PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION EN FORMATION INFIRMIERE

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1 Epagny Metz-Tessy, le 22 juin 2016 : Fax : Em@il : ifsi.accueil@ch-annecygenevois.fr PIECES A FOURNIR POUR LA CONSTITUTION DU DOSSIER D INSCRIPTION EN FORMATION INFIRMIERE DOSSIER ADMINISTRATIF (à envoyer sous 1 semaine) Fiche d inscription complétée Un chèque de à l ordre du Trésor Public correspondant aux Frais de Fonctionnement La photocopie de votre relevé de Notes du Baccalauréat 2016 (pour les candidats de Terminale ne l ayant pas déjà fourni) Un Relevé d Identité Bancaire ou Postal à votre nom La photocopie de l attestation de responsabilité civile individuelle fournie par votre compagnie d assurance L engagement financier à remplir par votre employeur ou votre organisme de formation professionnelle, uniquement si vous êtes salarié(e) Le questionnaire enquête Relevé de notes du bac mentionnant votre code INE Une photo d identité. Merci de mentionner votre nom, prénom, IFSI d Annecy et l année de formation à l arrière de celle-ci. DOSSIER MEDICAL (à envoyer sous 1 semaine) L attestation médicale et le certificat d aptitude ci-joints à faire remplir par un Médecin Agréé (Liste des Médecins agréés pour la Région Rhône-Alpes à retrouver sur le site : puis choisir votre département. Une copie des vaccinations et maladies infantiles à jour du carnet de santé L ensemble du dossier médical est à envoyer sous enveloppe cachetée, au format A4, à l adresse suivante : Médecine de Santé au Travail du Centre Hospitalier Annecy Genevois 1 avenue de l Hôpital BP EPAGNY METZ-TESSY PRINGY CEDEX Tourner SVP

2 SECURITE SOCIALE MUTUELLES Une information aura lieu le jour de la pré-rentrée par les organismes de la SMERRA et de la LMDE. DEMANDE DE BOURSE DU CONSEIL REGIONAL AUVERGNE RHONE ALPES Vous pouvez accéder à la demande en ligne, via le site Internet de la Région : Vous aurez besoin du code établissement suivant : ANNO17 Ouverture du Site : du 1 er septembre au 15 Octobre INFORMATIONS PRATIQUES Les étudiants peuvent consulter les offres de location pour la prochaine rentrée au Bureau Information Jeunesse : - au Centre Bonlieu 1 rue Jean Jaurès à Annecy, - ou par Internet La pré-rentrée scolaire aura lieu le MERCREDI 31 AOUT 2016 de 13h30 à 16h30 La rentrée scolaire est fixée au JEUDI 1 er SEPTEMBRE 2016 à 9h00 IFSI d Annecy Centre Hospitalier Annecy Genevois 1, avenue de l hôpital EPAGNY METZ TESSY BP PRINGY Cedex Le planning de la 1 ère semaine de cours sera consultable sur notre site Internet à partir du Lundi 08 Août Pour toute information complémentaire, merci de contacter le secrétariat de l IFSI au Votre dossier doit être impérativement complet pour le 5 Août 2016 dernier délai. Tout dossier incomplet ne sera pas traité.

3 : Fax : Em@il : ifsi.accueil@ch-annecygenevois.fr FICHE D INSCRIPTION FORMATION INFIRMIERE Nom et prénom :... Nom de Naissance :... Date et lieu de naissance :... /... /... à... Nationalité :... N de Sécurité Sociale :... Situation de famille :... Nombre d enfants à charge :... Permis de conduire : Oui Non Voiture : Oui Non Adresse mail Adresse courante :... Téléphone :... /... /... /... / Adresse durant la scolarité :... Téléphone :... /... /... /... / En cas d urgence, prévenir :... Téléphone :... /... /... /... /... Niveau d études :... Diplômes obtenus :... Dernier emploi effectué :... Nom et adresse de l employeur : Bénéficiez-vous d une promotion professionnelle? Oui Non Organisme ou Etablissement :... 1 Avenue de l Hôpital EPAGNY-METZ TESSY BP PRINGY CEDEX

4 : Fax : Em@il : ifsi.accueil@ch-annecygenevois.fr ENGAGEMENT EMPLOYEUR Pour les candidat(e)s bénéficiant d une prise en charge de la formation par leur employeur Je soussigné(e),... Agissant en qualité de :... Etablissement :... Adresse : Accepte la prise en charge de la formation infirmière pour laquelle a été retenu(e) : M., Mme :... et m engage à régler la somme de 6000,00 euros par année de formation. Fait à :... Le :... /... /... Signature et Cachet de l Etablissement

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7 Attestation médicale d immunisation et de vaccinations obligatoires Je soussigné(e) Dr certifie que M. / Mme Nom : Prénom :. Né(e) le / / Candidat(e) à l inscription à la formation aide-soignant(e) / infirmier(e) (entourer la filière choisie) a été vacciné(e) : contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche. DTP Dernier rappel effectué Nom du vaccin : Date : N lot : Coqueluche (recommandée) contre l hépatite B, selon les conditions définies au verso, il/elle est considérée comme : vaccination hépatite B menée à terme OUI NON Dates vaccination VHB Nom du vaccin : N lot : 1 ère injection : 2 ème injection : 3 ème injection : Dosage Ac antihbs Taux : / / Date : / / contre le BCG (obligatoire) : Vaccin intradermique ou Monovax IDR à la tuberculine Date du dernier vaccin : N lot : Date de la dernière injection : Résultat (en mm) : Attestation délivrée le : / / Signature et Cachet du Médecin : Information complémentaire : Selon le calendrier vaccinal en vigueur, pour ces professionnels de santé, il est par ailleurs recommandé d être immunisé contre la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la varicelle et la grippe saisonnière.

8 : Fax : Em@il : ifsi.accueil@ch-annecygenevois.fr CERTIFICAT D APTITUDE (Entrée à l Institut de Formation en Soins Infirmiers et Aide-Soignants d Annecy) Je soussigné(e) Dr, médecin agréé, certifie que, conformément à l article 44 de l arrêté du 21 avril 2007 et l article 13 de l arrêté du 22 octobre 2005 modifié relatifs aux conditions d admission dans les centres de formation préparant aux Diplômes d Etats d Infirmier et d Aide-Soignant, M né(e) le / / présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l exercice de la profession. Le départ en stage ne sera autorisé que si toutes les vaccinations sont à jour. Date :../../ Signature : Cachet :