ASPECTS MEDICO-LEGAUX DES TRAUMATISMES SEVERES NIMES 8 JANVIER Département de médecine légale Pôle URGENCES CHU de Montpellier

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1 ASPECTS MEDICO-LEGAUX DES TRAUMATISMES SEVERES NIMES 8 JANVIER 2015 Département de médecine légale Pôle URGENCES CHU de Montpellier

2 REORGANISATION DE LA MEDECINE LEGALE CREATION en 2011 UNITES MEDICOJUDICIAIRES (U.M.J) INSTITUTS MEDICOLEGAUX (I.M.L)

3 ASPECTS MEDICO-LEGAUX LES DECES LES CERTIFICATS (Décès, ITT, Assurances) LES AVP (prélèvements toxicologiques) PRECAUTIONS SUR UNE SCENE DE CRIME LES PLAIES PAR ARME A FEU LES PLAIES PAR ARME BLANCHE

4 Définitions Mort violente Elle s oppose à la mort naturelle donc toute mort ne résultant pas d une maladie Mort suspecte Mort dont les circonstances ne sont pas élucidées et pouvant résulter de l intervention d un tiers

5 CAUSES DU DECES / MODE DE DECES 5 MODES DE DECES : Naturel Accidentel Suicide Homicide Inconnu DES CENTAINES DE CAUSES DU DECES: Infarctus du myocarde,hémorragie par blessure abdominale par coup de couteau, asphyxie par pendaison, Contusion cérébrale post A.VP

6 Critères d une mort suspecte Pas de critères juridiques ou médicaux Recherche par le médecin de signes de mort violente ou en leur absence recherche d indices pouvant faire suspecter l intervention d un tiers Conséquence OBSTACLE MEDICO-LEGAL

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10 CERTIFICATION ELECTRONIQUE DES DECES

11 Obstacle médico-légal Art 74 du Code de procédure pénale Art 81 du Code civil «morts dont la cause est inconnue ou suspecte et signes ou indices de morts violentes» Enquête par un officier de police judiciaire assisté d une personne qualifiée pour apprécier la nature des circonstances de décès (expert ou non) Levée de corps, autopsie, expertises complémentaires puis permis d inhumer

12 Problématiques en extrahospitalier Sujet et antécédents médico-chirurgicaux non toujours connus du médecin Famille pas toujours présente Pas toujours de témoin du décès En l absence de ces éléments anamnestiques: La mort est suspecte que le corps porte ou non des lésions

13 En pratique Cocher la case «obstacle médico-légal» Prévenir les forces de l ordre Maintenir la scène en l état Etablir une fiche de liaison pour le médecin légiste qui sera requis aux fins d examiner le cadavre

14 FICHE DE LIAISON Tentatives de réanimation Entourage - pompiers - médecin - SMUR A l arrivée : vivant - mort apparente - cadavre Ventilation au masque (durée) Massage cardiaque externe (technique) Intubation (technique), site de perfusion (à entourer), drainage, PAC, Défibrillation DESCRIPTION SOMMAIRE DE LA REA AVEC TRACES ECG, DROGUES UTILISEES, DUREE, EFFICACITE (.) Autres commentaires ( )

15 Fiche de liaison SMUR-Médecin-Légiste Nom du médecin :., téléphone :.. Heure.. et date d examen du corps Circonstances de découvertes ( ) Positions du corps et d éventuels objets avant réanimation, état vestimentaire ( ) Si vivant, description des signes fonctionnels et cliniques (.) ATCD médico-chirugicaux, prise de toxiques, de stupéfiants (.)

16 FICHE DE LIAISON CHAMPIGNON DE MOUSSE NOYADE VITALE

17 Examen externe insuffisant HEMATOME EN ZONE DE PRISE

18 L article L de la loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé «le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès».

19 EN PRATIQUE (1) Ne jamais adresser un certificat médical directement à un médecin conseil d assurance, et a fortiori à l entreprise d assurance elle-même. Leur renvoyer demande et formulaire barré de la mention «non conforme aux articles et 14 du code pénal». Prévenir les ayants droit à l avance

20 EN PRATIQUE (2) C est une obligation Que de faire ces certificats sur papier libre A la demande des ayants droit Après avoir vérifié leur identité et lien de parenté En mentionnant : «Naturel ou Accident ou Accident de la voie publique» ET RIEN D AUTRE E t de le faire parvenir aux ayants droit : «en mains propres» ou par courrier. -

21 CAS DU CERTIFICAT POST MORTEM" A la suite du décès d un contractant, les assureurs désirent vérifier que la cause du décès est " étrangère à une éventuelle clause d exclusion de garantie figurant dans le contrat, ou que le " contractant n a pas omis, lors de la souscription, de signaler tel ou tel antécédent. " Le médecin traitant ou le médecin qui a constaté le décès sont alors contactés, soit " directement, soit par l intermédiaire des ayants droit pour rédiger un certificat détaillé " mentionnant : les antécédents du patient, la cause du décès, la date d apparition des premiers symptômes, la date de diagnostic de la maladie. " La position du CNOM a été jusqu à présent de soutenir que le médecin lié par le secret " médical ne devait pas répondre à ce type de question. On admettait, tout au plus, qu il dise si " la mort avait été naturelle, due à une maladie, ou à un accident, ou encore qu elle était " étrangère à une clause d exclusion du contrat qui lui avait été communiqué. " Aucune modification de nos règles déontologiques ne nous conduit actuellement à changer " une attitude basée sur le principe d intérêt public du secret médical. " Cependant la loi du 4 mars 2002 permet aux ayants droit d un patient décédé d accéder à son " dossier médical, dans la mesure où cela est nécessaire à : faire valoir leurs droits, connaître la " cause de la mort, défendre la mémoire du défunt. Les médecins des compagnies d assurance " peuvent ainsi accéder aux données qu elles recherchent lorsque ces documents leurs sont " ensuite transmis. Se trouvent ainsi souvent révélés plus d éléments qu il n en était demandé à " l origine.bien que les documents médicaux fournis aux ayants droit ne doivent pas aller au- " delà de ce qui est nécessaire pour faire valoir leurs droits (art L du code de la santé, " Conseil d Etat, 26 septembre 2005, Conseil national de l Ordre des médecins n ).

22 ACCIDENTS DE CIRCULATION Imprégnation alcoolique (Fiches A, B, C) Conduite sous stupéfiants (Fiches D, E, F) Kits de dépistage fournis par les forces de l ordre (alcool et stupéfiants) Dépistage Salivaire/Urinaire des Stupéfiants cannabis, amphétamines, cocaïne, opiacés Si positif : prélèvement sanguin (seuils de positivité pour caractériser le délit)

23 Code de la santé publique Article L Les officiers ou agents de la police judiciaire doivent, lors de la constatation d'un crime, d'un délit ou d'un accident de la circulation, faire procéder, sur la personne de l'auteur présumé, aux vérifications prévues au I de l'article L du code de la route destinées à établir la preuve de la présence d'alcool dans son organisme lorsqu'il semble que le crime, le délit ou l'accident a été commis ou causé sous l'empire d'un état alcoolique. Ces vérifications sont obligatoires dans tous les cas de crimes, délits ou accidents suivis de mort. Dans tous les cas ou elles peuvent être utiles, elles sont également effectuées sur la victime.

24 ALCOOL ET CONDUITE AUTOMOBILE Contravention de 4ème classe alcoolémie 0,5gr/l-0,8gr/l ou Concentration de 0,25mg/l à 0,40mg/l d alcool par litre d air expiré

25 ALCOOL ET CONDUITE AUTOMOBILE (2) DELIT ALCOOLEMIE SUPERIEURE A 0,8gr/l Ou 0,40mg/l d alcool par litre d air expiré

26 ALCOOL ET CONDUITE AUTOMOBILE (3) MISE EN EVIDENCE DE L ETAT D IMPREGNATION ETHYLIQUE DEPISTAGE ETHYLOTESTS CAT A OU B CONFIRMATION ETHYLOMETRE ou ALCOOLEMIE (attention méthode de dosage prescrite par la loi) FICHES A,B,C au JO N 0056 du 06/03/96 Page 3464 a 3467 (arrêté du 6 février 1996)

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29 ALCOOL ET CONDUITE DEPISTAGE CHEZ LE VIVANT DEPISTAGE CHEZ LE MORT (PROSCRIRE LA PONCTION CARDIAQUE) ê Ponction sous clavière droite

30 CONDUITE SOUS L INFLUENCE DES STUPEFIANTS LISTE DES STUPEFIANTS 4 PRINCIPAUX STUPEFIANTS CANNABIS (Delta9tetrahydrocannabinol), OPIACES, AMPHETAMINES, COCAINE MODALITES DE DEPISTAGE FICHES D,E,F DEPISTAGE SALIVAIRE CONFIRMATION PAR PRELEVEMENTS SANGUINS, CONCENTRATION POSITIVE FIXEE PAR DECRETS

31 Kit de dépistage salivaire

32 DECES LORS DES ACCIDENTS DE CIRCULATION Sites de prélèvement : Sous-clavier droit, fémoral, périphérique Flacons avec conservateur (conservation à +4 C) Mort : Proscrire la ponction intracardiaque Rupture de l estomac et contamination des organes intrathoraciques, Inhalation du contenu gastrique Risque de lésions cardiaques (autopsie)

33 PAS DE PONCTION CARDIAQUE

34 Ponction sous Clavière Corps en décubitus dorsal, tête tournée du coté opposé à la ponction (plutôt à D) Si possible, le moignon de l épaule est abaissé par traction du membre vers le bas Ponction au bord inférieur de la clavicule, jonction 1/3 moyen-1/3 interne, à D ou G L aiguille, connectée une seringue de 20 ml maintenue en aspiration, est dirigée en dedans, vers le haut avec un angle de 60 vers l arrière par rapport au plan cutané L aiguille longe la face inférieure de la clavicule puis sa face postérieure en visant l épaule controlatérale

35 LES CERTIFICATS CERTIFICAT médical initial ITT Blessures par armes à feu, armes blanches I.T.T > 8 jours Délit, Tribunal Correctionnel I.T.T 8 jours Contravention, Tribunal de Police Importance de la description initiale (CMI)

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37 ITT ET EVALUATION SELON LES MEDECINS F. Niort et al. Médecine&Droit 2014 (2014) Dossiers ITT URGENCES/LEGISTES 1/3 réévalués ITT>8 jours 367 Dossiers ITT M.T/LEGISTES 1/3 réévalués ITT< 8 jours Sigles utilisés problématiques

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39 ITT ET ATTENTES DES UTILISATEURS F.Niort et al. Médecine&Droit 2014(2014)74-78! Le légiste doit déterminer l ITT Peu de valeur du certificat du MT Doute sur certificat rédigé par les urgences OPJ attendent le plus de renseignements possibles, les avocats plus ou moins, les magistrats surtout la description des lésions et la durée (pas d enquête) Pour les 3, circonstances aggravantes sont intéressantes

40 ITT ET ATTENTE DES UTILISATEURS F.Niort et al. Médecine&Droit 2014(2014)74-78! Notion floue mais utile, trop compliqué de changer, pas de définition sauf jurisprudentielle, nécessité de neutralité, exercice difficile, l avis de l expert est prédominant par rapport aux autres médecins Certificat lu entièrement par magistrats et avocats, les OPJ vont directement à la durée Les limites de durée doivent être clairement établies (8 jours ou 3 mois), confusion sur le sigle

41 I.T.T AVP BLESSURES INVOLONTAIRES ITT supérieure à 3 mois : art : 2 ans euros art : 3 ans euros 5 ans euros ITT inférieure ou égale à 3 mois

42 L incapacité totale de travail Le contenu du certificat Date, âge, identité, profession Prestation de serment si réquisiton Antécédents, Etat antérieur Circonstances, commémoratifs, dires Examen clinique, description des lésions, orienter/repères anatomiques, Photos possibles (H.A.S 2011)

43 L incapacité totale de travail Conclusion : en toutes lettres, une ITT de X jours est à prévoir au sens pénal sous réserves de complications (si ITT < 8 jours) Révision possible avec allongement ou diminution Remise du certificat à l autorité requérante ou à la victime (formule) Certificat médical initial concernant une personne victime de violences H.A.S oct 2011

44 PRECAUTIONS SUR UNE SCENE DE CRIME Economiser ses pas Ne pas déplacer les objets sauf si nécessité Utiliser des gants car risque de contamination de l environnement Eviter d aérer une pièce (intérêt de la température pour l heure du décès)

45 PLAIES PAR ARMES A FEU Sécurisation de l arme +++ et port de gants Noter la position (victime et arme) Déshabillage et respect des vêtements (orifices) pour l analyse balistique Eviter de nettoyer les orifices sur le corps Ne pas laver les mains pour la recherche de résidus de tir et de l ADN sous les ongles Recueil des projectiles (peau/vêtements et orifices naturels) avec pince en plastique. Sur la VP : attention aux projectiles perdus lors du ramassage de la victime

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48 Précautions sur la scène de crime Découpage des vêtements lors des opérations de réanimation Respecter les orifices

49 Précautions sur une scène de crime Corps déplacé? Rôle primordial des premiers intervenants Importance d une fiche de liaison

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51 SECURISATION DE L ARME

52 PLAIES PAR ARME BLANCHE Respect des vêtements lors du déshabillage (orifices) Utilisation de gants pour manipuler l arme

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57 LESION DITE DE DEFENSE PAR SAISIE D UNE LAME

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59 SCENE DE CRIME Economiser ses pas Section des 2 carotides, plaie transfixiante

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61 CHUTE DE GRANDE HAUTEUR Corps ayant heurté lors de la chute des obstacles entraînant l apparition de lésions spécifiques

62 CHUTE DE GRANDE HAUTEUR ORIGINE DE LA CHUTE Suicide, accident, crime? Confrontation des données de levée de corps, autopsiques, toxicologique

63 CONCLUSION CONNAITRE LES CONSEQUENCES DE L OBSTALE MEDICO-LEGAL COOPERATION RENFORCEE MEDECINE PREHOSPITALIERE/MEDECINE LEGALE (IML : 04/67/33/85/86) INTERET DE L ETABLISSEMENT DE LA FICHE DE LIAISON

64 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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