STABILITE DES SOLUTIONS DE TPN: INFLUENCE DES ELECTROLYTES

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1 STABILITE DES SOLUTIONS DE TPN: INFLUENCE DES ELECTROLYTES Journée Lausannoise de nutrition clinique de soins intensifs, 24 novembre 2004, CHUV, Lausanne André Pannatier

2 STABILITE DES TPN: Influence des électrolytes PLAN 1. RAPPELS: LES MATIERES PREMIERES 2. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES 4. RECOMMANDATIONS 5. CONCLUSIONS

3 1. RAPPEL: LES MATIERES PREMIERES Nutriments nécessaires pour une TPN Liquide Synthèse cellulaire Energie Electrolyte et Oligo-éléments Vitamines hydrosolubles Vitamines liposolubles Eau Acides aminés (22) Glucides (Hydrates de carbone) Graisses (lipides) Na, K, Ca, Mg, Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Se, Mo, Cl, P, F, I Thiamine, riboflavine, niacine, Vitamine B6, Ac. Folique, Vitamine B12, Acide pantothénique, Biotine, Acide ascorbique Vitamines A, D, E, K

4 BESOINS 1. RAPPEL: les matières premières PATIENT CONTRAINTES -GLUCIDES - LIPIDES - ACIDES AMINES MEDECIN - ELECTROLYTES - OLIGO-ELEMENTS - VITAMINES - DETERMINATION DES APPORTS - CHOIX DES ELEMENTS - VOLUMES FINALS - INSUFF. RENALE - INSUFF. HEPATIQUE PHARMACIEN TYPES DE SOLUTES: CONCENTRATIONS - GLUCIDES 5, 10, 20, 40, 50% - ACIDES AMINES 6.5, 7, 13.4% AVEC ELECTROLYTES SANS ELECTROLYTES - LIPIDES (LCT OU LCT/MCT) 20% AJOUTS: - ELECTROLYTES: MONO - DIVALENTS - OLIGO-ELEMENTS - VITAMINES

5 1. RAPPEL: RESPONSABILITES DU PHARMACIEN 1. Valider l ordre médical en terme de teneur (électrolytes en fonction du volume final). 2. Formuler la préparation de la TPN en fonction des quantités prescrites (aa, glucides, lipides, autres ajouts) 3. Effectuer les préparations selon les BPF. 4. Vérifier que les préparations sont étiquetées, dispensées, conservées et administrées de manière adéquate.

6 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 1. CONCENTRATION ET SOLUBILITE 2. ph ET SOLUBILITE 3. TEMPERATURE ET SOLUBILITE 4. FORME SALINE 5. ORDRE DES MELANGES

7 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 1. CONCENTRATION ET SOLUBILITE SOLUBILITE DANS L EAU: CaHPO 4 Ca(H 2 PO 4 ) 2 = 2.1 mmol / L = 130 mmol / L

8 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 2. SOLUBILITE ET ph ph = pka + log [Sel] [Acide] = log [HPO 42 ] [H 2 PO 4 - ] si ph [HPO 4 ] 2- Solubilité

9 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES Conditions mesurées dans une solution à 25 % de glucose et 4.5 % d acides aminés Ref: Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 8th ed. ASHP:

10 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 3. TEMPERATURE ET SOLUBILITE ATTENTION AUX SELS DE Ca: DIMINUTION DE LA SOLUBILITE AVEC L AUGMENTATION DE LA TEMPERATURE CAR PREDOMINANCE DU PHOS- PHATE DIBASIQUE MOINS SOLUBLE: CAS DE FIGURE: LIMPIDITE AU FRIGO MAIS PRECIPITA- TION DANS LE CATHETER à TEMPERATURE CORPO- RELLE

11 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 4. FORME SALINE PREFERER UN SEL DE Ca ORGANIQUE: DISSOCIATION MOINDRE (Gluconate de Ca). INFLUENCE DE LA TEMPERATURE BICARBONATES A PROSCRIRE: PRECIPITATION DE CARBONATES DE Ca. UTILISER ACETATES

12 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES Conditions mesurées dans une solution à 25 % de glucose et 4.5 % d acides aminés Ref: Trissel LA. Handbook on injectable drugs. 8th ed. ASHP:

13 Fig. B: crytalline material (arrow) and surrounding giant cells cells in the transbronchial biopsy. J.B.Knowles, JPEN, 13, , 1989

14 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES J.B.Knowles, JPEN, 13, , 1989

15 2. STABILITE & COMPATIBILITES: ELECTROLYTES 5. ORDRE DE MELANGE REGLE: INTRODUIRE LE PHOSPHATE DANS LA SOLUTION DE GLUCOSE, INTRODUIRE LE CALCIUM DANS LA SOLUTION D ACIDES AMINES, MELANGER LES DEUX SOLUTIONS.

16 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES RAPPELS: COMPOSITION EMULSION LIPIDIQUE PHASE GRASSE EMULGATEUR ADJUVANT OSMOLAIRE VEHICULE HUILE DE SOJA (9 Kcal/g) LECITHINE D OEUF (phosphatidylcholine) GLYCEROL (10 Kcal/g) EAU

17 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES RAPPEL: STABILITE EMULSION LIPIDIQUE PHENOMENES D INSTABILITE FLOCULATION = AGREGATION - Principe : Attraction Répulsion F. Van der Waals F. électrostatique 1 2 Si F 1 > F 2 Floculation Flocules = agrégats

18 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES RAPPEL: STABILITE EMULSION LIPIDIQUE

19 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES RAPPEL: STABILITE EMULSION LIPIDIQUE 1. LIPIDES ET ph SI DIMINUTION DU ph AUGMENTATION DE LA TAILLE DES GOUTTELETTE 2. LIPIDES ET GLUCOSE ph ABAISSE: STABILILTE DIMINUEE 3. LIPIDES ET ACIDES AMINES EFFET PROTECTEUR (EFFET TAMPON) 4. LIPIDES ET ELECTROLYTES IONS DIVALENTS (Ca, Mg) ABAISSEMENT DU POTENTIEL ZETA DIMINUTION DE STABILITE

20 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES LIPIDES ET ELECTROLYTES IONS DIVALENTS (Ca, Mg) ABAISSEMENT DU POTENTIEL ZETA DIMINUTION DE STABILITE CRITICAL AGGREGATION NUMBER CAN = a + 64b + 729c CAN = concentration maximale en mmol de cations (a = monovalents, b =bivalents, c = trivalent) susceptible de provoquer une agrégation dans un système émulsionné.

21 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES

22 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES

23 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES

24 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES IONS DIVALENTS ET STABILITE DES MELANGES TERNAIRES (4 C 8 C) La stabilité dépend très fortement des concentrations en ions Ca ++ et Mg ++ : Ca ++ + Mg ++ inférieure à 6mmol : Ca ++ + Mg ++ inférieure à 10mmol : Ca ++ + Mg ++ inférieure à 14mmol : Ca ++ + Mg ++ inférieure à 18mmol : 10 jours 6 jours 4 jours 2 jours ph du mélange compris entre 5.5 et 6.5

25 3. STABILITE ET COMPATIBILITES: ELECTROLYTES ET LIPIDES QUANTITE MAXIMALE EN ELECTROLYTES: (mmol / litre de mélange ternaire) Na + : 80 K + : 60 Ca + : 5 Mg ++ : 3.5 Zn ++ : Stabilité : 5 jours (4 à 8 C) et 24 h. à température ambiante

26 4. TPN: RECOMMANDATIONS POUR PRESERVER LA STABILITE DE L EMULSION: 1. Ne pas dépasser les concentrations critiques en électrolytes. 2. Adapter la durée de stabilité en fonction du contenu en cations, surtout les divalents 3. Ne pas faire d adjonction directement dans les lipides, excepté l eau ppi. 4. Introduire les lipides en dernier dans la poche 5. Néonatologie et SIP: recourir dans la mesure du possible à des mélanges 2 en 1 avec lipides séparés.

27 4. TPN: RECOMMANDATIONS (2) POUR EVITER LA PRECIPITATION DE PHOSPHATE DE Ca: 1. Ne pas dépasser les concentrations critiques en phosphate et en calcium. 2. Utiliser de préférence des sels organiques. 3. Diluer au maximum et séparément les deux sels avant de les mélanger 4. Dans tous les cas, introduire les phosphates en premier

28 4. TPN: RECOMMANDATIONS (3) POUR AUGMENTER LA SECURITE 1. Utiliser un filtre µ pour les mélanges trinaires. 2. Utiliser (de préférence) un filtre 0.2 µ pour les préparations 2 en Eviter des températures trop élevées (poches et tubulures) lors de l administration: majoration du risque de précipitation de phosphate de Ca. 4. Ne pas poursuivre l administration d une TPN lors d un colmatage de filtre (signe de problème).

29 5. CONCLUSIONS 1. NUTRITIONS PARENTERALES INDIVIDUALISEES = PREPARATIONS A HAUTE VALEUR AJOUTEE PHARMACEUTIQUE: FACILITE D ADMINISTRATION POUR LES SOIGNANTS ET SECURITE POUR LES PATIENTS. 2. PREPARATIONS NECESSITANT DES COMPETENCES PHARMACEUTIQUES ELEVEES (RISQUES D INCOMPATIBILITE). 3. PARTENARIAT AVEC L EQUIPE MEDICALE INDISPENSABLE