Les Tendinites Comprendre la cicatrisation du tendon pour le traiter de façon adaptée

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1 Les Tendinites Comprendre la cicatrisation du tendon pour le traiter de façon adaptée Le choix du traitement d une tendinite soulève toujours de nombreuses interrogations. En effet, il existe maintenant de multiples approches et il n est pas toujours facile de s y retrouver. Ces traitements visent à obtenir une cicatrisation de qualité c est-à-dire la plus proche possible de celle du tissu sain afin que le tendon retrouve sa fonction (voir l article «Fonctions, composition et propriétés mécaniques du tendon»). Connaître les différentes étapes physiologiques de la cicatrisation du tendon permet de choisir le bon traitement au bon moment. Comme tous les tissus vivants, le tendon lésé va passer par les trois étapes successives de la cicatrisation (inflammation, reconstruction, remodelage). Si l on veut obtenir une cicatrisation de qualité, il est nécessaire de connaître les caractéristiques de chacune d elles et d utiliser les moyens thérapeutiques adaptés. Tout au long du processus de réparation et à chaque étape, la physiothérapie et la rééducation fonctionnelle apportent les réponses appropriées Les étapes de la cicatrisation tendineuse La cicatrisation tendineuse se déroule physiologiquement, c est-à-dire sans intervention extérieure, en plusieurs phases : L apparition de la tendinite (jour J0) marque le début de la première phase (Phase I) ou stade aigu inflammatoire et dure environ 8 jours. La seconde phase (Phase II) appelé stade subaigu est celle de la reconstruction tissulaire dont la durée est plus longue (du 8 ème au 45 ème jour). La troisième phase (Phase III) est celle du remodelage c est-à-dire de la réorganisation et de la maturation tendineuse (du 45 ème au 120 ème jour). Ces différentes phases sont de durée et d importance variable selon les individus (voir l article «L inflammation une arme à double tranchant»). Au cours de chacune de ces phases on peut observer des signes extérieurs, plus ou moins important et visibles, qui traduisent souvent mais pas toujours- ce qui se passe dans le tendon. A chaque phase il faut adapter le traitement en fonction des objectifs à atteindre. La physiothérapie et la rééducation fonctionnelle offrent une grande panoplie de moyens que n offre pas les thérapeutiques traditionnelles. 1

2 Phase I = l inflammation Signes extérieurs Les signes extérieurs sont observés durant la première semaine qui suit l apparition de la tendinite : boiterie, chaleur, douleur, déformation, gonflement, œdème. Il est essentiel d adapter le traitement initial en fonction des signes dominants (douleur, œdème ) Image thermographique des tendons antérieurs : la zone la plus chaude située sur la moitié supérieure du tendon droit est la zone lésée. Phase I = l inflammation Ce qui se passe dans le tendon Ce qui est visible à l extérieur n est pas toujours représentatif de ce qui se passe à l intérieur du tendon. C est l échographie des tendons qui est l examen de choix. La radiographie complète l examen des structures osseuses environnantes qui peuvent être elles aussi touchées. L échographie permet d identifier les structures touchées (tendon ou péritendon, fléchisseur, bride ou suspenseur), de mesurer l étendue de la zone lésée et donc de préciser la gravité de la tendinite. Les images caractéristiques sont : rupture de fibres, hématome intra tendineux, dépôt de fibrine. le tendon est très fragilisé entre le 5 ème et le 7 ème jour car la fibrinolyse est intense Images échographiques des tendons en coupe verticale et horizontale : tendinite du tendon fléchisseur superficiel (FSD) = zone centrale noire 2

3 Phase I = l inflammation Objectifs du traitement Le 1 er objectif est de lutter contre les effets délétères de l inflammation afin de limiter l extension de la lésion tendineuse et favoriser la phase de reconstruction : Minimiser l inflammation Réduire la douleur Réduire l œdème Rétablir la circulation locale Supprimer les douleurs et contractures musculaires associées ces objectifs seront atteints si le traitement est mis en œuvre dès l apparition de la tendinite. Phase I = l inflammation Moyens utilisés en physiothérapie Froid (cryothérapie) Hydrothérapie (?) Compression bandages contentifs Ionophorèse Electrothérapie antalgique TENS il est impératif de débuter le traitement très précocement pour éviter l installation d un tissu fibreux cicatriciel et minimiser les adhérences des tissus entre eux. Pendant cette 1 ère phase, le cheval doit être mis au repos absolu faute de quoi les lésions s aggravent. Traitement de cryothérapie hyperbare (CO 2 ) 3

4 Phase II = la reconstruction tissulaire Signes extérieurs Du 8 ème au 45 ème jour (environ 5 semaines) Disparition de la boiterie Disparition de l inflammation, de la douleur Déformation du tendon, épaississement Même si certains signes extérieurs disparaissent, il ne faut pas croire que le problème est réglé. Si le cheval recommence à travailler à ce stade, la tendinite évoluera vers la chronicité. Déformation des tendons antérieurs Phase II = la reconstruction tissulaire Ce qui se passe dans le tendon Phase de réparation et synthèse du collagène Tissu de granulation au niveau du site lésionnel Fibres de collagène de petit diamètre orientées de façon anarchique La reconstruction du tendon est visible à l échographie et la progression est facilement objectivable ce qui permet d évaluer les effets du traitement entrepris pendant cette phase. Image échographique des tendons en coupe horizontale : aspect hétérogène du tendon FSD dû au défaut d alignement des fibres nouvelles 4

5 Phase II = la reconstruction tissulaire Objectifs du traitement Favoriser la production de nouvelles fibres Stimuler les fibroblastes, accélérer la cicatrisation Limiter la formation d adhérences Combattre les douleurs musculaires associées C est au cours de la phase de reconstruction que les traitements spécifiques doivent être réalisés si l on veut influencer la cicatrisation de façon positive. Phase II = la reconstruction tissulaire Moyens utilisés en physiothérapie Ondes de choc focalisées Ultrasons thérapeutiques Electrothérapie antalgique TENS Mobilisation passive, massages Mise en tension prudente Exercice contrôlé très léger La reconstruction du tendon est une étape intermédiaire délicate dans le processus de cicatrisation. A ce stade le tendon reste extrêmement fragile et tout exercice excessif ou incontrôlé peut réduire à néant les progrès de la cicatrisation. Traitement par ondes de choc focalisées 5

6 Phase III = le remodelage Signes extérieurs Du 45 ème au 120 ème jour (environ 10 semaines) Réduction progressive de la déformation du tendon Absence de chaleur et de douleur Si le tendon reprend un aspect extérieur normal, sa résistance à la charge reste cependant faible. Un exercice trop intense et trop précoce conduit inévitablement aux récidives. Phase III = le remodelage Ce qui se passe dans le tendon La réorganisation et la maturation Remplacement du collagène de type III par celui de type I Réalignement des fibres de collagène C est le suivi échographique régulier du tendon qui informe sur la progression réelle de la réorganisation du tendon. Cela permet alors d adapter l exercice aux progrès constatés. Image échographique des tendons en coupe verticale : Nombreuses fibres nouvelles en cours d alignement dans le tendon FSD 6

7 Phase III = le remodelage Objectifs du traitement Obtenir le meilleur alignement possible des fibres Minimiser la formation de tissu fibreux Éviter la surcharge du membre atteint Les tendons présentant la cicatrisation la meilleure et la plus résistante à l effort sont ceux pour lesquels les nouvelles fibres sont alignées et parallèles au canon. Le tissu fibreux n est pas élastique. La réparation tendineuse idéale est celle qui permet d obtenir un tissu fibreux minimum ainsi qu un alignement optimum des fibres. Phase III = le remodelage Moyens utilisés en physiothérapie Échauffement musculaire - Stretching Mobilisations passives et actives Eléctrostimulation musculaire Mise en charge progressive Programme d exercice contrôlé La quantité de charge sur le tendon durant la cicatrisation a une importance critique: elle doit être suffisante pour stimuler un alignement satisfaisant mais pas excessive afin de ne pas léser les nouvelles fibres. Exercice contrôlé d un cheval sur le tapis roulant 7

8 Conclusion Il est maintenant bien établi que le repos seul ou associé à la pose de vésicatoires et ceci même pendant une longue durée ne peut aboutir qu à une cicatrisation anarchique du tendon avec présence d un tissu fibreux abondant et un défaut d alignement des fibres élastiques. Il en résulte une perte notable d élasticité et de résistance à la charge, sources de nombreuses récidives. C est seulement en respectant les différentes étapes de la cicatrisation du tendon, désormais bien connues, en contrôlant et en favorisant leur évolution qu il sera possible de mettre toutes les chances de son côté et d obtenir la meilleure cicatrisation possible. Quelque soit la technique utilisée pour augmenter la production de fibres de collagène, la physiothérapie et la rééducation fonctionnelle sont des étapes incontournables pour contrôler l inflammation, favoriser la reconstruction tissulaire, obtenir le meilleur alignement des fibres et renforcer leur solidité, ceci dans le but de retrouver un tendon aussi proche de la normale que possible. De plus il faut avoir à l esprit que l apparition d une tendinite n est pas le fait du hasard mais dans la majorité des cas la conséquence d un transfert de charge dont il faut identifier la (ou les) cause(s) si l on veut à la fois obtenir une réparation optimale et éviter les récidives ultérieures. En conséquence, tout traitement d une tendinite devrait être associé à un bilan fonctionnel et lésionnel complet. 8