Conduite à tenir devant une tache café au lait du nourrisson

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1 Dossier Conduite à tenir devant une tache café au lait du nourrisson Sébastien Barbarot, Jean-François Stalder Clinique dermatologique, Centre nantais neurofibromatoses, CHU Hôtel-Dieu, 1 place Alexis Ricordeau, Nantes cedex doi: /mtp mtp Tirés à part : S. Barbarot Les taches café au lait (TCL) sont des macules brun clair fréquentes chez les enfants. Leur taille est variable, de 0,5 à 50 cm de diamètre. Après avoir éliminé cliniquement un certain nombre de diagnostics différentiels (nævus, pigmentation postinflammatoire, mastocytose cutanée...) la conduite à tenir dépend essentiellement du nombre de TCL. La présence de moins de 3 TCL chez un enfant est normale. La présence de plus de 6 TCL doit faire fortement suspecter une neurofibromatose de type 1. En effet, les TCL sont les signes les plus précoces et les plus fréquents de cette maladie. Le diagnostic de la maladie repose sur des critères cliniques validés. Le diagnostic moléculaire n est pas systématique. En cas de TCL multiples, il convient de rechercher d autres signes de la maladie (petites taches café au lait ou «éphélides» des plis axillaires et inguinaux et du cou, neurofibromes rares chez l enfant, nodules iriens de Lisch à l examen ophtalmologique après 6 ans). Entre 3 et 6 TCL, une surveillance clinique régulière est conseillée car le nombre des TCL augmente rapidement en cas de neurofibromatose de type 1 au cours des premières années de vie. Enfin, il existe d exceptionnels syndromes avec TCL multiples en dehors de la neurofibromatose de type 1. Mots clés : tache café au lait, nourrisson, diagnostic Définition Les taches café au lait (TCL) sont des macules pigmentées ovalaires, de coloration brun clair, à contour régulier, d un diamètre de 0,5 à 50 cm et de localisation ubiquitaire (figures 1 et 2). L examen histologique de ces lésions met en évidence une augmentation du contenu épidermique en mélanine sans modification du nombre des mélanocytes ce qui les distingue des nævus. Conduite à tenir La conduite à tenir devant une ou plusieurs TCL chez un nourrisson suit plusieurs étapes (figure 3). Première étape : est-ce bien une TCL? Cette première étape consiste à s assurer du diagnostic de TCL et d éliminer les diagnostics différentiels. En effet, si dans la majorité des cas le diagnostic clinique est facile, certaines lésions pigmentées peuvent prêter à confusion. Les diagnostics à évoquer sont les suivants. Un nævus congénital Les nævus ont parfois une coloration brun clair à la naissance. Il peut être utile de pratiquer une biopsie car la prise en charge thérapeutique est différente. L exérèse chirurgicale est en effet indiquée avant 2 ans pour certains nævus congénitaux de grande taille. 289

2 Conduite à tenir devant une tache café au lait du nourrisson Figure 1. Tache café au lait et éphélides. TCL < 3 Pas d ATCD 2 1 Tache pigmentée Est-ce une TCL? Oui Est-ce une NF-1? 3 < TCL < 6 sans autre critère diagnostique Figure 2. Tache café au lait sur peau noire. Non Nævus congénital Tache mongoloïde Mastocytose Mélanose pustuleuse Mosaïcisme pigmentaire Au moins 2 critères diagnostiques (tableau 1) Non Peut-être Oui Diagnostics différentiels (tableau 2) Suivi clinique ± IRM cérébrale ± Diagnostic moléculaire Suivi NF-1 Figure 3. Conduite à tenir devant une ou des TCL du nourrisson. 290

3 Une tache mongoloïde Il s agit de macules de grande taille de coloration bleutée situées dans la région sacrée. Histologiquement, on retrouve une augmentation du nombre de mélanocytes dans le derme profond. L évolution est favorable avant 4 ans. La fréquence des taches mongoloïdes varie beaucoup en fonction de l origine ethnique : 75 à 95 % chez les sujets noirs, 3 % chez les Finlandais [1]. On observe parfois des taches mongoloïdes de localisation atypique sur les membres inférieurs ou le tronc. Une mastocytose Des macules pigmentées multiples révèlent parfois une mastocytose cutanée de type «urticaire pigmentaire». Les lésions ont une coloration brun-rouge et il existe souvent un signe de Darier (œdème et érythème après frottement d une lésion). Un mosaïcisme pigmentaire Dans les cas de mosaïcisme pigmentaire (hyperpigmentation nævoïde), les lésions sont disposées de façon linéaire selon les lignes de Blashko. Ces lésions sont le plus souvent isolées mais peuvent parfois s intégrer dans des génodermatoses complexes. Dans les formes étendues, il peut être difficile de différencier hyperpigmentation nævoïde et hypopigmentation (syndrome de Ito). Hyperpigmentation postinflammatoire : pustulose mélanique transitoire La pustulose mélanique est considérée comme une forme clinique d érythème toxique, plus fréquente chez les nouveau-nés à peau noire. Cliniquement, il s agit d une éruption pustuleuse localisée surtout au tronc et aux fesses évoluant en quelques jours vers une pigmentation maculeuse persistant quelques semaines. Le début est très précoce, souvent dès la naissance. Deuxième étape : s agit-il d une neurofibromatose de type 1? À ce stade, il faut d emblée évoquer le diagnostic de NF-1 (encadré 1). Trois cas de figures sont possibles qui dépendent essentiellement du nombre des TCL. Non, il ne s agit pas d une NF-1 C est la situation la plus fréquente. Il n y a pas d antécédents familiaux, les TCL sont au nombre de deux ou trois : 10 à 25 % des enfants sont porteurs d une à trois taches café au lait dans la population générale [2]. On peut rassurer les parents et proposer une simple surveillance. Encadré 1. La NF-1 segmentaire (ancienne NF de type 5) [5] Les signes cliniques de la NF-1 peuvent être strictement localisés à une partie du corps (hémicorps, segment de membre). Ces formes segmentaires semblent exceptionnelles (prévalence inférieure à 0,001 %) mais probablement sous-estimées. Elles se manifestent par des neurofibromes dermiques ou viscéraux, des lentigines, des taches café au lait localisées sur un segment corporel. Il est parfois difficile de les différencier de formes généralisées paucisymptomatiques. Ces formes résultent probablement d un phénomène de mosaïque somatique pour la mutation du gène de la NF-1 (seules certaines cellules sont porteuses de l anomalie génétique). Ce phénomène de mosaïque somatique a été mis en évidence chez des patients atteints d une forme segmentaire de NF-1. Le conseil génétique est difficile dans ces formes car un phénomène de mosaïque germinale est parfois associé et la transmission de la forme complète de la maladie est donc possible chez ces patients. Le suivi des patients atteints de NF-1 segmentaire est semblable à celui des autres patients NF-1. Il s agit peut-être d une NF-1 Il existe moins de deux critères diagnostiques de NF-1 (tableau 1) mais le nombre de TCL est supérieur à 3. Le diagnostic de NF-1 doit être évoqué. On peut en fonction du contexte proposer un suivi clinique et/ou une IRM cérébrale (recherche d hypersignaux de la substance blanche) et/ou un diagnostic moléculaire. L examen ophtalmologique à la recherche de nodule de Lisch a peu d intérêt avant 5 ans (cf. infra). Il faut également évoquer un certain nombre de diagnostics différentiels très rares dont le plus fréquent est le syndrome de Mc Cune Albright (tableau 2) : dans ce cas les TCL sont de grande taille et ont un contour irrégulier. Cette affection est due à un mosaïcisme pour des mutations du gène de la sous-unité alpha de la protéine Gs. Il faut évoquer ce diagnostic chez un jeune enfant présentant des taches café au lait de grande taille, des anomalies pubertaires et une dysplasie fibreuse des os. Il s agit d une NF-1 Les critères diagnostiques sont remplis. La conduite à tenir est celle recommandée par le réseau NF France [3]. Tableau 1. Critères diagnostiques de la NF-1 1. Avant 12 ans : au moins 6 taches café au lait d un diamètre supérieur à 5 mm. 2. Après 12 ans : au moins 6 taches café au lait d un diamètre supérieur à 15 mm. 3. Au moins 2 neurofibromes ou 1 neurofibrome plexiforme 4. Pseudo-éphélides axillaires ou inguinales 5. Gliome des voies optiques 6. Au moins 2 hamartomes iriens (nodules de Lisch) 7. 1 lésion osseuse spécifique (dysplasie sphénoïdale, amincissement de la corticale d un os long avec ou sans pseudarthrose) 8. Antécédents familiaux directs de NF-1 291

4 Conduite à tenir devant une tache café au lait du nourrisson TCL et NF-1 Tableau 2. Syndromes associés aux TCL (en dehors de la NF-1)[4] Sd de Mc Cune Albright NF segmentaire (cf. encadré) NF-2 Chromosome en anneau Sd de Cowden Nævomatose basocellulaire Sd de Bloom Ataxie télangiectasie Sclérose tubéreuse de Bourneville Sd de Jaffe-Campanacci Les TCL sont les plus fréquentes et les plus précoces des manifestations cliniques de la NF-1. Elles sont présentes dès la naissance ou apparaissent dans la première année de vie, et augmentent en taille et en nombre pendant l enfance. Un enfant porteur de plus de 6 taches café au lait doit être suivi comme un patient atteint d une NF-1 jusqu à preuve du contraire [3]. À l âge de 10 ans, les critères supplémentaires permettant le diagnostic de NF-1 sont toujours présents. Les éphélides axillaires et inguinales. Leur prévalence est d environ 80 % à l âge de 6 ans. Il s agit en fait de TCL de petite taille (figure 2). Les éphélides des plis apparaissent donc précocement dans la NF-1, après les taches café au lait, et constituent un signe capital dans l enfance permettant souvent de poser le diagnostic de la maladie chez un jeune enfant porteur de nombreuses taches café au lait. Le diagnostic de la NF-1 [3, 6-9] Pourquoi faire le diagnostic de NF-1? La NF-1 est souvent considérée comme une affection bénigne. Toutefois, seuls 30 % des enfants atteints ont un retentissement mineur de la maladie et 10 à 15 % des patients présentent des complications potentiellement sévères (tumeurs intracrâniennes, neurofibromes plexiformes, anomalies orthopédiques, anomalies endocrinologiques, troubles de l apprentissage graves). La survenue de ces complications est souvent précoce et totalement imprévisible. Le diagnostic de la NF-1 doit donc être porté le plus tôt possible, dès l enfance, pour permettre d instaurer un suivi clinique adapté. La reconnaissance précoce des complications permet d améliorer la qualité de la prise en charge (ceci est évident en ce qui concerne les troubles de l apprentissage). De même, l éducation et l information des familles (qui ne doit en aucun cas être un inventaire systématique des complications possibles) permettent d améliorer le vécu de la maladie. Enfin, le conseil génétique est rendu possible par le diagnostic précoce de l affection. Comment faire le diagnostic de la NF-1 chez l enfant? Les critères reconnus depuis 1988 pour porter le diagnostic de la NF-1 sont rappelés dans le tableau 1. Le diagnostic de la NF-1 est établi chez un individu si deux ou plus des critères suivants sont trouvés. La NF-1 s exprime essentiellement dans l enfance par des signes dermatologiques (taches café au lait, éphélides axillaires et inguinales et plus rarement neurofibromes cutanés) qui sont les marqueurs les plus précoces de l affection. Dans 50 % des cas, on ne retrouve pas d histoire familiale susceptible d orienter le diagnostic et les techniques de biologie moléculaire ne permettent pas en routine d identifier les mutations du gène de la NF-1. Les critères cliniques sont donc indispensables à la mise en évidence de la maladie. 70 % des enfants NF-1 peuvent être diagnostiqués avant l âge d un an grâce aux critères habituels. Cette proportion n est que de 55 % pour les enfants NF-1 sans antécédent familial pour la même tranche d âge. Le diagnostic peut être difficile et rester en suspens au cours des premières années de vie car les signes cliniques apparaissent progressivement (figure 4). À l âge de 8 ans, seuls 5 % des enfants NF-1 n ont pas les critères habituels pour le diagnostic. En pratique, la situation la plus fréquente est celle des enfants prépubères porteurs de plus de 6 taches café au lait, sans antécédents familiaux de NF-1. Dans ces cas, l examen ophtalmologique (recherche de nodules de Lisch), la recherche de signes mineurs comme une macrocéphalie et la réalisation d une IRM cérébrale (dépistage d un gliome des voies optiques, recherche d hyperintensités de la substance blanche en mode T2) sont % TCL Éphélides des plis 20 > 2 Neurofibromes > 2 Nodules de Lisch Âge (ans) Figure 4. Chronologie d apparition des principaux signes cutanés et ophtalmologiques de NF

5 particulièrement utiles. Un jeune enfant présentant des taches café au lait multiples doit être considéré et suivi comme un patient porteur d une NF-1 jusqu à preuve du contraire (tableau 2). Manifestations cliniques de la NF-1 On peut classer les manifestations cliniques survenant au cours de la NF-1 en trois groupes : Les signes cliniques majeurs : taches café au lait, éphélides axillaires et inguinales, nodules de Lisch, neurofibromes. Ces signes, très fréquents, sont nécessaires au diagnostic de la maladie (tableau 1) mais n entraînent aucun retentissement fonctionnel, à l exception des neurofibromes cutanés. Les signes cliniques mineurs sont associés de manière significative à la NF-1 mais n appartiennent pas aux critères diagnostiques. Il s agit de la macrocéphalie, de la petite taille et de certaines anomalies morphologiques thoraciques (pectus excavatum). Les complications qui grèvent le pronostic de la maladie : certaines sont assez fréquentes (troubles de l apprentissage, scolioses, neurofibromes plexiformes), d autres rares (pseudo-arthroses des os longs, gliome des voies optiques, anomalies endocrinologiques, épilepsie, tumeurs malignes des gaines des nerfs périphériques, hémopathie myéloïdes, phéochromocytomes). Conclusion Les TCL sont fréquentes chez le nourrisson et le plus souvent isolées, sans signification pathologique. Il faut cependant suspecter une NF-1 si les TCL sont nombreuses, même si les critères sont souvent en nombre insuffisant à cet âge pour affirmer le diagnostic chez un nourrisson. Références 1. Barbarot S, Stalder JF. Dermatologie néonatale. In : Encycl Méd Chir Paris, Dermatologie A-10, 2003, 18 p. 2. Burwell RG, James NJ, Johnston DI. Cafe-au-lait spots in schoolchildren. Arch Dis Child 1982 ; 57 : Pinson S, Creange A, Barbarot S, et al. Neurofibromatose de type 1 : recommandations pour la prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001 ; 128(4) : Eichenfield L, Larralde M. Neonatal skin and skin disoders in Pediatric Dermatology 3 rd ed. Mosby, Barbarot S, Mansat E, Stalder JF. Faire le diagnostic de la neurofibromatose de type 1. In : Wolkenstein P, et al., eds. Neurofibromatoses. Paris : Doin, Landau M, Krafchik BR. The diagnostic value of cafe-au-lait macules. J Am Acad Dermatol 1999 ; 40 : Korf BR. Diagnostic outcome in children with multiple cafe-au-lait spots. Pediatrics 1992 ; 90 : Obringer AC, Meadows AT, Zackai EH. The diagnosis of neurofibromatosis 1 in the child under the age of 6 years. Am J Dis Child 1989 ; 143 : DeBella K, Szudek J, Friedman JM. Use of the national institutes of health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics 2000 ; 105 :