Dossier de demande de transport pour les personnes à mobilité réduite
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- Aurélie Mongeau
- il y a 7 ans
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1 Dossier de demande de transport pour les personnes à mobilité réduite Conditions d accès au service Handi stas Si vous êtes en fauteuil roulant : Posséder une carte d invalidité de 80% en cours de validité. Ne pas pouvoir utiliser seul les transports en commun. Justifier d un domicile sur l agglomération de Saint Etienne Métropole. Si vous êtes mal-marchant : Posséder une carte d invalidité de 80% en cours de validité. Ne pas pouvoir utiliser seul les transports en commun. Justifier d un domicile sur l agglomération de Saint Etienne Métropole. Avoir droit à une Prestation de Compensation du Handicap avec aide humaine ou une Allocation de Compensation pour Tierce Personne ou une Majoration pour Tierce Personne ou bien une APA GIR 3 ou 2. Avoir besoin d une aide technique au déplacement comme deux béquilles ou un déambulateur. Pièces justificatives à joindre au dossier : Formulaire «demande de transport adapté pour les personnes à mobilité réduite». Copie recto-verso de votre carte d invalidité. Copie de votre justificatif de domicile. Certificat médical rempli par votre médecin traitant
2 Demande de transport pour les personnes à mobilité réduite Partie réservée à l administration N du dossier : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance :.../../. Jour/Mois/Année Adresse du domicile : Téléphone : Portable : Situation familiale : Célibataire Couple Veuf (ve) Divorcé( e ) Date de naissance du conjoint : Nombre de personnes vivant au domicile : Avez-vous des enfants : si oui combien : dates de naissance : Parmi eux, combien habitent sur l Agglomération de Saint-Etienne Métropole et dans quelle commune :
3 Bénéficiez-vous : De la PCH : Prestation Compensatrice du Handicap De l APA : Allocation Personnalisée à l Autonomie De la majoration pour tierce personne de la Sécurité Sociale D un portage de repas à domicile D une aide-ménagère, si oui combien d heures par mois : D une prise en charge de la Sécurité Sociale des transports pour vos soins D une carte d invalidité avec mention : besoin d accompagnement et/ou cécité Curatelle ou tutelle. Si oui, quel organisme : Type de handicap : Personne en fauteuil : manuel électrique Pouvez-vous faire vos transferts seul (e) : oui non Personne mal-marchante : béquilles déambulateur Possédez-vous un véhicule adapté : oui non Une personne de votre entourage proche possède-t-elle un véhicule : oui non Motifs des déplacements souhaités :.. Je reconnais avoir pris connaissance des règles d utilisation et des conditions d attribution du service "Handi stas". J atteste sur l honneur l exactitude des informations me concernant. A Le Signature En application des dispositions des articles 27 et suivants de la loi»informatique et Liberté» du 6/01/1978, vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou les faire rectifier en écrivant par simple lettre à : Saint-Etienne Métropole 2, avenue Grüner CS Saint-Etienne Cedex1 Dossier à déposer ou à envoyer à : Direction Transports et Mobilité de Saint-Etienne Métropole 2, avenue Grüner CS Saint-Etienne Cedex1
4 Certificat médical à remplir par le médecin traitant Confidentiel Ce certificat médical est destiné à être joint sous pli confidentiel à une demande de transport pour les personnes à mobilité très réduite, il servira au médecin de l équipe technique chargée de l instruction des demandes pour lui apporter des informations sur les éléments cliniques concernant la situation de handicap et son retentissement fonctionnel. Nom :. Nom de jeune fille : Prénom :. Date de naissance :.././.. Adresse :..Commune :.. Code Postal : Pathologie réduisant les capacités de déplacement de la personne à l extérieur, avec la date de début des troubles :.. Groupe iso-ressources (Gir) : Appareillages Entourer la ou les bonne(s) réponse (s) Canne( s ) : 1 ou 2 Déambulateur : Oui Non Fauteuil roulant : Manuel Manuel poussé par un tiers Electrique Transfert possible seul (e ) : Oui Non
5 Retentissement fonctionnel Entourer la ou les bonne(s) réponse (s) Difficultés de mobilité : modérée grave absolue Périmètre de marche limité à : inférieur à 200 m supérieur à 200m Possibilité d utiliser les transports en commun classiques : oui : seul (e) accompagné (e) non Recours systématique à une aide humaine pour tous les déplacements à l extérieur : Oui Non Certificat médical établi par :.. A. Le. Cachet du cabinet (obligatoire) Signature du médecin :
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