L indication de l IRM dans le bilan diagnostic

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2 L indication de l IRM dans le bilan diagnostic Dr A. MAVROMATAKI, Radiologue - Dr P. SOIBINET, chef de clinique en oncologie Indications validées de l IRM Mammaire DEPISTAGE Femmes à haut risque de cancer du sein avec mutation BRCA1, 2 et p53 identifiée à partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus jeune, antécédent d irradiation thoracique avant 30 ans. Femmes à risque intermédiaire > 20-30%, sans mutation génétique identifiée. Différenciation entre récidive et cicatrice avec une bonne spécificité après radiothérapie. DIAGNOSTIC Bilan d extension locorégional : Découverte d un carcinome lobulaire invasif Découverte d une adénopathie métastatique sans primitif ou métastase d origine mammaire Patiente à haute risque Seins denses ou lésion initiale non vue en mammographie et diagnostiquée uniquement par la clinique ou l échographie. Discordance entre la clinique, la mammographie et l échographie pour les patientes de moins de 60 ans. Femmes de moins de 40 ans. Choix thérapeutique difficile Situations diagnostiques difficiles : THERAPEUTIQUE Monitorage des traitements de chimiothérapie neoadjuvante (supériorité de l IRM mammaire) Evaluation du résidu tumoral dans le suivi (risque de sous-estimation du résidu tumoral). Prédiction de l efficacité de la chimiothérapie PLASTIE MAMMAIRE Suspicion de rupture de prothèse. Suspicion de lésion mammaire. Bilan locorégional avant oncoplastie. Indications discutées Seins denses avec facteurs de risques associés cumulés > 15 20%. Bilan après tumorectomie incomplète Cancer du sein triple négatif. Carcinomes intra-canalaires de haut grade. Maladie Paget du mamelon Ecoulement mamelonnaire. Masse clinique indéterminée sans anomalie mammographique ou échographique. Pour différentier cancer inflammatoire d une mastite inflammatoire. Non-indications de l IRM Mammaire Caractérisation d un foyer de microcalcifications isolées (macrobiopsie) Caractérisation d une masse ACR3, ACR4 ou ACR5. Femme jeune

3 L hormonothérapie en Questions Dr A-M. SAVOYE, Oncologue médical GESTION DES EFFETS SECONDAIRES Prévenir les patientes dès l initiation du traitement Tamoxifène et anti-aromatase : bouffées de chaleurs : proscrire les phyto-estrogènes, le THS,les compléments à base de sauge, de houblon et de graines de lin préférer l Abufène,Le Sérélys, ainsi que tous les compléments alimentaires sans phyto-estrogènes. Préférer l Homéopathie. Anti-aromatases : Douleurs articulaires : Préférer l activité physique. Utilisation des antalgiques et de l Homéopathie (Rhus Tox, Ruta Graveolens,Radium Bromatum) Anti-aromatase : ostéoporose : surveillance de l ostéodensitométrie initiale et tous les deux ans, traitements par Vitamine D et calcium si besoin +/- Biphosphonates Durée 5 ans étendu à 10 ans si possible. Adapter à la tolérance.

4 Préservation de la fertilité et cancer du sein Dr G. HARIKA, Gynécologue - Dr J. ALNO-BURETTE, Gynécologue L évolution des connaissances, et les avancées techniques de préservation de la fertilité, ont modifié et amélioré la prise en charge des patientes atteintes du cancer du sein. Les professionnelles de santé ont donc un DEVOIR D INFORMATIONS auprès de ces patientes et doivent impérativement tout mettre en œuvre pour le recueil et la préservation de ces gamètes ou tissus germinaux, comme le rappel le Plan Cancer A l heure actuelle, pour la femme, nous disposons de 2 techniques ETABLIES : la vitrification ovocytaire et la congélation embryonnaire. Ces techniques sont celles réalisées au quotidien dans le centre. Mais aussi, 3 techniques qualifiées de plus EXPERIMENTALES : la préservation de cortex ovarien, la maturation in vitro ovocytaire et le blocage ovarien par traitement anti gonadotrope. Ces techniques sont liées à des protocoles de recherche en cours actuellement. La prise en charge de la préservation de fertilité chez les femmes atteintes de cancer du sein, relève de QUELQUES SPECIFICITES pour les équipes d AMP : des protocoles de stimulations adaptés, un suivi du taux d oestradiol rigoureux, des molécules plus spécifiques (anti-aromatase). Enfin, le discours se doit RASSURANT, car les études ont démontré que la SURVIE mais aussi le taux de RECIDIVE, ne seront pas modifiés par une technique de préservation de fertilité.

5 Anesthésie loco-régionale (ALR) Chirurgie du cancer du sein Dr L. FEHER, Anesthésiste - Pr F. GUILLEMIN, Chirurgien A l Institut de cancérologie Jean Godinot, nous utilisons pour lutter contre les douleurs post-opératoires les modalités d analgésie moderne, dite multimodale. Elles consistent à associer des médicaments analgésiques et des techniques (ALR) ayant des sites d action différents et complémentaires. Les effets s additionnent voire se potentialisent. Les ALR adaptées à la chirurgie du cancer du sein sont : les blocs para vertébraux les blocs pectoraux. Ces techniques sont simples et sûres grâce à l utilisation de l écho-guidage. La récupération et la réhabilitation rapides des patientes sont ainsi favorisées par une analgésie post-opératoire efficace qui se mesure par la diminution sensible des médicaments analgésiques, notamment des morphiniques per os. La satisfaction des patientes est réelle. Les patientes sont préalablement informées. La procédure est quasi indolore. Il n y a que peu ou pas de douleurs au réveil. Le personnel soignant est nettement moins sollicité. Nous avons pu ainsi accroître le pourcentage de la chirurgie du cancer du sein pratiquée en ambulatoire puisque l analgésie dure au moins 48h, la prévalence des douleurs postopératoires tardives est significativement reduite. L anesthésie locorégionale, méthode sûre et efficace prend donc toute sa place dans la lutte contre les douleurs post-opératoires immédiates et tardives de la chirurgie des cancers du sein.

6 Reconstruction mammaire immédiate Dr V. CECCATO, Chirurgie sénologique et pelvienne féminine Dr C. DABIRI, Chirurgie sénologique et pelvienne féminine Le cancer du sein est le premier cancer de la femme en France (1 femme sur 10 est concernée ). La mastectomie radicale reste une intervention largement pratiquée, bien que les indications aient diminué en particulier grâce à la mise en place du dépistage. C est une intervention mutilante pour les femmes, du fait de l importante modification du schéma corporel avec souvent la sensation d une perte de leur féminité. La reconstruction mammaire est donc une étape importante de la prise en charge, aidant les patientes à se reconstruire aussi bien physiquement que psychologiquement. Lorsque cela est réalisable, la reconstruction est réalisée en même temps que la mastectomie : c est ce que nous appelons la reconstruction immédiate. Elle permet : Un meilleur confort psychologique, Meilleure acceptation du geste radical Une conservation de l étui cutané, permettant un meilleur résultat Elle a également des inconvénients : Difficultés à faire le deuil de son «sein» Attentes parfois impossibles à satisfaire Les indications idéales de mastectomie avec reconstruction immédiate sont : Carcinome in situ étendu Récidive suite à un premier traitement conservateur Traitement conservateur en marge non saine d un carcinome canalaire infiltrant dont les berges contiennent du carcinome in situ Les 2 techniques couramment réalisées à l Institut sont la reconstruction par prothèse seule, ou associée au grand dorsal.

7 Soulager les douleurs neuropathiques Dr O. DUBROEUCQ, Oncologue médical Un grand nombre de patients atteints de cancer se plaignent de douleur : 30 à 45% au moment du diagnostic, 75 à 90% en phase avancée de la maladie. Les douleurs sont de deux types selon le mécanisme en cause : par excès de nociception et/ou neuropathique. La distinction se base sur l historique de la maladie et des traitements déjà réalisés ou en cours, une analyse fine de la plainte douloureuse, un examen clinique précis. Les douleurs neuropathiques peuvent être occasionnées par la tumeur - par infiltration, compression, ou plus rarement paranéoplasiques - ou séquellaires aux traitements à visée carcinologique (20% des patients). Le traitement médical des douleurs neuropathiques repose sur une stratégie bien définie utilisant les antiépileptiques, certains antidépresseurs, des applications locales de lidocaïne ou de capsaïcine. La morphine n est pas le traitement de première intention. L évolution de ces douleurs est imprévisible, souvent longue, avec des conséquences sur la qualité de vie. Il est donc essentiel de savoir les reconnaître de façon précoce, avec l aide d outils d évaluation spécifiques, pour en optimiser la prise en charge.

8 Radiothérapie hypofractionnée, comment réduire le nombre de séances? Dr P. GUILBERT, Radiothérapeute Depuis sa première utilisation en 1896, la radiothérapie externe est un traitement fractionné pour répondre à 2 OBJECTIFS : assurer le contrôle local de la maladie tout en préservant le fonctionnement normal des organes à risque. La radiothérapie standard après chirurgie conservatrice d un cancer du sein délivre 50 Gy puis 16 Gy dans le lit opératoire, soit 5 à 6,5 semaines de traitement. La radiothérapie hypofractionnée consiste à réduire le nombre de séances, pour rendre le traitement moins contraignant, en augmentant la dose délivrée par fraction. Quatre essais randomisés ont montré la non-infériorité de plusieurs protocoles d irradiation (42,4 Gy/16 fr, 41,6 Gy/13 fr et 40 Gy/15 fr) en termes de récidive locale à 5 et 10 ans et l absence de différence significative en termes de toxicité cutanée par rapport au traitement standard. Ces schémas sont utilisables chez les femmes de plus de 50 ans, atteintes de tumeurs T1-T2 N0, de faible grade, RH+ et en marges saines. Chez les patientes de plus de 70 ans, plusieurs études rétrospectives montrent que le schéma délivrant 32,5 Gy en une séance de 6,5 Gy par semaine serait équivalent au traitement standard.

9 Activité physique et cancer du sein Dr B. COSTA, Oncologue médical L activité physique (AP) est définie par tout mouvement du corps produit par les muscles squelettiques entrainant une dépense d énergie supérieure à celle de repos. Elle comprend les tâches domestiques, les déplacements, le travail et les loisirs notamment le sport. L AP a montré son intérêt en prévention primaire du cancer du sein avec une diminution du risque de cancer de 20 à 25 % pour les plus actives par rapport aux moins actives, notamment pour les femmes ménopausées avec un effet dose-réponse. De nombreuses études ont mis en évidence les bénéfices de l AP pendant et après cancer du sein : diminution de la fatigue, amélioration des capacités physiques, amélioration de la qualité de vie. La pratique d une AP n augmente pas le risque de lymphoedème, et en cas de lymphoedème n a pas d effet délétère. Plusieurs grandes cohortes prospectives ont montré un bénéfice en prévention tertiaire avec diminution du risque de rechute d environ 25% et diminution du risque de décès de près de 50% après cancer du sein. Des études d interventions randomisées de grande taille sont nécessaires pour confirmer ces résultats. EN PRÉVENTION PRIMAIRE ET TERTIAIRE IL EST RECOMMANDÉ AU MOINS 30 MIN D AP MODÉRÉE 5 JOURS PAR SEMAINE. Pendant et après cancer, une prise en charge adaptée et faite par des personnes formées aux spécificités du cancer doit être proposée.

10 Le service de coordination Mme D. MANSON, Infirmière de coordination Hier, la coordination a permis de tisser des liens privilégiés avec les intervenants du domicile qui se poursuivent aujourd hui. Aujourd hui, elle est chargée d organiser et de coordonner la prise en charge. Elle accompagne le patient et sa famille tout au long du parcours thérapeutique et facilite ce parcours de soins. Elle coordonne les différents soins de support. Elle permet d informer, écouter, expliquer, reformuler et soutenir. Demain, elle renforcera le lien avec les médecins traitants, accompagnera la phase après cancer et optimisera le suivi des patients sous chimiothérapie orale. L infirmière de coordination conserve en permanence le lien téléphonique permettant de rassurer le patient et de faciliter une relation avec les intervenants du domicile, elle est une ressource pour le patient et son entourage, assurant le lien ville/hôpital.

11 Institut de cancérologie Jean Godinot - 1 rue du Général Kœnig - CS REIMS cedex