DIPLOME D'ETAT D'AUDIOPROTHESISTE

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION Directeur Professeur Yves MATILLON CADRE D'APPAREILLAGE DES SURDITES D'ORIGINE PROFESSIONNELLE MEMOIRE présenté pour l'obtention du DIPLOME D'ETAT D'AUDIOPROTHESISTE par MOREAU Valentine Autorisation de reproduction LYON, le 8 octobre 2010 Gérald KALFOUN N 448 Directeur délégué à l'enseignement

2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président Pr. COLLET Lionel Vice-président CA Pr. ANNAT Guy Vice-président CEVU Pr. SIMON Daniel Vice-président CS Pr. MORNEX Jean-François Secrétaire Général M. GAY Gilles Secteur Santé U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr. LOCHER François U.F.R. de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux Directeur Pr. GILLY François Noël Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation Directeur Pr. MATILLON Yves Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) Pr. GILLY François Noël Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. FARGE Pierre U.F.R. d'odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis

3 Secteur Sciences et Technologies U.F.R. des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur Pr. COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financières et d'assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr. AUGROS Jean-Claude IUFM Directeur M. BERNARD Régis U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. GIERES François Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (EPUL) et IUT LYON 1 Directeur Pr. LIETO Joseph Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard

4 REMERCIEMENTS : Je voudrais tout d abord remercier mon maître de stage et maître de mémoire, Monsieur Philippe CHANTEUR, pour m avoir guidée à travers mon mémoire et laissé tester les patients de son laboratoire. Je remercie également toute l équipe d Audition Conseil pour ce qu elle m a apporté et pour son accueil. Je remercie le Docteur J.C. DUCLOS, O.R.L., que j ai pu rencontrer et qui m a beaucoup appris et guidée grâce à son expérience en surdités professionnelles. Je remercie Monsieur Eric RAUBER, audioprothésiste DE, pour m avoir aidée dans la réalisation de mon mémoire. 1

5 SOMMAIRE INTRODUCTION p. 3 A. LE BRUIT 1. Définition p Effets Auditifs p Effets Extra-Auditifs p. 10 B. SURDITE PROFESSIONNELLE 1. Définition p Reconnaissance p Indemnisation p Propositions d amélioration p Rôle du médecin du travail p Prévention et Protections contre le bruit p. 20 C. PSYCHOLOGIE DU PATIENT p. 22 D. PROTOCOLE d ETUDE p. 24 E. RESULTATS et COMPARAISON des questionnaires et tests 1. Résultats des questionnaires p Résultats des tests p. 30 F. APPAREILLAGE 1. Appareillage p Résultats p. 40 G. DISCUSSION p. 43 CONCLUSION p. 45 Bibliographie p. 47 Annexes p. 51 2

6 INTRODUCTION : Nous allons aborder le problème de nuisance sonore et de ses effets, et plus particulièrement l'effet du bruit professionnel. Aujourd hui nous sommes fréquemment exposés au bruit, il est présent à chaque instant de notre vie : dans le travail, mais aussi dans les activités de loisir, dans le tiers temps quotidien, au domicile et lors du repos. Le bruit figure parmi les nuisances majeures ressenties par les français dans leur vie quotidienne et leur environnement de proximité. Une étude INSEE 1 montre que, dans les agglomérations de plus de habitants, le bruit est placé devant l insécurité et la pollution quand il s agit de hiérarchiser les problèmes les plus préoccupants de leur quartier ou de leur commune. De nombreux salariés se plaignent du bruit sur leur lieu de travail. «En 1997, 721 cas de surdités professionnelles ont été déclarés sur le sol national.» 2. De même, l enquête SUMER (Direction des relations du travail et DARES) montre que le bruit est «une nuisance qui touche trois salariés sur dix» 3. Le bruit est à l'origine de nombreuses surdités mais aussi d'autres pathologies (stress, fatigue...). Nous disposons actuellement de moyens physiques pour réduire la création et la diffusion des vibrations mécaniques engendrant un effet acoustique. Malgré tout, la surdité professionnelle représente de très loin les séquelles les plus fréquentes du travail dans le bruit. Elle a été reconnue comme maladie professionnelle le 20 avril 1963 et compte parmi les plus importantes pathologies constituées, par leur nombre et leur gravité. Le sens de l ouïe est essentiel, il nous permet de nous repérer dans l espace et de jouir pleinement de l environnement sonore. Nous en priver provoque un handicap. Le domaine de la restauration de l audition est en effervescence, avec les traitements actuels du signal de parole des prothèses acoustiques dites conventionnelles, mais aussi avec les dispositifs implantables dans l oreille moyenne 1 Références bibliographiques: étude INSEE (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) octobre 2002, < >. 2 Alain ROBIER, Les Surdités de Perception, FLOURY M.-C., MAGAUD-CAMUS I., VINCK L., WALTISPERGER D., 3

7 ou interne. C est pourquoi il nous parait intéressant de travailler sur ce sujet peut-être encore mal connu. Ainsi nous allons définir le cadre médical de la surdité professionnelle avec sa reconnaissance et son indemnisation, et son cadre d appareillage par le biais d études faites sur des patients touchés par une surdité de type professionnel. Nous allons estimer la satisfaction d un appareillage de ces personnes et étudier ses limites ainsi que les différents problèmes qui peuvent être rencontrés. Notre étude va porter sur les prothèses auditives conventionnelles et non les dispositifs implantables. A. LE BRUIT : 1. Définition : Le son est un stimulus du système de l audition. C est une vibration mécanique du milieu qui est propagée dans l air sous forme de rapides variations de pression appelées ondes sonores. Il est caractérisé par divers paramètres comme sa fréquence qui est exprimée en hertz (Hz). Plus elle est faible plus le son perçu est grave, inversement plus la fréquence est élevée plus le son est aigu. La membrane basilaire située dans la cochlée est spécifique pour chaque fréquence (voir schéma 1 ci-après). L oreille humaine ne peut percevoir qu une partie du spectre sonore correspondant à une plage de fréquences situées entre 20 et Hz. En-deçà de 20 Hz, les sons sont qualifiés d infrasons et au-dessus de Hz ils sont qualifiés d ultrasons. On parle de spectre qui est la description du mélange de ses différentes composantes sonores. La «coloration» du bruit exprime la prédominance de certaines fréquences. Le «bruit blanc» est un bruit caractérisé par la coexistence de 124 fréquences aléatoires de même intensité. Pratiquement toutes les fréquences sont représentées. Le «bruit rose», lui, est un bruit dans lequel prédominent les fréquences de tonalité grave. 4

8 Schéma 1 : Amplitude des déplacements de la membrane basilaire en fonction de la fréquence 4 L amplitude est une autre caractéristique importante du son. L intensité perçue dépend de l amplitude : plus cette dernière est grande plus le son est fort, et au contraire plus elle est petite plus le son est faible. Cependant, la notion de niveau sonore ne donne qu'une vague idée de la sensation perçue, car il faut prendre en compte la sensibilité de l'oreille, qui varie principalement selon la fréquence du son. Dans l'air, l'amplitude correspond aux variations de pression de l'onde. En acoustique, l intensité se mesure en décibel (db). Le temps est un paramètre important à prendre en compte. Il existe des relations étroites entre l espace et le temps vu que le son est une onde qui se propage dans l'espace au cours du temps. On distingue ainsi trois types de signaux sonores : - les sons périodiques, dont la forme se répète à l identique dans le temps, - les sons aléatoires qui n ont aucune caractéristique périodique, comme par exemple les «bruits blanc ou rose», - les sons impulsionnels qui ne se répètent pas dans le temps et ont une forme déterminée. Un son peut être bref, impulsionnel. Dans ce cas, c est un «clic» qui stimule une grande portion de la membrane basilaire. Il peut aussi être durable, prolongé. Un son peut être considéré comme la combinaison d un ensemble de «sons purs» représentés par des sinusoïdes. 4 Référence bibliographique : Schéma 1 : obre/pagesdedocumentation/enroulementscochlee.html 5

9 On peut ensuite citer le temps de réverbération qui est le temps que met l'intensité du son pour décroître de 60 db, après que la source sonore ait cessé d'émettre. Donc plus les matériaux qui composent les parois de la salle absorbent, plus le temps de réverbération diminue. Son principe de mesure consiste à émettre un signal sonore à fort niveau, de l interrompre brutalement et d enregistrer la dynamique de l écho. Chaque corps, solide ou liquide, offre une plus ou moins grande facilité à la propagation du son. Par analogie avec l impédance opposée par un système à la propagation du courant électrique, on dit que ce corps possède une impédance acoustique. Le timbre est utilisé en musique et permet d identifier un son d une façon unique. Deux sons peuvent avoir la même fréquence fondamentale et la même intensité; mais ne peuvent jamais avoir le même timbre. Le bruit est un son ou ensemble de sons qui se produisent en dehors de toute harmonie régulière. C'est la sensation de désagrément engendrée par un stimulus sonore qui le fait classer comme bruit. 2. Effets Auditifs : L exposition de longue durée à des sources sonores de forte intensité entraîne une altération progressive et insidieuse de l oreille interne. Ce phénomène est appelé traumatisme sonore. Il est défini comme étant une lésion irréversible des cellules sensorielles auditives en rapport avec la survenue d un bruit intense isolé, ou avec l exposition chronique en milieu bruyant et caractérisée par une hypoacousie dans la zone de fréquence avoisinant 4000 Hz. Les lésions des cellules, situées essentiellement entre 8 et 10 mm de la base (ce qui correspond aux environs de la fréquence 4000 Hz), peuvent aller jusqu à la disparition de l organe de Corti et la rupture de la membrane de Reissner. 6

10 Schéma 2 :Système auditif 5 Schéma 3 : Limaçon formant la cochlée 6 Schéma 4 : Coupe de la cochlée 7 Les effets sur la cochlée dépendent de l énergie acoustique qui lui est appliquée. Cette énergie est fonction : - d une part de la durée d exposition ; - d autre part de la variation de la pression acoustique du bruit. On observe plusieurs stades à ce type de surdité. Elle débute par une perte sélective caractérisée par un scotome centré sur le 4000 Hz (entre 3k et 6k Hz) comme vu précédemment. Si l exposition perdure, le scotome s approfondit et 5 Références bibliographiques : Schéma 2 : 6 Schéma3 : tobre/pagesdedocumentation/enroulementscochlee.html 7 Schéma 4 : 7

11 s élargit sur les fréquences adjacentes. Les fréquences aiguës vont d abord disparaître puis les fréquences moyennes, et au stade ultime, les fréquences graves. Schéma 5 : Courbes audiométriques montrant l évolution de la surdité professionnelle 8 La surdité est initialement réversible 24h après arrêt de l exposition. Mais les épisodes de perte auditive temporaire vont progressivement laisser place à un déficit définitif et doivent donc être un signe d alerte de la susceptibilité individuelle au bruit. Ce qui peut être considéré initialement comme une fatigue auditive correspond à un véritable traumatisme sonore aigu lorsque les signes fonctionnels auditifs persistent au-delà de quelques heures. Outre le traumatisme sonore ou la surdité, le bruit peut avoir un effet de masque et un phénomène de fatigue auditive, réversible. Après une exposition durant un certain temps à un bruit intense le sujet se plaint, après l arrêt de ce bruit, d une sensation de baisse de l audition qui est confirmée par l audiométrie. Les dégradations de l audition se situent en particulier au niveau du haut médium et de l'aigu, ce qui donne la sensation d écouter avec «une oreille cotonneuse». Cette fatigue auditive demande quelques semaines sans nouvelle exposition au bruit pour qu après une période de récupération silencieuse, l'audition redevienne normale. Cette surdité temporaire est fonction de la durée d exposition au bruit et de son niveau. Mais le bruit est une cause de fatigue même sous les seuils 8 Référence bibliographique : Schéma 5 : site de l Université Virtuelle de la Médecine du Travail. 8

12 réglementaires (ce seuil est de 85dB pendant 8h par jour mais la durée d exposition diminue d autant plus que l intensité du bruit est forte). Les lésions de l oreille interne peuvent aussi bien être consécutives à une exposition à un bruit très fort de courte durée qu à un bruit modéré de longue durée. Nous distinguons donc : - le traumatisme sonore aigu (TSA) par exposition brève à une pression sonore excessive et unique, qui peut entraîner une atteinte irréversible de la cochlée ; - le traumatisme sonore chronique (TSC) lié à une exposition prolongée à un bruit continu ou impulsif, à des niveaux sonores élevés, et qui vont entraîner l apparition progressive d une surdité. Il est à l'origine des surdités professionnelles listées dans le tableau de la Sécurité Sociale. Le traumatisme sonore aigu se traduit par une otalgie fugace et inconstante, un acouphène aigu, une hypoacousie brutale, plus ou moins importante, avec sensation d oreille cotonneuse, une hyperacousie désagréable ainsi que d éventuels signes extra-auditifs. L audiogramme tonal montre typiquement un scotome centré sur 4 ou 6 khz, uni ou bilatéral, en fonction des conditions acoustiques locales, plus ou moins étendu selon les stades classiques de gravité. La plupart du temps la surdité est bilatérale et symétrique. Quand il s agit d un traumatisme sonore aigu, latéralisé, l atteinte peut être asymétrique, absente ou moins marquée du côté de l oreille non exposée ou protégée. Toutes les atteintes stabilisées de l oreille moyenne protègent du bruit par leur effet de résistance au passage des sons. Toutefois, s il n y a aucune pathologie de ce type, l irruption brutale de l énergie acoustique dans la cochlée empêche le réflexe stapédien de jouer son rôle. Le niveau pressionnel élevé induit alors des déplacements cochléaires qui dépassent leurs limites d élasticité. Effectivement, la composition spectrale aiguë va délivrer l énergie sur un segment cochléaire étroit. A intensité et durée d exposition égales, un bruit avec un spectre étroit est plus nocif qu un bruit large bande. Nous allons maintenant nous intéresser plus particulièrement aux traumatismes sonores chroniques puisque ce sont eux, généralement, qui sont à l origine de la surdité professionnelle. L atteinte des fonctions auditives par traumatisme sonore chronique se traduit par une perte de la sensibilité auditive, plus marquée sur la zone fréquentielle du 3-6 9

13 khz. Cet audiogramme «distordu» peut être responsable de diplacousie rendant les voix étranges et l écoute musicale désagréable. A cela s ajoute une perte de la sélectivité fréquentielle qui est responsable de la difficulté de compréhension en milieu bruyant, ou en présence de plusieurs locuteurs. Son retentissement est variable d un sujet à l autre. Nous remarquons ensuite une perte de la résolution temporelle responsable de l incapacité à percevoir des variations rapides du signal de parole, ainsi que les retards ou les déphasages qui permettent la localisation de la source sonore. Un mauvais repérage de la source sonore peut mettre le sujet en danger dans la circulation urbaine par exemple, et compromettre ses communications s il perd le réflexe de se tourner vers un interlocuteur pour s aider de la lecture labiale. La perte de progressivité, elle, est responsable de l hyperacousie, qui rend toute situation bruyante anormalement pénible pour le sujet. Elle peut amener le sujet à s isoler, refusant toute activité sociale qui lui était auparavant agréable : réunions de famille, fréquentation de lieux publics Cette pathologie est souvent accompagnée d acouphènes. Ils peuvent induire un inconfort physique, comme la gêne à l endormissement, mais aussi psychologique tournant à des pensées obsédantes autour de ce symptôme. Classiquement, leur tonalité est dans la région de la fréquence la plus atteinte. L explication de leur genèse est l étape indispensable de la prise en charge du sujet. Enfin, un traumatisme sonore chronique provoque des difficultés de compréhension. Un son intense tend à masquer, c est-à-dire à réduire les possibilités d audition d autres bruits moins intenses. Cet effet est d autant plus marqué que la fréquence du son masquant est proche de celle du son masqué. 3. Effets extra-auditifs : L exposition au bruit provoque des lésions auditives invalidantes qui ellesmêmes engendrent des effets extra-auditifs. Le bruit a des effets neuropsychiques et cognitifs comme le stress, des céphalées, une irritabilité, de l anxiété, ou encore des troubles de l'humeur, de la concentration, de la mémoire. Le bruit entraîne une altération des fonctions cognitives, comme une diminution de la vigilance, des troubles du comportement et une baisse de l'adaptation aux tâches à exécution rapide. 10

14 Nous pouvons remarquer des perturbations du sommeil avec une diminution du sommeil paradoxal et des réveils nocturnes. Il peut apparaître également une modification du rythme cardiaque, une fréquence respiratoire perturbée ou un phénomène de vasoconstriction déterminant des effets cardiovasculaires. Une exposition sonore peut aussi altérer la vision nocturne, l appréciation de la profondeur, des contrastes et provoquer une dilatation pupillaire. Le bruit et/ou une perte auditive perturbe l'apprentissage. Ce fait est d'autant plus marqué que le sujet est jeune. Lors de l'apprentissage de la parole, il est nécessaire de saisir la totalité des syllabes prononcées pour comprendre le message. L'intelligibilité dans le bruit est d'autant plus difficile que certains mots sont peu familiers au sujet et qu'il a besoin d'étendre son vocabulaire. L'ambiance sonore excessive dégrade les échanges dans leur qualité, leur vitesse, leur nombre. Le traumatisme sonore peut provoquer une hypersensibilité au bruit. Or, des tests de profil de personnalité mettent en évidence une relation entre la susceptibilité au bruit et des tendances névrotiques non spécifiques. Le sujet déprimé souffre régulièrement d'une hypersensibilité au bruit. Ces effets touchent la santé de la personne exposée au bruit mais il existe d autres conséquences. L activité de travail est perturbée par la fatigue ou des troubles de concentration, la vie sociale et familiale est atteinte par une irritabilité, un comportement difficile ou l isolement dû à la surdité. Tout ceci amène à une augmentation des erreurs professionnelles et des accidents du travail. 11

15 B. SURDITE PROFESSIONNELLE : 1. Définition: La pathologie sonore professionnelle revêt deux aspects: la surdité professionnelle considérée comme l'altération irréversible de l'audition consécutive à l'exposition prolongée aux ambiances sonores élevées résultants de l'exercice de la profession; les surdités par traumatisme sonore unique, accidentel, traumatisme sonore aigu, traumatisme par explosion ou par dysbarismes. Ces traumatismes entrent dans le cadre de la législation des accidents du travail. Nous allons nous intéresser plus particulièrement au premier aspect de cette pathologie. La surdité professionnelle est décrite comme étant un déficit audiométrique bilatéral, et le plus souvent symétrique, par des lésions cochléaires, irréversibles, consécutives à l'exposition prolongée à des niveaux sonores élevés, ne s aggravant plus après la cessation de l exposition au risque. Elle est accompagnée ou non d acouphènes. Les lésions résultent du niveau professionnel élevé qui induit des déplacements cochléaires qui dépassent leurs limites d'élasticité. De survenue progressive et insidieuse, la surdité professionnelle ne s'installe de manière cliniquement évidente qu'après plusieurs mois ou années d'exposition sonore, ce qui souligne l'intérêt essentiel de la surveillance audiométrique. Ce type de surdité se développe en quatre stades: Stade 1 qui regroupe des acouphènes intermittents, une altération de l'audition dans le bruit et des distorsions à l'écoute musicale. L'audiogramme montre l'encoche sur la fréquence 4000 Hz, de 30 db; Stade 2 où le scotome auditif s'étend vers le 2000 Hz. Si la perte atteint 30 db, la gêne fonctionnelle apparaît avec diminution de l'intelligibilité dans le bruit; Stade 3 avec la progression de la surdité vers les fréquences 1000 et 8000 Hz et où les acouphènes constituent une plainte émergente. L'intelligibilité se dégrade et la gêne devient alors réelle; 12

16 Stade 4: toutes les fréquences sont atteintes. La dégradation de la perception de la parole et les acouphènes constituent un handicap social majeur.(voir Schéma 6) Schéma 6 9 : Différents stades de surdités professionnelles. Le seuil du réflexe stapédien confirme le caractère endo-cochléaire de l'atteinte avec un pincement du champ dynamique auditif. Cette marque laisse présager la difficulté de l'appareillage auditif. Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral, eux, comptent comme un examen objectif pour l'expertise de la surdité. Comme nous l'avons vu précédemment, le bruit est d'autant plus nocif que son niveau est élevé et les bruits impulsionnels majorent l'atteinte. La constitution d'une surdité professionnelle et son aggravation s'effectuent à une vitesse très variable qui dépend de nombreux paramètres, dont les niveaux sonores et la durée d'exposition, l'âge, l'exposition conjointe à des substances toxiques (solvants,...) et, enfin, la susceptibilité interindividuelle. 9 Référence bibliographique: Alain Robier, Les surdités de perception,

17 2. Reconnaissance : Conformément au système prévu par la loi du 25 octobre 1919, une maladie peut être reconnue comme maladie professionnelle si elle figure sur l'un des tableaux annexés au code de la sécurité sociale. Les modalités de reconnaissance de ce type de surdité sont décrites dans le tableau n 42 des maladies professionnelles du régime général de la Sécurité Sociale et dans le tableau n 46 du régime agricole. Ces tableaux ont subi de multiples modifications depuis leurs créations. Le premier tableau, daté du 20 avril 1963 avait pour titre «Affection professionnelle provoquée par le bruit». A ce moment, ce type de surdité est impossible à appareiller puisqu on ne sait pas encore donner de l amplification par bande de fréquence et l'amplification était linéaire. Les problèmes dus à la forme de la courbe audiométrique et au possible phénomène de recrutement ne pouvaient pas être surmontés. C est avec l évolution des prothèses auditives que l appareillage des surdités professionnelles est réalisable. Nous pouvons citer l arrivée du traitement numérique du signal et les embouts ouverts ou les mini-contours avec des tubes fins ou avec des écouteurs déportés, ou encore les filtres passe-haut permettant de ne pas amplifier les fréquences graves souvent peu touchées. La dernière modification du tableau n 42 date du 25 septembre 2003 et a pour titre «Atteinte auditive professionnelle provoquée par les bruits lésionnels». Le tableau n 46 du régime agricole a été créé le 13 novembre 1981 et a subi une dernière modification en Pour être reconnue comme surdité professionnelle, il faut répondre à différents critères, correspondants aux trois colonnes du tableau 42. D'abord la perte auditive doit correspondre à la définition de la surdité professionnelle citée précédemment et ne pas mettre en évidence d'aggravation après la cessation de l'exposition au bruit. S'il y a une non concordance entre l'audiométrie tonale et vocale, il est nécessaire de rechercher le seuil du réflexe stapédien et de procéder à un suivi audiométrique professionnel. Par ailleurs, le déficit auditif doit être supérieur ou égal à 35 db, calculé avec la moyenne des seuils aux fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. Ce déficit sera confirmé par une audiométrie effectuée de 3 semaines à 1 an après cessation de l exposition au bruit lésionnel. 14

18 Ensuite, le délai de prise en charge ne doit pas excéder un an,sous réserve d une durée d exposition d un an réduite à trente jours en ce qui concerne la mise au point des propulseurs, réacteurs et moteurs thermiques. Enfin, la profession du sujet, ou ses travaux provoquant la maladie, doit être répertoriée dans la dernière colonne. Tout docteur en médecine peut reconnaître une maladie professionnelle et donc une surdité professionnelle. Pour cela, il se base sur le tableau n 42 de reconnaissance des maladies professionnelles comme expliqué ci-dessus. Si la surdité du patient répond à la colonne médicale de ce tableau mais pas à l une des deux autres, et qu il a en sa possession ses anciens audiogrammes, alors sa demande peut passer en commission. C est le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles) composé de trois médecins qui va décider si la surdité peut être reconnue en tant que surdité professionnelle ou non. La victime ou ses ayants-droit doit déclarer sa maladie auprès de l'organisme de sécurité sociale dont elle dépend, avec le formulaire préétabli. La déclaration doit être accompagnée d'un certificat médical initial descriptif en trois exemplaires établi par un médecin et d'une attestation de salaire s'il est en arrêt de travail. Lors des visites d embauche, le médecin du travail évalue le risque auditif et recherche les facteurs d aggravation. Les examens qui seront réalisés lors de cette visite sont essentiels pour tout travailleur exposé à un niveau sonore de 85 db (A). Ils se composent d'une audiométrie tonale liminaire et, si le déficit audiométrique est supérieur à 35 db, une audiométrie vocale, accompagnée d une tympanométrie. Ces examens permettent de dépister une éventuelle contre indication à l exposition sonore, et constituent une référence permettant de vérifier une éventuelle sensibilité individuelle. Les facteurs pris en considération sont l'évolutivité, l'importance de la perte et le poste de travail. Selon Alain Morgon, une otospongiose ou autre atteinte de l'oreille moyenne n'est pas un facteur d'inaptitude mais plutôt une bonne protection contre le bruit intense. 3. Indemnisation : Les indemnisations prévues dans le cadre de la reconnaissance d une surdité professionnelle doivent satisfaire aux conditions des tableaux n 42 et 46, et sont constituées d'une prise en charge des frais médicaux et d'une indemnisation à titre 15

19 de réparation. Cette dernière est uniquement financière, il n'existe aucune prise en charge d une application audioprothétique. Après avis du médecin conseil, la CPAM (Caisse Primaire d'assurance Maladie) notifie un avis favorable de prise en charge dans le cadre du tableau. Conformément à l article L.461-1, 1 alinéa, la date administrative de la maladie est fixée à la date du certificat médical qui fait le lien entre la pathologie et l activité professionnelle. L indemnisation est systématiquement effectuée, à titre provisionnel, sur la base de l assurance maladie. Le montant de l'indemnisation se calcule en fonction du taux d IPP (Incapacité Permanente Partielle) et du salaire du patient. Le taux d IPP dépend de la perte auditive moyenne de la personne : plus la surdité est légère plus l indemnisation sera faible. L I.P.P. est calculée en fonction de la perte auditive aux fréquences conversationnelles. Il faut être attentif à la fréquence de la stimulation et à l exagération des troubles de l audition. Il convient de fonder l estimation de la perte auditive sur l audiométrie, qui doit comprendre un audiogramme tonal en conduction aérienne et osseuse et un audiogramme vocal. Voici les formules de calcul du taux de handicap selon un barème de l'article R du code de la sécurité sociale: - En tonale: 2d(500 Hz)+4d(1000 Hz)+3d(2000Hz)+1d(4000 Hz) 10 d étant la perte auditive en db, sur l'audiométrie tonale en conduction osseuse. - En vocale: d 0 % + d 50 % + d 100 % 3 d étant l'intensité, en db, correspondant aux différents pourcentages d'intelligibilité. Le montant de la rente se calcule, selon les tableaux de l'ucanss (Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale), à partir du taux d'ipp (z) et du salaire (s) du sujet: R=f(z)*g(s) z en % f(z) en % s<sm 10< z <50 z/2 sm<s<2sm 5O< z< (z-50)*3/2 2sm<s<8sm s> 8sm g(s) sm s 2sm+(s-2sm)/3 4 sm Le coût total revient au calcul suivant: C=f(z)*g(s)*32*1, Référence bibliographique: J.C. Duclos, J.C. Normand, M. Bigioni et E. Rauber, Actualités sur le bruit et la surdité, 30 mai

20 Une surdité professionnelle coûte assez cher à l entreprise qui embauche la personne déclarée. Mais le montant versé par l employeur à la Sécurité Sociale dépend du nombre d employés de l entreprise : si l entreprise comporte peu de salariés alors d autres structures participeront à l'indemnisation de la surdité. Selon une étude faite en Rhône-Alpes en 2004, une surdité professionnelle coûterait en moyenne Il n'existe pas, aujourd'hui, de traitement curatif, réparateur complet des surdités professionnelles. C'est une des raisons pour lesquelles ce type de surdité demeure d'un coût élevé. 4. Propositions d amélioration : Une harmonisation serait nécessaire entre la reconnaissance et l indemnisation sur le plan du calcul de la perte auditive. En effet, les premières lois étaient basées sur un calcul de perte auditive comme suit : 2d(500 Hz)+4d(1000 Hz)+3d(2000Hz)+1d(4000 Hz) 10 Or, il a été décidé que ce calcul soit modifié en ce qui concerne la reconnaissance des maladies professionnelles. Dorénavant, cette perte sera calculée selon le BIAP (Bureau International d'audiophonologie) : (500 Hz Hz Hz Hz) / 4. Cette méthode semble être mieux adaptée puisque c est celle utilisée en audioprothèse et elle a été reconnue comme étant plus représentative de la gêne réelle du patient. Toutefois, les calculs d indemnisation sont toujours établis sur l ancienne base de calcul. Il paraît étonnant que ces deux critères ne soient pas fondés sur les mêmes bases. Cela vient du fait que la reconnaissance est basée sur des lois de la sécurité sociale alors que l indemnisation est basée sur le taux d IPP, en partie, qui lui, est décidé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Ces deux organismes n'ont donc pas établi leurs critères de la même façon. Il serait judicieux que ceux-ci se réunissent afin d'harmoniser leurs calculs. Un autre point m'a été confié par le docteur J.C. Duclos. Il n y a aucun lien entre les médecins du travail et les audioprothésistes, notamment lors de 11 Référence bibliographique: J.C. Duclos, J.C. Normand, M. Bigioni et E. Rauber, Actualités sur le bruit et la surdité, 30 mai

21 l'élaboration ou de la modification des lois. Il pense alors qu il serait judicieux de les réunir afin que les audioprothésistes puissent transmettre leurs connaissances concernant les propriétés physiques du bruit aux médecins. Ainsi ils pourraient débattre ensemble afin d'avoir diverses opinions provenant de milieux différents. Une prise en charge audioprothétique pourrait également s'inclure dans le dédommagement. En effet, les personnes déclarées au tableau 42 souffrent d'une surdité handicapante et dans la plupart des cas, leur seul moyen de réhabilitation est le port d'appareils auditifs. Ainsi, ils pourraient en même temps être guidés dans leur démarche et être pris en charge plus rapidement. En connaissant les problèmes rencontrés par les personnes atteintes de surdités professionnelles, des groupes d'entraide pourraient être créés, notamment par les unités syndicales des différentes entreprises. Le support aux victimes les plus touchées pourrait alléger le poids de leur handicap. Lors de la reconnaissance, les médecins pourraient également diriger les patients vers de tels groupes ou associations permettant de partager et de surmonter cette épreuve. Il demeure une problématique liée aux protections individuelles. D'abord, elles ne sont efficaces que lorsqu'elles sont portées. Elles sont mal adaptées aux bruits qui surviennent de façon imprévisible. Il faudrait soit réduire ces bruits à la source si cela est possible, soit porter les protections durant tout le temps de travail. Cette dernière solution amène un autre problème, celui de la gêne à la communication. Bien qu'il existe des systèmes de filtre pour que les travailleurs comprennent la parole malgré le port des protections individuelles, cela réduit tout de même la compréhension et la communication sonore avec l'environnement. Enfin, la surdité professionnelle se révèle à long terme, à un âge où apparaît la sénescence de l'audition. Il est alors difficile de déterminer la différence entre la perte auditive due au bruit et celle due à l'âge. Cela peut poser problème lors de la reconnaissance de la surdité au tableau n 42 ou n Rôle du médecin du travail : En tant que conseiller des salariés et du chef d entreprise, le médecin du travail a plusieurs rôles. Le Docteur J.C. Duclos, Oto-Rhino-Laryngologiste (ORL), qui est en même temps médecin du travail, m a expliqué ses différentes fonctions. 18

22 D abord, ce médecin délivre une fiche d aptitude médicale préalablement à l affectation d un salarié à un poste bruyant, et lors de la visite de départ ou après un arrêt maladie, il estime les risques. Une fois la personne employée, le médecin du travail doit dépister précocement les atteintes auditives et proposer des mesures de prévention et de protection visant à éviter une aggravation de ces atteintes. La prévention des surdités professionnelles commence à la source du bruit par des dispositions permettant d en diminuer l intensité et par l aménagement des lieux de travail. Lorsque persistent des niveaux sonores élevés malgré le conditionnement des machines et des locaux, il importe de recourir à des protections individuelles. Dans ce cadre, il est effectué une surveillance médicale spéciale qui repose sur un interrogatoire médical, un examen clinique et des tests audiométriques réalisés à intervalles de temps réguliers. Le médecin du travail informe les salariés des résultats des examens effectués et doit tenir les résultats non nominatifs des examens à disposition du CHSCT (Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail), de l inspection du travail et des services de prévention. Le rythme des visites de contrôle est fonction du risque encouru par l employé sur son lieu de travail. D ailleurs, le médecin du travail doit vérifier les conditions de travail (bruit, émanation, ) et veiller à leurs améliorations (participation aux projets pour la réduction du bruit, aide dans le choix des protections collectives et individuelles à mettre en œuvre, ). Par ailleurs, le médecin du travail donne un avis sur le document prévoyant la mesure de l exposition des salariés au bruit. Enfin, il participe à l information et à la formation des salariés exposés au bruit, et contribue au maintien dans l emploi des salariés présentant un handicap sensoriel auditif en proposant un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel. Un logiciel, «audiogt», a été développé en 2006 pour faciliter la surveillance audiométrique des travailleurs exposés au bruit. Les principales fonctions de ce logiciel sont la saisie des audiogrammes et le recueil d'informations sur les facteurs non professionnels susceptibles d'altérer l'audition, la comparaison avec les pertes d'audition de populations de référence normalisée, la gestion des données relatives aux entreprises et à l'exposition des travailleurs au bruit. Ce mode d'analyse des 19

23 données permet d'estimer le risque lié au bruit pour des groupes de travailleurs exposés, à partir des pertes d'audition constatées dans ces groupes. Le logiciel «audiogt» est destiné aux médecins du travail afin de leur fournir un outil d'évaluation de la nocivité du bruit dans des groupes de travailleurs, à partir des effets constatés lors du suivi audiométrique des travailleurs exposés. Il facilite également la gestion des données médicales dans une optique de prévention. 6. Prévention et Protections contre le bruit: Il existe divers organismes s'occupant de la lutte contre le bruit. On peut citer le CNB, Conseil National du Bruit, qui est un organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de l'environnement, ou La Mission Bruit qui est une mission rattachée au Directeur de la prévention des pollutions et des risques, ou encore le CIDB, Centre d'information et de Documentation sur le Bruit, qui est une association loi 1901 créée à l'initiative du ministère de l'environnement en 1978 et qui regroupe environ 1000 organismes publics ou privés intervenant dans la lutte contre le bruit. L'organisme ciblé pour la prévention des risques professionnels est l'inrs, Institut National de Recherche et de Sécurité, sous la tutelle des pouvoirs publics et de la CNAMTS, Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Il a deux missions qui sont d'aider à la résolution des problèmes de terrain et d'anticiper les besoins futurs de prévention. Il existent également de nombreuses organisations au niveau national, régional, européen et mondial. La protection des travailleurs repose sur le code du travail modifié par les directives européennes du 12 mai 1986 et s'appuie sur deux décrets: le décret du 21 avril 1988 qui informe sur la protection des travailleurs contre le bruit et la réduction du bruit des machines, et le décret du 20 septembre 1988 qui traite de l insonorisation des locaux, lors de leur construction ou de leur aménagement. Une nouvelle directive (décret n ), mise en place le 19 juillet 2006, informe sur la prescription minimale de sécurité et de santé des travailleurs exposés au bruit. Ce décret abroge les articles R à R du code du travail, qui concernaient la prévention des risques dus au bruit, et crée une nouvelle section intitulée "Prévention du risque d'exposition au bruit" dans le code du travail (articles R à R ). Les mesures de prévention sont individuelles ou collectives et varient selon le niveau d'exposition sonore. Les 20

24 employeurs doivent mesurer le bruit au poste de travail pour identifier les travailleurs soumis à un niveau d'exposition sonore quotidien noté Lex,d, supérieur ou égal à 80 dba ou à un niveau de pression acoustique de crête nommé Lpc supérieur ou égal à 135 db. Concrètement, un niveau sonore de 80 dba représente l'ambiance dans laquelle il faut crier pour se faire comprendre à une distance d'environ 2 mètres. Cette mesure doit être effectuée selon une méthode spécifiée par la norme. La réglementation fixe la valeur limite d exposition des travailleurs au bruit à 87 db (A). Pour un Lex, d supérieur ou égal à 80 dba, l'employeur doit tenir informé chaque travailleur du niveau sonore auquel il est soumis par une signalisation appropriée et doit mettre à disposition des travailleurs exposés des protecteurs individuels de l'ouïe correctement adaptés. Un niveau de 85 db pour le Lex, d et de 137 db pour le Lpc constitue une frontière qui impose d'autres obligations. L'employeur doit établir et mettre en œuvre un programme de mesures techniques de correction acoustique du local de travail et/ou d'organisation du travail afin de réduire l'exposition au bruit. En ce qui concerne la protection individuelle, cette fois, l'employeur doit veiller à ce que les protections contre le bruit soient portées. 12 En terme de protections auditives individuelles, il existe d'abord les protections passives qui doivent privilégier le confort du travailleur et l'efficacité de l'atténuation en fonction du type d'exposition sonore. Si elles sont correctement choisies et portées en permanence, elles atténuent suffisamment les bruits pour éviter les traumatismes sonores. Il existe les casques et les embouts modelables ou moulés sur mesure. Les protections actives ont pour principe une inversion de la phase du signal sonore, prélevé au plus proche de l'oreille. Un contre-signal est réinjecté sur le site. Enfin la protection collective comporte la réduction du bruit à la source et l'aménagement des locaux pour en assurer l'insonorisation. Pour cela, il faut agir sur les machines ou encoffrer les machines et les monter sur des dispositifs «antivibratoires» ou encore installer des écrans acoustiques. La surveillance médicale est aussi à la charge de l'employeur. Celle-ci comporte un contrôle médical de l'audition et la visite du médecin du travail à intervalles réguliers, en fonction du niveau d'exposition sonore. Ce suivi audiométrique se base sur l'arrêté du 31 janvier Référence bibliographique: J. B. NOTTET, E. TRUY. Prévention et prise en charge des traumatismes sonores, In La revue du praticien. 20 mai

25 En ce qui concerne la réduction du bruit à la source des machines, ce sont les fabricants de machine qui ont pour obligation de concevoir et de construire les machines de telle sorte que le bruit soit émis au niveau le plus bas possible compte tenu de l'état des techniques. Les notices d'instruction doivent comporter des informations complémentaires sur l'utilisation de ces machines. L'employeur doit veiller à l'insonorisation des locaux. Le traitement acoustique de ceux-ci consiste à revêtir le plafond et éventuellement les murs de matériaux absorbants. C. PSYCHOLOGIE DU PATIENT : La psychologie des patients atteints de surdité professionnelle paraît intéressante à étudier. C'est pour cela que nous allons en souligner plusieurs points. Tout d'abord, un salarié déclaré ayant une surdité professionnelle peut encore être exposé au bruit, mais son patron doit isoler le local et fournir des protections auditives. Comme nous l'avons vu précédemment, les employeurs doivent insonoriser les locaux et fournir des protection auditives, en fonction du niveau sonore, comme cela est précisé dans le code du travail. Dans ces conditions, la personne déclarée au tableau peut continuer à travailler, malgré sa surdité, tout en étant protégé. Mais par crainte de l'employeur et du licenciement, il arrive que les sujets hésitent à faire reconnaître leur surdité. Un patient nous a fait part de son hésitation quant à la reconnaissance de sa surdité en tant que surdité professionnelle du fait que s il la déclare en tant que telle, il se verrait dans l obligation de prendre des dispositions contraignantes pour l'exercice de sa profession. En effet, la reconnaissance de la surdité est acceptée si le patient n est plus exposé au bruit. Généralement, si les normes sont bien appliquées, les protections individuelles et collectives permettent une protection optimale contre les effets du bruit. Mais il peut arriver que l'employeur demande à ce que le travailleur change de poste pour un autre moins bruyant mais qui ne correspond pas forcément aux envies et ambitions de la personne. Il se pose également le problème financier dû à l'insonorisation des locaux, notamment concernant les travailleurs indépendants. Il n est alors pas étonnant de constater 22

26 qu une partie des personnes atteintes de surdité professionnelle hésitent à se faire reconnaître aux différents tableaux de la sécurité sociale. Cependant, un salarié qui vient d être déclaré au tableau n 42 du régime de la Sécurité Sociale ne peut être licencié pour cette raison. Si la surdité existe déjà à l entretien d embauche, l employeur risque tout de même d être réticent quant à son engagement dans l entreprise. Nous en venons alors à savoir si une personne sourde est considérée comme handicapée. Si oui, cela peut encourager les employeurs à recruter des individus ayant une surdité professionnelle puisque chaque entreprise doit avoir un certains nombre de personnes handicapées par rapport au nombre de salariés. De plus, cette reconnaissance pourrait offrir d'autres droits à la personne atteinte de surdité professionnelle. Cela peut aussi avoir un effet dévalorisant pour le travailleur qui se voit reconnaître comme handicapé. En effet, avant toute réhabilitation de l'audition, il est important que le sujet prenne conscience de son handicap, le comprenne et enfin l'accepte. Pour cela, il est indispensable que cette personne soit bien informée par le médecin qui le suit ou qui le déclare au tableau de la Sécurité Sociale ou par un autre biais. Par la suite, il pourra envisager une prise en charge audioprothétique et trouver une légitimité à ses problèmes auditifs et à ses conséquences relationnelles. Dans le cas où cet individu est embauché avec une audition normale, il est considéré comme non handicapé. Par la suite, il vient à être reconnu comme atteint de surdité professionnelle à cause de son exposition journalière au bruit. Son statut reste celui qui a été reconnu à l embauche donc il n'est pas considéré comme handicapé. Nous pouvons également citer le problème financier. Bien souvent les patients déclarés pensent que leur patron va payer leurs appareils auditifs alors que la loi prévoit seulement une compensation financière. A eux ensuite de faire la démarche auprès d un audioprothésiste et d'engager les frais nécessaires. En revanche, la consultation en médecine du travail est prise en charge par l entreprise. Ceci facilite le dépistage de surdités et évite la réticence des salariés pour aller consulter. En ce qui concerne l'appareillage, ce sont souvent des personnes exposées à la poussière ou autres particules. Il est donc nécessaire de contrôler le bon fonctionnement des appareils régulièrement et peut-être d'expliquer au patient comment changer lui-même les filtres qui protègent les micros contre la poussière, si 23

27 le modèle de prothèses auditives porté le permet. En général, il faut choisir l'interface en fonction de son mode de vie mais surtout son mode de travail: possibilité de mettre en veille, télécommande afin de ne pas toucher l'appareillage avec des mains sales... Il est important de souligner le fait que la surdité professionnelle provoque, la plupart du temps, des acouphènes. Les patients en souffrent et demandent une solution. C'est alors le rôle des audioprothésistes d'adapter les appareils auditifs afin d'apporter une aide à ce sujet. Au final, nous remarquons que les personnes atteintes de surdité professionnelle présentent quelques particularités qu'il est indispensable de prendre en compte lors de l'appareillage. D. PROTOCOLE d ETUDE : a) Hypothèse: Notre hypothèse d'étude dans un premier temps était simplement que l'appareillage des surdités professionnelles est possible et efficace. Ceci devait se prouver en étudiant une population de personnes avec surdités professionnelles appareillées depuis plus d'un an avec une population de patients atteints de surdités de type professionnel non appareillées. Le fait est que nous disposions d'un trop faible nombre de patients non appareillés volontaires (trois) pour nous aider dans notre démarche. L'hypothèse a alors été modifiée pour devenir la suivante: l'appareillage des surdités professionnelles apporte autant d'efficacité que celui des presbyacousies. C'est-à-dire que nous obtenons les mêmes résultats prothétiques au niveau des seuils. Cela sert à prouver qu'avec l'évolution des prothèses auditives, l'appareillage des surdités professionnelles n'est plus impossible comme nous l'avons vu précédemment. Nous avons choisi les patients presbyacousiques car ils sont nombreux dans les centres d'audioprothèse. C'est donc un type de surdité souvent appareillé par les audioprothésistes et pour laquelle nous obtenons de bons résultats prothétiques. Ainsi, la presbyacousie nous a semblé être un bon point de comparaison. Nous avons tout de même conservé les résultats des trois patients non appareillés et allons les étudier par la suite. 24

28 b) Protocole: L étude a donc été établie sur deux types de population : les patients appareillés (population A) et les patients non appareillés (population B) d'abord. Puis, nous avons décidé de contacter des personnes presbyacousiques appareillées (population C) afin de les comparer avec la population de patients avec surdités d origine professionnelle appareillées. Notre travail a d abord été de sélectionner des patients afin d obtenir dix cas dans chaque catégorie. Les personnes de la population A ont été retenues par rapport à : - leur âge qui doit être inférieur à soixante ans pour que la presbyacousie n intervienne pas ou le moins possible, - l aspect de leur audiogramme tonal où doit apparaître un scotome bilatéral sur la fréquence 4000 Hz spécifique au traumatisme sonore, - le fait de ne pas être appareillé pour ne pas avoir d expérience prothétique, - leur passé auditif qui doit contenir une exposition au bruit dans leur profession et que la surdité n ait pas d autre origine que professionnelle. La population B a été sélectionnée selon : - l'âge des patients qui doit être inférieur à soixante ans pour que la presbyacousie n intervienne pas ou le moins possible, - l aspect de leur audiogramme tonal où il doit apparaître un scotome bilatéral sur la fréquence 4000 Hz spécifique au traumatisme sonore, - le fait cette fois d être appareillé pour étudier leur démarche et les résultats, - leur passé auditif qui doit contenir une exposition au bruit dans leur profession et que la surdité n ai pas d autre origine que professionnelle. La population C a ensuite été désignée en fonction de : - l'audiogramme tonal des patients qui doit présenter une perte de type presbyacousie (la presbyacousie est une «détérioration lente de la fonction auditive résultant d un processus de vieillissement et affectant l homme ou la femme à partir de ans» 13 ) ; - le fait qu ils soient appareillés depuis au moins un an. 13 Référence bibliographique : Phrase prise dans «les surdités de perception» aux éditions Masson, page

29 Afin de pouvoir comparer les résultats, la perte moyenne des patients de la population C doit correspondre à celle des patients de la population B. Nous avons donc calculé la perte auditive moyenne pour chaque oreille et pour chaque patient de la population B. Ensuite nous avons procédé à une moyenne qui était de 38,44 db. La perte auditive des patients presbyacousiques doit alors se situer à plus ou moins 5 db de cette moyenne générale, soit entre 33,44 db et 43,44 db. Ce qui reste une perte auditive légère à moyenne de premier degré selon la classification du BIAP 14. Les critères sont sensiblement les mêmes d une population à l autre afin de pouvoir les comparer. Les quelques différences entre les populations entraînent des modifications en ce qui concerne les questionnaires. Lors de leur première visite, tous les patients ont reçu un questionnaire à remplir me permettant de mieux les connaître, ainsi que leur vécu. (Voir annexes p. 50) Avant de commencer les tests, une otoscopie a été réalisée et les appareils ont été nettoyés. Ces personnes ont ensuite été soumises à différents tests. Tout d abord, nous avons réalisé une audiométrie tonale au casque visant à rechercher le seuil d audition ainsi que les seuils de confort et d inconfort. Nous avons ensuite procédé à une audiométrie tonale en champ libre oreilles nues puis oreilles appareillées pour les patients appareillés. Les patients non appareillés ont été soumis au même examen, c'est-à-dire une audiométrie au casque pour les seuils d'audition, de confort et d'inconfort, puis une audiométrie en champ libre mais seulement oreilles nues. L examen oreilles appareillées a été effectué par la suite, à la fin de chaque essai d appareillage. Des audiométries vocales dans le silence et dans le bruit nous ont également semblé utiles afin de trouver les 100 % d intelligibilité et de se rendre compte des difficultés rencontrées dans une ambiance bruyante. Cet examen permet de vérifier une bonne corrélation entre les audiogrammes tonal et vocal et de vérifier la présence ou non de troubles centraux pouvant limiter l efficacité prothétique. De plus, les intensités de 40 db, 55 db et 70 db sont très importantes car elles 14 Référence bibliographique: Classification du BIAP : Précis d audioprothèse Tome I : l appareillage de l adulte, pages 285 et

30 représentent la vie sociale du patient : 40 db correspond à une voix faible, 55 db correspond à une voix moyenne et 70 db à une voix forte. Donc cet examen permet de mettre en exergue la réelle difficulté rencontrée par les patients ainsi que la qualité de la réhabilitation prothétique. Pour cet examen, nous avons utilisé les listes de mots dissyllabiques de J-E Fournier qui sont réunies sur un c.d. calibré par Audition Conseil France. De même, pour l audiométrie vocale dans le bruit, ce même c.d. regroupe les listes de mots dissyllabiques de Fournier et un bruit de cocktail party avec un rapport Signal/Bruit=0 (c est une onde vocale globale, plus précisément l association de deux conversations de deux couples homme/femme français et anglais, modulée en amplitude de façon à ce que l on ne comprenne pas les conversations). Et enfin un Tone Decay Test pour les patients atteints de surdité professionnelle afin de voir s ils souffrent de fatigue auditive sur la fréquence 4000 Hz. Ce test est la recherche de l adaptation au niveau du seuil tonal. Après avoir déterminé le seuil tonal de cette fréquence, on envoie un stimulus pendant une minute. Si le patient signale que le son a disparu, alors on augmente de 5 db. Tant que le son ne reste pas perçu pendant une minute, on renouvelle l opération. On relève sur un graphique en abscisse le temps (0 à 60 secondes) et en ordonnée l'intensité. Le test est pathologique si le seuil se détériore de plus de 20 db en moins d une minute. Il est normal si le son reste perçu à la même intensité pendant une minute. Pour tout test, il est important de veiller à ce qu il soit fiable et reproductible. Pour cela, les consignes doivent être toujours les mêmes pour obtenir des réponses les plus précises possibles. Il est également indispensable de définir des conditions de passation et de les appliquer avec précaution, c est pourquoi il a été établi un protocole de travail. L influence du testeur doit être contrôlée pour ne pas interférer sur les réponses du sujet. Afin de comparer les résultats entre eux, la même cabine a été utilisée pour tous les tests, avec la même calibration. Les résultats ont été regroupés par patient puis rentrés dans des tableaux pour les tests statistiques. Par la suite nous allons les traiter pour en faire ressortir les principales caractéristiques de ce type de surdité. 27

31 E. RESULTATS et COMPARAISON des questionnaires et tests: 1. Résultats des questionnaires : Comme nous l avons vu précédemment, chaque patient a reçu un questionnaire à remplir. Il convient maintenant d' étudier les résultats. a) Population A: Tout d abord les patients de la population A ont moins de 60 ans comme prévu dans le protocole. Leurs professions rentrent dans le tableau de reconnaissance des surdités professionnelles. Ils l ont exercé pendant 20 à 35 ans et deux ont arrêté depuis plus d un an, le dernier étant encore actif. Du fait que nous n avons pu tester que trois personnes, il est difficile d établir des moyennes. Nous allons alors prendre les résultats individuellement. Lors de l exposition au bruit, aucune personne ne portait de protection alors qu ils étaient exposés pendant 7 à 8 heures par jour, à part le militaire qui était protégé au moins 2 heures par jour. Les acouphènes n'affectent pas tous les patients, l un d entre eux n en souffre pas. Leur surdité n a pas d autre origine que l exposition au bruit. Donc leur surdité provient très probablement d un traumatisme sonore. Par ailleurs, ils ont tous négligé de se faire appareiller puisqu ils sont gênés depuis 1 à 10 ans mais ne sont toujours pas équipés. A cela, il existe plusieurs raisons : le premier trouve l appareillage dévalorisant, le deuxième craint de perdre son emploi ou ne plus être considéré de la même manière, le troisième est réticent par rapport à l esthétisme des prothèses auditives. Nous voyons qu il y a encore des progrès à faire pour que l appareillage soit totalement accepté par les malentendants mais aussi par l entourage et la population en général. Il y a parfois une connotation de handicap lorsque nous abordons le problème de surdité, ce qui peut gêner les personnes intéressées. 28

32 b) Population B: Les personnes de la population B ont également 60 ans ou moins pour ne pas avoir l influence de la presbyacousie. Tous ont travaillé pendant au moins 30 ans (sauf un patient qui est encore actif et qui n a exercé que 18 ans pour le moment) dans une profession où ils étaient exposés à des bruits forts et traumatisants, et ont cessé leur activité depuis un an ou plus. Le patient encore actif porte actuellement un casque antibruit sur son lieu de travail contrairement aux autres qui n ont eu aucune protection alors qu ils travaillaient pendant 7 à 8 heures par jour. Les militaires ne portaient pas non plus de protection auditive alors qu'ils étaient exposés que ponctuellement mais à des bruits tout aussi traumatisants que les autres travailleurs. 60 % de ces personnes ont des acouphènes et aucune ne signale d origine connue de leur surdité outre le bruit. Tous ces patients portent des prothèses auditives depuis au moins un an avec, pour 80 % d entre eux, un appareillage de type mini-contour avec des tubes fins. Les autres ont ; l un des appareils avec l écouteur dans le conduit auditif et l autre des intra-auriculaires. Le délai d attente avant l appareillage varie beaucoup d une personne à l autre. Deux personnes ont fait la démarche dès qu ils ont senti une gêne, les autres ont attendu entre quelques mois jusqu à plusieurs années. Une fois la démarche faite, 80 % se sont adaptés à leur appareillage tout de suite. L'un d'eux a eu un peu plus de difficultés et même aujourd hui, il ne les porte que ponctuellement. Un autre a eu des problèmes d allergies mais est actuellement très satisfait. Le jour du questionnaire, tous les patients disent être très satisfaits par les prothèses auditives même si l un d entre eux affirme avoir peur de les perdre à cause de leur petite taille et de leur légèreté. c) Population C: La dernière population comporte les personnes presbyacousiques. Elles ont plus de 60 ans et leur surdité n a pas d origine connue à part la vieillesse naturelle des cellules de l oreille interne. Nous remarquons que 30 % de ces patients ont des acouphènes contre 60 % précédemment pour la population B. Les personnes presbyacousiques semblent donc moins atteintes par les acouphènes que celles avec une surdité d origine professionnelle. 29

33 Ces personnes sont appareillées depuis au moins un an, comme le veut le protocole, et avec des appareils de type mini-contour avec des tubes fins pour 80 % d entre eux comme pour la population B. Les autres ont des prothèses avec des écouteurs déportés pour l un et des contours d oreille traditionnels pour l autre. En ce qui concerne le temps d attente avant l appareillage, nous retrouvons le même cas de figure que pour la population précédente : deux personnes se sont décidées tout de suite après la découverte de la gêne auditive tandis que les autres ont attendu de quelques mois à plusieurs années. 90 % des personnes interrogées ont répondu s être adaptées rapidement à leur appareillage, ce qui est également proche des résultats des patients avec une surdité d origine professionnelle. En revanche, lorsque nous demandons si les appareils auditifs sont satisfaisants aujourd hui, 20 % disent ne pas l être complètement et 30 % émettent une réserve («un peu juste au cinéma», «entourage doute de l efficacité», «pas complètement»). Nous notons alors que les résultats de ces trois populations sont proches même s il est difficile de comparer la population A avec les autres du fait que nous avions seulement trois patients. 2. Résultats des tests : Après avoir rempli le questionnaire, le patient était soumis à différents tests auditifs dont nous allons analyser les résultats en comparant les personnes avec surdités professionnelles appareillées et les personnes presbyacousiques. Les trois patients non appareillés atteints de surdité professionnelle ont été ajoutés aux patients présentant une surdité professionnelle. a) Populations comparables statistiquement: Il a d'abord fallu vérifier que ces deux populations étaient statistiquement comparables. Nous avons effectué un test T de student pour chaque fréquence (250, 500, 1000, 2000, 4000 et 8000 Hz) mais dans ce cas, les populations ne sont pas comparables, les surdités sont trop différentes. Nous avons alors essayé de refaire le test en coupant en trois la bande de fréquence: les basses fréquences, 250 et 500 Hz, les moyennes fréquences 1000 et 2000 Hz, et les hautes fréquences 4000 et 30

34 Schéma A: Pertes tonales de chaque population par bande de fréquences 0 250/500 Hz 1000/2000 Hz 4000/8000 Hz surdités professionnelles - seuil audition presbyacousies - seuil audition

35 8000 Hz. De cette manière et en retirant une personne du groupe des personnes présentant une surdité professionnelle, nous avons abouti à deux populations statistiquement comparables pour les moyennes et hautes fréquences mais différentes au niveau des basses fréquences. En effet, nous obtenons p=0,000529% pour les basses fréquences, et α= 0,05 % donc p<α, la différence est significative. Pour les moyennes et hautes fréquences, nous obtenons respectivement p=0,214% et p=0,152% donc tous deux sont supérieurs à α. Voir schéma A ci-contre. Tous les schémas suivants montrent les valeurs moyennes ainsi que les barres d'erreurs qui s'y rapportent. De plus, lors du test T de student, α sera toujours fixée à 0,05%. Lorsque p sera inférieur à α, la différence sera significative, lorsque p sera supérieur à α au contraire, la différence ne sera pas significative. Si nous considérons les pertes tonales moyennes de chaque oreille et que nous effectuons le test T de student sur ces valeurs, il n'y a pas de différence statistique: p=0,071%, avec α=0,05%, p>α. Ces deux types de surdités sont différentes: la surdité professionnelle a une fréquence de coupure à 1000 Hz alors que la presbyacousie se caractérise plutôt avec une pente légère, progressive. Nous pouvons noter une autre différence entre la presbyacousie et la surdité professionnelle: la première est due au vieillissement donc son origine est endo-cochléaire mais aussi centrale, alors que la surdité professionnelle est seulement due à l'exposition au bruit, son origine est uniquement endo-cochléaire. D'autre part, la presbyacousie ne présente pas d encoche sur la fréquence 4000 Hz, et pas de remontée sur le 8000 Hz. Toutefois, leurs pertes tonales moyennes étant comparables nous allons poursuivre la présentation des résultats en tenant compte de cette différence, notamment sur la fréquence 1000 Hz où il demeure environ 10 db d'écart. L'étude se réalisera donc en comparant un groupe de 12 personnes ou 24 oreilles atteintes de surdités professionnelles avec un groupe de 10 personnes ou 20 oreilles avec une presbyacousie. b) Tone Decay Test: Pour commencer l étude comparative, nous pouvons noter que le Tone Decay Test ne montre jamais de fatigue auditive. En effet, le seuil ne se détériore pas de 20 db en moins d une minute. Ceci vient du fait que les personnes testées ne sont plus exposées au bruit pour la plupart et donc la phase de fatigue auditive est passée. 31

36 Schéma B: Seuils d'audition et d'inconfort de chaque population surdités professionnelles presbyacousies surdités professionnelles presbyacousies Schéma C: Champ dynamique auditif moyen de chaque population surdités professionnelles presbyacousies

37 c) Seuils d'audition et d'inconfort: Par la suite, tous les audiogrammes tonals des patients ayant des surdités de type professionnel montrent un scotome centré sur la fréquence 4000 Hz, spécifique du traumatisme sonore. En revanche, les courbes des patients de la population C montrent bien une presbyacousie avec une pente légère. Comme nous l'avons vu, la forme des courbes audiométriques de ces deux types de surdité est différente. Le schéma B ci-contre montre la différence de seuil (pour les fréquences 500, 1000, 4000 et 8000 Hz, il y a une différence significative) mais aussi les seuils d'inconfort. Ainsi, nous pouvons évaluer le champ dynamique auditif de chaque population. Dans les fréquences graves, son amplitude est semblable pour l'une et l'autre population. Par contre, au niveau de la fréquence 4000 Hz, le champ dynamique auditif est plus pincé pour les surdités professionnelles. Nous pouvons étudier plus précisément ce phénomène en effectuant un test statistique sur les valeurs des champs dynamiques de chaque population. Ces valeurs sont calculées en soustrayant au seuil d'inconfort le niveau du seuil d'audition. Nous obtenons le schéma C ci-contre. En effet, le champ dynamique auditif de ces deux populations est statistiquement semblable pour les fréquences 500, 1000 et 2000 Hz puisque nous obtenons respectivement: p 500Hz =0,196%, p 1000Hz =0,151% et p 2000Hz =0,129% donc p 500Hz,1000Hz,2000Hz > α ( α=0,05%). En revanche, le champ dynamique est, comme vu précédemment, plus étendu sur la fréquence 4000 Hz pour la presbyacousie (55,5 db en moyenne) que pour la surdité professionnelle (environ 38 db en moyenne). A cette fréquence, p 4000Hz =1,021E-06% donc p 4000Hz < α, l'erreur est significative. Ceci vient sans doute du fait que les personnes atteintes de surdités professionnelles ont une encoche sur cette fréquence, ce qui provoque une hypersensibilité aux sons forts. L'étendue du champ dynamique est importante puisqu'elle définit les limites de l'amplification à apporter par les prothèses auditives. d) Seuil de confort: Le seuil de confort a également son importance. Grâce à lui, nous pouvons observer à quel niveau le patient ressent un confort d'audition. Le champ dynamique auditif du patient peut aussi être établi entre le seuil de confort et le seuil d'inconfort. 32

38 Schéma D: Seuils de confort en db SL de chaque population surdités professionnelles presbyacousies Schéma E: Seuils tonals, oreilles appareillées surdités professionnelles presbyacousies

39 Nous pouvons observer grâce aux courbes ci-contre (schéma D) les différences de seuil de confort entre les deux populations. Nous remarquons que les seuils sont très proches sur les fréquences 500, 1000 et 2000 Hz. En effet, les seuils pour les surdités professionnelles sont respectivement de 26,5dB SL, 28dB SL et 19 db SL contre 29dB SL, 26,5dB SL et 19,5dB SL pour les presbyacousies. La différence est infime et non significative (p 500Hz =0,305%, p 1000Hz =0,510% et p 2000Hz =0,862% donc p 500Hz,1000Hz,2000Hz >α). En revanche, la fréquence 4000Hz présente un important écart: environ 10dB SL pour les surdités professionnelles alors que le seuil des presbyacousies se situe à 17dB SL (p 4000Hz =0,0002%, p<α, la différence est significative). Cela coïncide avec l'hypersensibilité des personnes avec surdités professionnelles sur cette fréquence. Au final, nous remarquons que tous les patients ont besoin de plus de puissance sur les basses fréquences que sur les hautes fréquences. Cela revient à dire qu'ils sont plus sensibles aux hautes fréquences et sont rapidement gênés par un son aigu. On observe donc du recrutement sur les fréquences aiguës. e) Seuil tonal oreilles appareillées: En ce qui concerne tous les seuils avec oreilles appareillées, nous n'avons pris en compte qu'un seul type d'appareil pour les trois patients de la population A. En effet, les résultats ne variant que très peu, le type d'appareil sélectionné est le Vigo Pro Rite d'oticon. De la même manière que pour les seuils d'audition, les seuils tonals en champ libre montrent une différence entre les deux populations, comme le montre le schéma E ci-contre. Seules les fréquences 500 et 2000 Hz ne sont pas significativement différentes (p 500Hz =0,192%, p>α, et p 2000Hz =0,668%, p>α). C'est toujours sur la fréquence 4000 Hz que l'écart est le plus important : le seuil des surdités professionnelles est d'environ 50 db contre 35 db pour les presbyacousies (p 4000Hz =7,423E-06%, p<α). Sur le 6000 Hz, nous constatons une différence significative de 10 db entre ces seuils (45,8 db pour les surdités professionnelles contre 35,5 db pour les presbyacousies avec p 6000Hz =0,012%, p<α). Si nous réalisons le test statistique sur les trois bandes de fréquences (basses, moyennes et hautes fréquences), les résultats montrent presque toujours une différence significative. Dans les basses fréquences, nous avons un seuil de 13 33

40 Schéma F: Seuils vocaux, oreilles nues, dans le calme surdités professionnelles presbyacousies

41 db environ pour les surdités professionnelles contre 17,5 db pour les presbyacousies avec p 250/500Hz =0,006%, p<α. Malgré la petite différence (4dB), l'écart est significatif. Cependant, dans les deux cas nous obtenons une audition oreilles appareillées de bonne qualité. Concernant les moyennes fréquences, l'écart est minime et non significatif (22 db pour les surdités professionnelles contre 24 db pour les presbyacousies avec p 1000/2000Hz =0,405%, p>α). De plus l'audition reste relativement bonne si nous admettons qu'un seuil inférieur à 30 db correspond à une audition «normale». Les hautes fréquences marquent une importante différence (48 db pour les surdités professionnelles contre 35 db pour les autres) et le test statistique montre qu'elle est significative (p 4000/6000Hz =1,448E-06%, p<α). Nous remarquons également que, cette fois, l'audition n'est pas satisfaisante puisque nous dépassons le seuil de 30 db. Enfin si le test statistique se réalise en fonction des pertes tonales moyennes, c'est-à-dire le seuil aux fréquences 500, 1000, 2000 et 4000 Hz divisé par 4, alors la différence entre les seuils n'est plus significative. Nous obtenons une moyenne de 26,5 db pour les surdités professionnelles et une moyenne d'environ 24 db pour les presbyacousies. L'écart est faible et p=0,154% donc p>α. Ces seuils correspondent à une audition normale. Mais il faut tout de même tenir compte des résultats précédents qui montraient une baisse notable sur les hautes fréquences autant pour la population B que pour la population C. f) Seuil vocal oreilles nues dans le calme: Nous allons maintenant nous intéresser aux résultats des audiométries vocales. Tout d'abord, nous avons ci-contre (schéma F) une courbe montrant les seuils vocaux oreilles nues et dans le calme des deux types de surdités. Dans un premier temps, il est utile de savoir si l'audiométrie tonale est en accord avec l'audiométrie vocale. Ici, pour les deux courbes, nous avons un seuil à 35 db environ correspondant à 0% d'intelligibilité. Par ailleurs, la perte tonale moyenne de la population B est de 38 db et celle de la population C est de 36 db. Les différentes audiométries sont bien corrélées. Nous pouvons ensuite observer que les deux courbes sont similaires, il n'y a que très peu de différences. Avec les tests statistiques, nous constatons qu'il n'existe aucune différence de seuil significative. 34

42 Schéma G: Seuils vocaux, oreilles appareillées, dans le calme surdités professionnelles presbyacousies

43 Nous allons donc nous intéresser plus particulièrement aux intensités les plus importantes qui sont 40 db correspondant à une voix faible, 55 db correspondant à une voix parlée normale et 70 db qui correspond à une voix forte. Ces intensités reflètent les réelles difficultés rencontrées par les patients. A 40 db, nous voyons que les résultats ne sont pas très bons. Les personnes atteintes de surdités professionnelles ont une moyenne de 21 % d'intelligibilité et les personnes avec une presbyacousie sont autour de 16 %. Il y a une faible différence mais elle n'est pas significative statistiquement (p 40dB =0,651% donc p 40dB > α). Il persiste donc des difficultés de compréhension à basse intensité. Cependant, il est difficile de mesurer le pourcentage d'intelligibilité à 40 db en champ libre, cette intensité est faible compte tenu du bruit de fond de la salle d'examen. Nous resterons donc prudent quant à l'interprétation des résultats à cette intensité. Les résultats sont meilleurs à 55 db: 83% d'intelligibilité pour la population B et C. Il n'y a donc aucune différence. De plus, nous ne sommes pas à 100% mais nous obtenons tout de même une compréhension de bonne qualité. La population B obtient 97,5 % d'intelligibilité à 70 db contre 100% pour la population C. Les personnes atteintes de surdités professionnelles semblent alors avoir un léger retard puisqu'elles atteignent les 100% à une intensité un peu plus élevée que l'autre population. Cependant cette différence n'est pas significative (p 70dB =0,219% donc p 70dB > α). Nous pouvons en conclure que tous les patients ont une bonne intelligibilité pour une voix forte. Par ailleurs, les courbes vocales ne montrent pas de recrutement et sont corrélées aux courbes tonales, nous ne détectons alors pas de troubles centraux. g) Seuil vocal oreilles appareillées dans le calme: De même que précédemment, les deux courbes se touchent et ne montrent aucune différence. Voir le schéma G ci-contre. Cela se confirme par les tests statistiques qui ne montrent aucune différence significative. Notamment sur les fréquences qui nous intéressent: p 40dB =0,838%, p 55dB =0,185%, donc p est toujours supérieur à α. A 70 db, les deux populations atteignent 100% d'intelligibilité donc il n'y a pas d'écart. En outre, à 40 db nous obtenons un seuil d'intelligibilité aux alentours de 50% (48 % pour la population B et 51 % pour la population C). Contrairement au seuil oreilles non appareillées, nous obtenons une intelligibilité de bonne qualité pour une 35

44 Schéma H: Seuils vocaux, oreilles nues, dans le bruit surdités professionnelles presbyacousies

45 voix faible. Pareillement, à 55dB nous n'atteignons toujours pas les 100% d'intelligibilité pour la majorité des patients mais un seuil de 96% pour les surdités professionnelles et 99% pour les presbyacousies. Ces résultats sont satisfaisants puisque cela signifie que les patients peuvent suivre une conversation à voix «normale» sans trop de difficultés. Enfin, cette fois les 100% d'intelligibilité sont atteints à 70dB pour les deux populations ce qui montre qu'elles n'ont pas de troubles de la compréhension à un niveau élevé. Finalement, une moyenne de 100% d'intelligibilité est atteinte par les deux populations à partir de 60 db et les courbes ne font pas apparaître de recrutement par la suite. Nous ne mettons pas non plus de troubles centraux en évidence ici. h) Seuil vocal oreilles nues dans le bruit: Nous allons maintenant étudier les résultats des tests vocaux en présence de bruit de fond. Ce test est difficile et les patients avaient du mal à répondre correctement, le bruit ambiant étant très gênant. Cependant, les résultats des personnes presbyacousiques sont semblables à ceux des personnes atteintes de surdités de type professionnel. Les courbes cicontre (schéma H) montrent bien la corrélation entre les deux populations. Le peu de différence n'est pas significatif selon ce schéma et selon les tests statistiques. Cette fois, il est difficile de prendre en compte les mêmes intensités de référence que celles des examens vocaux dans le silence. Nous allons nous appuyer sur les intensités 55dB, 70dB et 80dB. Une intensité de 40 db serait trop faible dans cette ambiance sonore. Ainsi nous avons respectivement une voix parlée «normale», une voix forte et une voix criée, très forte. Nous pouvons ainsi observer la compréhension correspondante à ces intensités par le patient, dans le bruit. A 55 db, les surdités professionnelles présentent un seuil d'intelligibilité à 25% alors que les presbyacousies atteignent 21%. Il n'y a quasiment aucune différence (p 55dB =0,680% donc p 55dB >α) et ce seuil n'est pas très bon. Pour ce qui correspond à une voix moyenne dans le bruit, les patients ont beaucoup de difficultés à suivre la conversation. Pour une voix forte, nous obtenons 53% et 52% pour respectivement les surdités professionnelles et les presbyacousies. Ces deux populations ont le même seuil d'intelligibilité lorsqu'il s'agit d'un niveau d'intensité de 70 db (p 70dB =0,849%, p 70dB >α). A ce niveau, les résultats sont satisfaisants mais il demeure d'importantes 36

46 Schéma I: Seuils vocaux, oreilles appareillées, dans le bruit surdités professionnelles presbyacousies

47 difficultés de compréhension risquant de faire perdre le fil de la conversation aux sujets. Enfin, pour une intensité de 80 db, nous obtenons toujours les mêmes résultats pour l'une et l'autre population: 41,5% pour la population B et 47% pour la population C (p 80dB =0,579%, p 80dB >α). Nous remarquons qu'à une intensité très forte les résultats ne sont pas meilleurs, il y a même une légère baisse de compréhension. Cette baisse à forte intensité reflète un phénomène de recrutement. D'une part, il faut rappeler que le bruit de fond et le niveau du signal ont un rapport signal sur bruit égal à 0. Cela signifie que le bruit est de plus en plus perturbant. Nous avons pu observer que les patients étaient de plus en plus en difficulté lorsque le niveau sonore augmentait. Cela se répercute donc sur les résultats constatés. Ici, nous obtenons le meilleur pourcentage d'intelligibilité pour un niveau de 70 db. i) Seuil vocal oreilles appareillées dans le bruit: Ce dernier schéma (voir ci-contre, schéma I) montre la qualité de la réhabilitation prothétique en milieu bruyant. Comme tous les autres examens vocaux, nous ne constatons aucune différence entre les résultats des personnes presbyacousiques et les personnes atteintes de surdités professionnelles. Nous observons la même forme de courbe que celles mesurées dans le bruit oreilles nues. C'est-à-dire que nous n'obtenons pas les 100% d'intelligibilité et qu'à une forte intensité les résultats ne sont pas meilleurs. Ceci montre également la présence de recrutement. Si nous reprenons nos intensités de référence, nous obtenons un seuil d'intelligibilité de 46,5% pour les surdités professionnelles et 48% pour les presbyacousies, à 55dB. Cette légère différence n'est pas significative (p 55dB =0,873%, p 55dB >α). Contrairement aux seuils à cette intensité avec oreilles nues, avec les oreilles appareillées nous obtenons des résultats satisfaisants pour une audition dans le bruit. En effet, les 50% d'intelligibilité sont presque atteints pour une intensité de voix plutôt faible compte tenu du niveau de bruit de fond. A 70 db, la population B obtient un seuil de 69% et la population C un seuil de 65%. Nous ne pouvons déduire une tendance favorable à l'une ou l'autre population puisque tantôt l'une est meilleure, tantôt c'est l'autre qui montre de meilleurs 37

48 résultats. Donc à cette intensité la population B montre un pourcentage un peu plus élevé que la population C mais la différence n'est pas significative (p 70dB =0,525%, p 70dB >α). Enfin à 80dB, il n'y a qu'un décibel de différence (60% pour l'une et 61% pour l'autre population) ce qui n'est pas significatif (p 80dB =0,899%, p 80dB >α). De même que l'examen oreilles nues, les résultats sont un peu moins bons qu'à un niveau d'intensité de 70 db. Les résultats sont donc meilleurs qu'avec le même examen oreilles nues et ne montrent pas non plus de différence statistiquement significative. Nous remarquons également que l'audition dans le bruit des patients testés est assez mauvaise compte tenu du bruit de fond qui augmente en même temps que le signal de parole. En conclusion, nous constatons que, malgré leur différence au niveau des seuils d'audition, les résultats prothétiques des personnes atteintes de surdités professionnelles sont semblables à ceux des personnes presbyacousiques. De plus, les deux populations présentent les mêmes difficultés en présence de bruit perturbant. F. APPAREILLAGE de la POPULATION A: 1. Appareillage : Cette partie va concerner le choix prothétique optimal en fonction de ce que les résultats des tests ont mis en exergue, puis le déroulement de l appareillage de la population A. La sélection prothétique débute par la voie de conduction. La voie osseuse est préconisée en présence d'un problème d'oreille moyenne, opérée ou non opérable, pour lesquels les résultats en conduction aérienne seraient médiocres, ou en présence de problèmes infectieux d'oreille, opérée ou non opérable, avec la plupart du temps des écoulements d'oreille contre-indiquant le port d'un embout. La voie osseuse est nécessaire pour les surdités de transmission. Or dans le cas des surdités professionnelles, on est face à une surdité de perception. La voie aérienne est la plus répandue et la mieux adaptée aux surdités professionnelles. D'autre part, 38

49 la voie aérienne présente divers avantages tels que la fiabilité des prothèses, la haute qualité sonore et l'esthétique. Ensuite le choix se porte sur la sélection d un appareillage binaural ou monaural. Ici, nous nous trouvons face à une surdité symétrique, d apparition simultanée donc l appareillage binaural est le meilleur choix s il n y a aucune contreindication médicale. De plus, quand cela est possible, il faut privilégier une audition binaurale à une audition monaurale afin de retrouver un équilibre auditif. Cela permet d'augmenter le gain et l'intelligibilité globale, d avoir une meilleure sélection de la parole dans le bruit et d'obtenir la possibilité d'orientation et de localisation sonore spatiale. Nous remarquons que les surdités de type professionnel présentent une perte plus importante dans les fréquences aiguës et pas ou peu de perte dans les fréquences graves. Dans ce cas, il paraît préférable de conseiller un appareillage de type ouvert afin que les fréquences graves soient perçues par l oreille «naturellement». L intra-auriculaire a l inconvénient d obturer le conduit à cause de l électronique qui prend beaucoup de place et donc de donner une sensation «d oreille bouchée» désagréable. Un contour d oreille classique peut être envisagé avec un embout ouvert. Par ailleurs, l amplification est nécessaire principalement dans les hautes fréquences donc les mini-contours, plus discrets, peuvent être sélectionnés avec des tubes fins ou avec des écouteurs dans le conduit. Ainsi le confort est assuré. Les appareils auditifs numériques permettent l'accès à un choix plus important de paramètres de réglages pour une adaptation plus fine. Le fait d amplifier les aiguës provoque un risque de larsen. C est pourquoi les prothèses numériques sont mieux adaptées car elles permettent de disposer d un système anti-larsen que les prothèses analogiques ne possèdent pas. Les systèmes de limitation des niveaux de sortie ou la compression permettent un meilleur confort pour les patients présentant une intolérance aux sons forts marquée. Il se pose ensuite la question de l interface de l utilisateur. Un potentiomètre ou des programmes multiples peuvent être utiles si le patient est exposé à des environnements sonores variés. Un interrupteur peut faciliter l arrêt de l appareil auditif si nécessaire, par exemple, lors de travaux bruyants ne nécessitant pas d amplification. La télécommande est un accessoire pratique permettant un accès plus aisé aux fonctions des prothèses. Sur son lieu de travail, le patient peut avoir 39

50 Schéma J: Seuils de confort en db SL avant et après l'appareillage Avant Après

51 besoin de changer de programme ou d utiliser le potentiomètre. Cependant, s il pratique une profession manuelle, il peut avoir les mains sales et risque de boucher ou endommager l appareil s il le touche. Dans ce cas, la manipulation de la télécommande résoudra ces problèmes. Nous pouvons aussi offrir la possibilité de remplacer les piles par des accumulateurs. Dans ce cas, il n y a plus besoin de manipuler, il suffit de poser l appareil auditif sur le chargeur pour recharger les accumulateurs. Pour notre étude, nous avons choisi de tester deux types d appareils : un minicontour avec des tubes fins et un mini-contour avec écouteur déporté. Tous deux étant adaptés avec des dômes ouverts. Ces appareils paraissent être les mieux adaptés compte tenu des caractéristiques des patients atteints de surdité de type professionnel. Les personnes de la population A ont alors pu essayer pendant deux à trois semaines deux appareils OTICON Vigo Pro BTE avec des tubes fins puis des appareils OTICON Vigo Pro Rite pendant la même durée. Nous avions fixé des rendez-vous toutes les semaines afin d adapter les réglages en fonction de leur sensation et de leur demande. Les tests réalisés à chaque premier rendez-vous sont refaits au terme de chaque essai d appareillage, nous permettant par la suite de pouvoir comparer les résultats. 2. Résultats : Les résultats des trois patients non appareillés étaient pris en compte dans les résultats précédents. Nous allons donc ici seulement interpréter les résultats concernant les seuils de confort et d'inconfort avant et après l'appareillage, ainsi que les résultats comparatifs entre les deux types d'aides auditives. Ceci correspond à des résultats propres à ces patients et n'ont donc pas encore été traités. a) Seuils de confort: Ce seuil a été testé avant la mise en place de l'appareillage et à la fin des essais des deux types d'appareils. Nous allons observer les résultats afin de mettre en évidence une différence significative ou non entre ces mesures. Ces courbes (voir ci-contre schéma J) ne montrent pas de différence statistique. L'écart le plus important est sur la fréquence 1000 Hz où nous observons 40

52 Schéma K: 0 Seuil d'audition et Seuils d'inconfort avant et après l'appareillage Avant Après Seuil d'audition Schéma L: Seuils tonals oreilles appareillées Vigo Pro Rite Vigo Pro Bte tubes fins

53 un seuil à 27,5 db SL avant et 23 db SL après, mais cette différence n'est pas significative (p 1000Hz =0,415%, p 1000Hz >α). Le fait d'appareiller ces patients n'a pas eu d'influence sur leur seuil de confort. b) Seuils d'inconfort: La mesure de ce seuil a été faite de la même manière que le seuil de confort. Les courbes ci-contre (schéma K) montrent les différents seuils d'inconfort et le champ dynamique des patients de la population A. Ces courbes ont un écart de 5 db au maximum. Seul l'écart sur la fréquence 500 Hz est significative, nous avons un seuil à 93 db avant et il passe à 98 db après l'appareillage (p 500Hz =0,007%, p 500Hz <α). Sur la fréquence 1000 Hz, nous obtenons 95 db avant et 100 db après, et sur la fréquence 2000 Hz nous obtenons respectivement 96 db et 100 db. Ces différences ne sont pas significatives (p 1000Hz =0,081%, p 2000Hz =0,259%, p 1000Hz,2000Hz >α). Sur la fréquence 4000 Hz, la différence est vraiment infime (2 db). Nous remarquons donc que le seuil d'inconfort est plus bas après l'appareillage qu'avant, même si les écarts ne sont pas significatifs. Cela signifie que le fait d'appareiller la surdité professionnelle élargit le champ dynamique auditif des patients. Les sons forts sont mieux supportés. Ce phénomène est souvent retrouvé pour les autres types de surdités. c) Seuils tonals oreilles appareillées: Maintenant nous allons aborder l'étude comparative entre les différents types d'appareils. Voyons d'abord les seuils tonals à l'aide des courbes ci-contre (schéma L). Pour ces seuils, les deux courbes sont strictement les mêmes sauf sur la fréquence 4000 Hz où il y a un écart minime de 1,5 db (p 4000Hz =0,373%, p 4000Hz >α). Nous pouvons remarquer également que le seuil est bon dans les fréquences graves puisqu'il est inférieur à 30 db mais qu'il se dégrade ensuite. Les fréquences aiguës sont mal récupérées, surtout sur le 4000 et 8000 Hz. Au final, avec l'une ou l'autre prothèse auditive, les résultats prothétiques tonals sont les mêmes. Les deux courbes montrent des difficultés à distinguer les sons aigus. 41

54 Schéma M: Seuils d'intelligibilité oreilles appareillées dans le calme Vigo Pro Rite Vigo Pro Bte tubes fins Schéma N: Seuils d'intelligibilité oreilles appareillées dans le bruit Vigo Pro Rite Vigo Pro Bte tubes fins

55 d) Vocale oreilles appareillées dans le calme: Nous continuons avec les examens vocaux et plus particulièrement avec l'audiométrie vocale dans le silence, oreilles appareillées. Ces courbes (voir ci-contre, schéma M) montrent qu'à partir de 60 db le seuil d'intelligibilité à 100% est atteint pour les deux types d'aides auditives. De plus, nous remarquons que les courbes se ressemblent et ne présentent aucune différence significative. A 40 db, la voix faible est relativement bien perçue puisque les seuils sont aux alentours de 50% d'intelligibilité (53% pour les deux courbes). La voix «normale» à 55 db est parfaitement perçue puisque les seuils atteignent presque 97 % pour le Vigo Pro Rite et 100 % pour le Vigo Pro Bte en tubes fins. Enfin, une voix forte à 70 db est également parfaitement compréhensible puisque nous avons vu précédemment que le 100% d'intelligibilité était atteint à 60 db. Le Vigo Pro Rite montre un meilleur seuil à 35 db (50% au lieu de 30% pour le Vigo Pro Bte) mais cette différence n'est pas significative (p 35dB =0,584%, p 35dB >α). Nous obtenons donc des résultats satisfaisants et semblables avec les deux types d'appareils. e) Vocale oreilles appareillées dans le bruit: Pour finir, nous allons interpréter les résultats de l'audiométrie vocale oreilles appareillées dans le bruit. Comme précédemment, le bruit de fond est très perturbant. Effectivement, nous constatons (voir ci-contre schéma N) que le meilleur seuil d'intelligibilité se situe à 70 % pour les deux types de prothèses auditives à un niveau d'intensité de 70 db. De la même manière que les résultats en audiométrie vocale dans le bruit des populations B et C, les seuils diminuent au-delà de 70 db, ce qui est une preuve de recrutement. De plus, les tests statistiques ne montrent aucune différence significative. A 55 db, les seuils sont à 43 % pour le Vigo Pro Rite et à 30 % pour le Vigo Pro Bte en tubes fins. Cet écart important n'est cependant pas significatif (p 55dB =0,116%, p 55dB >α). Nous pouvons ajouter que ce seuil est satisfaisant pour une audition en milieu bruyant. 42

56 Le meilleur pourcentage d'intelligibilité se situe à 70 db comme dit précédemment. 53% pour le Vigo Pro Rite et 50% pour le Vigo Pro Bte en tubes fins sont les pourcentages d'intelligibilité à une intensité de 80 db. L'écart est faible et non significatif (p 80dB =0,643%, p 80dB >α). Nous pouvons mettre en évidence des difficultés de compréhension importantes en milieu bruyant mais similaires entre les deux types d'appareils auditifs. Pour conclure cette étude, nous avons montré qu'il n'existe pas de différence significative entre le Vigo Pro Rite et le Vigo Pro Bte en tubes fins. Les résultats prothétiques sont tout aussi satisfaisants avec l'un ou l'autre appareillage. Cependant, du fait que l'étude porte seulement sur trois patients, il est difficile d'établir des tests statistiques. Les résultats auraient peut-être été différents si nous avions pu tester plus de sujets. G. DISCUSSION : Grâce aux études réalisées, nous allons pouvoir répondre à notre hypothèse que nous rappelons: l'appareillage des surdités professionnelles apporte autant d'efficacité que celui des presbyacousies. La presbyacousie et la surdité professionnelle présentent plusieurs différences. D'abord, nous avons vu que leurs seuils pris fréquence par fréquence ne sont pas comparables. La surdité professionnelle présente un scotome important sur la fréquence 4000 Hz et une fréquence de coupure à 2000 Hz alors que la courbe audiométrique d'une presbyacousie montre plutôt une pente légère. L'étude de messieurs Rosenhall, Pedersen et Svanborg 15 montre également une nette différence dans les hautes fréquences entre les sujets exposés et non exposés à des bruits forts sur leur lieu de travail. Ils montrent de même que les personnes non exposées ont une meilleure audition sur les basses fréquences mais que la 15 Référence bibliographique: ROSENHALL U.; PEDERSEN K.; SVANBORG A., Presbycusis and Noise-Induced Hearing Loss,

57 différence n'est pas aussi marquée que sur les aiguës. Enfin leur étude explique que cette différence diminue avec l'âge qui augmente: à 79 ans, la différence de seuil auditif n'est plus significative. Nous avons également cité l'origine de ces surdités. Cependant, en 1962, Rosen et al avaient publié une étude montrant que la presbyacousie est due à l'exposition au bruit pendant plusieurs décennies 16. Ceci montre qu'ils avaient trouvé des ressemblances entre ces deux types de surdités. Dans notre étude nous avons montré que les pertes tonales moyennes étaient comparables statistiquement. Par ailleurs, le champ auditif plus pincé sur la fréquence 4000 Hz pour les personnes atteintes de surdités professionnelles montre leur hypersensibilité aux sons aigus. Ceci se retrouve avec le seuil tonal oreilles appareillées puisque nous avions noté la difficulté de récupération de cette fréquence. De même avec les seuils de confort qui sont plus bas dans les fréquences aiguës. Ceci montre qu'une faible intensité (en db SL) à la fréquence 4000 Hz apporte une sensation de confort au patient, et dès que le niveau est trop élevé, il se trouve gêné. Ce phénomène est moins marqué chez les personnes presbyacousiques. Cependant, malgré cette baisse des surdités professionnelles dans les hautes fréquences en audiométrie tonale, les résultats en audiométrie vocale sont plutôt satisfaisants. Nous avons obtenu les même seuils entre les population B et C. Cela confirme notre hypothèse: les seuils prothétiques sont les mêmes. Nous observons par la suite une bonne corrélation entre l'audiométrie tonale et vocale. Les courbes d'intelligibilité dans le calme ne montrent pas de trace de recrutement. En plus d'être similaires, les résultats prothétiques montrent une bonne compréhension dans le calme puisqu'à une intensité de 40 db, nous avons déjà 50% d'intelligibilité. A une voix parlée «normale» nous avons obtenu un seuil qui atteint presque 100%, ce qui est très satisfaisant. Il n'y a pas de recrutement, donc le seuil de 100% d'intelligibilité ne redescend pas à de fortes intensités. Par contre, la compréhension dans le bruit reste difficile pour l'une et l'autre population. Le pourcentage d'intelligibilité maximum est de 60 à 70 % oreilles appareillées et nous observons un phénomène de recrutement. Cela confirme ce que présente monsieur Hétu : les surdités professionnelles présentent «un problème 16 Référence bibliographique: ROSENHALL U.; PEDERSEN K.; SVANBORG A., Presbycusis and Noise-Induced Hearing Loss,

58 de discrimination manifeste même si la perte de sensibilité est relativement faible et limitée aux sons aigus» 17. Les résultats de l'étude ont donc confirmé l'hypothèse : l'efficacité de l'appareillage des surdités professionnelles est la même que celui des presbyacousies. CONCLUSION : En 1981, monsieur Hétu était sceptique quant à l'appareillage des surdités de type professionnel. Il citait l'aspect important de cette surdité qui est la baisse de la sélectivité du système auditif et la difficulté pour le patient à décoder un signal dans le bruit 18. De plus, il avait constaté que cette surdité était mal comprise et encore mal connue, et était souvent interprétée comme étant un problème d'attitude et de comportement. Aujourd'hui, ce type de surdité est reconnue par la Sécurité Sociale et tend à être mieux connue. Nous avons montré le cadre de reconnaissance des surdités professionnelles et avons mis en exergue plusieurs points qui pourraient être améliorés. Malgré tout, les personnes atteintes de ce type de surdité sont de mieux en mieux prises en charges. Elles peuvent aujourd'hui, grâce à l'arrivée des appareils numériques dans le domaine de l'audioprothèse, avoir accès à un appareillage leur permettant d'obtenir une bonne réhabilitation de leur audition. L'étude comparative réalisée avec l'aide de patients presbyacousiques a montré l'efficacité de l'appareillage des surdités de type professionnel puisque la qualité de la réhabilitation prothétique est la même pour les deux populations. Il était aussi intéressant de montrer que malgré les différences de seuils d'audition, ces deux types de surdités obtiennent les mêmes seuils oreilles appareillées. D'autre part, les tests audiométriques ont fait apparaître de réelles difficultés de compréhension dans le bruit. Ceci reste un problème majeur dans l'appareillage des surdités professionnelles. 17 Références bibliographiques: Hétu R., La surdité professionnelle : un handicap sensoriel trop discret, Hétu R., La surdité professionnelle : un handicap sensoriel trop discret,

59 Cette étude a également mis en évidence la différence de champ auditif dynamique, principalement, entre le moment où le patient n'est pas appareillé et après un mois de port des aides auditives. De plus, les mini-contours avec embouts ouverts semblent être le type de prothèses auditives le mieux adapté à ce type de surdité. Les résultats auraient sans doute été plus fiables si l'étude avait été réalisée avec un plus grand nombre de patients. Par ailleurs, ma rencontre avec le docteur Duclos a été très instructive, je l'en remercie. Cela me donne à penser qu'une étude réalisée avec des médecins du travail pourrait être enrichissante. Suivre des consultations et observer les différents rôles de ces médecins en allant dans les entreprises permettrait de mieux cerner le cadre des surdités professionnelles avec ses origines, le vécu des travailleurs et les dispositions à mettre en œuvre. Le Maître de Mémoire: VU et PERMIS D'IMPRIMER Monsieur Chanteur Philippe LYON, le 8 octobre 2010 Professeur Lionel COLLET Responsable de l'enseignement d'audioprothèse Le Directeur délégué à l'enseignement Gérald KALFOUN 46

60 BIBLIOGRAPHIE AL WALID A. N.: Maître de mémoire: Mr ROYER. Appareillage et Réappareillage des patients présentant une surdité survenue à la suite d'un traumatisme sonore. 50 p. Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme d'etat d'audioprothèse. Lyon: Université Claude Bernard, Lyon I, AYACHE D., BONFILS P.: Les surdités de perception post-traumatiques. In O.R.L. Collection MED-LINE/ ENC. 4 e édition. Paris, Med-Line, P 41. BERGERET A., DUCLOS J.C., NORMAND J.C., ZIMMERMANN E.: Surdité professionnelle et tableau 42 des maladies professionnelles. Société de médecine du travail et d ergonomie de Lyon. 18 novembre 2005, Lyon. BIGIONI M., Dr DUCLOS J.-C., Dr NORMAND J.-C., Dr PIQUET, RAUBER E.: Bruit et Audition. 29 ème Congrès National de Médecine et Santé au Travail. 30 mai 2006, Lyon. BOLOT G., CERUSE Ph., DUBREUIL Ch., PIGNAT J.-C.: Surdités de l adulte : surdité professionnelle. In Pour le praticien ORL. 2 e édition. Paris, édition Masson, p. BORDURE P., CALAIS C., LEGENT F., MALARD O. : Sonotraumatismes et acoustique. In Audiologie Pratique, Manuel pratique des tests de l audition. 2 e édition. Paris, édition Masson, 1998/ p. CHAPUZET M. : Président de thèse: Pr G. PROST. Reconnaissance et indemnisation de la surdité professionnelle. 134 p. Thèse de doctorat en médecine. Lyon 1 : Université Claude Bernard Collège National d'audioprothèse: Épreuves Tonales Applications : Tone DECAY- Test. In Précis d'audioprothèse, l'appareillage de l'adulte, Tome I : le Bilan d'orientation Prothétique. Nouvelle édition Mars p. 47

61 Collège National d'audioprothèse: Le contrôle immédiat d'efficacité prothétique. Chapitre VI. 3: Test d'intelligibilié dans le bruit de P. ELBAZ, F. LECA, P. MILLER, J.M. FIAUX. In Précis d'audioprothèse, l'appareillage de l'adulte, Tome III : Le Contrôle d'efficacité Prothétique. P DELEPINE A.: Décret n du 25 septembre 2003 révisant et complétant les tableaux des maladies professionnelles annexés au livre IV du code de la Sécurité sociale, et commentaires. Journal Officiel du 28 septembre 2003, pp , 4e trimestre 2003, n 96, p DUCLOS J.C.: Du bruit, de la surdité et de l information (aspects physiologiques et psychophysiques). Thèse d état de médecine. Lyon : Université Claude BERNARD. 8 juillet DUCLOS J.C. : Commission des maladies professionnelles. Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels. Modification du tableau 42 du régime général. Séance du 5 juillet DUCLOS J.C., NORMAND J.C.: De la presbyacousie et de la surdité professionnelle. Clinique et recherche en audiophonologie. Le passée et le futur antérieur. Collège international d audiophonologie. Besançon, octobre DUCLOS J.-C., NORMAND J.-C.: Symposium INRS IUMT Lyon : Bruit et audition, un nouveau logiciel audiosonométrique. 29 e Congrès national de médecine et santé au travail. 31 mai 2006, Lyon. P DUCLOS J.C., NORMAND J.C., PIQUET P., PILONCHERY A., RAUBER E.: Problématique et prise en charge de l appareillage dans le cadre des surdités professionnelles. XX journées franco suisses de médecine du travail. 5-6 juin 2003, Lyon. IN Actes DULGUEROV P., REMACLE M.: Surdités de perception : l exposition au bruit. In Précis d audiophonologie et de déglutition, Tome I, L oreille et les voies de l audition. Collection Voix Parole Langage. Marseille, édition Solal, P

62 FLOURY M.-C., MAGAUD-CAMUS I., VINCK L., WALTISPERGER D.: Le bruit au travail en 2003: une nuisance qui touche trois salariés sur dix. Premières Synthèses Informations, DARES, Enquête Sumer, juin N p. FRACHET B., ROBIER A.: Les surdités de perception. Paris, Edition Masson, p. (Collection ORL.) GUERRIER Y. : Dictionnaire d ORL d orthophonie et de chirurgie maxillo-faciale. Paris, édition Arnette, p. HEAR-IT: One in six has hearing loss: work noise increases risk of hearing loss [en ligne]. Occupational exposure to noise and the attributable burden of hearing difficulties in Great Britain, Occupational and environmental medicine, Disponible sur : < > (consulté le ) HETU R.: La surdité professionnelle : un handicap sensoriel trop discret. Santé mentale au Québec, 1981, vol. 6, n 1, p JOUD J.: Appareillage des surdités professionnelles par traumatisme sonore chronique; aspects médico-légaux. 85 p. Thèse présentée pour l'obtention du doctorat en médecine. Lyon: Université Claude Bernard, Lyon I, KERNBAUM S. : Dictionnaire de Médecine Flammarion. 8 e édition. Paris, édition Médecine-Sciences Flammarion, p. LHOTE D.: Maître de mémoire: Mme GIRARD. La surdité professionnelle et son appareillage. 64 p. Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme d'etat d'audioprothèse. Lyon: Université Claude Bernard, Lyon I, NOTTET J.-B., TRUY E.: Prévention et prise en charge des traumatismes sonores. In La revue du praticien. Volume Mai P

63 RAUBER E.: Présidents: Pr L. COLLET et Mr G. KALFOUN. Des fondements de la surdité professionnelle et de l'évolution des techniques d'analyse de l'audition. 20 p. Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme universitaire d'audiologie audioprothétique approfondie. Lyon: Université Claude Bernard, Lyon I, ROSENHALL U.; PEDERSEN K.; SVANBORG A.: Presbycusis and Noise-Induced Hearing Loss. Ear and Hearing, 1990, Vol. 11, No. 4. p VUILLEROD M.: Président de thèse: Pr. TOLOT F.. La surdité professionnelle. Normes et Règlementations européennes. Propositions d'harmonisation. 147 p. Thèse présentée pour l'obtention du doctorat en médecine. Lyon: Université Claude Bernard, Lyon I,

64 ANNEXES Questionnaire destiné à la population A : Quelle profession exercez-vous ou avez-vous exercée? Avez-vous utilisé une machine bruyante? Pendant combien de temps l avez-vous exercée? Depuis quand avez-vous arrêté? Avez-vous été exposé à des bruits forts dans votre profession ou en dehors? Si oui, quel type de bruit (continu, discontinu, à quel niveau à peu près si vous le savez, walkman, )? Quelle était la provenance du bruit? Si vous avez été exposé, vos oreilles étaient-elles protégées? Par quel type de protection? Combien de temps avez-vous été exposé à ce ou ces bruit(s)? Avez-vous des acouphènes (bruits dans la tête)? Votre surdité a-t-elle une origine connue outre le bruit (oto-toxicité médicamenteuse, antécédents familiaux, traumatisme, )? Depuis combien de temps vous sentez-vous gêné par votre baisse d audition? Si ce n est pas récent pourquoi avez-vous attendu? Avez-vous des appréhensions? Questionnaire destiné à la population B : Quelle profession exercez-vous ou avez-vous exercée? Avez-vous utilisé une machine bruyante? Pendant combien de temps l avez-vous exercée? Depuis quand avez-vous arrêté? Avez-vous été exposé à des bruits forts dans votre profession ou en dehors? Si oui, quel type de bruit (continu, discontinu, à quel niveau à peu près si vous le savez, walkman, )? Quelle était la provenance du bruit? Si vous avez été exposé, vos oreilles étaient-elles protégées? Par quel type de protection? Combien de temps par jour avez-vous été exposé à ce ou ces bruit(s)? 51

65 Avez-vous des acouphènes (bruits dans la tête)? Votre surdité a-t-elle une origine connue outre le bruit (oto-toxicité médicamenteuse, antécédents familiaux, traumatisme, )? Depuis combien de temps êtes-vous appareillés? Avec quel type d appareil? Avez-vous attendu entre le moment où vous avez senti une baisse d audition et le moment où vous avez décidé de vous faire appareiller? Si oui, combien de temps? Pourquoi? Vous êtes-vous adaptés à votre appareillage rapidement? Aujourd hui, l appareillage vous satisfait-il? Questionnaire destiné à la population C : Avez-vous des acouphènes (bruits dans la tête)? Votre surdité a-t-elle une origine connue (oto-toxicité médicamenteuse, antécédents familiaux, traumatisme, )? Depuis combien de temps êtes-vous appareillés? Avec quel type d appareil? Avez-vous attendu entre le moment où vous avez senti une baisse d audition et le moment où vous avez décidé de vous faire appareiller? Si oui, combien de temps? Pourquoi? Vous êtes-vous adaptés à votre appareillage rapidement? Aujourd hui, l appareillage vous satisfait-il? 52