TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE NOTE TECHNIQUE - N 54 -

Transcription

1 SP SANTE NOTE TECHNIQUE - N 54 - Destinataires : Les correspondants Documentation déclarés. Paris, le 16 novembre 2009 Madame, Monsieur, Nous vous adressons, ci-joint, la note technique N 54. Elle a pour objectif de vous informer de l ouverture du tiers payant étendu aux fournisseurs de dispositifs médicaux et aux transporteurs. Nous vous en souhaitons bonne réception et vous engageons à prendre connaissance de cette note, ainsi qu à diffuser cette information auprès des personnes concernées dans votre entreprise. Nous restons à votre disposition sur notre adresse suivante : TPE-assistance-AMC@sintia.fr. Nb : Vous êtes le seul destinataire de cette note au sein de votre organisation. Il vous incombe de la diffuser auprès des différentes personnes et services concernés (informatique, gestion,.etc.)

2 Page : 2 / 11 SOMMAIRE : 1 INTRODUCTION PRESENTATION GENERALE MISE EN OEUVRE CONVENTION SP SANTE Convention «fournisseurs» Convention «transporteurs» Remarque sur les taux EVOLUTIONS DE L ATTESTATION IMPACTS SUR LES NORMES ET REGLES DE GESTION ANNEXES Fiche d intention de démarrage Fiche d intention de test Circulaire SP santé n 5/ Note Technique N Sintia/TPE

3 Page : 3 / 11 1 INTRODUCTION SP santé ouvre son système de tiers payant étendu à de nouvelles professions de santé : fournisseurs de dispositifs médicaux, transporteurs. Les évolutions techniques et les règles de gestion de mise en œuvre sont spécifiées dans la présente note. Elles seront reportées dans les cahiers des charges correspondants lors de leur prochaine publication. La présente note est téléchargeable sur le site internet dans l espace sécurisé AMC, à la rubrique «Le TPE au quotidien», puis «Notes techniques en vigueur». 2 PRESENTATION GENERALE L extension de l offre de tiers payant SP santé aux nouvelles professions se déroule dans les conditions suivantes : F Le déploiement conventionnel est lancé depuis novembre SP santé a pour objectif de conventionner les fournisseurs et les transporteurs, soit par l intermédiaire de leur syndicat ou de leur réseau, soit individuellement. F Les AMC qui ont déjà des conventions avec certains fournisseurs et transporteurs peuvent dès maintenant contacter SINTIA pour procéder au basculement de ces conventions dans le système SP santé et bénéficier ainsi des avantages de la télétransmission quand elle existe. F Ces nouveaux professionnels de santé seront connectés au CETIP pour échanger les factures en télétransmission ou enverront les factures papier au CETIP qui les saisira. F Les conventions prévoient la prise en charge des actes pratiqués par les fournisseurs et les transporteurs à l exclusion des actes soumis à entente préalable qui ont été refusés par la caisse de régime obligatoire, des actes pris en charge à 100% par les AMO, des actes nécessitant une demande de prise en charge auprès de l AMC, ou des actes spécifiques précisés par la convention (cf. chapitre 4). F L attestation «SP santé» prévoit une colonne dédiée pour chacune des deux nouvelles professions. «LPPS» pour les fournisseurs, «TRAN» pour les transporteurs. F Les nouvelles fiches de déclaration d ouverture des nouveaux domaines de tiers payant sont disponibles en annexe. 3 MISE EN OEUVRE L AMC doit respecter les procédures organisationnelles de démarrage habituelles et procéder aux tests préalables avec l opérateur de tiers payant. L AMC doit présenter une intention de démarrage auprès de l association Santé-Pharma, selon les procédures applicables (un exemple de fiche figure en annexe). Note Technique N Sintia/TPE

4 Page : 4 / 11 4 CONVENTION SP SANTE Les conventions de tiers payant, passées avec les fournisseurs et les transporteurs, seront prochainement publiées sur le site SP santé (espace AMC). Les caractéristiques principales de gestion sont les suivantes : 4.1 CONVENTION «FOURNISSEURS» La convention concerne tous les fournisseurs de dispositifs médicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables, à l exception : des opticiens, dont le domaine est déjà ouvert avec une convention spécifique, des audioprothésistes, dont les prestations devront faire l objet de prises en charge. La convention accepte les échanges papier et échanges électroniques. Le délai de paiement des factures électroniques est de 6 jours ouvrés. Le délai de paiement des factures papier est de 20 jours ouvrés. Les documents papier sont envoyés directement au CETIP. Le champ de la garantie est exprimé en taux appliqué sur la base de calcul portée sur l attestation ; cette base peut faire référence au ticket modérateur, au tarif de responsabilité, au tarif de convention, ou à la dépense réelle. La convention couvre les actes des titres de la LPP suivants : o Titre I : «Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements», o Titre II Chapitre 1 : «Orthèses», Chapitre 4 : «Prothèses externes non orthopédiques», Chapitre 6 : «Podo-orthèses». La convention exclut les titres et chapitres suivants : o Titre II Chapitre 5 : «Prothèses oculaires et faciales», Chapitre 7 : «Orthoprothèses», o Titre III : «Dispositifs médicaux implantables, implants», o Titre IV : «Véhicules pour handicapés physiques». 4.2 CONVENTION «TRANSPORTEURS» La convention s applique aux transporteurs sanitaires pour les prestations de : Transport par Ambulance agréée Transport par Véhicule Sanitaire Léger (VSL) Transport par Taxi agréé La convention accepte les échanges papier et échanges électroniques. Le délai de paiement des factures électroniques est de 6 jours ouvrés. Le délai de paiement des factures papier est de 20 jours ouvrés. Les documents papier sont envoyés directement au CETIP. Le champ de la garantie est exprimé en taux appliqué sur la base de calcul portée sur l attestation ; cette base peut faire référence au ticket modérateur, au tarif de responsabilité, au tarif de convention, ou à la dépense réelle. La convention exclut les transports d urgence par SMUR 4.3 REMARQUE SUR LES TAUX Afin d être ouvertes, les conventions permettent d exprimer tout type de garantie, dont le taux peut être différent de 100%. Néanmoins, nous attirons l attention des AMC sur le fait que des professionnels de santé appliquent généralement 100% même lorsque l attestation porte un taux inférieur. Il est donc Note Technique N Sintia/TPE

5 Page : 5 / 11 déconseillé de mentionner un taux, inférieur à 100%, qui pourrait provoquer des rejets et un mécontentement des professionnels de santé. 5 EVOLUTIONS DE L ATTESTATION La version 4.1 du cahier des charges attestation de juin 2009 présentait déjà l ouverture du tiers payant étendu aux fournisseurs et transporteurs. Pour mémoire, les domaines réservés sont les suivants : LPPS TRAN Sigle fournisseurs transporteurs Domaine de tiers payant 6 IMPACTS SUR LES NORMES ET REGLES DE GESTION L extension du tiers payant aux fournisseurs et transporteurs a des impacts sur les normes d échange DRE / Noémie et sur les règles de gestion de l AMC et de l opérateur de règlement. Ces impacts décrits ci-après, donneront lieu à une mise à jour prochaine de l ensemble des cahiers des charges TPE. Ces descriptions permettent aux AMC de préparer les chaînes de traitement et de mettre en œuvre les évolutions. DESCRIPTION : Le mode de fonctionnement des fournisseurs et des transporteurs est identique à celui des autres catégories de professionnels de santé. Leurs factures sont donc traitées comme les autres. L identification des fournisseurs et des transporteurs est gérée comme les identifiants de type «ADELI». Elle est basée sur le numéro d identification du magasin ou de la société, ou sur le numéro d agrément de l entreprise de transport. Pour le moment, il est possible d identifier la catégorie du professionnel de santé à partir des positions 3 et 4 du numéro d identification : fournisseurs = «26» ; (cette valeur correspond également aux opticiens et audioprothésistes). transporteurs = «25». A chaque catégorie correspond un code norme différent dont les valeurs sont les suivantes : Code norme FR TA Catégorie PS fournisseurs transporteurs Comme pour toute autre catégorie, la liste des actes autorisés pour les fournisseurs et les transporteurs est toujours référencée dans l annexe 10 de la norme B2 consultable sur le site «ameli.fr». Note Technique N Sintia/TPE

6 Page : 6 / 11 Impacts sur la norme DRE : Le code norme est véhiculé dans le type 1 de la norme DRE (T1-13). Le code spécialité du PS facturant, par défaut, dans le T2P-10 de la DRE 2005, si l information n est pas transmise dans le flux du PS, est le suivant : Code norme Valeurs possibles du code spécialité PS Code spécialité du PS facturant par défaut (*) FR de 60 à TA 55 et (*) Lorsque le code spécialité du PS facturant n est pas renseigné, une spécialité générique par défaut est alimentée par l opérateur de règlement. Ce code par défaut doit cependant permettre la transmission des actes apparentés à un code spécialité différent. Par exemple, des actes de transport en taxi pourront être facturés par un PS dont la spécialité est «55 : ambulancier». Le code spécialité du PS exécutant n est présent dans le type 4 (T4-18), que s il est transmis par le PS. Les codes spécialités cités correspondent aux spécialités suivantes : Code Spécialité 55 ambulancier 56 taxi 60 fournisseur du titre I, titre II chapitre 4, titre IV : société 61 fournisseur du titre I, titre II chapitre 4, titre IV : artisan 62 fournisseur du titre I, titre II chapitre 4, titre IV : association 63 fournisseur du titre II, chapitre 1 (orthèses) 64 fournisseur du titre II, chapitre 2 (optique médicale) 65 fournisseur du titre II, chapitre 3 (audioprothèses) 66 fournisseur du titre II, chapitre 5 (prothèses oculaires et faciales) 67 fournisseur du titre II, chapitre 6 (podo-orthèses) 68 fournisseur du titre II, chapitre 7 (orthoprothèses) Attention : La spécialité du PS facturant correspond à l activité principale de la structure qui facture. Si la convention «fournisseur» exclut les produits d optique, les audioprothèses, les prothèses oculaires et faciales, et les orthoprothèses, les sociétés dont l activité principale correspond à la fourniture de ces produits peuvent également facturer des produits inclus dans le champ d application de la convention. C est pourquoi les codes spécialités «64», «65», «66» et «68» peuvent éventuellement être transmis aux AMC dans la norme DRE. Impacts sur la norme Noémie (689 et 687): Le code norme est véhiculé dans la zone intitulée version de norme (NOE-VRS) dans l entité «000». Le code spécialité du PS facturant n est pas transmis dans la norme Noémie. Le code spécialité du PS exécutant n est présent, dans l entité 209 ou 255, que s il est transmis par le PS. Note Technique N Sintia/TPE

7 Page : 7 / 11 Impacts sur les règles de gestion CDC OR: Les règles actuelles définies dans les CDC OR s appliquent pour les fournisseurs et transporteurs. Par convention, les fournisseurs s engagent à ne pas émettre de factures avec les actes suivants : «ORP» «PAU» «PDM» «PII» «POC» «VEH» «LUN» «LEN» «OPT» «VER» Les forfaits d optique CMU Complémentaire suivants sont également exclus : «OPM» «OP1» «OP2» «OP3» «OP4» «OP5» «OP6» Par convention, les transporteurs s engagent à ne pas émettre de factures avec les actes : «ABG» «SMU» L OR doit contrôler l absence de tels codes acte. En cas de présence, l OR émet un rejet de facture vers le PS. Remarque : La règle «un fichier logique par code norme» s applique; les AMC reçoivent donc un fichier logique par code norme. Par exemple, les factures des fournisseurs (au sens conventionnel) et des opticiens sont transmises dans un même fichier de norme «FR». Impacts sur les règles de gestion CDC AMC : Il n y a pas de règle de gestion spécifique. Les règles actuelles définies dans les CDC AMC s appliquent pour les fournisseurs et transporteurs. Remarque 1 : Les AMC doivent veiller aux impacts dans leur système, que pourrait générer la remarque précédente sur le regroupement des factures par code norme. Jusqu à présent, les factures des catégories de PS ouvertes par SP santé étaient véhiculées sous des codes norme distincts. Dorénavant, le code norme «FR» regroupe les fournisseurs et les opticiens. Remarque 2 : Les AMC ne doivent pas effectuer de contrôle de compatibilité entre la spécialité du PS facturant et les actes facturés. Seule la liste des actes autorisés par code norme référencé dans l annexe 10 de la norme B2 peut être contrôlée. Remarque 3 : Les AMC peuvent rencontrer des difficultés pour identifier de façon non équivoque la catégorie du PS, notamment pour les opticiens. Seule l exploitation de la catégorie conventionnelle du PS, extraite du fichier SIGPS récupéré auprès de SINTIA, permettra aux AMC de reconnaître un opticien. Cependant, il semble peu probable qu un fournisseur transmette un code spécialité «64» pour facturer des actes non optiques. La reconnaissance d un opticien peut être toujours réalisée, a priori, sur la base de la présence du code spécialité «64». Note Technique N Sintia/TPE

8 Page : 8 / 11 Impacts sur le SIGPS : Comme pour toute autre catégorie, les listes des fournisseurs et des transporteurs conventionnés sont récupérables via le SIGPS, selon la procédure standard décrite dans le cahier des charges : «61 TPE - SIGPS Interface-AMC (version 2.5)». Deux nouvelles catégories de PS sont créées pour identifier les fournisseurs de matériels médicaux et les transporteurs dans le «SIGPS»: Code FR TA Fournisseurs Transporteurs Libellé de la catégorie de PS Pour rappel, les opticiens sont identifiés sous le code catégorie «OP». 7 ANNEXES Note Technique N Sintia/TPE

9 Page : 9 / FICHE D INTENTION DE DEMARRAGE Note Technique N Sintia/TPE

10 Page : 10 / FICHE D INTENTION DE TEST Note Technique N Sintia/TPE

11 Page : 11 / CIRCULAIRE SP SANTE N 5/2009 Santé-Pharma a adressé aux AMC la circulaire n 5/2009, relative à l ouverture du tiers payant «fournisseurs» et «transporteurs». Note Technique N Sintia/TPE