FDRCV Dyslipidémies et Syndrome Métabolique

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "FDRCV Dyslipidémies et Syndrome Métabolique"

Hervé Lessard
il y a 7 ans
Total affichages :

1 FDRCV Dyslipidémies et Syndrome Métabolique Pr Ducluzeau Nutrition Diabétologie, CHRU Tours

2 L athérosclérose correspond à une réaction de défense inflammatoire «mal appropriée» face à une agression de l intima

3 Stress oxydant et FDRCV Hypoxie Ischémie Reperfusion Hypertension Artérielle Dyslipidémie Diabète Tabagisme Stress Oxydatif LDL oxydés

5 Les Lipoprotéines : structure générale Transport plasmatique de : Lipides Vitamines liposolubles (A, D, E, K), Certaines hormones OH Apolipoprotéines OH Triglycérides Cholestérol estérifié Hydrophobes OH TG Chol. est. Cholestérol non estérifié Lipides Phospholipides Amphiphiles OH Corps hydrophobe OH

6 Les différentes familles de lipoprotéines et leur migration en électrophorèse Densité (g/ml) Diamètre (A)

7 Métabolisme intravasculaire des LP : VLDL LPL Remnants (IDL) Cho LPL / HL CETP TG LDL TG TG HDL Apo B100 HL Smaller LDL Smaller HDL Hepatic Clearance LDL Receptor = Apo B 100 Receptor Apo AI Hepato-Renal Clearance Scavenger receptor LPL / HL Chylo Apo B48 Hepatic Clearance

8 Schéma du métabolisme des lipoprotéines Lipides ingérés MTP Chylomicrons ApoB-48 LPL Remnants ApoB-48 AGL ApoB-100 Récepteurs ApoB/E (LDL) LRP: LDL receptor related protein LH AGL TG LH LPL Glucose VLDL-ApoB100 AGL LDL IDL AGL TG LDL AGL TG MTP:Microsomal Transfer Protein LPL:Lipoprotéine lipase LHS LH:Lipase hépatique LHS:Lipase hormonosensible

9 Hyperlipoprotéinémies primaires Hyperlipoprotéinémie type I - Chylomicrons - du taux detg Déficit d activité de la LPL Déficit en apocii, Apo av. Hyperlipoprotéinémie type II a - LDL du taux de CT souvent isolé et forte Hypercholestérolémie familiale essentielle R-LDL +++ Autres Anomalies (PCSK9) Hyperlipoprotéinémie type III - IDL - CT et TG Présence une Apo E anormale non reconnue par les récepteurs Hyperlipoprotéinémie de type IV Hypertiglycéridémie «familiale» - VLDL - TG Cholestérol normal ou légèrement augmenté Hyperlipoprotéinémie type II b - LDL et VLDL - du taux de CT et TG Surproduction hépatique de VLDL Hyperlipoprotéinémie de type V Forme exacerbée de l hypertg type IV VLDL et Chylomicrons Triglycérides CT

10 Les dyslipoproteinémies primaires (donc pas secondaire à ) (=dyslipidémies, =anomalies du métabolisme des lipides)

11 Les dyslipoproteinémies primaires (donc pas secondaire à ) (=dyslipidémies, =anomalies du métabolisme des lipides)

12 Hypercholestérolémie de type IIa (monogénique) Hypercholestérolémie de type IIb (polygénique)

13 Hypercholestérolémie familiale autosomique dominante Manifestations cliniques «visibles» : xanthomes cutanéo-tendineux Eruption xanthomateuse (rare)

14 Xanthomes palpébraux Arc cornéen (+ avec l age) Arc cornéen

15 Hypercholestérolémie familiale autosomique dominante (ADH) Répartition des Mutations génétiques: LDLR (80%) ApoB100 PCSK9 1,5% PCSK9 13,9% 5,5% 79,1%

16 LDL sanguin : rôle clé de PCSK9 dans la dégradation des récepteurs hépatiques au LDL (LDLR)

17 Les anticorps anti-pcsk9 : évolocumab (Amgen) et l alirocumab (Sanofi )

18 Conséquences phénotypiques selon le génotype

21 Les Statines : inhibent l HMG-CoA Reductase + Atorvastatine (Tahor) + Rosuvastatine (Crestor)

22 Principales mesures pour améliorer le LDLc par l alimentation Limitation de l apport en Acides Gras Saturés +++ (beurre, fromage, viandes grasses, chocolat, h. de palme ) Augmentation de la consommation oméga 3 (poissons, huiles colza, iso4 ) Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les légumes et produits céréaliers complets Avoir une activité physique +++

24 Faible risque CV Risque de Pancréatite aigue

26 Dyslipidémie mixte du syndrome métabolique (stade IIb, IV ou V de Fredrickson) C est l association - TG élevé à jeun (> 1.5g/l) - HDLc diminué (< 0.4 g/l H, 0.5 g/l F) - LDLc variable - Principes du traitement médicamenteux de l'hyperlipidémie mixte: - A envisager si diététique insuffisante. En cas d'hypertriglycéridémie prédominante, il sera préférable d'utiliser, en première intention, les fibrates.. En cas d'hypercholestérolémie prédominante (LDL > 1.3 g/l), le choix se portera plutôt sur les statines. - Connaître les informations à donner au patient atteint d'une hyperlipidémie:. trouble métabolique chronique. éducation diététique ++++

27 Reconnaître le syndrome métabolique : définition Répartition de la masse grasse androïde = TT/TH > 1 Homme > 0.8 Femme T.Taille - Tour de taille (100 cm H ou 90 cm F) - TA > 130 /85 T.Hanche - TG > 1.5 g/l - HDL < 0.4 g/l H ou 0.5 g/l F - Glycémie > 1 g/l 3 critères sur 5 = SM = RCV élevé même si LDL bas

28 Principales mesures pour améliorer les TG par l alimentation Limitation de l apport en Calories et en sucre rapides (fruits, bières, vins sucrés ), mais aussi en lipides +++ Augmentation de la consommation oméga 3 (poissons, huiles colza, iso4 ) Augmentation de la consommation de fibres Et Avoir une activité physique +++ (active la LPL)

29 Répartition des dyslipidémies

30 Les dyslipoproteinémies secondaire (à une pathologie non nutritionnelle )

31 Formule de Friedwald Valable uniquement si TG < 4 g/l

32 Sujets à cibler pour réalisation d une EAL et décision thérapeutique (statine)

33 Intervention médicamenteuse en vue de diminuer le LDLc LDL-cholestérol (g/l) +++ (HAS 2005) Prévention primaire LDL seuil pour mise en place d un ttt - Sujets sans autre facteur de risque 1,90 - Sujets ayant 1 autre facteur de risque 1,60 - Sujets ayant 2 autres facteurs de risque 1,30 -Sujets ayant plus de 2 autres facteurs de risque 1 g/l Prévention secondaire - Sujets ayant une maladie CV ou IRC < 0,7 g/l (ESC/ISA 2011)

34 Cas des patients à Haut RCV en prévention primaire +++ Pour ces sujets la nouvelle norme de cible de LDL sous ttt tend vers 0.7 g/l (Europe, USA) PU/24h et:ou FG < 60 ml/min

35 Principales mesures alimentaires pour améliorer le LDLc +++ Limitation de l apport en AGS +++ (beurre, fromage, viandes grasses, chocolat ) Augmentation de la consommation oméga 3 (poissons, huiles colza ) Augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les légumes et produits céréaliers complets Avoir une activité physique hebdomadaire > 3h.! Limiter les aliments riches en cholestérol (œuf, crevettes ) : pas prouvé!!

36 Traitement médicamenteux : Fibrates ou statines La thérapeutique de base de tout sujet hyperldlémique repose sur les statines selon le niveau de LDLc et le terrain CV (cf ) Les fibrates ont 3 indications Une hypertg sévère (> 4g/l) et isolée (LDL à l objectif sans ttt) Une intolérance aux statines Pas d association Statine/Fibrate +++ (risque musculaire)

37 Traitement médicamenteux par statines : SURVEILLANCE Efficacité : Bilan lipidique EAL à un mois et 3 mois Si patient à l objectif : contrôle une fois par an Effets secondaires : Bilan hépatique à un mois (risque d hépatite médicamenteuse) CPK : NON systématiques

38 Situations justifiant le dosage des CPK Symptômes musculaires : fortes myalgies Posologie élevée et associations thérapeutiques Existence d un des 4 facteurs de risque: Insuffisance rénale Hypothyroïdie Antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique Antécédents personnels d effet indésirable musculaire avec un fibrate ou une statine

39 Mesures alimentaires «PRATIQUES» Gérer sa consommation de matière grasse animale Une petite portion de fromage PAR JOUR Moins de cinq fois de viande par semaine Charcuterie une fois par semaine Limiter au maximum l ajout de beurre si non nécessaire Limiter les viennoiseries, pâtisseries et biscuiteries Eviter tant que ce peut les plats préparés A volonté, légumes, féculents, poissons, laitage (liquide) Fruits : pas plus de 3 par jours Alcool : pas plus de 30g par jours

Documents pareils

EVALUATION DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ ANALYSE MÉDICO-ÉCONOMIQUE. Efficacité et efficience des hypolipémiants Une analyse centrée sur les statines

EVALUATION DES TECHNOLOGIES DE SANTÉ ANALYSE MÉDICO-ÉCONOMIQUE Efficacité et efficience des hypolipémiants Une analyse centrée sur les statines Juillet 2010 Mise à jour Septembre 2010 1 Le rapport complet