Vaccination et grossesse

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1 Vaccination et grossesse Pr Odile Launay Fédération d infectiologie Hôpital Cochin DESC maladies infectieuses 14 octobre

2 Vaccination Rappels vaccins vivants (atténués)/inertes Les vaccins vivants sont des agents vivants atténués: - infection asymptomatique ou à peine apparente, - protection proche de celle qui succède à une infection naturelle, rapidement obtenue (< 14 j après vaccination) et prolongée MAIS responsables dans certains cas de maladie infectieuse vaccinale notamment sur des terrains à risque (ID, femmes enceintes..). Contre-indiqués chez la femme enceinte SAUF fièvre jaune dans situations à risque élevé. NB: risque théorique chez la femme enceinte. Pas d ITG en cas de vaccination en cours de grossesse Les vaccins inactivés ou sous unitaires : - dépourvus de tout pouvoir infectieux, - pas de risque particulier chez la femme enceinte mais données d innocuité insuffisantes sauf pour tétanos, polio, grippe et.. coqueluche. 2

3 Vaccination et grossesse Vaccin spécifiquement recommandé pendant la grossesse Vaccins possibles quelque soit le terme si indication Vaccin coqueluche: pas recommandé actuellement en France chez femme enceinte Mais dans le cadre du cocooning Vaccins vivants contreindiqués Vaccin antigrippal Vaccins inactivés : Tétanos, diphtérie (valence réduite), hépatite A et B, méningo, pneumo Vaccin vivant atténué : vaccin contre la fièvre jaune si un voyage en zone d endémie ne peut pas être reporté Rougeole-oreillons-rubéole : Délai avant grossesse : 2 mois Pas d inquiétude si vaccin en début de grossesse (données très nombreuses et rassurantes) Varicelle 3

4 Grippe et grossesse La grippe est potentiellement plus grave: Taux d hospitalisation pour grippe saisonnière - chez la femme enceinte: - risque de FCS en début de grossesse - d accouchement prématuré et de complications pulmonaires au 3eme trimestre de la grossesse X 5* X 4* - chez le nourrisson en particulier en cas de facteurs de risque de présenter une grippe grave ou une complication de la grippe *: fold / baseline non PW D.M. Skowronski, G. De Serres / Vaccine 27 (2009)

5 Hospitalisation liée à la grippe en fonction de l âge: étude au Tennessee Neuzil et al N Eng J Med 2000 Tranches d age Nombre d hospitalisations/ < 6 mois mois - < 12 mois 50 1 an - < 3 ans 19 3 ans - < 5 ans 9 5 ans - < 15 ans 4 Le risque d hospitalisation lié à la grippe chez les nourrissons<1 an est identique à celui des adultes à risque 5

6 Vaccination antigrippale et grossesse: données disponibles Réponse immunitaire chez la femme enceinte comparable à celle de la femme non enceinte - grippe saisonnière - grippe pandémique Englund J. Vaccine 21 (2003)

7 Efficacité de la vaccination antigrippale chez la femme enceinte: 3 études prospectives comparatives Etude prospective comparative réalisée au Bengladesh, vaccination au 3 trimestre (Zaman K, et al.. N Engl J Med. 2008) 316 couples mère-enfant suivis jusqu à 24 semaines Chez la mère: réduction de 36% (IC95% 4-57) des épisodes respiratoires fébriles Chez l enfant : réduction des : - grippes confirmées au laboratoire: 62,8% (5-85,4) - infections respiratoires fébriles: 28,9% (6,9-45,7) - consultations médicales: 42% (18,2-58,8) Cas cumulés de grippes confirmées

8 Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: immunogénicité Steinhoff MC et al, N Engl J Med 2010

9 Etude prospective comparative contre placebo réalisée en Afrique du Sud, vaccination entre 20 et 36 SA 2116 femmes VIH (194 VIH+) Efficacité sur les grippes documentées par PCR Chez les mère: 50.4% (IC95% ) Chez l enfant : 48.8% % (IC95% )

10 Etude prospective comparative contre vaccin meningo réalisée au Mali, 4193 femmes enceintes > 28 SA vaccinées par le vaccin grippe trivalent par le vaccin meningo quadrivalent conjugué Efficacité sur les grippes documentées par PCR Chez les mère: 70.3% (IC95% ) Chez l enfant : 33.1% % (IC95% )

11 Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: efficacité Eude cas contrôle, USA Cas: enfants < 12 mois hospitalisés pour grippe entre 2000 et 2009: n=113 Contrôles: enfants du même age prélèvement grippe négatif: n= 192 Efficacité de la vaccination antigrippale maternelle sur la survenue de la grippe au cours des 6 premiers mois de vie: 91,5% (IC 95%: 61;7%- 98,1%, P=.001)

12 Maternal influenza vaccination and effect on influenza virus infection in young infants Eick AA & al Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165: Étude de cohorte: 1169 enfants, nés durant une saison grippale, 3 années consécutives. Suivi des enfants dans les 6 premiers mois -Incidence des ILI: enfants de mères non vaccinées: 7,2/1000 personnes- jour enfants de mères vaccinées: 6,7/1000 personnes- jour - réduction du risque de survenue de grippe confirmée au laboratoire: 41%, RR: 0,59 (IC95 0,37-0,9) chez les enfants nés de mères vaccinées - réduction du risque d hospitalisation pour ILI: 39% RR: 0,61 (IC95 0,45-0,84) chez les enfants nés de mère vaccinée

13 Vaccination antigrippale saisonnière et grossesse: efficacité Données anglaises, saison grippale 2013/2014 Cas: enfants < 6 mois, nés entre 1/09/2013 et 31/01/2014 avec une grippe confirmée par PCR entre le 30/09/2013 et le 18/05/2014 (Respiratory DataMart System) 43 cas dont 37 incluables, age median au diagnostic: 13 semaines (range: 2-21 semaines). 22, A/H1N1, 9 H3N2, 5 A non typées, et 1 B. 5 mères vaccinées Couverture vaccinale grippe au niveau national: 39,8% Efficacité vaccinale ajustée: 71% (95% CI: 6-86%) Dabrera G et al, EuroSurveill. 2014;19(45)

14 Vaccin grippe: Profil de sécurité chez la femme enceinte Les vaccins grippaux inactivés peuvent être utilisés à tous les stades de la grossesse (AMM). Pas de signal lié à la vaccination grippale des femmes enceintes (mais seulement 3 essais randomisés) Donnés plus limitées concernant le 1 trimestre Loubet P & al. Should expectant mothers be vaccinated against flu? A safety review. Expert Opin Drug Saf (12) Tamma PD, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J of Obstetrics & Gynecol 2009: Munoz FM, & al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:

15 Couverture vaccinale grippe chez la femme enceinte France-pandémie grippale: - 22,7% (Données CPAM-InVs) % (IC95%: ). Ppale raison de non vaccination: refus de la patiente: 91% (Blondel B, Vaccine 2012) USA grippe saisonnière (MMWR Morb Mortal Wkly Rep Sep 19;63(37): ,2% : 17,6% avant et 34,6% pendant la grossesse - vaccin recommandé et offert pour 65,1% des patientes, CV 70,5% - vaccin recommandé mais pas donné: 15,1%, CV 32,0% - pas de recommandation: 19,8%, CV 9,7%

16 Vaccination contre la grippe saisonnière: recommandations françaises Vaccination des personnes à risque de forme grave de grippe y compris les femmes enceintes quelque soit le terme de la grossesse. Vaccination de l entourage familial des nourrissons de 0 à 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe sévère: - prématurés, notemment si séquelles à type de broncho-dysplasie - cardiopathie congénitale, - déficit immunitaire congénital, - pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire.

17

18 Vaccination autour de la grossesse

19 La coqueluche 1ere cause de mortalité par infection bactérienne communautaire chez le nourrisson de moins de 3 mois en France (Floret D, Arch Pediatr 2001) Durée de protection du vaccin : environ 10 ans Infection des adultes jeunes et des nourrissons pas encore vaccinés Nourrissons : - incomplètement ou non vaccinés Risques de complications graves Primovaccination 2-4 mois Contamination Rappel 11 mois Absence de contacts ultérieurs Diminution progressive de l'immunité Réservoir principal de Bordetella pertussis 19

20 Que se passe-t-il dans les pays où on vaccine bien contre la coqueluche? L épidémiologie change: Peu de cas aux âges traditionnels 2 pics: Le petit nourrisson trop jeune pour être vacciné L adolescent et l adulte Les nourrissons sont contaminés majoritairement par leurs parents Halperin SA. N Engl J Med 2007; 356;

21 Origine des contaminateurs des cas de coqueluche chez les nourrissons âgés de moins de 6 mois quand la source est connue, Renacoq, * 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Inconnu Autres Fratrie Parents 20% 10% 0%

22 Vaccinations contre la coqueluche Recommandations françaises Vaccination du nourrissons des l âge de 2 mois (2,4, 11mois), rappel à 6 ans et ans Vaccination des adultes dans l entourage proche des nourrissons: politique du cocooning - adultes ayant un projet de grossesse - adultes à l occasion du rappel de 25 ans sauf si vaccin dans les 5 ans précédents - à l occasion d une grossesse: pendant la grossesse: père et autres membres de l entourage (enfant non à jour, adulte n ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années): fratrie, adulte en charge du nourrisson dans les 6 premiers mois (grands-parents,..) la mère le plus tôt possible après l accouchement même si elle allaite Etudiants des écoles de santé, professionnels de santé et de la petite enfance Professionnels de santé à l occasion du rappel dtpolio tous les 20 ans +++ En l absence de vaccin monovalent : utilisation du vaccin dtpolio-coqueluche (respecter un délai d un mois avec vaccin dtp) 22

23 Hépatite B et transmission peri natale En l absence de séro-vaccination le risque de transmission périnatale du VHB est de l ordre de 70-90% En cas d infection du nouveau-né, le risque de passage à la chronicité est d environ 80% (90% si AgHBe +) Efficacité de la sérovaccination: 85-90% Wong Vl et al, Lancet 2005; Okada K et al, NEJM

24 Vaccination contre l hépatite B recommandations françaises Nouveau-nés de mères porteuses d Ag HBs: - 3 injections 0,1 et 6 mois + IgG anti HBs à la naissance, - si prématuré: 4 injections (0, 1, 2 et 6 mois) + IgG anti HBs à la naissance. Vaccination généralisée des nourrissons avec rattrapage jusqu à l âge de 15 ans. Objectifs de vaccination hépatite B en France : 95% de couverture vaccinale < 2 ans. 24

25 Rougeole et grossesse Chez la femme enceinte: - risque accru de pneumopathie avec SDRA, - pas d atteinte fœtale directe mais possibilité de dysfonction placentaire avec MFIU, - risque de FCS ou d accouchement prématuré, - en cas de rougeole survenant autour de l accouchement : risque de rougeole congénitale ou néo-natale. Amselem O et al, Presse Med Nov;40(11):

26 Vaccination contre la rougeole recommandations françaises Utilisation du vaccin trivalent : Rougeole-Oreillons-Rubéole. Vaccination généralisée chez l enfant avant 2 ans: 1ère dose à 12 mois, 2ème dose à mois. Personnes nées après 1980 : 2 doses. Personnes nées avant 1980: - Personnels de santé et de la petite enfance non vaccinés, sans antécédent de rougeole ou dont l histoire est douteuse : 1 dose de vaccin trivalent (la vaccination peut être pratiquée sans contrôle sérologique préalable) - Femmes non vaccinées pour qui le vaccin rubéole est recommandé : 1 dose de vaccin trivalent Avant grossesse au moins 1 moins avant le début d une grossesse ou après accouchement Sérologie préalable ou post-vaccinale non utile En cas d exposition à un cas de rougeole confirmé chez une femme enceinte non vaccinée sans antécédent de rougeole: Ig polyvalentes 1 injection IV: 400 mg/kg dans les 6 jours suivant le 26 contact

27 Rubéole congénitale Risque de transmission diminue avec le terme de la grossesse: 90% si infection < 11SA, 25% entre 23 et 26 SA Risque de malformation fœtale: % < 11 SA, quasi nul > 18SA Efficacité de la vaccination généralisée +++ : - aux USA : la rubéole a disparu (Reef SE et al, Clin Infect Dis 2006) - en France en 2012: 13 cas de rubéole recensés chez des femmes enceintes, 3 infections congénitales aucun cas de rubéole congénitale malformative 27

28 Vaccination contre la rubéole Utilisation du vaccin trivalent : Rougeole-Oreillons-Rubéole (suppression du vaccin monovalent) Chez l enfant : 1 dose à 12 mois, 2de dose à mois Pour les femmes non immunisées contre la rubéole: - vaccin trivalent au moins 1 mois avant le début d une grossesse, - ou en post-partum immédiat de préférence avant la sortie de la maternité - pas plus de 2 doses vaccinales même si sérologie reste négative 28

29 La varicelle Maladie considérée comme bénigne 3 à 5% de complications. En France: - environ hospitalisations et 20 décès par an - 98,8% des femmes enceintes sont immunisées (Saadatian-elahi M, et al. Eur J Epidemiol. 2007; 22: 405-9) Chez la femme enceinte: - environ 600 cas/an en France (5-7/10 000), - risque de pneumopathie varicelleuse comme chez l adulte sain, - en cas d infection au 1er trimestre et < 20 SA: infection congénitale dans 1% des cas, - entre 20 SA et le terme: risque de zona de la petite enfance (avant 2 ans) - en cas de varicelle survenant autour de l accouchement (5 jours avant ou 2 jours après) : varicelle néonatale sévère dans 17-30% des cas avec une mortalité de 30% avant l utilisation des VZIG et ACV (Meyers JD. J Infect Dis. 1974; 129; 215-7) < 7% depuis l utilisation des traitements (Miller E, et al. Lancet. 1989; 2: 371-3) 29

30 Vaccination contre la varicelle: recommandations françaises Professionnels en contact avec la petite enfance, les professions de santé, les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées Personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) avec un contrôle sérologique préalable éventuel - Adolescents de 12 à 18 ans - Femmes en âge de procréer, notamment si projet de grossesse précédé d un test négatif de grossesse en différant le projet de grossesse le cas échéant - Femmes dans les suites d une première grossesse en différant le projet de grossesse le cas échéant - Post exposition dans les 3 jours qui suivent l exposition : adultes > 18 ans, immunocompétents sans antécédents de varicelle - 2 doses espacées de 4 à 8 semaines CAT en cas d exposition chez une femme enceinte n ayant pas eu la varicelle : Ig spécifiques dans les 4 jours suivant le contact (Varitect, ATU nominative) 30

31 Vaccination et grossesse Perspectives Concept de vaccination du per partum: vacciner pendant la grossesse permet de : Protéger la future maman et donc protéger indirectement le nouveauné (cocooning). Protéger directement le nouveau-né et le jeune nourrisson par les anticorps maternels transmis. En attendant la protection vaccinale directe Déjà en cours: - grippe - tétanos - coqueluche: > 30 pays dans le Monde En développement: VRS, strepto B

32 Recommandations vaccinales chez la mère 1. Avant la grossesse : mise à jour des vaccinations: - rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, coqueluche 2. En cours de grossesse: - vaccination antigrippale systématique - dépistage Ag HBs, sérologie rubéole +/- varicelle si absence d antécédent pour proposer sérovaccination VHB du n-né à la naissance +/- vaccination rubéole et varicelle de la mère - vaccination coqueluche de l entourage si besoin. 3. À l accouchement: - rappel coqueluche si pas de rappel dans les 10 dernières années, - vaccination ROR si sérologie rubéole négative et/ou 1 seule dose de vaccin rougeole - vaccination varicelle si sérologie négative 32

33 Recommandations vaccinales famille et entourage 1. Coqueluche : enfant non à jour, adulte n ayant pas reçu de vaccination coqueluche au cours des 10 dernières années: fratrie, adulte en charge du nourrisson dans les 6 premiers mois (grands-parents,..) 2. Grippe Vaccination contre la grippe saisonnière de l entourage familiale (personnes vivant sous le même toit) des nourrissons de 0 à 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe sévère: - prématurés, - cardiopathie congénitale, - déficit immunitaire congénital, - pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire 33

34 Ne pas oublier: la vaccination du personnel soignant 1. Vaccinations obligatoires : hépatite B, diphtérie, tétanos, poliomyélite, BCG 2. Vaccinations recommandées : - Varicelle - indiqué pour le personnel soignant non immun - éviction si rash post-vaccinal - Rougeole-oreillons-rubéole : indiquée personnel soignant non immun - Coqueluche - Grippe: vaccination annuelle 34

35 Les sage-femmes: un relais essentiel des recommandations vaccinales Peuvent prescrire et réaliser les vaccinations suivantes - chez la femme: vaccinations contre la rubéole, le tétanos, la diphtérie, la polio, la coqueluche, l hépatite, la grippe et depuis le 14 janvier 2011: HPV, méningo C et ROR. - chez les nouveau-nés: vaccination contre l hépatite B et le BCG. 35

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