DIPLOME D'ETAT D'AUDIOPROTHESISTE

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION Directeur Professeur Yves MATILLON CADRE D'APPAREILLAGE DES SURDITES D'ORIGINE PROFESSIONNELLE MEMOIRE présenté pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT D'AUDIOPROTHESISTE par MOREAU Valentine Autorisation de reproduction LYON, le 8 octobre 2010 Gérald KALFOUN N 448 Directeur délégué à l'enseignement

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président Pr. COLLET Lionel Vice-président CA Pr. ANNAT Guy Vice-président CEVU Pr. SIMON Daniel Vice-président CS Pr. MORNEX Jean-François Secrétaire Général M. GAY Gilles Secteur Santé U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr. LOCHER François U.F.R. de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Directeur Pr. GILLY François Noël Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation Directeur Pr. MATILLON Yves Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) Pr. GILLY François Noël Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. FARGE Pierre U.F.R. d'odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis

3 Secteur Sciences et Technologies U.F.R. des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur Pr. COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financières et d'assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr. AUGROS Jean-Claude IUFM Directeur M. BERNARD Régis U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. GIERES François Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (EPUL) et IUT LYON 1 Directeur Pr. LIETO Joseph Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard

4 REMERCIEMENTS : Je voudrais tout d abord remercier mon maître de stage et maître de mémoire, Monsieur Philippe CHANTEUR, pour m avoir guidée à travers mon mémoire et laissé tester les patients de son laboratoire. Je remercie également toute l équipe d Audition Conseil pour ce qu elle m a apporté et pour son accueil. Je remercie le Docteur J.C. DUCLOS, O.R.L., que j ai pu rencontrer et qui m a beaucoup appris et guidée grâce à son expérience en surdités professionnelles. Je remercie Monsieur Eric RAUBER, audioprothésiste DE, pour m avoir aidée dans la réalisation de mon mémoire. 1

5 SOMMAIRE INTRODUCTION p. 3 A. LE BRUIT 1. Définition p Effets Auditifs p Effets Extra-Auditifs p. 10 B. SURDITE PROFESSIONNELLE 1. Définition p Reconnaissance p Indemnisation p Propositions d amélioration p Rôle du médecin du travail p Prévention et Protections contre le bruit p. 20 C. PSYCHOLOGIE DU PATIENT p. 22 D. PROTOCOLE d ETUDE p. 24 E. RESULTATS et COMPARAISON des questionnaires et tests 1. Résultats des questionnaires p Résultats des tests p. 30 F. APPAREILLAGE 1. Appareillage p Résultats p. 40 G. DISCUSSION p. 43 CONCLUSION p. 45 Bibliographie p. 47 Annexes p. 51 2

6 INTRODUCTION : Nous allons aborder le problème de nuisance sonore et de ses effets, et plus particulièrement l'effet du bruit professionnel. Aujourd hui nous sommes fréquemment exposés au bruit, il est présent à chaque instant de notre vie : dans le travail, mais aussi dans les activités de loisir, dans le tiers temps quotidien, au domicile et lors du repos. Le bruit figure parmi les nuisances majeures ressenties par les français dans leur vie quotidienne et leur environnement de proximité. Une étude INSEE 1 montre que, dans les agglomérations de plus de habitants, le bruit est placé devant l insécurité et la pollution quand il s agit de hiérarchiser les problèmes les plus préoccupants de leur quartier ou de leur commune. De nombreux salariés se plaignent du bruit sur leur lieu de travail. «En 1997, 721 cas de surdités professionnelles ont été déclarés sur le sol national.» 2. De même, l enquête SUMER (Direction des relations du travail et DARES) montre que le bruit est «une nuisance qui touche trois salariés sur dix» 3. Le bruit est à l'origine de nombreuses surdités mais aussi d'autres pathologies (stress, fatigue...). Nous disposons actuellement de moyens physiques pour réduire la création et la diffusion des vibrations mécaniques engendrant un effet acoustique. Malgré tout, la surdité professionnelle représente de très loin les séquelles les plus fréquentes du travail dans le bruit. Elle a été reconnue comme maladie professionnelle le 20 avril 1963 et compte parmi les plus importantes pathologies constituées, par leur nombre et leur gravité. Le sens de l ouïe est essentiel, il nous permet de nous repérer dans l espace et de jouir pleinement de l environnement sonore. Nous en priver provoque un handicap. Le domaine de la restauration de l audition est en effervescence, avec les traitements actuels du signal de parole des prothèses acoustiques dites conventionnelles, mais aussi avec les dispositifs implantables dans l oreille moyenne 1 Références bibliographiques: étude INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) octobre 2002, < >. 2 Alain ROBIER, Les Surdités de Perception, FLOURY M.-C., MAGAUD-CAMUS I., VINCK L., WALTISPERGER D., 3

7 ou interne. C est pourquoi il nous parait intéressant de travailler sur ce sujet peut-être encore mal connu. Ainsi nous allons définir le cadre médical de la surdité professionnelle avec sa reconnaissance et son indemnisation, et son cadre d appareillage par le biais d études faites sur des patients touchés par une surdité de type professionnel. Nous allons estimer la satisfaction d un appareillage de ces personnes et étudier ses limites ainsi que les différents problèmes qui peuvent être rencontrés. Notre étude va porter sur les prothèses auditives conventionnelles et non les dispositifs implantables. A. LE BRUIT : 1. Définition : Le son est un stimulus du système de l audition. C est une vibration mécanique du milieu qui est propagée dans l air sous forme de rapides variations de pression appelées ondes sonores. Il est caractérisé par divers paramètres comme sa fréquence qui est exprimée en hertz (Hz). Plus elle est faible plus le son perçu est grave, inversement plus la fréquence est élevée plus le son est aigu. La membrane basilaire située dans la cochlée est spécifique pour chaque fréquence (voir schéma 1 ci-après). L oreille humaine ne peut percevoir qu une partie du spectre sonore correspondant à une plage de fréquences situées entre 20 et Hz. En-deçà de 20 Hz, les sons sont qualifiés d infrasons et au-dessus de Hz ils sont qualifiés d ultrasons. On parle de spectre qui est la description du mélange de ses différentes composantes sonores. La «coloration» du bruit exprime la prédominance de certaines fréquences. Le «bruit blanc» est un bruit caractérisé par la coexistence de 124 fréquences aléatoires de même intensité. Pratiquement toutes les fréquences sont représentées. Le «bruit rose», lui, est un bruit dans lequel prédominent les fréquences de tonalité grave. 4

8 Schéma 1 : Amplitude des déplacements de la membrane basilaire en fonction de la fréquence 4 L amplitude est une autre caractéristique importante du son. L intensité perçue dépend de l amplitude : plus cette dernière est grande plus le son est fort, et au contraire plus elle est petite plus le son est faible. Cependant, la notion de niveau sonore ne donne qu'une vague idée de la sensation perçue, car il faut prendre en compte la sensibilité de l'oreille, qui varie principalement selon la fréquence du son. Dans l'air, l'amplitude correspond aux variations de pression de l'onde. En acoustique, l intensité se mesure en décibel (db). Le temps est un paramètre important à prendre en compte. Il existe des relations étroites entre l espace et le temps vu que le son est une onde qui se propage dans l'espace au cours du temps. On distingue ainsi trois types de signaux sonores : - les sons périodiques, dont la forme se répète à l identique dans le temps, - les sons aléatoires qui n ont aucune caractéristique périodique, comme par exemple les «bruits blanc ou rose», - les sons impulsionnels qui ne se répètent pas dans le temps et ont une forme déterminée. Un son peut être bref, impulsionnel. Dans ce cas, c est un «clic» qui stimule une grande portion de la membrane basilaire. Il peut aussi être durable, prolongé. Un son peut être considéré comme la combinaison d un ensemble de «sons purs» représentés par des sinusoïdes. 4 Référence bibliographique : Schéma 1 : obre/pagesdedocumentation/enroulementscochlee.html 5

9 On peut ensuite citer le temps de réverbération qui est le temps que met l'intensité du son pour décroître de 60 db, après que la source sonore ait cessé d'émettre. Donc plus les matériaux qui composent les parois de la salle absorbent, plus le temps de réverbération diminue. Son principe de mesure consiste à émettre un signal sonore à fort niveau, de l interrompre brutalement et d enregistrer la dynamique de l écho. Chaque corps, solide ou liquide, offre une plus ou moins grande facilité à la propagation du son. Par analogie avec l impédance opposée par un système à la propagation du courant électrique, on dit que ce corps possède une impédance acoustique. Le timbre est utilisé en musique et permet d identifier un son d une façon unique. Deux sons peuvent avoir la même fréquence fondamentale et la même intensité; mais ne peuvent jamais avoir le même timbre. Le bruit est un son ou ensemble de sons qui se produisent en dehors de toute harmonie régulière. C'est la sensation de désagrément engendrée par un stimulus sonore qui le fait classer comme bruit. 2. Effets Auditifs : L exposition de longue durée à des sources sonores de forte intensité entraîne une altération progressive et insidieuse de l oreille interne. Ce phénomène est appelé traumatisme sonore. Il est défini comme étant une lésion irréversible des cellules sensorielles auditives en rapport avec la survenue d un bruit intense isolé, ou avec l exposition chronique en milieu bruyant et caractérisée par une hypoacousie dans la zone de fréquence avoisinant 4000 Hz. Les lésions des cellules, situées essentiellement entre 8 et 10 mm de la base (ce qui correspond aux environs de la fréquence 4000 Hz), peuvent aller jusqu à la disparition de l organe de Corti et la rupture de la membrane de Reissner. 6

10 Schéma 2 :Système auditif 5 Schéma 3 : Limaçon formant la cochlée 6 Schéma 4 : Coupe de la cochlée 7 Les effets sur la cochlée dépendent de l énergie acoustique qui lui est appliquée. Cette énergie est fonction : - d une part de la durée d exposition ; - d autre part de la variation de la pression acoustique du bruit. On observe plusieurs stades à ce type de surdité. Elle débute par une perte sélective caractérisée par un scotome centré sur le 4000 Hz (entre 3k et 6k Hz) comme vu précédemment. Si l exposition perdure, le scotome s approfondit et 5 Références bibliographiques : Schéma 2 : 6 Schéma3 : tobre/pagesdedocumentation/enroulementscochlee.html 7 Schéma 4 : 7

11 s élargit sur les fréquences adjacentes. Les fréquences aiguës vont d abord disparaître puis les fréquences moyennes, et au stade ultime, les fréquences graves. Schéma 5 : Courbes audiométriques montrant l évolution de la surdité professionnelle 8 La surdité est initialement réversible 24h après arrêt de l exposition. Mais les épisodes de perte auditive temporaire vont progressivement laisser place à un déficit définitif et doivent donc être un signe d alerte de la susceptibilité individuelle au bruit. Ce qui peut être considéré initialement comme une fatigue auditive correspond à un véritable traumatisme sonore aigu lorsque les signes fonctionnels auditifs persistent au-delà de quelques heures. Outre le traumatisme sonore ou la surdité, le bruit peut avoir un effet de masque et un phénomène de fatigue auditive, réversible. Après une exposition durant un certain temps à un bruit intense le sujet se plaint, après l arrêt de ce bruit, d une sensation de baisse de l audition qui est confirmée par l audiométrie. Les dégradations de l audition se situent en particulier au niveau du haut médium et de l'aigu, ce qui donne la sensation d écouter avec «une oreille cotonneuse». Cette fatigue auditive demande quelques semaines sans nouvelle exposition au bruit pour qu après une période de récupération silencieuse, l'audition redevienne normale. Cette surdité temporaire est fonction de la durée d exposition au bruit et de son niveau. Mais le bruit est une cause de fatigue même sous les seuils 8 Référence bibliographique : Schéma 5 : site de l Université Virtuelle de la Médecine du Travail. 8

12 réglementaires (ce seuil est de 85dB pendant 8h par jour mais la durée d exposition diminue d autant plus que l intensité du bruit est forte). Les lésions de l oreille interne peuvent aussi bien être consécutives à une exposition à un bruit très fort de courte durée qu à un bruit modéré de longue durée. Nous distinguons donc : - le traumatisme sonore aigu (TSA) par exposition brève à une pression sonore excessive et unique, qui peut entraîner une atteinte irréversible de la cochlée ; - le traumatisme sonore chronique (TSC) lié à une exposition prolongée à un bruit continu ou impulsif, à des niveaux sonores élevés, et qui vont entraîner l apparition progressive d une surdité. Il est à l'origine des surdités professionnelles listées dans le tableau de la Sécurité Sociale. Le traumatisme sonore aigu se traduit par une otalgie fugace et inconstante, un acouphène aigu, une hypoacousie brutale, plus ou moins importante, avec sensation d oreille cotonneuse, une hyperacousie désagréable ainsi que d éventuels signes extra-auditifs. L audiogramme tonal montre typiquement un scotome centré sur 4 ou 6 khz, uni ou bilatéral, en fonction des conditions acoustiques locales, plus ou moins étendu selon les stades classiques de gravité. La plupart du temps la surdité est bilatérale et symétrique. Quand il s agit d un traumatisme sonore aigu, latéralisé, l atteinte peut être asymétrique, absente ou moins marquée du côté de l oreille non exposée ou protégée. Toutes les atteintes stabilisées de l oreille moyenne protègent du bruit par leur effet de résistance au passage des sons. Toutefois, s il n y a aucune pathologie de ce type, l irruption brutale de l énergie acoustique dans la cochlée empêche le réflexe stapédien de jouer son rôle. Le niveau pressionnel élevé induit alors des déplacements cochléaires qui dépassent leurs limites d élasticité. Effectivement, la composition spectrale aiguë va délivrer l énergie sur un segment cochléaire étroit. A intensité et durée d exposition égales, un bruit avec un spectre étroit est plus nocif qu un bruit large bande. Nous allons maintenant nous intéresser plus particulièrement aux traumatismes sonores chroniques puisque ce sont eux, généralement, qui sont à l origine de la surdité professionnelle. L atteinte des fonctions auditives par traumatisme sonore chronique se traduit par une perte de la sensibilité auditive, plus marquée sur la zone fréquentielle du 3-6 9

13 khz. Cet audiogramme «distordu» peut être responsable de diplacousie rendant les voix étranges et l écoute musicale désagréable. A cela s ajoute une perte de la sélectivité fréquentielle qui est responsable de la difficulté de compréhension en milieu bruyant, ou en présence de plusieurs locuteurs. Son retentissement est variable d un sujet à l autre. Nous remarquons ensuite une perte de la résolution temporelle responsable de l incapacité à percevoir des variations rapides du signal de parole, ainsi que les retards ou les déphasages qui permettent la localisation de la source sonore. Un mauvais repérage de la source sonore peut mettre le sujet en danger dans la circulation urbaine par exemple, et compromettre ses communications s il perd le réflexe de se tourner vers un interlocuteur pour s aider de la lecture labiale. La perte de progressivité, elle, est responsable de l hyperacousie, qui rend toute situation bruyante anormalement pénible pour le sujet. Elle peut amener le sujet à s isoler, refusant toute activité sociale qui lui était auparavant agréable : réunions de famille, fréquentation de lieux publics Cette pathologie est souvent accompagnée d acouphènes. Ils peuvent induire un inconfort physique, comme la gêne à l endormissement, mais aussi psychologique tournant à des pensées obsédantes autour de ce symptôme. Classiquement, leur tonalité est dans la région de la fréquence la plus atteinte. L explication de leur genèse est l étape indispensable de la prise en charge du sujet. Enfin, un traumatisme sonore chronique provoque des difficultés de compréhension. Un son intense tend à masquer, c est-à-dire à réduire les possibilités d audition d autres bruits moins intenses. Cet effet est d autant plus marqué que la fréquence du son masquant est proche de celle du son masqué. 3. Effets extra-auditifs : L exposition au bruit provoque des lésions auditives invalidantes qui ellesmêmes engendrent des effets extra-auditifs. Le bruit a des effets neuropsychiques et cognitifs comme le stress, des céphalées, une irritabilité, de l anxiété, ou encore des troubles de l'humeur, de la concentration, de la mémoire. Le bruit entraîne une altération des fonctions cognitives, comme une diminution de la vigilance, des troubles du comportement et une baisse de l'adaptation aux tâches à exécution rapide. 10

14 Nous pouvons remarquer des perturbations du sommeil avec une diminution du sommeil paradoxal et des réveils nocturnes. Il peut apparaître également une modification du rythme cardiaque, une fréquence respiratoire perturbée ou un phénomène de vasoconstriction déterminant des effets cardiovasculaires. Une exposition sonore peut aussi altérer la vision nocturne, l appréciation de la profondeur, des contrastes et provoquer une dilatation pupillaire. Le bruit et/ou une perte auditive perturbe l'apprentissage. Ce fait est d'autant plus marqué que le sujet est jeune. Lors de l'apprentissage de la parole, il est nécessaire de saisir la totalité des syllabes prononcées pour comprendre le message. L'intelligibilité dans le bruit est d'autant plus difficile que certains mots sont peu familiers au sujet et qu'il a besoin d'étendre son vocabulaire. L'ambiance sonore excessive dégrade les échanges dans leur qualité, leur vitesse, leur nombre. Le traumatisme sonore peut provoquer une hypersensibilité au bruit. Or, des tests de profil de personnalité mettent en évidence une relation entre la susceptibilité au bruit et des tendances névrotiques non spécifiques. Le sujet déprimé souffre régulièrement d'une hypersensibilité au bruit. Ces effets touchent la santé de la personne exposée au bruit mais il existe d autres conséquences. L activité de travail est perturbée par la fatigue ou des troubles de concentration, la vie sociale et familiale est atteinte par une irritabilité, un comportement difficile ou l isolement dû à la surdité. Tout ceci amène à une augmentation des erreurs professionnelles et des accidents du travail. 11

15 B. SURDITE PROFESSIONNELLE : 1. Définition: La pathologie sonore professionnelle revêt deux aspects: la surdité professionnelle considérée comme l'altération irréversible de l'audition consécutive à l'exposition prolongée aux ambiances sonores élevées résultants de l'exercice de la profession; les surdités par traumatisme sonore unique, accidentel, traumatisme sonore aigu, traumatisme par explosion ou par dysbarismes. Ces traumatismes entrent dans le cadre de la législation des accidents du travail. Nous allons nous intéresser plus particulièrement au premier aspect de cette pathologie. La surdité professionnelle est décrite comme étant un déficit audiométrique bilatéral, et le plus souvent symétrique, par des lésions cochléaires, irréversibles, consécutives à l'exposition prolongée à des niveaux sonores élevés, ne s aggravant plus après la cessation de l exposition au risque. Elle est accompagnée ou non d acouphènes. Les lésions résultent du niveau professionnel élevé qui induit des déplacements cochléaires qui dépassent leurs limites d'élasticité. De survenue progressive et insidieuse, la surdité professionnelle ne s'installe de manière cliniquement évidente qu'après plusieurs mois ou années d'exposition sonore, ce qui souligne l'intérêt essentiel de la surveillance audiométrique. Ce type de surdité se développe en quatre stades: Stade 1 qui regroupe des acouphènes intermittents, une altération de l'audition dans le bruit et des distorsions à l'écoute musicale. L'audiogramme montre l'encoche sur la fréquence 4000 Hz, de 30 db; Stade 2 où le scotome auditif s'étend vers le 2000 Hz. Si la perte atteint 30 db, la gêne fonctionnelle apparaît avec diminution de l'intelligibilité dans le bruit; Stade 3 avec la progression de la surdité vers les fréquences 1000 et 8000 Hz et où les acouphènes constituent une plainte émergente. L'intelligibilité se dégrade et la gêne devient alors réelle; 12

16 Stade 4: toutes les fréquences sont atteintes. La dégradation de la perception de la parole et les acouphènes constituent un handicap social majeur.(voir Schéma 6) Schéma 6 9 : Différents stades de surdités professionnelles. Le seuil du réflexe stapédien confirme le caractère endo-cochléaire de l'atteinte avec un pincement du champ dynamique auditif. Cette marque laisse présager la difficulté de l'appareillage auditif. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral, eux, comptent comme un examen objectif pour l'expertise de la surdité. Comme nous l'avons vu précédemment, le bruit est d'autant plus nocif que son niveau est élevé et les bruits impulsionnels majorent l'atteinte. La constitution d'une surdité professionnelle et son aggravation s'effectuent à une vitesse très variable qui dépend de nombreux paramètres, dont les niveaux sonores et la durée d'exposition, l'âge, l'exposition conjointe à des substances toxiques (solvants,...) et, enfin, la susceptibilité interindividuelle. 9 Référence bibliographique: Alain Robier, Les surdités de perception,

17 2. Reconnaissance : Conformément au système prévu par la loi du 25 octobre 1919, une maladie peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure sur l'un des tableaux annexés au code de la sécurité sociale. Les modalités de reconnaissance de ce type de surdité sont décrites dans le tableau n 42 des maladies professionnelles du régime général de la Sécurité Sociale et dans le tableau n 46 du régime agricole. Ces tableaux ont subi de multiples modifications depuis leurs créations. Le premier tableau, daté du 20 avril 1963 avait pour titre «Affection professionnelle provoquée par le bruit». A ce moment, ce type de surdité est impossible à appareiller puisqu on ne sait pas encore donner de l amplification par bande de fréquence et l'amplification était linéaire. Les problèmes dus à la forme de la courbe audiométrique et au possible phénomène de recrutement ne pouvaient pas être surmontés. C est avec l évolution des prothèses auditives que l appareillage des surdités professionnelles est réalisable. Nous pouvons citer l arrivée du traitement numérique du signal et les embouts ouverts ou les mini-contours avec des tubes fins ou avec des écouteurs déportés, ou encore les filtres passe-haut permettant de ne pas amplifier les fréquences graves souvent peu touchées. La dernière modification du tableau n 42 date du 25 septembre 2003 et a pour titre «Atteinte auditive professionnelle provoquée par les bruits lésionnels». Le tableau n 46 du régime agricole a été créé le 13 novembre 1981 et a subi une dernière modification en Pour être reconnue comme surdité professionnelle, il faut répondre à différents critères, correspondants aux trois colonnes du tableau 42. D'abord la perte auditive doit correspondre à la définition de la surdité professionnelle citée précédemment et ne pas mettre en évidence d'aggravation après la cessation de l'exposition au bruit. S'il y a une non concordance entre l'audiométrie tonale et vocale, il est nécessaire de rechercher le seuil du réflexe stapédien et de procéder à un suivi audiométrique professionnel. Par ailleurs, le déficit auditif doit être supérieur ou égal à 35 db, calculé avec la moyenne des seuils aux fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. Ce déficit sera confirmé par une audiométrie effectuée de 3 semaines à 1 an après cessation de l exposition au bruit lésionnel. 14

18 Ensuite, le délai de prise en charge ne doit pas excéder un an,sous réserve d une durée d exposition d un an réduite à trente jours en ce qui concerne la mise au point des propulseurs, réacteurs et moteurs thermiques. Enfin, la profession du sujet, ou ses travaux provoquant la maladie, doit être répertoriée dans la dernière colonne. Tout docteur en médecine peut reconnaître une maladie professionnelle et donc une surdité professionnelle. Pour cela, il se base sur le tableau n 42 de reconnaissance des maladies professionnelles comme expliqué ci-dessus. Si la surdité du patient répond à la colonne médicale de ce tableau mais pas à l une des deux autres, et qu il a en sa possession ses anciens audiogrammes, alors sa demande peut passer en commission. C est le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles) composé de trois médecins qui va décider si la surdité peut être reconnue en tant que surdité professionnelle ou non. La victime ou ses ayants-droit doit déclarer sa maladie auprès de l'organisme de sécurité sociale dont elle dépend, avec le formulaire préétabli. La déclaration doit être accompagnée d'un certificat médical initial descriptif en trois exemplaires établi par un médecin et d'une attestation de salaire s'il est en arrêt de travail. Lors des visites d embauche, le médecin du travail évalue le risque auditif et recherche les facteurs d aggravation. Les examens qui seront réalisés lors de cette visite sont essentiels pour tout travailleur exposé à un niveau sonore de 85 db (A). Ils se composent d'une audiométrie tonale liminaire et, si le déficit audiométrique est supérieur à 35 db, une audiométrie vocale, accompagnée d une tympanométrie. Ces examens permettent de dépister une éventuelle contre indication à l exposition sonore, et constituent une référence permettant de vérifier une éventuelle sensibilité individuelle. Les facteurs pris en considération sont l'évolutivité, l'importance de la perte et le poste de travail. Selon Alain Morgon, une otospongiose ou autre atteinte de l'oreille moyenne n'est pas un facteur d'inaptitude mais plutôt une bonne protection contre le bruit intense. 3. Indemnisation : Les indemnisations prévues dans le cadre de la reconnaissance d une surdité professionnelle doivent satisfaire aux conditions des tableaux n 42 et 46, et sont constituées d'une prise en charge des frais médicaux et d'une indemnisation à titre 15

19 de réparation. Cette dernière est uniquement financière, il n'existe aucune prise en charge d une application audioprothétique. Après avis du médecin conseil, la CPAM (Caisse Primaire d'assurance Maladie) notifie un avis favorable de prise en charge dans le cadre du tableau. Conformément à l article L.461-1, 1 alinéa, la date administrative de la maladie est fixée à la date du certificat médical qui fait le lien entre la pathologie et l activité professionnelle. L indemnisation est systématiquement effectuée, à titre provisionnel, sur la base de l assurance maladie. Le montant de l'indemnisation se calcule en fonction du taux d IPP (Incapacité Permanente Partielle) et du salaire du patient. Le taux d IPP dépend de la perte auditive moyenne de la personne : plus la surdité est légère plus l indemnisation sera faible. L I.P.P. est calculée en fonction de la perte auditive aux fréquences conversationnelles. Il faut être attentif à la fréquence de la stimulation et à l exagération des troubles de l audition. Il convient de fonder l estimation de la perte auditive sur l audiométrie, qui doit comprendre un audiogramme tonal en conduction aérienne et osseuse et un audiogramme vocal. Voici les formules de calcul du taux de handicap selon un barème de l'article R du code de la sécurité sociale: - En tonale: 2d(500 Hz)+4d(1000 Hz)+3d(2000Hz)+1d(4000 Hz) 10 d étant la perte auditive en db, sur l'audiométrie tonale en conduction osseuse. - En vocale: d 0 % + d 50 % + d 100 % 3 d étant l'intensité, en db, correspondant aux différents pourcentages d'intelligibilité. Le montant de la rente se calcule, selon les tableaux de l'ucanss (Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale), à partir du taux d'ipp (z) et du salaire (s) du sujet: R=f(z)*g(s) z en % f(z) en % s<sm 10< z <50 z/2 sm<s<2sm 5O< z< (z-50)*3/2 2sm<s<8sm s> 8sm g(s) sm s 2sm+(s-2sm)/3 4 sm Le coût total revient au calcul suivant: C=f(z)*g(s)*32*1, Référence bibliographique: J.C. Duclos, J.C. Normand, M. Bigioni et E. Rauber, Actualités sur le bruit et la surdité, 30 mai

20 Une surdité professionnelle coûte assez cher à l entreprise qui embauche la personne déclarée. Mais le montant versé par l employeur à la Sécurité Sociale dépend du nombre d employés de l entreprise : si l entreprise comporte peu de salariés alors d autres structures participeront à l'indemnisation de la surdité. Selon une étude faite en Rhône-Alpes en 2004, une surdité professionnelle coûterait en moyenne Il n'existe pas, aujourd'hui, de traitement curatif, réparateur complet des surdités professionnelles. C'est une des raisons pour lesquelles ce type de surdité demeure d'un coût élevé. 4. Propositions d amélioration : Une harmonisation serait nécessaire entre la reconnaissance et l indemnisation sur le plan du calcul de la perte auditive. En effet, les premières lois étaient basées sur un calcul de perte auditive comme suit : 2d(500 Hz)+4d(1000 Hz)+3d(2000Hz)+1d(4000 Hz) 10 Or, il a été décidé que ce calcul soit modifié en ce qui concerne la reconnaissance des maladies professionnelles. Dorénavant, cette perte sera calculée selon le BIAP (Bureau International d'audiophonologie) : (500 Hz Hz Hz Hz) / 4. Cette méthode semble être mieux adaptée puisque c est celle utilisée en audioprothèse et elle a été reconnue comme étant plus représentative de la gêne réelle du patient. Toutefois, les calculs d indemnisation sont toujours établis sur l ancienne base de calcul. Il paraît étonnant que ces deux critères ne soient pas fondés sur les mêmes bases. Cela vient du fait que la reconnaissance est basée sur des lois de la sécurité sociale alors que l indemnisation est basée sur le taux d IPP, en partie, qui lui, est décidé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Ces deux organismes n'ont donc pas établi leurs critères de la même façon. Il serait judicieux que ceux-ci se réunissent afin d'harmoniser leurs calculs. Un autre point m'a été confié par le docteur J.C. Duclos. Il n y a aucun lien entre les médecins du travail et les audioprothésistes, notamment lors de 11 Référence bibliographique: J.C. Duclos, J.C. Normand, M. Bigioni et E. Rauber, Actualités sur le bruit et la surdité, 30 mai