nom et prénom), Représentant(e) légal(e) (l organisme) Certifie que l organisme ci-ssus énoncé (ainsi que, le cas échéant, les membres ou établissements secondaires figurant sur la liste jointe au dossier) : - Remplit (remplissent) les conditions légales et réglementaires l agrément et s engage(nt) à mettre en œuvre les missions Service Civique conformément aux indications portées dans le dossier man d agrément et dans la décision administrative d agrément ; - Est (sont) en règle au regard l ensemble s déclarations sociales et fiscales ainsi que s cotisations et paiements qui s y rapportent 4 ; - Dispose(nt) d un contrat d assurance garantissant les conséquences pécuniaires leur responsabilité civile, ainsi que celles leurs préposés et s participants aux activités qu ils proposent ; S engage à communiquer à l autorité administrative tout changement dans la situation décrite dans le dossier et à répondre à toute man contrôle s autorités administratives ; Certifie les informations du présent dossier exactes. A pris connaissance l ensemble s obligations qui pèsent sur les organismes agréés. Fait le à Tampon l organisme Signature Attention Toute fausse déclaration est passible peines d emprisonnement et d amens prévues par les articles et du co pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 4 Les services l Etat étant leur propre assureur, cette mention ne les concerne pas. Page 9 sur 9

10 Fiche «mission» Dossier man d agrément au titre l engagement Service Civique Fiche «mission» Une fiche par type mission Ai au remplissage cette fiche : notice pages 7 et 8 NB : cette fiche peut faire l objet d échanges avec l autorité administrative en charge l instruction la man et être modifiée. Seule la scription la mission figurant dans l agrément fait foi. Intitulé la mission Thématique principale dans laquelle s inscrit la mission (choisir un seul thème) Solidarité (1) Santé (2) Education pour tous (3) Culture et loisirs (4) Sport (5) Environnement (6) Mémoire et citoyenneté (7) Développement international et action humanitaire (8) Intervention d urgence (9) Dans quel contexte ou projet s intègre la mission? A quel objectif d intérêt général répond- elle? Quelles seront les activités confiées aux volontaires (à détailler)? En quoi cette mission complètera, sans s y substituer, les actions assurées par les salariés, agents publics, stagiaires et bénévoles la structure? Lieux d intervention Commune(s) : Département (s) : Région(s) : Collectivité d outre-mer : France entière Etranger : Page 1 sur 4 VDEF6

11 Fiche «mission» Nombre indicatif annuel volontaires susceptibles d être accueillis par votre organisme pour cette mission : Quelles seront les modalités mises en œuvre pour permettre aux volontaires d avoir une expérience mixité sociale au cours cette mission? En quoi la mission proposée est-elle accessible à tous les jeunes? Page 2 sur 4 VDEF6

12 Fiche «mission» A compléter en cas mission à l étranger (3 mois minimum) Une fiche par organisme d accueil à l étranger Pays d accueil : Lieu principal d exercice la mission : Autres lieux éventuels d exercice la mission : a) Présentation l organisme d accueil à l étranger Nom : Adresse : Intification l organisme d accueil à l étranger Téléphone : Télécopie : Courriel : Adresse du site internet : Intification du représentant légal l organisme d accueil à l étranger Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Année création l organisme d accueil à l étranger : Présentation l organisme d accueil à l étranger : Réseaux auxquels l organisme d accueil à l étranger est affilié : Existe-t-il une convention partenariat entre l organisme d envoi et l organisme d accueil à l étranger? Non Oui (joindre une copie) Autres partenaires éventuellement impliqués à l étranger : Page 3 sur 4 VDEF6

13 Fiche «mission» b) Conditions d accueil et modalités suivi s volontaires par l organisme d accueil à l étranger Intification du tuteur-accompagnateur chargé du suivi sur place : Nom : Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Dispositions prises afin faciliter la préparation la mission à l étranger (formation avant le départ, accompagnement, accueil...): Formations complémentaires prévues (précisez linguistique, culturelle, technique ) : Modalités d accompagnement du volontaire à l étranger (précisez les liens entre le tuteur en France et le référent à l étranger) : Logement fourni au(x) volontaire(s) : Type logement : Equipement : Coût (précisez la prise en charge) : Déplacements : Mo transport France à l étranger : Coût (précisez la prise en charge) : Facilités disponibles : Accès aux moyens communication (téléphone, internet ): Accès aux soins et à s structures sanitaires : Couverture sociale complémentaire et assurance rapatriement prévues (obligatoire) : Type visa envisagé pour le volontaire et modalités prise en charge : NB : l inscription au Registre s Français établis à l étranger auprès s autorités consulaires françaises est vivement recommandée. Page 4 sur 4 VDEF6