DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Réf : F Service des sports et des activités de pleine nature Direction de la Jeunesse et des Sports Centre administratif de la province Sud (CAPS) Artillerie - 6, route des Artifices Baie de la Moselle INSCRIPTION AUX CAMPS SPORTIFS DE LA PROVINCE SUD (ENFANTS DE 13 À 17 ANS) DOSSIER D INSCRIPTION ANNÉE 2016 Le service des sports et des activités de pleine nature de la province Sud organise durant les vacances 2016, trois camps sportifs destinés aux enfants âgés de 13 à 17 ans. Le planning des activités de ces centres s organisent autour des activités physiques, nautiques et de pleine nature : fun boat, kayak, stand up paddle, équitation, golf, tennis, vtt, randonnée pédestre. L équipe pédagogique du camp se réserve le droit de modifier ces activités en cas de nécessité. Les transports s effectuent en bus avec un départ du PLGC à 8 heures le lundi de chaque session. Vous êtes invités à vous présenter à 7h30. Le retour est programmé le vendredi à 16h au même endroit. Les sessions de JUIN / AOUT / OCTOBRE : 24 places pour chaque camp Dates et lieux : du 06 au 10 juin 2016 au Centre d Accueil de Poé du 08 au 12 août 2016 au Centre d Accueil de Poé du 10 au 14 octobre 2016 aux Paillottes de la Ouenghi NOTE D INFORMATIONS Inscriptions pour les vacances de juin, août et octobre 2016 Tarifs/semaine : F CFP F CFP / enfant titulaire d une allocation scolaire ou d une carte d aide médicale Gratuit / enfant placé en foyer d aide sociale ou en famille d accueil RETRAIT, DÉPÔT DES DOSSIERS ET RÈGLEMENT Inscriptions du 18 avril au 30 septembre 2016 Retrait des dossiers : téléchargeables sur le site de la province Sud ( ou auprès de l accueil du Centre Administratif de la Province Sud (CAPS) de 7h à 18h, ou de la direction de la Jeunesse et des Sports (DJS), Centre Administratif de la province Sud (CAPS), Artillerie 6, route des Artifices, Baie de la Moselle. Dépôt des dossiers et règlement : prendre contact avec monsieur Philippe BLASCO au ou par courriel : L inscription de votre enfant ne sera définitive qu après remise du dossier complet qui devra comprendre les documents suivants : Le présent dossier d inscription dûment renseigné (identité de l enfant et du responsable, autorisation parentale, informations sanitaires, charte de participation et de bonne conduite lue et signée) ; le choix de la date du camp ; le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive, d aptitude à la vie en collectivité et les vaccinations à jour sur le même document ; le règlement en espèces ou par chèque correspondant au coût de la semaine de stage. 1/6

2 TROUSSEAU (Liste des affaires) : Vêtements : Chaussures : Linge de rechange pour une semaine. Maillots de bain. Tenue de sport obligatoire. Une casquette ou un chapeau. Une paire de sandales ou claquettes. Une paire de chaussures fermées. Une paire de chaussures pour les activités nautiques. Trousse de toilette : Autres : Une brosse à dents. Un tube de dentifrice. Un savon ou un gel douche. Un flacon de shampooing. Une brosse ou un peigne. Une serviette de toilette. Une serviette de bain. Un sac à dos. Une gourde. Une lampe de poche. Une lotion anti-moustique. Un sac de couchage. Une crème solaire protection (+ 20 ou +50). Une paire de lunette de soleil Un imperméable. Un sac pour le linge sale Un matelas pour les camps sous tentes IMPORTANT Il est FORMELLEMENT INTERDIT d'amener avec soi, des allumettes ou des briquets ainsi que des objets de valeur. Le service des sports de la province Sud se dégage de toute responsabilité concernant ce type d objet. 2/6

3 IDENTITÉ DE L ENFANT Nom Prénom(s) Date de naissance / / CHOIX DU CAMP 2016 du 06 au 10 juin 2016 du 08 au 12 août 2016 du 10 au 14 octobre 2016 IDENTITÉ DU RESPONSABLE DE L ENFANT (à prévenir en cas d accident) : Nom Prénom(s) Adresse Quartier Commune Coordonnées téléphoniques : Fixe - Mobile - Professionnel Courriel CAFAT Mutuelle Aide médicale Je soussigné(e), Madame Monsieur responsable ou tuteur légal de l enfant autorise n autorise pas le responsable du camp à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires, en cas d urgence médicalement justifiée, notamment tout examen, investigation et intervention nécessités par l état de l enfant, y compris l anesthésie générale. Signature : 3/6

4 INFORMATIONS SANITAIRES Les renseignements médicaux recueillis ci-dessous pourront être utilisés pendant les camps sportifs. Taille de l enfant : Poids de l enfant : Groupe sanguin de l enfant : Vaccinations : L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes : Oui Non Date Rappel Hépatite Antitétanique DT polio B.C.G Autres vaccins Rubéole Coqueluche Varicelle Otite Angine Rhumatisme Rougeole Oui Non Divers : Atteinte osseuse ou articulaire Observations concernant la vue de l enfant : Observations concernant l audition de l enfant : Est-il allergique? Oui Non. Dans l affirmative, à quoi est-il allergique? Asthme Épilepsie Diabète L enfant sait-il nager? Oui Non Recommandations des parents (traitement médical, conseils ) : CADRE RÉSERVÉ À L ORGANISATEUR Observations faites en cours de stage : Par le médecin : Par le directeur de stage : 4/6

5 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Madame Monsieur Nom de famille : Prénom : Autorise ma fille mon fils Nom : Prénom(s) : à participer au camp sportif du: / / au : / / organisé par le service des sports de la province Sud. J autorise la province Sud à prendre toute initiative notamment d ordre médical qui pourrait être utile. Oui Non J atteste sur l honneur, que mon enfant ne présente aucune contre-indication à la pratique sportive conformément à la visite médicale effectuée auprès du médecin de famille. J autorise la province Sud à exploiter l image de mon enfant pour sa propre promotion. Oui Non Coordonnées téléphoniques : Fixe - Mobile - Professionnel Fait à :, le / / Signature des parents : JOINDRE IMPÉRATIVEMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS Le formulaire d inscription dûment renseigné (à retirer à la direction de la Jeunesse et des Sports (DJS) - Centre Administratif de la province Sud (CAPS), Artillerie 6, route des Artifices, Baie de la Moselle / ou à télécharger sur le site : La charte de participation et de bonne conduite lue et signée par l enfant inscrit au camp ; Le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive, d aptitude de vie en collectivité et les vaccinations à jour ; Le règlement en espèce ou par chèque ; Un dossier complet doit être remis par camp. 5/6

6 CHARTE DE PARTICIPATION ET DE BONNE CONDUITE À signer par les parents et le participant. La présente charte a pour but d assurer le bon fonctionnement du camp sportif afin d offrir aux participants les meilleures conditions d accueil, de détente, et de repos. La participation de «l ado» à ce camp doit favoriser son épanouissement individuel, développer son sens des responsabilités, et lui permettre de devenir progressivement autonome. L équipe d encadrement œuvre au développement de cette autonomie dans le respect de la vie en collectivité. Son engagement En s inscrivant au camp sportif organisé par la province Sud, le jeune «ado» participant s engage pendant toute la durée du camp à respecter : les éducateurs sportifs et le personnel d encadrement ; les horaires ; les déplacements dans le camp ; les sorties organisées (le déplacement en bus faisant parti des activités) ; la propreté du camp, les bâtiments et son environnement... (différents espaces mis à disposition) ; le matériel sportif et pédagogique ; le sommeil de l autre et ses affaires personnelles. Ce qui est formellement interdit fumer durant toute la durée du camp et des activités ; détenir ou de consommer de l alcool ; posséder, acheter, vendre, consommer ou de fumer de la drogue et des cigarettes roulées ; participer à des incivilités (injures, vols.). En cas de manquement constaté par l équipe d encadrement, le renvoi dans la famille ou le représentant légal sera immédiat. Pour information: une journée type *7h : lever et toilette ; *7h30 : petit-déjeuner avec passage obligatoire pour tous les «ados» ; *8h00 : retour dans les dortoirs ou tentes pour se préparer aux activités ; *8h30 /11h30 : début des activités ; *12h00 : repas ; *13h : repos et temps libre ; *14h/16h : début des activités ; *16h : goûter activités ludiques, culturelles, ou temps libre réservés aux jeunes ; *18h30 : douche ; *19h30 à 20h30 : repas, temps libre et d échanges ; *22h30 : extinction des feux. Date : / / Signature des parents : Signature du participant : Nom Nom Prénom Prénom 6/6