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1 UJCD La revue du chirurgien-dentiste Novembre//2012 ////// n 10 La ligne syndicale claire

2 BIENVENUE AU CŒUR DU PLUS GRAND CONGRÈS DENTAIRE EUROPÉEN. Un serious game inédit, des confrontations d experts en direct, des solutions pour lutter contre les idées reçues, des clés pour la réussite. CONGRÈS ADF 2O12 Du 27 novembre au 1 er décembre 2012 / Palais des Congrès / Porte Maillot Du 28 novembre au 1 er décembre 2012 / Exposition internationale

3 ÉDITO Avec la signature de l avenant n 2 à la convention de 2006, par la seule CNSD, la profession est-elle passée à côté de l Histoire? La négociation d une nouvelle convention pour notre profession aurait dû débuter en juin 2011, mais, une fois de plus, les caisses d assurance maladie ont préféré donner la priorité aux médecins puis à l ensemble des autres professions de santé. Seule l UJCD a réclamé à cor et à cris l ouverture de négociations pour le dentaire. À moins d un mois des élections présidentielles de 2012, la CNSD et la FSDL ont accepté de participer à un simulacre de négociation, au pas de charge. In fine, c est la seule Confédération qui a signé un avenant, dramatique pour l ensemble de la profession. Un devis «usine à gaz» est inscrit dans cet avenant. Il permet à tout patient et/ ou organisation de consommateurs de calculer sans peine le prix d achat de nos prothèses : c est scandaleux et inacceptable. Ce devis est inapplicable, injuste et inégalitaire. En effet, les SELARL ne sont pas concernées. Une pseudo-ccam risque de voir le jour. Cette classification confédérale n est qu une simple transposition, mais gravée dans le marbre, d une NGAP que tout le monde s accorde à reconnaître obsolète. Cela rappelle une célèbre publicité pour une boisson sans alcool : cette nomenclature porte le nom de la CCAM, mais ne présente aucune de ses caractéristiques. En revanche, elle a tous les inconvénients d un travail bâclé et incohérent. Il faut savoir que des engagements graves pour la profession ont été pris par les signataires de cet avenant, en particulier celui d accepter de plafonner tarifs de prothèse et d orthodontie pour les patients relevant de l ACS. Accepter cela, qui plus est sans aucune contrepartie, est une faute grave de la CNSD. Est-ce de cela que la profession avait besoin? Non. En 2012, la profession semble avoir raté son rendez-vous avec l Histoire. Mais le rideau n est pas encore tombé sur cette supercherie : le recours déposé par notre syndicat n a pas été jugé au fond par le Conseil d État, et, quoi qu il advienne, nous continuerons à nous battre pied à pied sur tous les fronts pour promouvoir la réforme de fond dont notre profession a le plus grand besoin. Dans cette perspective, nous appelons l ensemble des consœurs et des confrères à se mobiliser avec l UJCD afin de faire cesser l inacceptable. Non à l avenant n 2. Oui à de véritables négociations conventionnelles tripartites. Philippe Denoyelle, PRÉSIDENT DE L UJCD-UNION DENTAIRE novembre//2011 < convergences I 1

4 SOMMAIRE SYNDICAT 3 Dépassements : il faut cesser de tromper les patients La revue du chirurgien-dentiste Novembre//2012 ////// n 10 UJCD convergences, la revue du chirurgien-dentiste 14, rue Étex Paris Tél. : fax : directeur de la publication Philippe Denoyelle ont participé à ce numéro Hervé Baelde, François Bordes, Janig Bruchier, Philippe Denoyelle, Jacques Kaltenbach, Jacques Le Voyer, Monique Marty, Marcel Perroux, Jean-Denis Roche, Philippe Sergni, Christophe Teillaud, Muriel Wagner, Henri Woimant, Lionel Dérot. revue trimestrielle éditée par convergences, presse et communication sas 14, rue Étex Paris Tél. : Fax : RC ISSN : création graphique et maquette LD Communication 253, rue Saint-Honoré Paris Tél. : imprimeur PAG - 35, avenue Clara Le Plessis-Trévise Tél. : Fax : illustrations Jan Van Der Veken annonceurs dans ce numéro : ADF, AFE- Patrimoine, Agaps, HSBC, GACD, Comident. ACTU PROFESSION 4 Brèves Santé 5 Le DPC : que devons-nous en penser? 6 Billets d humeur 8 De l art de bien négocier À LA UNE La CCAM : non à la Classification Confédérale des Actes Médicaux 9 Les principes fondateurs de la CCAM 11 La CCAM version CNSD : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession 12 UJCD : quelle CCAM pour demain? 15 Avenant n 2 : un devis au coût exorbitant 17 Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! 22 L exercice dentaire au féminin 25 Assistantes dentaires : statuts ou statues? EUROPE 30 Santé dentaire : un nouvel axe de coopération franco-allemand ACTUALITÉ 34 Transfert des Données Informatiques en Odontologie 36 L académie nationale de chirurgie dentaire ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL 37 À propos d éthique : un dialogue entre profession et industrie 39 Connaissez-vous le Comident? SCIENCES-SANTÉ 45 LES PLAQUETTES SANGUINES : LE FREIN DE L HÉMOSTASE 46 Structure 47 Rôles biologiques 48 Réponse inflammatoire et cicatrisation des tissus 49 Anomalies plaquettaires 50 Prise en charge thérapeutique des thrombopénies, risque hémorragique 51 Les concentrés plaquettaires - Conclusion 52 Bibliographie INTERPRO 54 Professions de santé : travaillons ensemble! LOISIRS 55 Beaux livres Illustrissimo - Jan van Der Veken HUMANISME 41 Il était une fois dans l Ouest... camerounais DESIGN 56 Bic cristal, le jean de l écriture 2 I convergences > novembre//2012

5 SYNDICAT <<<<<<<<<<< Dépassements Il faut cesser de tromper les patients Tous les moyens sont bons à ceux qui veulent trouver des boucs émissaires, spécialement lorsque les coupables désignés sont des chirurgiens-dentistes qu il est facile de charger de tous les maux de la Terre. Médias, responsables politiques et régimes d assurance maladie ne s en privent pas. Il est temps de dire la vérité : les dépassements ne sont pas le fait de notre profession! l e grand déballage qui a marqué le débat sur les dépassements d honoraires des médecins risque de faire des victimes collatérales, puisque la ministre de la Santé aurait maintenant l intention de s attaquer au dentaire et à l optique. Nous lui conseillons et cela concerne aussi les complémentaires d éviter les approximations et les mélanges de genres car dentaire et optique n ont rien de commun. Le problème du dentaire, ce ne sont pas les «dépassements», mais la juste valorisation de nos honoraires et la prise en charge pour nos patients. Il ne faut pas confondre dentaire et optique Il est légitime que les pouvoirs publics veuillent que le reste à charge soit supportable pour les patients en dentaire comme en optique. Mais ne confondons pas les sujets : si le reste à charge demeure élevé, c est seulement la preuve évidente que notre système de protection sociale est en situation d échec. Il faut donc le réformer, et le faire avec détermination, avec des objectifs de santé publique. Les chirurgiens-dentistes ne détiennent pas les clefs. Toute forme d assimilation entre le dentaire et l optique est indigne et témoigne d une volonté de manipulation. Aucune comparaison valable ne peut être établie, sauf entre le dentaire et l ophtalmologie, toutes deux, disciplines médicales. L optique est une activité commerciale, utile et respectable, mais n est pas une pratique médicale. Le dentaire, notamment pour ce qui a trait à la prothèse, ne peut en aucun cas y être assimilé. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas les médecins C est une vérité qu il faut marteler : les dépassements d honoraires ne concernent pas les chirurgiens-dentistes. Les conventions médicales fixent des tarifs opposables et il y a dépassement lorsque ceux-ci ne sont pas respectés. C est un simple constat sans jugement de valeur. Notre propos n est pas, bien sûr, de dénoncer ces dépassements qui ne sont que le reflet de tarifs souvent désuets et non revalorisés, ce que nous, chirurgiens-dentistes, ne connaissons que trop bien. La convention des chirurgiens-dentistes est différente. Après fourniture d un devis détaillé et accepté par le patient, des honoraires définis avec tact et mesure peuvent faire l objet d une facturation, entrant soit dans le cadre de l entente directe (actes prothétiques à la nomenclature par exemple) soit dans celui du hors nomenclature. La notion de dépassement d honoraires, comme cela fait l objet de gros titres dans la presse actuellement, ne nous concerne en aucune façon. Il est de notre responsabilité syndicale de rappeler sans cesse ces vérités et de combattre systématiquement la désinformation entretenue par ceux qui pensent avoir intérêt à maintenir l opinion publique dans l incompréhension de ce sujet. Mais justement, à qui peut bien profiter le crime? novembre//2012 < convergences I 3

6 >>>>>>>>>>> ACTU PROFESSION Brèves santé Avenant n 3 et CCAM freinage d urgence En acceptant de négocier et de signer dans la précipitation l avenant n 2 et en cherchant à imposer une nomenclature qui n a de CCAM que le nom, la CNSD a ouvert un chantier qui semble la dépasser aujourd hui! L avenant n 2 prévoyait la conclusion d un avenant n 3 avant le 31 octobre Ces derniers mois, l UJCD a alerté la profession sur l usine à gaz que la Confédération est en train de nous concocter avec «sa CCAM». Aujourd hui, les négociateurs confédéraux semblent découvrir que leur nomenclature pose plus de problèmes qu elle n en résout! CMU, oublis de nombreux actes, actes dont l avenir est incertain, application des modifications de la radiologie sont autant de sujets qu il faut traiter, et l avenant qui devait être signé prend du retard. La date de mise en œuvre de l avenant n 3 et de leur nomenclature, prévue au 1 er juillet de l an prochain, sera reportée au mieux au 1 er septembre. Les esprits malicieux ne manqueront pas de prédire que nous serons tranquilles jusqu au début 2014, et d ici là, bien malin qui pourrait prédire l avenir ce cette nomenclature LE P.L.F.S.S. OUBLIE LES FEMMES ENCEINTES Décidément l avenant n 2 à la convention dentaire cumule malchance et déconvenues! Même les mesures les plus légitimes et les plus utiles à la santé publique peinent à se mettre en place. Pour prendre les mesures instaurant l examen de prévention buccodentaire des femmes enceintes, la CNSD et l Uncam pensaient profiter du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mauvaise pioche! Cette proposition n a pas été retenue par le gouvernement, ni reprise par les parlementaires. C est donc par la voie conventionnelle, dans l avenant n 3, que cet examen trouvera peut-être ses conditions d application. Dernière minute : une proposition de loi n 364 a été déposée à l Assemblée nationale le 13 novembre à l initiative de plusieurs députés UMP pour rendre cet examen obligatoire! A.C.S. l UNCAM enfonce le clou! La CNSD a signé avec l Uncam un protocole qui prévoit de plafonner les prothèses dentaires et l orthodontie pour les bénéficiaires de l ACS (aide à la complémentaire santé). Elle se défend aujourd hui en imaginant que l absence de la signature de l Unocam rendrait son engagement sans objet. C est compter sans la détermination de l Uncam, qui se rappelle au bon souvenir de la CNSD dans ses 35 propositions pour 2013! L exposé des motifs de la proposition n 33 est sans ambiguïté : «Permettre la mise en œuvre d un tarif social dentaire pour les bénéficiaires de l ACS». Il prévoit «la mise en place de tarifs plafonds conventionnels, pour les mêmes prestations que celles offertes dans le cadre de la CMU-C». Le nombre de bénéficiaires de l ACS est en constante augmentation. En 2011, le plafond de ressources pour en bénéficier est passé de 20 à 26 % au-dessus du seuil de la CMU. Cela a conduit à augmenter le nombre de bénéficiaires de plus 20,8 % pour le porter à En 2012 ce plafond a été porté de 26 à 35 %! 4 I convergences > novembre//2012

7 ACTU PROFESSION <<<<<<<<<<< Le Développement Professionnel Continu (DPC) que devons-nous en penser? MARCEL PERROUX Il aura fallu quatre ans pour que le Développement professionnel continu créé en 2009 par la loi HPST puisse enfin démarrer! Il est vrai que son organisation et sa structuration relèvent d un génie créatif dont notre pays a l exclusivité! Heureusement, pour les chirurgiens-dentistes, cela devrait sans doute être plus simple, mais ce DPC risque d être un frein sérieux à l évolution de notre profession. Le DPC réorganise la formation continue des professionnels de santé, quel que soit leur mode d exercice (libéral ou salarié, individuel ou groupe, en société ou non), ou leur lieu d exercice (cabinet libéral, hôpital, centre de soins, maisons de santé, mutuelles...). Le décret du 30 décembre 2011 a défini les finalités du DPC pour notre profession : «le DPC comporte l analyse, par les chirurgiens-dentistes, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l acquisition ou l approfondissement de connaissances ou de compétences». Le DPC est organisé autour de plusieurs organes créés à cet effet : - Un organisme gestionnaire (OGDPC). Il est commun à toutes les professions de santé et comprend un conseil de gestion entre l État et les caisses d assurance maladie, un comité paritaire et un conseil de surveillance, organisés en sections professionnelles où siègent des représentants de tous les professionnels de santé. - Un conseil scientifique indépendant (CSI) composé de représentants des sociétés savantes, des universités et du Conseil national de l Ordre. - Un collège des bonnes pratiques. Le programme de formation doit être conforme à une liste d orientations nationales arrêtée chaque année par le ministre de la Santé après avis de la CSI des chirurgiens-dentistes ou à des orientations régionales spécifiques, en cohérence avec les projets régionaux de santé des ARS. Le programme de formation doit comporter une des méthodes et des modalités validées par la Haute Autorité de Santé. Ces méthodes sont en cours de définition! Elles devraient être connues prochainement et être validées ensuite par le Collège des bonnes pratiques avant d être mises en œuvre dans notre profession. Le programme de formation doit être mis en œuvre par un organisme de DPC agréé par la Commission Scientifique Indépendante. Pour les professionnels de santé, le DPC constitue une obligation individuelle qui s inscrit dans une démarche permanente. Pour valider leur obligation de DPC, les chirurgiens-dentistes choisissent librement leurs formations parmi celles proposées par les organismes de DPC. L OGDPC délivre une attestation aux chirurgiens-dentistes justifiant de leur participation, au cours de l année civile, à un programme DPC. Il transmet simultanément, par voie électronique, les attestations correspondantes au conseil compétent de l Ordre des chirurgiens-dentistes dont chaque praticien relève. Au moins une fois tous les cinq ans, l Ordre compétent vérifie que les chirurgiensdentistes ont rempli leur obligation annuelle de formation! La Haute Autorité de Santé a résumé ainsi l esprit du DPC : «l analyse des pratiques est le moyen le plus efficace pour améliorer les comportements». Il s agit pour chaque praticien d analyser ses pratiques actuelles, faisant abstraction du décalage entre nos pratiques et ce qu elles pourraient être si nous disposions d une nomenclature moderne valorisée et prise en charge de manière équilibrée. Cela risque de conduire à la sous-estimation des besoins de formation dans des domaines trop peu pratiqués au quotidien (prévention, parodontologie, implantologie,...) novembre//2012 < convergences I 5

8 >>>>>>>>>>> humeur Les derniers arguments développés par notre ministre, d autres responsables et les médias confortent mon idée qu il est urgent de replacer la notion de soin dentaire au centre de l argumentaire syndical françois bordes Quand notre ministre évoque des difficultés d accès aux soins parce que la couronne métal coûte 170 euros au patient, on croit rêver! Je dirais même que le propos est à la limite de l insulte. Mais tant qu on parle de prothèse on colle la responsabilité sur ces «riches» dentistes, on se donne le rôle de défendeur de la population et on évite d aborder le vrai problème : comment financer des soins de qualité pour tous et justement honorés? Quand va-t-on oser affirmer que notre premier rôle, notre fierté, c est de soigner! Mais soigner, c est : 1 - faire de la prévention contre la carie, actuellement non honorée et non prise en charge sauf pour les enfants et les femmes enceintes ; et les autres? 2 - faire de la prévention contre les maladies parodontales, non honorée et non prise en charge, 3 - faire des soins conservateurs, endodontiques et chirurgicaux avec des honoraires inversement proportionnels aux critères de qualité de la HAS, de plus en plus draconiens et avec des coûts de plus en plus élevés, 4 - respecter des normes d hygiène, administratives de plus en plus lourdes, un plateau technique de plus en plus performant, 5 - mieux accueillir, écouter, informer nos patients, 6 - gérer un agenda souvent surchargé ; mais bien soigner, c est prendre du temps, des urgences Avons-nous assez de temps, je n en suis pas sûr! Démographie, quand tu nous tiens! 7 - traiter les plus démunis, car la plupart d entre nous, prend en charge les CMU, 8 - gérer nos cabinets avec des charges de plus en plus lourdes. Mais la France n a pas d argent pour augmenter les honoraires. Pourtant, quelle «niche d emplois» nous pourrions créer! Je suis volontairement provocateur quand je dis que nous nous battons pour le statut de nos assistantes, alors que le risque d en voir de moins en moins dans nos cabinets existe. Notre ministre parle de centres dentaires comme si c était la solution miracle, mais elle nous tient donc pour quantité négligeable! Et puis la prothèse. Ce sujet est notre «boulet», sur lequel nous sommes anxieux et pas toujours à l aise. Je n ose imaginer la «galère» dans nos cabinets pour expliquer notre «marge» quel que soit le mode de calcul du prix de vente! N est-il pas temps de réaffirmer que nous ne sommes pas des «revendeurs» de prothèse, qu elles pourraient diminuer en nombre et en coût si une autre politique de soins était mise en œuvre? (Ce discours est peut-être plus audible par les complémentaires que par la Cnamts?) Ne serait-ce pas aussi temps d aborder le sujet de la responsabilisation de nos patients? Je sais bien que tout ce que je viens de vous écrire, vous le savez aussi bien que moi et surtout que vous l avez déjà défendu avant moi. Alors je fais cette proposition : pourrait-on placer les soins dentaires avant la prothèse et le devis? Et puis exiger une chose qui ne coûte pas cher : la considération pour notre profession? Nous l avons encore de la part de nos patients, mais avec une telle désinformation, je doute que cela dure. Merci de m avoir lu! 6 I convergences > novembre//2012

9 humeur <<<<<<<<<<< Vol au-dessus d un nid de coucous Prônant depuis plus MONIQUE MARTY de 12 ans maintenant l évolution du métier d assistante dentaire, et rejointe dans son combat par le Conseil national de l Ordre et l UFSBD, l UJCD est très favorable à toute évolution dans ce domaine. En revanche, elle manque de s étrangler en constatant le virage à 180 de la Confédération : celleci s opposait encore à toute évolution en ce domaine lors de ses élections de mi-2012, mais n hésite pas aujourd hui sans honte aucune à parler de délégation de tâches. L UJCD-Union dentaire ne peut que se réjouir une fois de plus d avoir raison dix ans avant tout le monde, mais elle souhaite aujourd hui ne pas être dépossédée des avancées dont elle a été l initiatrice. L UJCD rappelle que l évolution du métier des assistantes est un bonus pour les chirurgiens-dentistes et une réponse partielle et ponctuelle à certains problèmes de la démographie de notre profession. NIVEAU 4 UN NOUVEAU HALL D EXPOSITION 2012 : L ADF INVESTIT TOUT L ESPACE DU PALAIS. Venez tester, comparer et acheter tous les équipements et innovations disponibles dans l univers dentaire. CONGRÈS ADF 2O12 Du 27 novembre au 1 er décembre 2012 / Palais des Congrès / Porte Maillot Du 28 novembre au 1 er décembre 2012 / Exposition internationale ADF_185x132_FU_Convergences.indd 1 01/10/12 11:20 novembre//2012 < convergences I 7

10 >>>>>>>>>>> ACTU PROFESSION De l art de bien négocier PHILIPPE DENOYELLE c Les dernières négociations conventionnelles des médecins devraient servir de leçon aux chirurgiens-dentistes et les amener à revoir leurs méthodes si la profession prétend rester dans la cour des grands. eux qui ont suivi le déroulé des négociations entre les médecins et l assurance maladie, ont compris qu il était indispensable de participer aux négociations en plaçant la barre très haut et en refusant a priori les desiderata de l UNCAM. Tous les syndicats médicaux ayant participé à ces rencontres sont arrivés avec la ferme intention d en découdre et de ne rien céder de fondamental. Malgré des séances de nuit, interminables, leur volonté n a pas été prise en défaut par l assurance maladie, et la date finale prévue initialement pour un accord n a abouti qu à un constat patent de désaccord. Ne se résignant pas à un échec, l assurance maladie a, par le truchement de son directeur général Frédéric Van Roeckeghem, décidé de jouer les prolongations le mardi suivant, admettant de fait un recul. A l issue de cette nouvelle séance de la «dernière chance», aucun des syndicats médicaux n a cédé et, en fin de matinée, le directeur de l assurance maladie constatait l échec devant l ensemble des médias réunis. C est à ce moment que, ne pouvant se résoudre à un tel échec, le gouvernement en l occurrence Marisol Touraine, ministre en charge des affaires sociales et de la santé a demandé à tous les syndicats une ultime rencontre, acceptant ainsi de revenir sur ses intentions premières en matière de sanctions et de montant précis pour les dépassements. Alors et alors seulement, les syndicats médicaux, ayant sauvé l essentiel et évité ainsi d être contraints par une loi, ont accepté de signer un protocole acceptable pour le plus grand nombre des médecins. Que s est-il donc passé lors des négociations conventionnelles concernant les chirurgiens dentistes? - La CNSD et la FSDL ont accepté d emblée de ne négocier qu un avenant, au pas de charge puisque l assurance maladie a convoqué les négociateurs à peine un mois avant les élections présidentielles. C était déjà une faute de se réunir sur ces bases. - La CNSD a participé à ce simulacre de négociations donnant d emblée des gages au directeur de l assurance maladie, expliquant à qui voulait l entendre qu il fallait à n importe quel prix signer un accord avant des élections présidentielles incertaines. - La CNSD s est engagée, entre autres, sans aucune contrepartie, à mettre en œuvre un protocole organisant le plafonnement du prix des prothèses et de l orthodontie dans le cadre d un panier réservé aux bénéficiaires de l ACS. Nous l avons tous compris! Il ne s agissait pas là de véritables négociations, mais d un accord perdant (pour la profession) - gagnant (pour l assurance maladie), avant même le début des premières discussions, au seul motif que le gouvernement risquait de changer. C est pour cela que l UJCD a refusé de participer à cette parodie. C est pour cela que l UJCD a tenté de faire comprendre aux autres syndicats qu une faille pouvait être trouvée sur la légalité même de l avenant. Si les trois syndicats représentatifs, à l instar de leurs homologues médicaux, avaient été déterminés à défendre ensemble la profession contre les projets dramatiques de l assurance maladie, un autre accord, gagnantgagnant pour la profession aurait pu être trouvé. Encore faut-il aborder les négociations comme un combat et non une capitulation 8 I convergences > novembre//2012

11 À LA UNE <<<<<<<<<<< La CCAM Non à la Classification Confédérale des Actes Médicaux Les principes fondateurs de la CCAM PHILIPPE SERGNI Depuis près de dix ans, avec le pôle nomenclature de la CNAMTS, de nombreux experts et représentants des syndicats de notre profession se sont mobilisés pour créer une nomenclature cohérente et moderne. Comment et pourquoi ce travail a-t-il été conduit? e n France, il existait avant 1996 deux «catalogues» d actes médicaux : 1) La NGAP (nomenclature générale des actes professionnels), qui était la nomenclature de la médecine ambulatoire et reste pour les chirurgiens-dentistes (sauf les praticiens hospitaliers) la nomenclature actuelle. Il s agit d une liste de libellés d actes assortis de cotations fixant les honoraires des professionnels médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux du secteur libéral. Dans les établissements privés, la NGAP était utilisée pour le calcul des forfaits de salle d opération, des forfaits de soins d environnement... Dans les hôpitaux publics et participant au service public hospitalier, cette nomenclature était utilisée pour la facturation des soins externes, la définition du niveau de prise en charge des malades, la valorisation de soins externes nécessaire aux simulations budgétaires réalisées dans le cadre du PMSI et la production de la statistique annuelle des établissements de santé. 2) Le CdAM (catalogue des actes médicaux), qui permettait de décrire l ensemble des actes réalisés lors de l hospitalisation d un patient. Il s agissait d une nomenclature des actes médicaux, publiée pour la première fois en 1985, comportant pour chaque acte un code, un libellé et un indice de coût relatif. La réglementation contraignait les établissements de soins et les professionnels à utiliser simultanément ces deux nomenclatures conçues pour des objectifs différents. De plus la NGAP, issue de la sortie de la deuxième guerre mondiale, et pour ce qui est du dentaire remaniée partiellement en 1976, était devenue totalement obsolète et inadaptée. Cela ne pouvait plus durer, et il a été décidé de tout refondre afin d obtenir un catalogue exhaustif, cohérent et unique : ainsi a été conçue la CCAM. Dans ce contexte, un groupe de travail s est réuni d avril 1994 à fin 1995 pour étudier la faisabilité d une classification commune des actes médicaux, c est-à-dire une liste unique de libellés et de codes dont le principe serait étendu, à terme, à l ensemble des professions de santé et qui permettrait : - de garantir la cohérence des systèmes d information, - de satisfaire les professionnels par l utilisation d un seul outil, - de rationaliser la maintenance de cet outil. L élaboration de la CCAM par le pôle nomenclature de la CNAMTS et par le PERNNS (pôle d expertise et de référence national des nomenclatures de santé) a été novembre//2012 < convergences I 9

12 >>>>>>>>>>> À LA UNE Les principes fondateurs de la CCAM lancée en 1996, avec le concours des sociétés savantes et des syndicats signataires. Elle a commencé sa mise en œuvre en mars 2005, avec pour objectif une CCAM à l horizon 2008 au plus tard pour les actes dentaires... LES CARACTÉRISTIQUES DE LA CCAM Objectifs - construire une nomenclature de libellés codés, commune aux secteurs public et privé, - refondre de manière globale et synchrone les honoraires médicaux afin d élaborer une nomenclature cohérente et «neutre» : gagner sa vie de la même façon quel que soit l acte effectué Propriétés La CCAM est exhaustive. Elle répertorie l ensemble des actes médicaux et dentaires techniques validés, qu ils soient tarifés ou non. La validité des actes est précisée par la société savante et confirmée in fine par l ANAES. Elle est bijective, c est-à-dire qu à un libellé correspond un code et un seul et réciproquement. Un acte pratiqué par plusieurs disciplines est décrit dans la CCAM par un libellé unique, consensuel entre toutes les sociétés savantes concernées. Elle est non ambiguë, c est-à-dire que chaque libellé définit précisément l acte auquel il correspond sans possibilité d interprétations divergentes. Elle est maniable. La CCAM doit être compréhensible par tous les utilisateurs et doit donc rester d utilisation simple. La CCAM doit être évolutive de façon à s adapter à l évolution des pratiques et techniques. Structuration 1) La CCAM est classée par grands appareils et non par spécialités. Elle comprend 17 chapitres. Nos actes appartiennent au chapitre 7 : système digestif. 2) Chaque libellé comporte la mention de deux axes obligatoires : - l action, - la topographie, et de deux items accessoires : - la voie d abord, - la technique utilisée. 3) Il y a une harmonisation systématique des termes. Les termes anatomiques de la CCAM sont par exemple ceux de la nomenclature anatomique internationale francisée. Principes La CCAM est fondée sur le principe de l acte global : chaque libellé comprend implicitement l ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l acte dans la règle de l art. La CCAM est conçue de telle sorte que le praticien puisse décrire son acte avec un seul code. Toutefois, il sera possible d associer des actes sous certaines conditions. L élaboration DE LA CCAM Elle a comporté trois étapes. 1) Listage : rédaction d une liste de libellés - test sur sites des libellés, - relecture par les sociétés savantes, - vérification de la conformité des libellés à la norme européenne, de la terminologie française par la commission ministérielle de terminologie et de néologie pour le domaine de la santé, - étude par l ANAES de la validité médicale des 300 actes les plus problématiques. Suite à ces étapes, on dispose d un référentiel d environ 7100 actes techniques médicaux et dentaires. 10 I convergences > novembre//2012

13 À LA UNE <<<<<<<<<<< 2) Scorage : hiérarchisation des libellés en vue d une refonte des honoraires en secteur libéral. La méthode développée vise à élaborer une nomenclature neutre, c est-à-dire dépourvue d incitations financières. L honoraire est estimé en fonction des ressources mobilisées par le praticien, d une part le travail médical qui recouvre les ressources physiques et intellectuelles que le médecin met en jeu en termes de stress, technicité, temps passé, effort mental et d autre part, les charges professionnelles. Le travail médical est hiérarchisé indépendamment de toute considération financière. Ce scorage, destiné à une cohérence «transversale» entre les différentes professions médicales, partait d une référence base 100. Chez nous c était l item HBFD021 «Exérèse de la pulpe vivante d une première prémolaire maxillaire» ; il hiérarchisait tous les actes en fonction de cet item. 3) Valorisation des items (étape finale) Il était évident depuis le début pour les participants que nous étions (l UJCD avait des représentants ès qualité au niveau des étapes tant listage que scorage) que serait l étape cruciale : - donner une valeur financière réelle à chaque acte, - indépendamment des considérations de remboursement, - et dans un contexte où la valeur existante des actes, obsolescence de la NGAP aidant, n avait aucune commune mesure avec la valeur CCAM présumée. Cette étape n a jamais eu lieu, les simulations faites en catimini par les services de la CNAMTS, ainsi qu un manque quasi-général de volonté politique, ayant effrayé autant que dissuadé les décideurs La «CCAM version CNSD» : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession MARCEL PERROUX L article 5 de l avenant n 2 à la convention dentaire prévoit la mise en œuvre de la Classification commune des actes médicaux pour l activité bucco-dentaire. L UJCD dénonce l escroquerie organisée par la CNSD et les caisses, car ce n est pas la CCAM mais une tentative de faire survivre envers et contre tout une NGAP moribonde. L UJCD appelle solennellement la profession à se mobiliser pour faire obstacle à une mise en œuvre qui figerait pour des années notre exercice professionnel dans une situation insoutenable. La CNSD souhaite-elle l application de la CCAM? NON Depuis plus de 15 ans la CNSD s oppose à l application de la CCAM. Son discours officiel veut faire croire à la profession qu elle défend cette idée. Ses actes prouvent exactement le contraire. opposée en permanence à tout ce qui pourrait la faire ressembler à la CCAM, s attachant à décrire le plus précisément possible la NGAP et tentant de faire croire qu il s agissait de la CCAM en singeant ses libellés et sa codification. La CNSD veut-elle mettre la CCAM en œuvre? NON Ce que veut la CNSD, c est la NGAP rebaptisée «CCAM». Au cours des deux réunions de la Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels, la CNSD a veillé à ce que la nomenclature qu elle veut imposer à la profession soit le reflet fidèle de la NGAP. Avec l assentiment des caisses, et l appui de la FSDL, elle s est La CNSD souhaite-elle une réforme de notre exercice? NON La CNSD s est toujours opposée à toute réforme. Voilà dix ans, elle a tout fait pour torpiller le projet de réinvestissement de l assurance maladie (12 milliards de francs, soit près de 2 milliards d euros) destiné à mettre en œuvre une nomenclature de transition et à préparer novembre//2012 < convergences I 11

14 >>>>>>>>>>> À LA UNE La «CCAM version CNSD» : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession la profession à cette réforme d ampleur. Aujourd hui la L UJCD est-elle pour l application de la CCAM? CNSD est prête à sacrifier la profession pour à peine OUI 40 millions d euros, 1000 euros par praticien soit 45 fois La CCAM est une nomenclature qui décrit avec précision la liste des actes, validés par la HAS tels qu ils moins! doivent être pratiqués dans une discipline selon les données actuelles de la science. Cette CCAM, la seule qui L UJCD a-t-elle participé à construire cette «CCAM confédarale»? NON mérite cette appellation, est moderne et évolutive. Ce L UJCD a travaillé il y a des années à la construction et n est pas le cas de la nomenclature confédérale. à la hiérarchisation de la CCAM. L UJCD a assumé sa responsabilité quand elle a découvert que la CNSD avait entrepris de détruire ce travail. Constatant que jamais l avenir de notre profession n a été aussi menacé, L UJCD a dénoncé solennellement cette démarche, a mis en garde contre ses conséquences, a annoncé qu elle s opposerait sans relâche à la mise en œuvre de cette nomenclature, et a refusé de collaborer au travail de démolition de notre exercice en marquant son opposition par une présence totalement silencieuse. UJCD : quelle CCAM pour demain? JACQUES LE VOYER Pour l UJCD, la mise en œuvre de la CCAM est une nécessité, sous réserve qu il s agisse effectivement de la CCAM et qu elle s inscrive dans un contexte de reforme globale de notre exercice. La mise en œuvre de la CCAM doit être l occasion de : Décrire un exercice moderne avec des libellés précis et évolutifs, Refondre la valorisation des actes, Réformer la prise en charge, Valoriser et garantir notre mission de santé publique. Un outil qui crée une dynamique sur notre exercice Toute nomenclature oriente la pratique médicale car elle a vocation à retracer les actes dont la réalisation est possible. Chaque modification, chaque nouvelle introduction ont un impact sur l activité de la profession concernée. En chirurgie dentaire, l absence de mise à jour de la NGAP pendant des années fait que chaque modification de la nomenclature entraîne une adaptation très importante de nos pratiques. L introduction par l UJCD des scellements de sillons et des inlays-cores l a prouvé. 12 I convergences > novembre//2012

15 À LA UNE <<<<<<<<<<< Un exercice moderne avec des libellés précis et évolutifs La CCAM doit décrire l exercice selon les données actuelles de la science. Chaque libellé doit correspondre un seul acte. Réciproquement, un acte ne peut renvoyer que sur un seul libellé. La CCAM doit être compréhensible pour être facilement mise en œuvre. Refondre la valorisation des actes Les honoraires de tout acte quel qu il soit doivent permettre au praticien de gagner sa vie de manière équilibrée. Aucun acte ne saurait avoir une valeur inférieure à la consultation. La valorisation des actes doit permettre une pratique qui repose sur le seul choix thérapeutique dans l intérêt du patient et mettre un terme à la compensation qui régit notre pratique actuelle. C est indispensable pour l avenir. Demain il y aura moins de prothèses et plus de prévention, plus de maintenance. Réformer la prise en charge La CCAM, convenablement valorisée, doit favoriser la prévention et les soins précoces, et notamment permettre d apporter à chacun de nos concitoyens une réponse à ses besoins de santé, sans exclure ses demandes spécifiques en termes d esthétique et de choix éclairé dans les options thérapeutiques qui s offrent à lui. Le reste à charge sur les actes essentiels doit être accessible à tous. Le champ concurrentiel de l assurance maladie complémentaire ne doit pas être pénalisant pour la santé des patients. L intervention de l assurance maladie obligatoire doit s inscrire dans une vision de santé publique. L intervention de l assurance maladie complémentaire doit être coordonnée avec celle de l assurance maladie obligatoire et être sanctuarisée par le texte conventionnel. UN EXEMPLE CARICATURAL : L ENDODONTIE Illustrissimo - Jan van Der Veken La CCAM doit être exhaustive, bijective, non ambiguë, maniable et évolutive. La nomenclature confédérale n est pas exhaustive. Il n y a pas de libellés pour la valorisation du traitement des seconds canaux des monoradiculées et de la prise en compte des quatrièmes canaux des molaires. Les reprises de traitements canalaires ont été supprimées des libellés. La codification de ces actes ne répondra en rien aux concepts fondateurs de la CCAM. La nomenclature confédérale n est pas bijective. L obturation d une reprise de traitement et l exérèse d une pulpe non vivante et leurs obturations renverraient aux mêmes libellés. La nomenclature confédérale est ambiguë et n est pas maniable. La désobturation endodontique devra-t-elle être considérée comme un acte hors nomenclature (honoraires soumis à entente directe) ou renvoyer aux seuls libellés de l exérèse du contenu non vivant d une dent (avec des honoraires opposables)? La nomenclature confédérale n est pas évolutive. Elle ne tient pas compte de la réalité de l évolution de nos pratiques quotidiennes. Cette nomenclature archaïque ne vise qu un seul but : assurer une transposition fidèle de la NGAP! En endodontie, pas un seul libellé n est sorti indemne de l opération de déconstruction menée par le CNSD ; aucun acte n est conforme à ceux décrits par les experts. Ils ont été soit corrigés, soit modifiés soit créés de toutes pièces. En procédant ainsi nous continuerons de codifier une endodontie qui date du siècle dernier! La nomenclature que veut nous imposer la CNSD est à l opposé des concepts de la CCAM. Cette nomenclature CNSD, ce n est pas la CCAM! novembre//2012 < convergences I 13

16 >>>>>>>>>>> À LA UNE UJCD : quelle CCAM pour demain? Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels (CHAP) Séance du 27 septembre 2012 Valoriser et garantir notre mission de santé publique Une nomenclature équilibrée doit permettre à chaque professionnel de faire des choix thérapeutiques pour la bonne santé de ses patients. Par sa structure et les actes qu elle décrit, la CCAM doit créer une rupture avec l existant ; elle a vocation à orienter l évolution des pratiques. Une nomenclature moderne doit permettre l évaluation des pratiques et aider le praticien à définir ses choix de formation. Une nomenclature équilibrée doit permettre à chaque professionnel de faire passer un message de santé publique. Avec l UJCD, dites NON à l application de la CCAM / CNSD NON à la CCAM/CNSD qui impose une charge de travail sans contrepartie : L UJCD soutient-elle l application de la nomenclature CNSD? NON Pour une hiérarchisation, l UJCD aurait toutes les raisons d applaudir à cette réforme, car elle y est résolument favorable, mais la ficelle est trop grosse! La méthode employée par la CNSD et les caisses est à l opposé de ce que l UJCD défend depuis des années. En deux réunions de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a validé les libellés et la hiérarchisation d une nomenclature que la CNSD voudrait imposer à la profession Déclaration de l UJCD Union Dentaire L UJCD Union dentaire appelle de ses vœux le remplacement de la NGAP par la CCAM. Elle constate que la nomenclature qui nous est proposée aujourd hui est une transposition de la NGAP et déplore qu elle n ait de CCAM que le nom. Elle déplore que l esprit de la CCAM soit ainsi dévoyé. L UJCD affirme qu en procédant ainsi notre profession manquerait une occasion historique d initier une réforme de notre mode d exercice. Après avoir étudié attentivement les documents qui nous ont été transmis, l UJCD porte un regard très critique sur leur contenu. Elle dénonce les libellés retenus, leur valorisation et les règles de leur prise en charge, qui restent calqués sur l actuelle NGAP. L application de cette nomenclature sanctuariserait la situation caricaturale de notre exercice professionnel. La nomenclature présentée est incomplète. En outre elle ne prend pas en compte l évolution des pratiques professionnelles. Plus grave encore, elle réduit le champ des conditions de prise en charge de certains actes. En conséquence, l UJCD - Union Dentaire se prononcera contre l adoption de la CCAM telle qu elle est soumise à notre approbation lors de la présente séance. Elle marque sa désapprobation par une présence silencieuse en ne participant pas aux débats. 14 I convergences > novembre//2012

17 A LA UNE <<<<<<<<<<< Avenant n 2 un devis au coût exorbitant! HERVÉ BAELDE Les faits le démontrent : qui peut encore croire que la CNSD a défendu la profession en signant l annexe VII de l avenant n 2, relative au devis conventionnel? Analyse de ce qu il faut bien qualifier d échec complet. Information au patient : échec L objectif du devis-type est tracé par le préambule de l avenant : un souci de transparence et d amélioration de l information. Le résultat va exactement dans le sens opposé. Pour tenter de masquer sans succès le coût des éléments prothétiques, la CNSD est allée bien au-delà du cadre de la loi en inventant la notion de «charges de structure». La notice explicative qui doit figurer au dos du devis ne fait que lister le nom des colonnes. Il en résulte un document incompréhensible et impossible à expliquer aux patients. Comment, par exemple, un titulaire et son collaborateur libéral pourraient-ils expliquer qu à honoraires identiques, leurs devis soient différents pour les prestations associées et les charges de structure? Comment une telle erreur a-t-elle pu échapper aux responsables de la Confédération? Cela ne s explique que par une négociation menée dans la hâte afin de signer coûte que coûte. Devis applicable à tous : échec Ce devis fait appel aux données de la 2035 de l année N-2. Il est donc légitime de s interroger sur la durée de validité du document fourni au patient. Comment justifier qu un devis réalisé le 30 décembre puisse être différent de celui du 2 janvier alors que le montant des honoraires reste inchangé? Ce devis ne peut pas être rempli par les praticiens en début d activité, ni par ceux exerçant en société. Comment soutenir que le principe d égalité de traitement entre tous les praticiens est respecté? Mode de calcul : échec Une colonne est censée informer le patient du montant non remboursable par l assurance maladie obligatoire. Le calcul proposé est malheureusement faux : il propose de soustraire la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire du montant total des honoraires. Mais, sauf à imaginer que l assurance maladie rembourserait 100 % de cette base, le ticket modérateur reste à la charge du patient et des complémentaires. Dissimuler le prix d achat de nos prothèses : échec Plus grave encore, la CNSD a mis notre exercice dans une situation inextricable et l UJCD a alerté toute la profession sur les dangers de ce devis. Il cherche à dissimuler le prix d achat de nos prothèses, mais celui-ci peut être retrouvé par un calcul simple. Comment les négociateurs de cet avenant on pu commettre une telle faute? Vous devez savoir que, lors des débats sur la loi Fourcade, toutes les organisations syndicales sans exception dont, évidemment, la CNSD ont adopté la seule position alors acceptable : informer sur le prix de vente et les prestations associées. Il est indispensable de corriger le tir : il faut sans délai tout remettre à plat et négocier une nouvelle convention qui protège les intérêts de la profession. Ce n est que dans ce cadre qu un devis digne et convenable pourra trouver sa place novembre//2012 < convergences I 15

18 3 rue Kepler PARIS Délégation de Pouvoirs publics Délivrance d'un Certificat de bonne conduite Engagement de bonne conduite Formation, information et surveillance Compétence et savoir- faire Efficacité Réactivité Pédagogie

19 À LA UNE <<<<<<<<<<< Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! JACQUES LE VOYER L ouverture au tripartisme de la négociation sur la convention dentaire a créé une opportunité historique que l assurance maladie obligatoire n a pas su saisir. L UJCD est à l origine du tripartisme conventionnel qu elle appelait de ses vœux depuis La loi fait aujourd hui de l Unocam un partenaire conventionnel de plein droit au même titre l Uncam. À nouvelle organisation, nouvelle convention, tel est le sens de notre combat syndical. q uelle que soit la suite que le Conseil d État donnera au recours en annulation introduit par l UJCD contre l avenant n 2 à la convention dentaire, la négociation d une nouvelle convention devra être ouverte car ce texte est inapplicable dans les faits. Même les signataires de l avenant s en rendent compte aujourd hui. Notre syndicat entend s appuyer sur l ouverture de nouvelles négociations, réellement tripartites, afin de réformer en profondeur la valorisation des honoraires bucco-dentaires et les conditions de leur prise en charge afin de sortir de l impasse économique qui pèse sur notre exercice professionnel et pénalise en premier lieu nos patients. Depuis plus de vingt ans, l UJCD-Union dentaire reste fidèle à son message : refonder le système conventionnel, revaloriser les actes de soins et la prévention, réformer la prise en charge. Pour notre syndicat c est un impératif médical mais aussi social. La santé est un droit, dont la santé bucco-dentaire ne saurait être exclue. La préserver est le devoir que la société nous a confié collectivement. En effet, malgré une amélioration relative qu il serait absurde de contester, l état bucco-dentaire moyen de nos concitoyens reste très inférieur à ce qu il devrait être aujourd hui compte tenu des connaissances scientifiques. Les soins dentaires constituent le premier poste de renoncement aux soins, toutes pathologies confondues, comme le montrent de nombreuses études (voir, en particulier, les études du CREDES et de l IDRESS). L assurance maladie obligatoire et les financeurs complémentaires, en se satisfaisant d une situation pourtant intolérable, ont participé à cette acceptation tacite d une déliquescence du secteur dentaire, devenu au fil novembre//2012 < convergences I 17

20 >>>>>>>>>>> À LA UNE Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! REFONDER LE SYSTÈME CONVENTIONNEL La rénovation du cadre conventionnel, et la redistribution des rôles qui doit en découler pour les régimes d asdes années le lieu d enjeux essentiellement financiers où les considérations de santé occupent, c est un constat, une place de plus en plus restreinte. Bien qu elle ait subi et qu elle subisse chaque jour cet état de fait, la profession ne peut s exonérer de toute critique, en particulier parce qu elle a accepté que se concluent des accords tarifaires avec les financeurs complémentaires alors même que le cadre conventionnel, fondamentalement inchangé, contribuait à renforcer le poids des contraintes économiques par rapport aux besoins de santé. L EXCEPTION DENTAIRE La prise en charge est évidemment un facteur déterminant de l accès aux soins dentaires. Là encore, notre secteur d activité présente des traits singuliers qui le placent à l écart des conditions de prise en charge «de droit commun» appliquées aux autres domaines de la santé. Sur ce plan, les soins dentaires ont été volontairement délaissés par l assurance maladie, qui s est désengagée chaque année davantage pour en arriver à une Illustrissimo - Jan van Der Veken situation véritablement extraordinaire, c est-à-dire anormale, qui se caractérise globalement par «la règle des trois tiers», assurance maladie obligatoire, assurance maladie complémentaire et reste à charge des familles, sans équivalent dans aucune autre profession de santé. Encore faut-il relever que cette «règle des trois tiers» ne fait qu exprimer une moyenne comptable qui masque de fortes disparités entre les patients en fonction de la catégorie socio-économique à laquelle ils appartiennent. Ainsi, les plus aisés peuvent, par le jeu de couvertures complémentaires larges, approcher 100 % de prise en charge globale, alors que ceux qui disposent de ressources les plaçant juste au-delà du seuil d application des différents dispositifs d aide renoncent très souvent aux soins en raison d un reste à charge excessif compte tenu de leurs capacités financières. S agissant des couvertures maladie complémentaires, les études du CREDES puis de l IRDES ont mis en évidence un facteur supplémentaire dans l inégalité d accès aux soins entre les titulaires de couvertures mises en œuvre dans le cadre de contrats de groupe et les adhérents individuels à des contrats d assurance complémentaires. Sur le plan de la satisfaction des besoins de santé, et aussi sur celui de l équité sociale, une telle situation est insupportable, car l importance du reste à charge détourne un trop grand nombre de nos concitoyens des soins dentaires que nécessiterait pourtant leur état. Elle est également dangereuse à terme, en donnant aux financeurs complémentaires une importance que nous estimons excessive, car elle place ceux-ci dans une position d arbitres de fait pour l ensemble du système de distribution des soins dentaires. Pouvant faire pression à la fois sur les chirurgiens-dentistes et sur les patients, ils déterminent in fine la démarche de ces derniers sur la base de critères uniquement financiers. Leur nouveau statut de partenaire conventionnel doit être l occasion d une refondation du système de financement des soins dentaires dans le cadre d une convention entièrement rénovée, qui organise la globalisation des fonds consacrés au financement des besoins essentiels. 18 I convergences > novembre//2012

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