Dossier 2 TRANSPLANTATION. Dr Thomas BACHELET CCA Transplantation rénale

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1 Dossier 2 TRANSPLANTATION Dr Thomas BACHELET CCA Transplantation rénale

2 Enoncé Mme M. est de groupe sanguin O-. Son mari, 55 ans, sans antécédents hormis une HTA traitée, est volontaire pour lui faire le don d un de ses reins. Son groupe sanguin est O+.

3 Questions 1) Sur quel texte réglementaire et légal allez-vous vous appuyer pour répondre positivement à Mme M? 2) Quels en sont les 4 grands principes généraux? 3) La discordance des groupes rhésus constitue-t-elle à elle seule un obstacle médical? 4) Quelles explications allez-vous donner à Madame M sur les risques qu elle encoure avec le don d un de ses reins?

4 REPONSES 1,2,3 1) Lois de bioéthique de 1994, révisées en 2004 et ) 4 principes généraux : consentement présumé du don, gratuité, anonymat et interdiction de publicité Application des règles de sécurité sanitaire et de traçabilité 3) NON, pas d'obstacle médical Une greffe à partir d'un donneur vivant s'effectue en compatibilité érythrocytaire, une greffe à partir d'un donneur cadavérique en identité érythrocytaire. Le groupe rhésus n'intervient pas car il n'est pas exprimé au niveau rénal.

5 REPONSE 4 Information au donneur Risque à court terme : Mortalité (très faible) : 2-3/10000 Morbidité post-opératoire immédiate : 10-20%. Hospitalisation de 5 jours. Complications anesthésiques (anaphylaxie.) chirurgicales (plaie vasculaire, lésion organe adjacent) douleurs post-opératoires (normalement anticipées et prises en charge) complications de paroi (éventuellement prévenues par coelioscopie) Risque à long terme : Recul de ans par rapport aux premiers donneurs. Pas de surrisque si bilan exhaustif initial. Meilleure suivi, meilleure survie. Risque d'hypertension artérielle et de protéinurie

6 Question 5 Quel est votre bilan prégreffe rénale

7 REPONSE 5 Groupe ABO Rhesus, 2 déterminations; COAG Bilan Hepatique Bilan lipidique, HbA1c Bilan immunologique Phénotypage HLA (complexe majeur d'histocompatibilité) Recherche d'anticorps anti HLA Bilan infectieux VIROLOGIQUE : VIH, VHB (Ag HbS, Ac anti Hbs, Ac anti Hbc), VHC (Ac anti VHC, ARN VHC), CMV, EBV VZV, parvovirus B19, HTLV1 BACTERIOLOGIQUE : - TPHA-VDRL - Recherche de foyers infectieux non traités (Panoramique dentaire, Radio sinus, RP) PARASITAIRE : Toxoplasmose Candidose, Aspergillose, recherche parasitose tropicale si séjour en zone d'endémie Bilan gynécologique Cs gynécologique ave frottis cervicovaginal +/- recherche HPV, Mammographie ET.

8 REPONSE 5.2 Bilan morphologique : Echographie abdominale à la recherche d'un syndrome tumoral Cystographie rétrograde avec clichés permictionnels, TDM abdominopelvien spdc ou avec si dialyse Bilan vasculaire Echographie doppler MI Echographie doppler TSA TDM abdominopelvien avec clichés centrés sur l'aorte et les axes iliaques. Risque de précipitation en dialyse si injection de produit de contraste iodé. Risque d'atteinte de la fonction rénale résiduelle nécessaire à la dialyse péritonéale Bilan cardiaque Consultation cardiologique avec ECG Echographie cardiaque Evaluation de la réserve coronaire : épreuve d'effort ou d'emblée scintigraphie myocardique ou échographie dobutamine compte tenu de l'âge et des autres facteurs de risque cardiovasculaire Consultation anesthésique Consultation urologique avec l'équipe urologique qui pratiquera la transplantation

9 Question 6 Quel est le test de compatibilité immunologique ultime réalisé juste avant la greffe? Quel est le principe de cet examen?

10 Réponse 6 Crossmath lymphocytaire en microlymphocytotoxicité - Le principe de cet examen est de mettre en contact le sérum du receveur potentiel avec les lymphocytes du donneur en présence de complément - La constatation d'une cytotoxicité indique la présence d'anticorps anti donneur - Sa positivité est une contre indication à la réalisation de la transplantation

11 - La greffe se déroule sans complication avec une créatinine de sortie à 125µM. Après un traitement d induction par basiliximab (SIMULECT) le traitement d entretien associe un anticalcineurine- tacrolimus PROGRAF et un antipurine mycophenolate mofetil CELLCEPT. Les corticoides ont été rapidement stoppés dès J10, en l absence d immunisation HLA. Dans le cadre de la surveillance systématique, la créatinine est enregistrée à 182µM à J48 de la greffe. Question 7 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques devant cette insuffisance rénale aiguë? Quels examens complémentaires faites vous pratiquer?

12 Réponse 7.1 Augmentation de créatinine >20% en postgreffe - Complication obstructive - Complication vasculaire - Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle (le plus souvent sur deshydratation) - Pyélonéphrite aiguë du greffon - Rejet aigu - Nephrotoxicité aux anticalcineurines - Nephrite à BKv

13 Réponse 7.2 ECP en conséquence Biologie : - Ionogramme : confirmation de l'augmentation de créatinine, anomalie hydroélectolytique associée à valeur d'orientation - NFS, CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire associé - ECBU : élimination d'une infection urinaire - ionogramme urinaire : recherche d'éléments pour caractériser le profil de l'atteinte - Protéinurie - Dosage de l'anticalcineurine : tacrolimus C0 - Anticorps anti HLA à la recherche d une immunisation de novo dirigée contre le donneur (DSA) - Recherche de BKv : decoy cells +/- PCR quantitative sang et urines, Echographie doppler du greffon : - recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles - recherche d'un éventuel obstacle (lymphocèle) - vérification de la vascularisation rénale Biopsie du greffon après contrôle de la coagulation si pas d'explication

14 La biopsie est la suivante : Question 9 Décrivez là. Quelle est votre conclusion Comment pourriez vous caractériser mieux les cellules de l infiltrat

15 Réponse 9 Description - Coloration HES - Infiltrat tubulo-interstitiel de cellules mononuclées d allure lymphocytaire (cotation i de Banff % d interstitium avec infiltrat) - Franchissement de la membrane basale tubulaire et destruction de cellules épithéliales tubulaires - Aspect de tubulite (cotation t) Conclusion : L ensemble étant fortement évocateur d un rejet aigu à médiation cellulaire Typage des cellules T possible par immunomarquage CD3 (immunohistochimie ou immunofluorescence)

16 - La biopsie retrouve un rejet aigu cellulaire de grade II Question 10 Quel traitement mettez en place? Citez deux éléments que vous devez contrôler en hospitalisation avant la réalisation du traitement?

17 Réponse 9 Bolus de corticoides (Methyloprednisolone 1gx3 IV) Contrôle : Kaliémie avec ECG si anormal du fait du risque de torsade de pointe et de fibrillation auriculaire sur l hypokaliémie induite par les steroides BU +/- ECBU pour éliminer une porte d entrée infectieuse + Surveillance de la glycémie capillaire (nc)

18 Dans le cadre de son suivi annuel, elle vous présente la la lésion cutanée suivante Question 11 Décrivez là. Quel est l aspect histologique de ce genre de lésion?

19 Réponse 11 Lésion fortement évocatrice de carcinome basocellulaire. - Cancer cutané particulièrement fréquent chez les patients transplantés d organes solides - Cliniquement : Lésion perlée, papule arrondie translucide et télangiectasique qui va s'étaler progressivement; variété anatomo-clinique a priori nodulaire par argument de fréquence (60%); Localisation évocatrice sur l aile du nez. - Anatomopathologie : Amas cellulaires compacts de petites cellules basophiles à limites nettes, à disposition périphérique palissadique ; amas arrondis plus ou moins confluents entre eux ; certains peuvent être appendus à l'épiderme +/- fibrose du derme. Des images de différenciation (pilaire, kératinisante) sont possibles. Les formes infiltrantes ou sclérodermiformes sont associées à un stroma dense et fibreux et ont des limites imprécises.

20 Question 12 - Quelle est votre prise en charge - Quelles recommandations lui donnez vous?

21 Réponse Chirurgie d exérèse Après contrôle du bilan de coagulation Contrôle des marges saines Chirurgie de reconstruction avec greffe de peau 2 Adaptation de l immunosuppression Baisse de l immunosuppression (0) Switch vers un inhibiteur mtor type rapamune Après s être assuré d un niveau de fonction rénale autorisant le changement (Clairance >40mL/min) et de l absence de protéinurie > 0.5g/L.

22 Réponse Protection solaire A chaque activité de plein air A fortiori dans les conditions d'ensoleillement plus agressives - Protection vestimentaire : Protection du visage avec un chapeau à large bord, Port de lunettes de soleil, Chemise à manches longues et un pantalon ou une jupe longue plutôt qu'un short. -Produits antisolaires Indice de protection élevé contre les rayons ultraviolets (UV) qui protègent à la fois contre les UVA et les UVB (coefficient de protection UVB > à 30). Application sur le visage et les zones non protégées par les vêtements plusieurs fois par jour (environ toutes les deux heures) surtout si baignade ou transpiration, même si le temps est couvert. -Eviter les heures les plus ensoleillées entre 11 h et 16 h, au moment où les rayons solaires sont les plus puissants. - Ne jamais s exposer dans des cabines de bronzage 2 Auto-examen cutané Examen de la peau chaque mois Signalement médical de tout changement de l aspect de la peau Signalement médical de tout bouton ou croûte ou plaie ne guérissant 3. Examen cutané par un dermatologue De l ensemble de votre peau (au moins une fois par an) même si l auto-examen vous paraît normal