INFECTIONS ORL. FMC Arras 25 janvier 2014 Dr Sophie Nguyen. Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH Tourcoing

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1 INFECTIONS ORL FMC Arras 25 janvier 2014 Dr Sophie Nguyen Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur, CH Tourcoing

2 Conflits d intérêts Laboratoires Novartis : support congrès Laboratoires Sanofi-Aventis : Support congrès Orateur

3 Données 2010: ANSM Dix ans d évolution des consommations d antibiotiques en France Juin 2012

4 Les recommandations de 2011 sur les infections ORL Attendues depuis longtemps (cf précédentes recos de 2004) Un refus initial de l AFSSAPS d endosser ces recommandations (conflits d intérêt des experts du groupe de travail) Puis la décision de la SPILF de les publier en accord avec l AFSSAPS

5 Le contexte pour les infections ORL Diminution des résistances des germes impliqués dans les infections ORL: pneumocoques résistants aux béta-lactamines Hamophilus influenzae producteurs de bétalactamases streptocoque du groupe A résistants aux macrolides

6 En parallèle : le pb des BLSE Pb des entérobactéries BLSE: Favorisées par la prescription de céphalosporines (poids des infections ORL en médecine de ville +++) et FQ Epargner la prescription de céphalosporines +++ D autant que les céphalosporines ont bcp perdu d intérêt pour les germes ORL (PSDP: amoxicilline efficace, moindre activité des céphalosporines orales [y compris cefpodoxime et cefuroxime])

7 Rhinopharyngites Pas de nouveauté: Pas d antibiothérapie L aspect purulent ou mucopurulent des sécrétions nasales n a pas valeur de surinfection bactérienne,

8 Rhinopharyngites Un des points de l examen: rechercher une infection bactérienne loco-régionale: OMA purulente (svt précoce: J3-J4, et chez enfant de 6 mois à 4 ans) Sinusites aiguës purulentes (ethmoïdite, sinusite maxillaire) L antibiothérapie au cours des rhinopharyngites ne diminue pas la fréquence de ces complications bactériennes

9 Autres infections ORL: Quelques cas cliniques.

10 Cas clinique 1 Arthur, 6 ans Rhinopharyngite: ttt symptomatique. Puis à J3: douleur à l oreille droite et T à 38,5 C. Réadressé à son médecin traitant. A l otoscopie il existe une inflammation de la membrane tympanique avec un effacement des reliefs normaux. Diagnostic d otite moyenne aiguë purulente. Quelle est votre prise en charge thérapeutique? 1. Antibiothérapie d emblée car enfant > 2 ans 2. On peut s abstenir si symptomatologie peu bruyante car enfant > 2 ans, avec réévaluation à 48-72h

11 Cas clinique 1 Arthur, 6 ans Rhinopharyngite: ttt symptomatique. Puis à J3: douleur à l oreille droite et T à 38,5 C. Réadressé à son médecin traitant. A l otoscopie il existe une inflammation de la membrane tympanique avec un effacement des reliefs normaux. Diagnostic d otite moyenne aiguë purulente. Quelle est votre prise en charge thérapeutique? 1. Antibiothérapie d emblée car enfant > 2 ans 2. On peut s abstenir si symptomatologie peu bruyante car enfant > 2 ans, avec réévaluation à 48-72h

12 Arthur, 6 ans Après abstention thérapeutique, majoration des otalgies, et persistance HT à 48h Quelle est votre prise en charge thérapeutique? 1. Amoxicilline 2. Augmentin

13 Arthur, 6 ans Après abstention thérapeutique, majoration des otalgies, et persistance HT à 48h Quelle est votre prise en charge thérapeutique? 1. Amoxicilline 2. Augmentin

14 Les nouveautés Nouvelles recommandations de prise en charge des infections respiratoires hautes, 2011 (SPILF, SFP, GPIP): Positionnement de l amoxicilline L antibiothérapie de première intention des otites aiguës et des sinusites maxillaires aiguës est l amoxicilline car les souches de pneumocoques et d Haemophilus influenzae sont actuellement régulièrement sensibles.

15 Bactériologie des OMA : répartition amox-r am.clav-r H. influenzae 40-45% 15% (BL) 15% (PLP3) S. pneumoniae 25-30% 5% 5 % B. catarrhalis 5-10% >90% <10% Streptocoque A 1-4% S. aureus 1-4% >90% 20% D après les rapports d activité des CNR

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19 Cas clinique 2 Melle F., 25 ans Toux, rhinorrhée, obstruction nasale, T 38 C Diagnostic de Rhinopharyngite par médecin traitant, pas d ATB

20 Cas clinique 2 Melle F., 25 ans Traitement symptomatique, disparition de la fièvre à J3, puis récidive T 48h après avec douleur en regard du sinus maxillaire Dt, majorée/ tête penchée en avant Et majoration rhinorrhée + purulente à Dte Elle consulte son médecin, qui évoque une sinusite

21 Sinusite Débutez-vous une antibiothérapie? 1.Oui 2.Non

22 Sinusite Débutez-vous une antibiothérapie? 1.Oui, car présence de critères cliniques diagnostiques 2.Non

23 Diagnostic Sinusite maxillaire: diagnostic clinique Classiquement au décours d une rhinopharyngite Présence d au moins 2 de ces 3 critères majeurs 1. Douleurs sinusiennes infra-orbitaires persistant ou se majorant malgré un ttt symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) de >48h 2. Type de la douleur: Unilatérale Et/ou augmentation tête penchée en avant Et/ou pulsatile Et/ou acmé en fin d am et la nuit 3. Augmentation de la rhinorrhée et caractère continu de la purulence. Ces signes ont d autant plus de valeur qu ils sont unilatéraux Critères mineurs: renforcent la suspicion diagnostique Fièvre persistant au-delà du 3 ème jour d évolution de la sinusite Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, persistant au-delà de 10j

24 Sinusite Quel antibiotique débutez-vous? 1- amoxicilline 2- augmentin 3- pyostacine 4- ketek

25 Sinusite Quel antibiotique débutez-vous? 1- amoxicilline 2- augmentin 3- pyostacine 4- ketek

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28 Sinusite: cas de l enfant Pneumatisation des sinus de la face et âge d apparition des sinusites: -maxillaire à 3 ans -sphénoïdale vers 3-5 ans -frontale à 10 ans -la sinusite ethmoïdale ne concerne que les jeunes enfants Indication du traitement antibiotique: - formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente - tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d amélioration ou se réaggravant secondairement. Pour les enfants sans facteurs de risque [asthme, cardiopathie, drépanocytose], le bénéfice de l antibiothérapie est controversé et deux attitudes sont licites (Accord professionnel) : - soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours, - soit la prescription d antibiotiques d emblée.

29 Sinusite: cas de l enfant

30 Sinusite: cas de l enfant

31 Sinusite: cas de l enfant

32 Cas clinique 3 Raoul, 26 ans, a une angine rouge avec des points blancs selon lui, ce que vous confirmez en vos termes : «il s agit d une angine érythémato-pultacée». Vous notez un enduit amygdalien bilatéral et des adénopathies jugulo-carotidiennes bilatérales et; il n y a pas de toux et tout a débuté rapidement avec une fièvre actuellement à 38 1C. Raoul qui a une compétition de skate-board dans une semaine voudrait être en forme rapidement.

33 Vous n avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d un traitement antibiotique de cette angine: 1. Vrai 2. Faux

34 Vous n avez pas de test de diagnostic rapide (Strepto-test) disponible. Les éléments disponibles sont suffisants pour décider d un traitement antibiotique de cette angine: 1. Vrai 2. Faux car adulte avec score de Mc Isaac à 4: indication à un TDR

35 Angines streptocoque du groupe A: Ne concerne que 25 à 40% des angines de l enfant et 25% des angines de l adulte Pic d incidence: 4 à 15 ans Résistances: Pas de souches résistantes aux béta-lactamines 10% de résistance aux macrolides (diminution) Justifie leur restriction aux patients avec CI aux BL Le plvt bactériologique pour antibiogramme: pas nécessaire tant que la R reste inférieure à 10% Place des tests diagnostics:

36 Score de Mc Isaac - SE/Spe du score de Mc Isaac : 82%/65% - Chez l enfant: aucun signe clinique ou score clinique n a de valeur prédictive positive ou négative suffisante pour affirmer l origine streptococcique de l angine => Obtenir une confirmation microbiologique

37 Pas de RAA décrit Causes essentiellement virales => Pas de TDR, pas de ttt Enfant > 3 ans Enfant < 3 ans

38 Angines streptocoque du groupe A: le TDR

39 La pristinamycine ne fait plus partie des recommandations en raison d une efficacité non prouvée dans l angine streptococcique

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