ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE

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1 ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE Dr Jean Louis PALLOT Service de Réanimation Médico-Chirurgicale - Montreuil L insuffisance rénale aiguë (IRA) s accompagne constamment d un état de dénutrition lorsqu elle survient dans un contexte «d agression». C est l état d agression qui est responsable de la dénutrition, mais la défaillance rénale a un propre retentissement sur le plan nutritionnel à 3 niveaux. 1 ) L IRA majore et prolonge souvent l agression initiale par majoration du catabolisme protidique 2 ) L IRA en particulier oligo-anurique même sous suppléance peut limiter le volume des apports calorico-azotés. 3 ) Les techniques d épuration extra rénale (EER) ont des conséquences nutritionnelles spécifiques (perte de substrat au cours de l épuration, effet catabolique direct du sang au contact de la membrane). CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES DE L IRA 1 ) Conséquences nutritionnelles globales de l IRA L IRA s accompagne quasiment toujours d une dénutrition liée à une réduction des apports calorico-azotés et d une carence protéino-énergétique hypo-albuminémique secondaire à l agression. La dépense énergétique (DE) de repos n est pas augmentée en cas d IRA simple isolée sans contexte d agression. Par contre, dès lors qu une agression est associée à l insuffisance rénale aiguë, la dépense énergétique de base est augmentée de 15 à 20 %. Cependant, en cas 1

2 d arrêt de la fonction excrétoire, cette augmentation de la dépense énergétique de base est moins importante du fait de la défaillance rénale par diminution de la consommation énergétique propre au rein qui est de l ordre de 8 % de la consommation totale de l organisme. 2 ) Modifications de la composition corporelle liées à l IRA L IRA modifie la composition corporelle marquée par : 1 ) une hyperhydratation globale par rétention d eau et par des variations plus ou moins brutales du statut d hydratation lors des séances d EER 2 ) Une perte de la masse maigre et une réduction de la masse cellulaire active avec diminution du potassium total et de l azote total. MODIFICATIONS SPECIFIQUES DU METABOLISME nutriments. L IRA entraîne également un retentissement spécifique sur le métabolisme de tous les 1 ) Les modifications du métabolisme protéique et de l azote sont au premier plan expliquant la perte de masse maigre. - Accélération du renouvellement protéique - Augmentation de la protéolyse musculaire - Augmentation du catabolisme des acides aminés - Augmentation de la synthèse de l urée. La production d urée journalière est très nettement augmentée au cours de l IRA. La production d azote uréique est de l ordre de 11.2 g/j avec des extrêmes allant de 1.6 à 29.9 g/l très nettement supérieure à la production d azote uréique total chez l insuffisant rénal chronique dialysé qui est d environ 7.7 g/j (Spreitter SC. Am J Cli Nutr 1980 ; 33) Au cours de l IRA, la balance azotée (apports d azote sorties d azote) est le plus souvent négative traduisant un état catabolique. 2

3 Les apports d azote sont calculés sur la base des équivalences suivantes : 1 g d azote = 2 g d urée = 6 g de protides = 30 g de masse maigre Les pertes d azote sont pour 80 % urinaires et sont calculées par la formule suivante : Urée urinaire (g/l) X vol de la diurèse(l ) / 24 h X En cas d épuration extra rénale, la détermination du catabolisme et de la balance azotée doit tenir compte de la quantité d urée épurée. La génération d urée par 24 h est alors obtenue par la formule encadrée. Urée générée / 24 h = Urée urinaire (g/l) X vol diurèse (l) 24 h X Urée p fin EER urée p début EER X 0.6 PC + Urée p fin EER X (PC fin EER PC début EER) p= plasmatique. EER = épuration extra rénale. PC = poids corporel Enfin la défaillance rénale s accompagne de la réduction de synthèse de certains acides aminés non essentiels (Tyrosine, Arginine, Cystéine et Sérine) qui deviennent dès lors transitoirement des acides aminés essentiels qui devront être apportés au patient 3

4 2 ) Les perturbations du métabolisme glucidique au cours de l IRA se traduit par une hypoglycémie liée à : - une réduction de la captation du glucose - une réduction de la glycogénèse musculaire par insulino-résistance - une augmentation de la néoglucogénèse hépatique alimentée par la protéolyse musculaire - une diminution de l oxydation des glucides 3 ) Les perturbations du métabolisme lipidique au cours de l IRA sont dues à une diminution de la lipolyse périphérique et hépatique de l ordre de 50 %, entraînant une hypertriglycéridémie, une diminution du HDL cholestérol et des apoprotéines A. L augmentation de l oxydation des acides gras constitue un substrat énergétique important. 4 ) La modification des micronutriments est variable au cours de l IRA. L IRA et les techniques d EER modifient de façon variable les micronutriments : - réduction nette de la 1,25 (OH) 2 D3 - augmentation de la Vitamine A - diminution de la Vitamine E - les vitamines hydrosolubles sont abaissées en cas d EER - le Sélénium est constamment abaissé au cours de l IRA, entraînant une réduction des systèmes anti-oxydants à laquelle participe la diminution de la Vitamine E DEVENIR DES NUTRIMENTS AU COURS DES EER Les techniques d EER entraînent une perte de nutriments par diffusion et convection. 1 ) Le glucose soluble dans l eau est transféré par convection (ultrafiltration) en cas d hémofiltration et par diffusion en cas d hémodialyse intermittente. La perte obligatoire de glucose au cours d une séance d HDI de 4 heures est de l ordre de 15 à 30 g. Cette perte peut être limitée voir évitée en utilisant un bain enrichi en glucose (1g/l 5.5 mmol/l). En hémofiltration, la perte de glucose est constante et proportionnelle au débit d UF. La perte de glucose peut être très élevée en cas d HFVVC à haut volume. La Clairance du glucose est de l ordre de 10 ml/min. 4

5 2 ) La perte en composés azotés (urée, acides aminés, protéines) est fonction de leur poids moléculaire. L épuration de l urée, de la créatinine, qui est un des objectifs de l EER, est élevée. Au cours d une séance d HDI, la perte d acides aminés est d environ 8 à 12 g/h. Au cours de l HFVVC la perte d acides aminés est modérée (11% de l apport azoté concomitant, soit 1 à 2 g/24 H), leur clairance étant 50 fois plus faible que leur clairance naturelle. En cas de perfusion d acides aminés pendant l HFVVC, les pertes ne sont pas accrues et 80 à 90% de la quantité perfusée est conservée. 3 ) Les lipides plasmatiques étant sous forme de complexes lipoprotéiniques de poids moléculaire élevé ne sont pas épurés. MODALITES DE L ASSITANCE NUTRITIONNELLE AU COURS DE L IRA L assistance nutritionnelle au cours de l IRA doit répondre aux besoins induits par l agression responsable de la défaillance rénale. Aucune restriction de l apport calorico-azoté n est recommandé au cours de l IRA. Cependant, l assistance nutritionnelle doit tenir compte de contraintes spécifiques liées à l IRA : - En l absence d EER et en présence d une diurèse réduite, la nécessité de limiter les apports hydriques entraîne une restriction des apports calorico-azotés. De plus, l apport en protéine doit être limité pour ne pas augmenter la génération d urée mais suffisant pour assurer un apport nutritionnel correct. - En cas d EER, la limitation des apports pour des raisons de volume ou d apport protéique sont moins importants. Cependant, le choix d une technique d EER discontinue ou continue influence les modalités de l assistance nutritionnelle. En HDI, il faut tenir compte de la perte en glucose et utiliser un dialysat enrichi en glucose. La perte d acides aminés peut justifier l adjonction de solution d acides aminés essentiels per dialytique. En HFVVC, l assistance nutritionnelle peut être optimale compte tenu de l absence de limitation du volume liquidien de l apport calorico-azoté. L apport liquidien lié à la nutrition est pris en compte et programmé dans le volume d ultrafiltration journalier. 5

6 Dans tous les cas, il faut éviter un apport trop important d acides aminés en raison de leur néphrotoxicité potentielle à forte dose. L apport calorico-azoté recommandé en cas d IRA dans un contexte d «agression» se situe en terme d apport énergétique total à 130 % de la dépense énergétique de base soit 35 à 40 Kcal/Kg/J. Glucides : 60 à 70 % de l apport énergétique non protéique sans dépasser 5 g de glucose par Kg et par jour par voie parentérale. Lipides : 30 à 40 % de l apport énergétique non protéique sans dépasser 1,5 g/kg/j par voie parentérale. Protéines acides aminés : 0,8 à 1,5 g N / Kg / J ; de préférence 1,2 g N / Kg / J de composition équilibrée en évitant un apport exclusif d acides aminés essentiels. Les besoins en micro nutriments : en particulier les Vitamines B6, B9 et C sont majorés en cas de dialyse. parentérale. Dans tous les cas, il faudrait privilégier l alimentation par voie entérale plutôt que ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET RECUPERATION DE LA FONCTION RENALE L influence de l assistance nutritionnelle sur la récupération de la fonction rénale lors d une IRA est controversée. L apport d acides aminés essentiels associés à un apport glucidique pourrait accélérer la récupération de la fonction rénale. Mais à l opposé une néphrotoxicité des acides aminés à fortes doses a été évoquée pouvant compromettre la récupération de la fonction rénale. Il faut donc administrer un apport équilibré calorico-azoté en évitant des apports élevés en acides aminés. 6

7 EN CONCLUSION L assistance nutritionnelle est une nécessité au cours des IRA secondaires à une agression (infection, traumatisme, chirurgie lourde,.) L assistance nutritionnelle semble apporter un gain en terme de mortalité précoce, de récupération de la fonction rénale. Mais la mortalité globale n est pas modifiée. Les techniques d EER continues ont montré leur supériorité car elles permettent une assistance nutritionnelle optimale liée à l absence de restriction volémique des apports liquidiens. 7