Les IPP. La fiche BUM juin 09 Et quelques ajouts

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1 Les IPP La fiche BUM juin 09 Et quelques ajouts

2 Mes liens d intérêt Spécialiste en médecine générale, je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002) Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 2

3 Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 3

4 Les molécules disponibles Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 4

5 Les 3 indications principales Traitement du RGO et de l oesophagite par RGO. Prévention et traitement des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les patients à risque Eradication d Helicobacter pylori et traitement des ulcères gastroduodénaux. Le libellé exact des indications et la posologie diffèrent selon les produits NB perso : pas d indication pour épigastralgies non documentées mais possible pour RGO!!! Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 5

6 Les prescriptions hors AMM La dyspepsie fonctionnelle (sauf si un RGO est associé) La prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d affections aiguës chez des patients non à risque : moins de 65 ans sans antécédent ulcéreux et n étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoagulant, ni par corticoïde Les épigastralgies non documentées (JB) Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 6

7 RGO et oesophagite par reflux à court terme (2 à 6 semaines) ou à long terme (entretien en cas de rechutes fréquentes ou précoces à l arrêt du traitement) => : il n a pas été mis en évidence de différence d efficacité entre les IPP. Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 7

8 RGO : posologies Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 8

9 Pour la pratique RGO : ½ dose (sauf pour oméprazole) 4 semaines à la demande Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 9

10 Oesophagite : ome ou eso?? Dans une étude, 40 mg/j d ésoméprazole plus efficaces que 20 mg/j d oméprazole sur la cicatrisation au bout de 4 semaines. Mais : différence minime et pertinence clinique discutable. D autant qu après 4 semaines de traitement, il est recommandé de passer à 40 mg/j d oméprazole en cas d inefficacité. Aucune étude comparant directement cette posologie d oméprazole à l ésoméprazole n est disponible. Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 10

11 Traitement d entretien et prévention des récidives de l oesophagite par RGO : après 6 mois de traitement, il n y a pas en général de différence d efficacité entre les IPP. Des résultats discordants : Plus grande efficacité de l ésoméprazole (20 mg/j) que du lansoprazole (15 mg/j) ou du pantoprazole (20 mg/j) ; une non infériorité du pantoprazole (20 mg/j) comparé à l ésoméprazole (20 mg/j). Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 11

12 Oesophagite : prévention des récidives Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 12

13 Les IPP et les manifestations extradigestives pouvant être liées à un RGO, Pas d AMM Symptômes ORL, toux chronique,asthme ou douleurs thoraciques d origine non cardiaque Pas d intérêt à les prescrire sauf en cas de RGO documenté (par phmétrie par exemple) Pas en traitement d épreuve ou test thérapeutique. Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 13

14 Lésions gastroduodénales dues aux AINS Pas de différence d efficacité entre les IPP. Prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS chez les sujets à risque : patients sous AINS de plus de 65 ans OU ayant des antécédents d'ulcère OU traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde Cette prévention doit être arrêtée en même temps que le traitement par AINS. Traitement des lésions gastroduodénales dues aux AINS (chez les patients pour lesquels un traitement par AINS doit être poursuivi) Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 14

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16 Petite digression Quelques emprunts à la reco AFSSAPS d oct 07 Les antisecrétoires chez l adulte Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 16

17 Lésions digestives dues aux antiagrégants Conso 2005 en France : Aspirine : 2,2 millions traitements-années Clopidogrel : traitements-années (données AFSSAPS-GERS). Hémorragies digestives associées prises AAG Aspirine faibles doses : 20 à 25 % des hémorragies ulcéreuses Clopidigrel : 10 % (une fois sur 3 associé à la prise d aspirine) traduction : 20 % des hémorragies ulcéreuses sont liées à la prise d aspirine et 10% à celle de clopidogrel Le risque relatif d hémorragie gastro-intestinale a été évalué à 2,07 [IC 95% : 1,61-2,66] dans une méta-analyse de 22 essais prospectifs de prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire par aspirine faible dose et/ou clopidogrel Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 17

18 Une seule étude randomisée a suggéré l efficacité de l ésoméprazole (demi-dose) dans la prévention des ulcères gastroduodénaux endoscopiques induits par l aspirine faible dose. Aucune étude prouvant l efficacité des IPP pour réduire le risque d hémorragie ulcéreuse sous aspirine faible dose, mais des preuves indirectes du bénéfice existent et reposent sur des données épidémiologiques en population. Après hémorragie ulcéreuse sous aspirine faible dose, l association IPP-aspirine faible dose est supérieure au remplacement de l aspirine par le clopidogrel pour prévenir le risque de récidive hémorragique+++ Il est rappelé que le choix thérapeutique entre l aspirine et le clopidogrel repose avant tout sur l'efficacité attendue pour l'indication cardiovasculaire. Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 18

19 IPP et antiagrégants et AFFSAPS Ma conclusion perso Possible efficacité préventive des IPP (aspirine seulement) Aspirine + IPP : mieux toléré que clopidogrel en cas d hémorragie Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 19

20 Ulcère gastrique et duodénal Dans la trithérapie de l ulcère gastroduodénal associé à Helicobacter pylori, : Pas, en général, de différence d efficacité entre les IPP en termes d éradication d H. pylori. Dans une étude sur l éradication d H. pylori, l ésoméprazole (40 mg/j) a été plus efficace que le pantoprazole (40 mg/j), mais non différent de l oméprazole (20 mg/j) ou du rabéprazole (40 mg/ j). Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 20

21 Éradication d Helicobacter pylori Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 21

22 Antibiothérapie (HP) clarithromycine = Zeclar tinidazole = Fasigyne Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 22

23 Ulcère SANS HP Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 23

24 Traitement d entretien de l ulcère duodénal chez les patients non infectés par H. pylori, ou chez qui l éradication n a pas été possible. Oméprazole (seul à avoir l AMM dans cette indication) : demi-dose ou pleine dose après échec d un traitement par anti-h2. Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 24

25 Doses et coûts de traitement Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 25

26 Doses et coûts de traitement Les coûts de traitement indiqués ici correspondent aux plus faibles prix publics unitaires (et aux génériques, s il y a lieu) au 1er juillet Taux de remboursement : 65 % (90% en Moselle) Pour chaque indication, le coût de traitement par un générique d IPP est inférieur au coût du traitement par un non générique. La ½ dose d éso est plus chère que la pleine dose d omé (JB) Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 26

27 Efficacité et tolérance Pas de différence d efficacité cliniquement pertinente entre les IPP. Pas de différence entre les IPP pour la survenue d effets indésirables Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 27

28 Donc «Rien ne permettant de recommander un IPP plutôt qu un autre dans une indication donnée et les coûts de traitement étant différents, la prescription doit toujours observer la plus stricte économie compatible avec la qualité des soins.» Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 28

29 L étonnant hit parade des ventes (en valeur : officines 2007) 1. Plavix 2. Tahor 3. Seretide 4. Inexium 5. Aranesp 6. Enbrel 7. Symbicort 8. Glivec 9. Aricept 10.Inipomp 11. Doliprane 12. Crestor 13. Afssaps vente mcts nov 08 Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 29

30 Des curiosités du top 50 Des produits présents Mediator Orelox Singulair Pariet Lyrica Inegy Tanakan Vastarel Piascledine (en nb de boites) Diamicron Art 50 Des produits absents Pravastatine Simvastatine Amoxicilline Becotide Gabapentine Glibenclamide Metformine Esidrex Mopral et ses génériques. Afssaps vente mcts nov 08 Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 30

31 Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 31

32 Et un document AFSSAPS à l usage des patients Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 32

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34 Et j autorise l AMMPPU à publier le présent diaporama sur son site J.Birgé, le 13 oct 09 Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 34

35 MERCI Cycle Analyses Reco AMMPPU 13 oct 09 IPP BUM HAS J.Birgé 35