Si cette fiche d inscription est en couleur, demander le surclassement du joueur FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON

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1 USC BASKET Salle S. Chénedé Rue Sainte Croix CHATEAUGIRON Tél Site : Mlle Mme M. Si cette fiche d inscription est en couleur, demander le surclassement du joueur FICHE DE RENSEIGNEMENTS SAISON Nom et prénom de l adhérent : Adresse : Téléphone Domicile. Portable. Professionnel. Adresse internet (très lisible) Date de naissance : Sexe : Féminin Masculin Catégorie en :. Mutation : oui non Si oui, votre n de licence :. Coordonnées du club de provenance : Nom(s) et n tél. personne(s) à prévenir : Nom(s) et n tél du médecin : Dossier à déposer aux permanences suivantes du bureau : 14 h à 18 h = mercredi 13 et 27 juin 10 h à 12 h = samedi 30 juin 17 h à 19 h = vendredi 22 juin ou dossier complet dans la boîte aux lettres extérieure de la salle du S. Chénedé avant le 30 juin. Tout dossier de réinscription déposé au-delà de cette date ne sera pris en compte qu en fonction du nombre de places restantes.

2 Documents à fournir obligatoirement Fiche d inscription : à remplir recto et verso Imprimé de demande de licence (pré-rempli pour les renouvellements) sur lequel figure la partie réservée au Certificat médical : à faire remplir par le médecin (les certificats médicaux établis sur un autre formulaire ne sont pas acceptés par le Comité). 1 photo d identité (petit format, non agrafée à la fiche de demande de licence) 2 enveloppes timbrées et libellées à votre nom et adresse 1 chèque du montant de la licence : chèques libellés à l ordre de : USC Basket Châteaugiron 1 chèque de caution de 50 uros (restitué en fin de saison en échange de l équipement short + maillot) Le Contrat signé par le licencié et par au moins un parent pour les mineurs. Tarif des licences (possibilités de facilités de paiement) Catégorie Date de naissance Tarif avant le 30 juin Tarif après le 30 juin Baby-basket Né(e) en Mini-poussin(e) et poussin(e) Benjamin(e) et minime Né(e) en et Né(e) en et Cadet(te), Junior et senior Né(e) en et et 1992 et avant Détente à partir de 35 ans Une remise est faite pour les familles qui inscrivent plusieurs licenciés dans le club : -10 % de remise appliquée sur les licences les moins chères à partir de la 2 ème licence. RAPPEL Les familles qui reçoivent l allocation «rentrée scolaire» peuvent bénéficier des «coupons-sports». Se renseigner au bureau. Les familles qui reçoivent une aide de leur CE peuvent demander à mettre leur(s) chèque(s) en attente. ATTESTATIONS OBLIGATOIRES Je soussigné(e) M. ou Mme certifie que mon véhicule, utilisé lors des déplacements pour le transport des joueurs, est effectivement assuré et qu en cas de sinistre mon contrat d assurance couvre bien les dommages causés aux personnes transportées. Signature des parents Je soussigné(e) M. ou Mme.autorise le club de basket-ball de Châteaugiron (dirigeants ou entraîneurs) à faire appel pour mon enfant, en cas d urgence, au médecin de garde ou, si nécessaire, le faire hospitaliser. Signature des parents Sauf contre-indications des parents ou du joueur, le club est autorisé à utiliser des photos des joueurs dans le cadre de leur activité sportive (pour diffusion sur site internet du club, affiches, calendrier, programme du tournoi).

3 Pour connaître vos horaires d entraînement, vos horaires de match, vos convocations pour vos arbitrages et tout sur la vie du club UNION SPORTIVE DE CHATEAUGIRON Section BASKET Saison LE CONTRAT De :. Fait à Châteaugiron, le. Le Président, Le licencié, Le(s) parent(s), Le présent engagement est annexé au Règlement Intérieur du club et approuvé par l Assemblée Générale. Il a pour but de mieux formaliser les droits et devoirs de chaque acteur du club et, ainsi, contribuer à l amélioration de la vie au sein de celui-ci dans un esprit de respect mutuel. Il doit être signé par au moins un parent lorsque le licencié est âgé de moins de 18 ans.

4 Le club s engage à : Respecter l esprit du basket tel que défini par les différentes instances (Fédération, Ligue, Comité Départemental ) Considérer chaque joueur quelque soit son niveau Définir des objectifs clairs aussi bien sportifs que comportementaux Mettre en place les moyens pour répondre à ces objectifs : entraînements, matériel, entraîneur(s), dirigeants, arbitres, marqueurs Proposer, dans la limite des moyens du club, la formation adaptée aux entraîneurs, dirigeants, arbitres, marqueurs Définir un plan d entraînement en lien avec les objectifs du club et le niveau des joueurs Proposer des séances variées et motivantes Veiller au comportement collectif et individuel de tous ses acteurs en lien avec le Règlement Intérieur Considérer les problèmes ponctuels de chaque joueur et, le cas échéant, à y répondre Le licencié s engage à: Pour les entraînements : Etre assidu, c est la clé de la réussite collective et évidemment individuelle Prévenir toute absence sans délai ou justifier tout retard Respecter la politesse («bonjour», ) Respecter l encadrement et ses coéquipiers Respecter les consignes de l entraîneur Avoir l esprit d équipe Pour les compétitions : Respecter les équipements mis à disposition Avoir un comportement exemplaire envers l encadrement, l adversaire, l arbitrage, les bénévoles et le public Respecter les consignes définies aux temps morts et à la mi-temps : l entraîneur ou le dirigeant est le mieux placé pour évaluer la prestation de l équipe et procéder aux ajustements nécessaires (tactique, technique) Prendre en charge le coût occasionné par une faute individuelle technique, disqualifiante, par l ouverture d un dossier disciplinaire ou réaliser des travaux d intérêts généraux (type permanences) Pour le club : Respecter les bénévoles et leur travail Aider lors des différentes manifestations en fonction des besoins Participer à domicile, en fonction du planning établi, à l arbitrage, à la table de marque lors des compétitions (3 à 4 fois par saison) Le(s) parent(s) s engage(nt) à: Contribuer à la vie du club (aide aux différentes manifestations en fonction des besoins, confection de gâteaux le cas échéant, etc ) Etre disponible pour assurer les déplacements de l équipe et, en tout cas, assurer son remplacement en cas d indisponibilité S assurer de la présence de l encadrant à l entraînement ou à la compétition avant de déposer son enfant Encourager les équipes dans le respect de l éthique sportive : fair-play, respect de l arbitrage et de l encadrement, refus de la violence et de la tricherie Prendre en charge, le cas échéant, le coût occasionné par une faute individuelle technique, disqualifiante ou par l ouverture d un dossier disciplinaire à l encontre du licencié Ne pas s immiscer de façon ouverte dans les domaines tactique et technique, les encadrants restant toutefois disponibles pour toute discussion courtoise «à froid» Ne pas se substituer aux cadres techniques, aux dirigeants dans le cadre d un recrutement de joueur

5 DEMANDE DE LICENCE /2013 Renouvellement ou Mutation Comité Départemental d Ille et vilaine N club : Nom du groupement sportif :... N de licence :... Nom Prénom :... Nom de jeune fille :... Date de naissance : Sexe : F M Nationalité :... Taille :.. Adresse :... Code postal :... Ville :... Téléphone :... E.mail : Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare expressément avoir connaissance de la reconduction tacite de mon option d assurance «Individuelle Accident» telle que souscrite par mes soins initialement. Je reconnais par ailleurs avoir été clairement informé(e) des garanties d assurance proposées sur le contrat Chartis Europe N et de ma possibilité de demander la modification de cette option. Date /. /.. Signature obligatoire Tampon du Club et Signature du du licencié / Président Obligatoires : ou du tuteur légal : Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball en compétition Je soussigné, docteur... certifie avoir examiné M/Mme/Melle : et n avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basketball en compétition. Taille :. A.. Le../.../.. Signature du Médecin : Cachet : Surclassement (Ne nécessitant pas un imprimé spécifique) Mr/Mme/Melle : peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la FFBB. A.. Le.. /.../.. Signature du Médecin : Cachet : Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que «Joueur» : obligation de cocher la case joueur en 1 er choix de famille 1 ère famille obligatoire (1seul choix possible) 2 ème famille optionnelle (1seul choix possible) Catégorie Niveau d intervention Joueur Senior ou U Niveau de pratique le plus élevé (Obligatoire) :... Technicien Technicien Non diplômé Diplômé Fédéral Diplômé d Etat Territoires : (Département - Région) Officiel Officiel Arbitre OTM Commissaire Observateur Championnat de France Statisticien Pro A Pro B Esp Pro A LFB Dirigeant Dirigeant Elu Accompagnateur Salarié Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le :.Type de licence attribuée :... Cochez la case, si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales ou communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté (N 7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d accès et de rectification peut s exercer au siège de la FFBB DJS NDE