Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens Quelles options thérapeutiques? Résumé des recommandations du groupe HAS E.

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Céline Doré
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1 Troubles du comportement chez les traumatisés crâniens Quelles options thérapeutiques? Résumé des recommandations du groupe HAS E. DURAND Journées des 25 et 26 novembre 2013

3 Patients concernés Patients adultes ayant été victimes y compris dans l enfance d un TC et présentant des troubles du comportement Patients TC en post-réanimation Blessés en situation familiale Blessés en situation institutionnelle

4 Professionnels concernés Médecins hospitaliers (toutes spécialités amenées à prendre en charge des TC) Personnels soignants / de rééducation Personnels des institutions médicosociales

5 Classement des troubles du comportement Perturbations des comportements primaires par excès Perturbations des comportements primaires par défaut Troubles du comportement secondaires à la dépression, à l anxiété et la psychose Tentatives de suicide et suicides Troubles cognitifs, anosognosie évoqués mais pas abordés spécifiquement

6 Perturbations par «excès» Agitation Agressivité Irritabilité Abus et excès de consommation de substances psycho-actives Comportements à conséquence médicolégale, délit, crime Opposition, déambulation inadaptée, déshinibition, impulsivité, cris.

7 Agitation Incidence moyenne : 46 % (35-70) Souvent en période post-traumatique Habituellement courte durée : 1-14 jours Facteurs facilitateurs : causes environnementales, troubles du sommeil, douleur

8 Agressivité = verbale, physique, contre soi, les objets, les autres personnes Incidence : entre 25 et 39 % selon les études Colère et confusion fréquentes en cas de troubles exécutifs (contrôle) Lésion pré-frontale (orbito-frontale)

9 Irritabilité = réactivité excessive avec accès de colère non justifié Entre 29 et 71 % selon les études FDR : sexe masculin, ans, perte de travail, isolement social, dépression

10 Abus et excès de consommation Comportement à risque, excessif, dépendant Avant TC : 18 à 79 % consommaient de l alcool, 10 à 44 % des drogues Alcool au moment du TC : 31 à 51 % Alcool et drogues après TC : Prévalence forte consommation ou dépendance (7-26 %) FDR de consommation : sexe masculin, faible niveau d éducation et social, consommation antérieure et dépression

11 Comportements à conséquences médico-légale, délit, crime Prévalence TC population carcérale supérieure à la population générale Un ATCD de TC dans l enfance ou l adolescence semble associé à un risque accru de troubles psychiatriques et à un risque de criminalité

12 Perturbations par défaut Apathie Mais aussi athymormie, aboulie, apragmatisme

13 Apathie Caractérisée par une réduction des comportements dirigés vers un but Association entre apathie et dépression fréquente (différence = richesse des affects mobilisés) Peut survenir à distance du traumatisme. Entrave la rééducation et retentit sur l autonomie au domicile, le devenir professionnel et la charge ressentie par la famille.

14 Troubles dépressifs, anxiété et psychose Dépression post-traumatique Anxiété Stress post-traumatique Troubles obsessionnels et compulsifs Psychose post-traumatique

15 TS et suicide RR de suicide après TC sévère = 3 à 4 fois celui de la population générale Pas de preuve du lien de causalité TC/suicide Les idées suicidaires seraient un FDR et seraient plus fréquentes en cas de dépression, anxiété et stress post traumatique.

16 Evaluation (1) Nécessité d être formé Evaluation multidisciplinaire et avec les proches Troubles du comportement à évaluer par rapport à ce qui existait auparavant Deux priorités : évaluer le risque suicidaire et de violence* *Dangerosité psychiatrique : étude et évaluation des facteurs de risque de violence hétéro-agressive chez les personnes ayant des troubles schizophréniques ou des troubles de l humeur. HAS «Parler d abord des actes de violence dont le patient aurait pu être victime pour aborder ensuite ses propres actes»

17 Evaluation (2) Echelles nombreuses Généralistes Spécifiques : Agressivité/agitation (agitated behavior scale) Apathie (Apathy evaluation scale) Colère (State-Trait Anger Expression Inventory STAXI-2) Troubles psychiatriques (MINI) Qualité de vie Très peu sont validées en français

18 Techniques de soin et interventions non médicamenteuses Spécifiques : Approches holistiques et institutionnelles [AE] Psychothérapies comportementales et cognitivocomportementales [AE] Approches systémiques familiales [AE] Psychothérapies psychanalytiques et psychothérapies psychodynamiques (limites ++) Techniques de prise en charge à médiation corporelle (Tai Chi, Musicothérapie ) Techniques de soins et approches relationnelles

19 Interventions médicamenteuses Bêta-bloquants NRL et antipsychotiques Anticomitiaux thymorégulateurs et autres anticomitiaux Antidépresseurs / Benzodiazépines Amantadine Autres Buspirone (Buspar ) Agents hormonaux (medroxyprogestérone)

20 Bêta-bloquants Mécanisme pas clair Propanolol permet dans certains cas d améliorer l agressivité après traumatisme crânien Hors AMM 40 à 80 mg/j Débuter progressivement et faire ECG

21 NRL et anti-psychotiques Pas de preuve de leur efficacité chez le TC sévère Urgence / Crise d agitation : Loxapine (Loxapac ) [AE] Jamais au long cours (plasticité cérébrale) Rappel : abaissement du seuil épileptogène, préférer NRL atypique, risque CV

22 Anticomitiaux thymorégulateurs et autres anti-comitiaux Carbamazépine (Tégrétol ) et Valproate de sodium (Dépakine ) recommandés en première intention pour agitation, agressivité, irritabilité et colère Dose : respectivement et 1250 mg Lamotrigine (LAMICTAL ) : agressivité (hors AMM) Lévétiracétam (KEPPRA ) à éviter car donne des troubles du comportement et hors AMM [AE]

23 Antidépresseurs Action indirecte en considérant que dépression et anxiété sont des facteurs favorisants ISRS et ISRSNA et autres antidépresseurs non imipraminiques non IMAO recommandés On est toujours hors AMM donc évaluation au cas par cas

24 Benzodiazépines Pas de preuve d efficacité Utile parfois si on peut pas faire autrement en cas de crise Action sur la plasticité cérébrale [AE] A proscrire au long cours

25 Amantadine Pas de preuve suffisante d efficacité Une amélioration de l apathie, de la prise d initiative ou des troubles de la motivation a été rapportée dans des études de cas (300 mg) Pas d AMM L'amantadine, antiviral a été utilisé contre la grippe et pour la maladie de Parkinson (action : augmente libération de dopamine); en cours d'évaluation dans la récupération des traumatismes cérébraux sévères.

26 Autres Buspirone (Buspar ) sérotoninergique. Effet anxiolytique pourrait agir sur l agitation : niveau de preuve faible. Etudes nécessaires [AE] Contraceptif longue durée : Medroxyprogestérone (Depoprovera ) pour les troubles du comportement sexuel. Hors AMM / niveau de preuve faible

27 Stratégies de prise en charge : troubles du comportement par excès

28 Conclusion Ces troubles = séquelle majeure Prise en charge difficile malgré diversité des thérapeutiques proposées Faible efficacité Conséquences majeures pour l entourage et les patients (désinsertion, psychiatrisation )

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