DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION A L EXAMEN SPECIFIQUE DU BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF 1 er degré Option Tir à l Arc ANNEE 2008/2009

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION A L EXAMEN SPECIFIQUE DU BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF 1 er degré Option Tir à l Arc ANNEE 2008/2009 Dossier à retourner avant le : 15 Juillet 2008 A l attention de Laurence VALLET Fédération Française de Tir à l Arc 268/270 Rue de Brément Rosny Sous Bois Cedex PHOTO A COLLER Etat Civil Mme, Melle, M :... Prénom :..... Nom de jeune fille :... Date de naissance :..... Lieu de naissance :... Nationalité :... N de Sécurité Sociale :... Adresse:... Code Postal :... Commune :... Téléphone :... Mobile : Diplômes scolaires obtenus (ou à défaut, niveau scolaire atteint) Intitulé du diplôme ou niveau scolaire atteint Année d obtention

2 Situation à l entrée en formation Etes-vous sans emploi? Etes-vous étudiant(e)? Etes-vous en Contrat Aidé? (Si oui, précisez les coordonnées de votre employeur et le type de contrat) Etes-vous en contrat de professionnalisation? (Si oui, précisez les coordonnées de votre employeur) Etes-vous salarié(e)? (Si oui, précisez les coordonnées de votre employeur) Si vous avez un emploi sportif, décrivez vos missions : Envisagez-vous une prise en charge financière de votre formation? Oui Non Si oui, par qui, et éventuellement à quelle hauteur?

3 Expériences sportives Sport(s) pratiqué(s) de 2005 à 2008 : Pour le Tir à l Arc Club d appartenance :... N de Licence :... Nombre d année de pratique : Avez-vous un diplôme fédéral (précisez ci-dessous le numéro et l année d obtention) Intitulé Numéro Année d obtention Entraîneur de Club Entraîneur 2 Initiateur de Club Entraîneur 1 Animateur Eté Autre(s) rôle(s) au sein de l association : Vos activités au sein du club : Structure pouvant vous accueillir en tant «qu Educateur Sportif Stagiaire» : Nom du Tuteur (minimum BEES 1 tir à l arc) : Etes-vous titulaire du tronc commun (inscrivez oui ou non) L ATTESTATION DE REUSSITE AU TRONC COMMUN VOUS SERA DEMANDEE POUR L INSCRIPTION A L EXAMEN FINAL (Semaine du 04 au 08 mai 2009)

4 Choix de la formation Choisir la formation (15 places maximum) en indiquant Oui ou Non dans la dernière ligne des tableaux. Formation 1 : Chennevières sur Marne (94) Inscription au Tronc Commun : Oui Non SPECIFIQUE TRONC COMMUN 03 au 07 novembre au 19 septembre au 16 janvier septembre au 03 octobre au 30 janvier au 17 octobre au 13 février au 21 novembre au 27 mars au 05 décembre au 10 avril au 19 décembre 2008 Test de sélection : du 23 au 27 juin 2008 Votre choix : Votre choix : Formation 2 : Agen (47) SPECIFIQUE 10 au 14 novembre au 12 décembre au 16 janvier au 06 février au 06 mars mars au 03 avril 2009 Votre choix : Coût de la formation Spécifique (Chennevières sur Marne-94 ou Agen-47) Semaines de formation : 350 la semaine (Frais pédagogiques uniquement). Hébergement et restauration à la charge du candidat. Tronc Commun (Chennevières sur Marne-94) : Frais pédagogiques pour les 6 semaines de formation : 474,60 (stagiaire non aidé) 861 (stagiaire aidé) Modalités de paiement de la formation au Tronc Commun : Les stagiaires retenus devront fournir avant le début de la formation : 1 chèque à l ordre de l Agent Comptable du CREPS Ile de France du montant total de la formation Ou 1 attestation de prise en charge avec toutes les coordonnées de la prise en charge. Contact : Responsable Service Formation : / l.vallet@ffta.fr Secrétariat Service Formation : / s.le-saux@ffta.fr

5 DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION A L EXAMEN SPECIFIQUE DU BREVET D'ETAT D'EDUCATEUR SPORTIF 1 er degré Option Tir à l Arc ANNEE 2008/2009 PIECES A FOURNIR par le candidat avec le dossier d inscription 10 timbres au tarif normal 2 photos d identité avec votre nom au verso Photocopie de l A.F.P.S. ou du P.S.C. 1 1 attestation d assurance en responsabilité civile (année en cours) Lettre de Motivation (Projet professionnel visé) PIECES A FOURNIR par le candidat le 1 er jour de la formation au spécifique 1 certificat Médical mentionnant votre aptitude à la pratique et à l'enseignement du Tir à l Arc (nous vous recommandons de faire établir votre certificat médical 1 semaine avant le début de la formation) Convention DRDJS dûment remplie et signée (uniquement pour les stagiaires de Chennevières sur Marne) Photocopie du diplôme BEES tir à l arc du tuteur (uniquement pour les stagiaires de Chennevières sur Marne)