Guide de l utilisateur

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1 Guide de l utilisateur

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3 Guide de l utilisateur Assurance-maladie Sonate Le présent guide fournit des renseignements d ordre pratique sur l utilisation de votre régime d Assurance-maladie Sonate. Il comprend un supplément d information sur les caractéristiques de l Assurance-maladie Sonate, le mode d accès aux services et la présentation des demandes de règlement. Le présent guide ne constitue pas votre police d Assurance-maladie Sonate. Les modalités en vigueur de votre régime d Assurance-maladie Sonate sont énoncées dans la police établie à votre intention par la Great-West et incluses dans votre trousse documentaire de l Assurance-maladie Sonate. La police comporte des précisions importantes sur les modalités, les restrictions, les exceptions et les exclusions. Veuillez la lire attentivement. Votre régime d Assurance-maladie Sonate est établi par La Great-West, compagnie d assurance-vie. Depuis plus d un siècle, la Great-West aide les Canadiens à assurer leur sécurité financière. Nous sommes l un des plus grands fournisseurs de produits de sécurité financière au Canada et offrons une vaste gamme de régimes d assurance, d épargne-retraite et de revenu de retraite aux particuliers, aux familles, aux entreprises et aux organisations. Les services de traitement électronique des demandes de règlement avec la carte Assure MC sont fournis par un chef de file parmi les gestionnaires de demandes de règlement électroniques pour médicaments multiservices au Canada. Cette société traite les demandes de règlement en ligne à la pharmacie même. À l heure actuelle, des services de règlement électronique sont fournis à groupes, couvrant ainsi plus de 3,5 millions de Canadiens.

4 Points saillants de la protection Personnes couvertes... 1 Où trouver des renseignements sur votre protection... 1 Protection facultative Séjour en milieu hospitalier... 2 Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages... 2 Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers... 3 Prestation en espèces en cas d hospitalisation... 3 Assurance médicaments sur ordonnance Carte Assure... 4 Utilisation de votre carte Assure... 5 Présentation des demandes de règlement Demandes de règlement des frais de médicaments sur ordonnance... 6 Demandes de règlement visant d autres soins médicaux... 7 Demandes de règlement des frais de soins dentaires... 7 Demandes de règlement Séjour en milieu hospitalier... 8 Demandes de règlement Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages... 8 Demandes de règlement Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers... 9 Demandes de règlement Prestation en espèces en cas d hospitalisation... 9 Services inclus Best Doctors... 9 PVS... 9 Administration Primes Renouvellement de votre protection Modification de votre protection Fin de votre protection Protection du conjoint et des enfants survivants Renseignements fiscaux Primes Propriétaire unique ou associé Entreprise constituée en société Reçus aux fins de l impôt Coordonnées des personnes-ressources Services en ligne... 18

5 Points saillants de la protection Personnes couvertes Le document Conditions particulières de votre Assurance-maladie Sonate comporte une liste des personnes couvertes au titre de votre régime. Où trouver des renseignements sur votre protection Votre livret de police d Assurance-maladie Sonate énonce les garanties d assurance-maladie et d assurance dentaire prévues par votre police. Si vous avez souscrit l une ou l autre des protections facultatives offertes aux termes des Gammes 1 à 6 de l Assurance-maladie Sonate (Séjour en milieu hospitalier, Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages, Prestation en espèces en cas d hospitalisation ou Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers), votre trousse documentaire comportera un livret pour chacune des garanties facultatives souscrites. Le document Conditions particulières fait état des personnes couvertes par votre régime, de votre prime mensuelle, ainsi que des pourcentages de remboursement et des prestations maximales. Ce document comprend également des renseignements sur chacune des protections facultatives souscrites et s accompagne des cartes d identification indiquant votre numéro de police et la date d effet. Vous pouvez avoir reçu une offre d acceptation conditionnelle si : Vous avez signé et accepté une protection excluant certains états de santé (l offre d acceptation conditionnelle énonce les états de santé à l égard desquels la protection est exclue), ou Vous ne pouvez vous prévaloir des Gammes 1 à 6 de l Assurance-maladie Sonate, et vous vous êtes vu offrir notre Régime à acceptation garantie (RAG). Si vous ne trouvez pas les renseignements dont vous avez besoin, votre représentant ou PDAdmin Group peuvent vous aider. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. 1

6 Protection facultative Gammes 1 à 6 : Bien que l Assurance-maladie Sonate vous offre une protection complète, les garanties facultatives suivantes sont également disponibles : Séjour en milieu hospitalier Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers Prestation en espèces en cas d hospitalisation Si vous avez souscrit une ou plusieurs de ces garanties, votre trousse documentaire inclura un livret pour chacune d elle, qui vous exposera votre protection en détail. Pour obtenir de plus amples renseignements ou pour souscrire l une de ces garanties facultatives, communiquez avec votre représentant ou avec PDAdmin Group. Les coordonnées des personnes-ressources se trouvent à la page 17. RAG : Aucune option n est offerte aux termes du RAG, car celui-ci comporte déjà une protection de même nature pour : La garantie Séjour en milieu hospitalier L Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages L assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers Des renseignements sur la présentation des demandes de règlement à l égard de ces garanties supplémentaires se trouvent à la page 8. Séjour en milieu hospitalier garantie facultative pour les Gammes 1 à 6; garantie incluse dans le RAG L option Séjour en milieu hospitalier offre un remboursement pour une chambre à deux lits dans un hôpital, ou une chambre dans une maison de soins infirmiers. Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages garantie facultative pour les Gammes 1 à 6; garantie incluse dans le RAG Cette garantie comporte deux volets : Protection au titre d un traitement médical d urgence lorsque vous voyagez à l extérieur du Canada Services d assistance advenant une urgence médicale survenant à plus de 500 kilomètres de votre domicile ou à l extérieur du Canada Pour cette garantie, des cartes d assistance en cas d urgence lors de voyages de format portefeuille seront incluses dans votre trousse documentaire. 2

7 Traitement médical d urgence Advenant une urgence médicale, composez immédiatement le numéro d appel sans frais du Centre d assistance figurant au verso de la carte d assistance en cas d urgence lors de voyages de l Assurancemaladie Sonate. Vous joindrez le Centre d assistance qui vous aidera à trouver des soins médicaux et vous fournira d autres services d aide d urgence. Le Centre d assistance fonctionne 24 heures sur 24, chaque jour, et peut vous aider à localiser les hôpitaux, les cliniques et les médecins en mesure de fournir les soins médicaux appropriés. Si vous n avisez pas le Centre d assistance comme le prescrit votre police, toute prestation versée pourra être réduite, comme il est stipulé dans votre police. Les hôpitaux n accepteront pas votre carte d assistance en cas d urgence lors de voyages de l Assurance-maladie Sonate comme preuve de protection, mais ils s en serviront pour communiquer avec le Centre d assistance, qui joindra la Great-West pour vérifier votre protection. Il importe que vous lisiez le livret portant sur l Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages avant votre départ. Votre protection est assujettie à certaines restrictions et exceptions. Une exclusion s applique en ce qui a trait aux maladies préexistantes ou aux symptômes présents avant votre voyage. Votre police explique comment cette exclusion s applique relativement à la date de votre départ, à la date de la souscription et à la date de prise d effet. Vous devrez également passer en revue la protection de votre régime provincial avant de voyager, afin de vous assurer que vous êtes suffisamment couvert. Votre protection provinciale peut comporter des délais de prescription au titre de la présentation des demandes de règlement, lesquelles s appliquent aussi à votre police d Assurancemaladie Sonate. Qui appeler En cas d urgence médicale, composez immédiatement le numéro sans frais du Centre d assistance figurant au verso de la carte d assistance en cas d urgence lors de voyages de votre Assurance-maladie Sonate : Pour les voyages au Canada ou aux États-Unis, composez le Pour les voyages à l extérieur du Canada ou des États-Unis, composez à frais virés le numéro , à Baltimore, aux États-Unis. Pour en savoir plus, visitez le site Web à l adresse suivante : Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers garantie facultative pour les Gammes 1 à 6; garantie incluse dans le RAG Le document Conditions particulières de votre Assurance-maladie Sonate indiquera le montant de protection souscrit aux termes de cette garantie, y compris le montant d assurance de chaque membre de la famille. Le livret pour cette garantie décrit les sinistres couverts et les prestations payables. Prestation en espèces en cas d hospitalisation garantie facultative pour les Gammes 1 à 6; garantie non offerte dans le RAG La garantie Prestation en espèces en cas d hospitalisation prévoit un versement en espèces au propriétaire de police advenant le cas où une personne assurée aux termes de la police est hospitalisée au Canada. 3

8 Assurance médicaments sur ordonnance Les Gammes 1, 2, 3, 5 et 6 de l Assurance-maladie Sonate et le Régime à acceptation garantie (RAG) comprennent l assurance médicaments sur ordonnance qui comporte deux caractéristiques des plus pratiques : La carte Assure Le programme de revue de l utilisation des médicaments Assure Demandes de règlement Carte Assure Régler vos ordonnances n aura jamais été si facile La carte Assure fait partie d un système de paiement électronique qui permet le traitement sur place des demandes de règlement à l égard de médicaments sur ordonnance, et ce, dans presque toutes les pharmacies au Canada. Voilà une solution de rechange simple et pratique à la soumission de demandes de règlement par le truchement de formulaires papier et à l attente du remboursement qui la caractérise. Votre carte Assure personnalisée vous est fournie dans le cadre de la protection de votre Assurance-maladie Sonate et est administrée par le gestionnaire de demandes de règlement électroniques pour médicaments de la Great-West. Programme de revue de l utilisation des médicaments Assure Demandes de règlement Nous reconnaissons qu il n est pas toujours pratique ni possible pour vous de toujours visiter le même pharmacien pour faire préparer vos ordonnances. Nous réalisons également à quel point il est important que le pharmacien qui prépare votre ordonnance soit au courant de votre dossier récent de médicaments afin de contribuer à assurer votre sécurité ainsi que celle de votre famille, peu importe où et quand les ordonnances sont préparées. C est pourquoi votre police de l Assurance-maladie Sonate vous offre, à vous et à votre pharmacien, l accès au programme de revue de l utilisation des médicaments Assure Demandes de règlement. Assure Demandes de règlement favorise l utilisation sécuritaire et efficace des médicaments sur ordonnance en passant en revue l ordonnance à préparer pour s assurer qu elle est conforme aux recommandations du fabricant pharmaceutique et ne causera pas d interaction médicamenteuse avec d autres médicaments sur ordonnance que vous avez achetés avec votre carte Assure. Si un risque est décelé, l application Assure Demandes de règlement émet une mise en garde à votre pharmacien, en lui indiquant la raison. Votre pharmacien est alors en mesure de discuter du risque avec vous et, au besoin, de consulter votre médecin. 4

9 L équilibre entre sécurité et protection de la confidentialité Avec la carte Assure et le service Assure Demandes de règlement, la nature confidentielle de vos renseignements personnels relatifs aux ordonnances est entièrement respectée. Le gestionnaire de demandes de règlement électroniques pour médicaments ne divulgue à votre pharmacien que des renseignements à l égard de vos demandes de règlement antérieures et des mises en garde quant aux interactions médicamenteuses possibles. Aucune information concernant la raison du traitement n est partagée. Utilisation de votre carte Assure Lorsque vous vous procurez un médicament sur ordonnance : Présentez votre carte Assure à votre pharmacien, avant qu il ne prépare l ordonnance. Votre pharmacien aura besoin des renseignements suivants au sujet du patient : Nom Adresse et code postal Numéro de téléphone Date de naissance Lien avec le propriétaire de la police Numéro de la police Votre pharmacien se servira de la carte pour vérifier votre admissibilité et l étendue de votre protection, et pour appliquer les franchises ou maximums prévus. Le gestionnaire de demandes de règlement électroniques pour médicaments paie électroniquement au pharmacien la partie couverte par votre régime, et il ne vous reste qu à payer les frais qui ne sont pas couverts par l Assurance-maladie Sonate. Vous n avez pas à remplir de formulaires de demande de règlement ou à attendre un remboursement, car tout est réglé sur-le-champ. Les pharmacies qui acceptent la carte Assure sont également liées par voie électronique avec les régimes d assurance-maladie provinciaux. Le pharmacien saura donc combien votre régime provincial prendra en charge, et combien vous pouvez demander aux termes du régime d Assurance-maladie Sonate. Veuillez présenter votre carte Assure chaque fois que vous soumettez une ordonnance. Pour des raisons de sécurité, les pharmacies ne partagent habituellement pas leurs systèmes informatiques, même avec les pharmacies de la même chaîne. Si vous oubliez votre carte, vous pouvez tout de même faire exécuter votre ordonnance, mais vous devez régler le plein montant puis soumettre un Relevé des frais médicaux et attendre que l on vous rembourse. Conservez vos renseignements à jour. Assurez-vous d aviser PDAdmin Group en cas de changement de votre situation de famille, de naissance ou d adoption d un enfant, ou d inscription d un de vos enfants à l université. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. De plus, si votre protection change ou si vous recevez une nouvelle carte Assure, veuillez en informer votre pharmacien. Si votre carte est perdue ou volée, veuillez informer immédiatement PDAdmin Group à ce sujet. Votre numéro de carte sera annulé pour votre protection et une nouvelle carte sera émise en remplacement. Si vous retrouvez votre carte originale après avoir reçu la nouvelle, retournez-la à PDAdmin Group. Vous êtes couvert par votre régime d Assurance-maladie Sonate même si vous oubliez votre carte. Toutefois, vous devrez payer le coût de l ordonnance en entier au pharmacien et ensuite soumettre votre reçu et un Relevé des frais médicaux dûment rempli à l égard du montant couvert par votre régime. Vous pouvez vous procurer le Relevé des frais médicaux auprès de PDAdmin Group ou de l Unité de l assurance-maladie individuelle, ou consulter la section Service à la clientèle de notre site Web, à l adresse 5

10 Présentation des demandes de règlement Demandes de règlement des frais de médicaments sur ordonnance (ne s applique pas à la Gamme 4) Vos demandes de règlement des frais de médicaments sur ordonnance sont payées à la pharmacie même avec votre carte Assure. La carte Assure est acceptée dans plus de pharmacies partout au pays. Si vous ne pouvez pas utiliser votre carte Assure pour quelque raison que ce soit, vous pouvez remplir un formulaire de demande de règlement sur papier. Utilisation de formulaires de demande de règlement sur papier Pour présenter des demandes de règlement visant des médicaments sur ordonnance sans utiliser votre carte Assure, remplissez un Relevé des frais médicaux et transmettez-le accompagné des reçus originaux, à l Unité de l assurancemaladie individuelle. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. Votre trousse documentaire d Assurance-maladie Sonate contient une provision du Relevé des frais médicaux. Pour obtenir des formulaires supplémentaires, communiquez avec PDAdmin Group, l Unité de l assurance-maladie individuelle, votre représentant ou consultez la section Service à la clientèle à l adresse Honoraires professionnels du pharmacien Le coût d un médicament sur ordonnance se compose de deux éléments le coût des ingrédients et les honoraires professionnels du pharmacien (ou frais d exécution d ordonnance). Le coût des ingrédients correspond au coût facturé par le fabricant du produit pharmaceutique. Les honoraires professionnels du pharmacien sont facturés par la pharmacie afin de couvrir les frais d affaires de celle-ci; ces frais peuvent varier grandement d une pharmacie à l autre. Le montant que la pharmacie exige comprend le coût des ingrédients et les honoraires professionnels du pharmacien. Les régimes d Assurance-maladie Sonate paient un montant maximal par ordonnance admissible au titre des honoraires professionnels du pharmacien. Consultez le livret de votre police pour connaître le maximum qui s applique à votre régime. 6

11 Demandes de règlement visant d autres soins médicaux Pour ce qui est de tous les frais de soins médicaux, de soins oculaires et de médicaments sur ordonnance (autres que ceux à l égard desquels la carte Assure a été utilisée), veuillez utiliser le Relevé des frais médicaux. Envoyez le formulaire dûment rempli, accompagné de l original de vos reçus, à l Unité de l assurance-maladie individuelle. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. Demandes de règlement des frais de soins dentaires La Great-West est liée électroniquement avec un grand nombre de dentistes au Canada. Si votre dentiste est ainsi lié à la Great-West, votre demande peut être réglée sur-le-champ dans son cabinet. Le dentiste soumet la demande par voie électronique et reçoit une confirmation de la protection. Vous payez uniquement les frais qui ne sont pas couverts par l Assurance-maladie Sonate. Certaines demandes, notamment celles relatives à des soins dentaires extraordinaires, doivent être soumises à l aide de formulaires de demande de règlement sur papier. Avant de soumettre votre première demande, votre dentiste aura besoin de votre numéro de police d Assurancemaladie Sonate. Ce numéro ainsi que votre numéro d identification figurent sur votre document Conditions particulières et sur votre carte d identification. Barèmes des honoraires de soins dentaires La Great-West évalue les demandes de règlement des frais de soins dentaires à l aide des barèmes des honoraires en vigueur qui sont établis et mis à jour par les associations dentaires provinciales. Ces barèmes constituent une grille raisonnable et uniforme pour évaluer les demandes dans chaque province. Étant donné que le barème des honoraires n est plus publié en Alberta, les demandes en provenance de cette province seront évaluées à la lumière du barème de l Association dentaire de l Alberta de 1997, plus un rajustement en fonction de l inflation déterminé par la Great-West. Traitement rapide des demandes de règlement Voici diverses précautions que vous pouvez prendre afin que vos demandes soient traitées le plus rapidement possible : Nous avons besoin de tous les renseignements demandés sur les formulaires; assurez-vous donc de répondre à toutes les questions, faute de quoi nous vous retournerons le formulaire et vous demanderons de fournir les renseignements manquants. Assurez-vous d inscrire votre numéro de police sur tous les formulaires de demande de règlement. Votre numéro de police figure sur le document Conditions particulières, dans la trousse documentaire de l Assurance-maladie Sonate ou sur votre carte d identification personnalisée. Assurez-vous de joindre tous les reçus venant à l appui de votre demande. Tous ces reçus doivent être des originaux, car nous ne pouvons accepter de photocopies. Vos reçus originaux ne seront pas retournés. Vous recevrez cependant un relevé détaillé pour vos dossiers. Veuillez signer et dater le formulaire de demande de règlement à l encre. Si vous hésitez quant à la façon de remplir un formulaire, communiquez avec l Unité de l assurance-maladie individuelle au Vous pouvez demander à la Great-West de rembourser directement les hôpitaux, les dentistes et les fournisseurs de traitements médicaux d urgence à l étranger. Autrement, la Great-West vous enverra directement, à l adresse de votre domicile, tous les chèques accompagnés d une explication détaillée des prestations versées. Vos demandes de règlement peuvent être payées d une manière plus rapide et plus pratique en vous inscrivant au service de dépôt direct, et le détail du règlement sera posté à votre domicile. Dépôt direct Si vous avez rempli la partie intitulée Autorisation de dépôt direct de votre proposition d Assurance-maladie Sonate, les paiements de vos demandes de règlement des frais de soins médicaux et dentaires seront déposés directement dans le compte demandé. Si vous n avez pas demandé le dépôt direct, mais que vous aimeriez maintenant profiter de cette option pratique et sécuritaire, veuillez communiquer avec votre représentant ou l Unité de l assurance-maladie individuelle, ou consulter la section Service à la clientèle à l adresse 7

12 Utilisation de formulaires de demande de règlement sur papier pour les frais de soins dentaires Vous pouvez également soumettre des demandes de règlement de frais de soins dentaires par la poste. Une provision de formulaires a été incluse dans votre trousse documentaire de l Assurance-maladie Sonate. Remplissez les sections du formulaire relatives au propriétaire de police et au patient et faites remplir par le dentiste la section le concernant. Envoyez le formulaire à l Unité de l assurance-maladie individuelle. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, reportez-vous à la page 17. Vous recevrez un détail du règlement que vous devriez conserver dans vos dossiers. À moins que vous précisiez que le paiement doit être effectué directement au dentiste, la Great-West expédiera tous les chèques à l adresse de votre domicile. Il est recommandé de soumettre un plan de traitement avant de commencer tout traitement dont le coût dépassera 200 $. La Great-West vous fournira une estimation du montant payable aux termes de votre police d Assurance-maladie Sonate. L estimation sera valide pendant 90 jours. Le plan de traitement doit être envoyé à la même adresse que les formulaires de demande de règlement. Votre trousse documentaire de l Assurance-maladie Sonate comprend une provision des formulaires dont vous pourriez avoir le plus besoin, y compris : Relevé des frais médicaux Formulaire de demande de règlement pour les frais de soins dentaires Si vous désirez obtenir des formulaires supplémentaires, veuillez communiquer avec PDAdmin Group, l Unité de l assurance-maladie individuelle ou votre représentant, ou visiter la section Service à la clientèle à l adresse Demandes de règlement Séjour en milieu hospitalier Si vous avez souscrit la garantie Séjour en milieu hospitalier, la Great-West offre le remboursement d une chambre à deux lits dans un hôpital, ou une chambre dans une maison de soins infirmiers. La plupart des hôpitaux et des maisons de soins infirmiers utilisent leurs propres demandes de règlement et enverront votre demande directement à la Great-West en votre nom. Vous devrez fournir votre numéro de police à l hôpital ou à la maison de soins infirmiers. Celui-ci est indiqué dans le document Conditions particulières et sur la carte de votre régime. Si l hôpital ou la maison de soins infirmiers n envoie pas la demande de règlement pour vous, veuillez remplir le Relevé des frais médicaux et le poster dûment rempli, accompagné des reçus originaux, à l Unité de l assurancemaladie individuelle. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. Demandes de règlement Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages Avant d entrer à l hôpital ou de vous faire soigner pour une urgence médicale, composez immédiatement le numéro sans frais figurant sur votre carte d assistance en cas d urgence lors de voyages de l Assurancemaladie Sonate ou faites appeler une autre personne en votre nom. Le montant de vos prestations peut être réduit si vous n appelez pas avant de recevoir des soins. En plus de vous aider à trouver des soins médicaux appropriés, le Centre d assistance obtiendra l approbation de la Great-West, si nécessaire, et il s occupera de nous faire parvenir directement les factures d honoraires de l hôpital et du médecin pour règlement. La Great-West remboursera la part du régime d assurance-maladie provincial pour vous, au nom de la province. Le régime provincial exige que vous signiez une autorisation lui permettant de rembourser la Great-West relativement à la part lui incombant. Si vous avez payé un fournisseur de soins médicaux, communiquez avec l Unité de l assurance-maladie individuelle de la Great-West, dès votre retour à domicile. Pour obtenir les données sur la personne-ressource, veuillez vous reporter à la page La Great-West vous enverra les formulaires nécessaires et vous aidera à préparer et à soumettre la demande de règlement. Vous pouvez également vous procurer les formulaires de demande de règlement en consultant la section Service à la clientèle à l adresse ou en appelant l Unité de l assurance-maladie individuelle de la Great-West.

13 Avant de quitter le pays, vous devriez vous renseigner auprès des représentants de votre régime d assurance-maladie provincial afin de déterminer l étendue de votre protection. Bien des régimes provinciaux comportent des délais de prescription pour la soumission des demandes de règlement. Ces délais s appliquent également à votre demande de règlement d Assurance-maladie Sonate. Si votre régime d assurance-maladie provincial refuse de payer, vous pourriez être tenu de rembourser à la Great-West tout montant qu elle aurait déjà payé au nom du régime provincial. Demandes de règlement Assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers Pour effectuer une demande de prestations aux termes de l assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers, veuillez communiquer avec votre représentant ou avec l Unité de l assurance-maladie individuelle, qui vous aideront à produire votre demande. Demandes de règlement Prestation en espèces en cas d hospitalisation Vous recevrez d office votre prestation en espèces lorsque vous soumettrez votre demande de règlement pour d autres frais hospitaliers. Vous n avez pas à présenter de demande de règlement séparée ni à fournir de reçus. Services inclus Best Doctors MD Le Réseau Best Doctors offre un service facultatif qui vous permet, à vous (et aux personnes à votre charge admissibles) ainsi qu à vos médecins traitants, de consulter les meilleurs spécialistes médicaux au monde pour confirmer des diagnostics et des plans de traitement, et pour vous aider à prendre de bonnes décisions en ce qui concerne vos soins médicaux. Plus de spécialistes classés dans plus de 450 spécialités et sous-spécialités à l échelle mondiale sont membres du Réseau Best Doctors. Vous pouvez obtenir ce service en appelant au numéro BEST (2378). De plus amples renseignements à propos du Réseau Best Doctors sont contenus dans votre trousse documentaire d Assurance-maladie Sonate. PVS Le programme de soins oculaires et d aides auditives PVS est un avantage additionnel offert aux termes de votre police d Assurance-maladie Sonate. Le programme PVS donne droit à un rabais* pouvant atteindre 20 pour cent sur les produits d optique d ordonnance, un rabais sur la chirurgie au laser ainsi qu un rabais de 10 pour cent sur les aides auditives achetées chez un détaillant PVS autorisé. La plupart des praticiens membres du réseau PVS appliquent également la réduction aux articles et aux accessoires vendus sans ordonnance. Présentez votre carte d assurance au moment de l achat pour avoir droit au rabais. *Le rabais peut varier selon les fournisseurs participants. Dans certains cas, il n est pas possible de combiner le rabais PVS avec un escompte promotionnel offert par le praticien. Certains fournisseurs n offrent pas de rabais sur les verres de contact. Vérifiez si c est le cas auprès du fournisseur avant d effectuer votre achat. C est facile de magasiner par l entremise de PVS : Visitez le site Web des services d optique à l adresse ou appelez la ligne directe d information PVS en composant sans frais le pour en savoir plus ou pour obtenir une liste des praticiens affiliés à PVS. Prenez un rendez-vous pour un essai, un examen de la vue, une évaluation audiologique ou un test d audition, au besoin. Lorsque vous vous rendez chez un praticien et avant d effectuer tout achat, précisez que vous participez au programme PVS en présentant votre carte d identification au titre de l Assurance-maladie Sonate. Certains fournisseurs n offrent pas de rabais sur les verres de contact. Vérifiez si c est le cas auprès du praticien avant d effectuer votre achat. Vous et les personnes à votre charge pouvez utiliser le réseau PVS aussi souvent que vous le souhaitez. 9

14 Administration Primes La prime afférente à votre première année de protection est établie à la date d effet de votre régime figurant dans votre document Conditions particulières. Votre prime est tributaire : Du régime d Assurance-maladie Sonate choisi De toute garantie facultative souscrite Du nombre de personnes couvertes De votre âge De votre province ou votre territoire de résidence De vos antécédents médicaux Si vous optez pour une protection familiale, votre prime est également fondée sur l âge, la province ou le territoire de résidence et les antécédents médicaux des membres de votre famille. Vous pouvez payer des primes mensuelles ou annuelles à l égard de votre régime d Assurance-maladie Sonate. Primes mensuelles Votre trousse documentaire d Assurance-maladie Sonate comportera une lettre indiquant votre prime mensuelle* et sa date d exigibilité. Deux options s offrent à vous : Débit automatique de votre compte bancaire Débit automatique de votre carte Visa ou MasterCard *Votre relevé mensuel de carte de crédit ou de banque indiquera un paiement à l attention de PDAdmin Group pour votre prime d Assurance-maladie Sonate. PDAdmin Group est un agent de la Great-West et il perçoit votre prime au nom de la Great-West. 10

15 Primes annuelles Si vous optez pour une prime annuelle, la totalité du paiement est exigible à l avance. Deux options s offrent à vous : Règlement par chèque Règlement par Visa ou MasterCard Un délai de grâce de 30 jours est accordé après la date d exigibilité de la prime, pendant lequel vous pouvez payer la prime sans perdre votre protection. Le non-paiement de votre prime en raison de fonds insuffisants pourrait entraîner des frais de chèque sans provision. Rajustement de la prime Votre prime peut faire l objet d un rajustement dans les circonstances suivantes : Renouvellement Ajout ou suppression d une protection à l égard d une personne à charge Changement de niveau de protection pour votre régime d Assurance-maladie Sonate Ajout ou suppression d une protection facultative Déménagement d une personne couverte vers une autre province ou un autre territoire Renouvellement de votre protection Votre police est d une durée d un an et commence à la date d effet indiquée dans votre document Conditions particulières. La Great-West renouvellera d office votre police d Assurance-maladie Sonate chaque année, à la date de renouvellement annuel de la police. Cette date figure dans le document Conditions particulières. Votre protection d Assurance-maladie Sonate peut être maintenue jusqu à ce que vous atteigniez l âge de 65 ans. Lors de chaque renouvellement, la Great-West établira de nouveau votre prime. Votre nouvelle prime prendra effet à la date de renouvellement annuel. Votre prime sera modifiée de manière à tenir compte des coûts croissants d assurance-maladie, du transfert des coûts des régimes provinciaux aux régimes privés, ainsi que du passage des personnes couvertes à une nouvelle tranche d âge. Cela signifie que votre prime pourrait augmenter au renouvellement. Vous serez avisé au moins 31 jours à l avance de tout rajustement de prime. Modification de votre protection Gammes 1 à 6 Vous pouvez majorer votre protection d Assurance-maladie Sonate en tout temps. Vous devrez fournir des renseignements médicaux à jour au moment où vous demanderez la majoration de votre protection. La Great-West doit approuver toute majoration de protection en fonction des renseignements médicaux vous concernant. Vous pouvez également diminuer votre niveau de protection d Assurance-maladie Sonate. Vous ne pouvez diminuer votre protection qu après avoir été couvert par la protection du niveau supérieur pendant au moins un an. Vous pouvez de même ajouter une protection facultative en tout temps garantie Séjour en milieu hospitalier, Assurance médicale en cas d urgence lors de voyages, Prestation en espèces en cas d hospitalisation et assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers si vous n en aviez pas choisi une au moment de la souscription de votre police d Assurance-maladie Sonate. Vous devrez remplir le formulaire Proposition supplémentaire pour effectuer cette souscription additionnelle. Vous pouvez annuler une protection facultative seulement à la date de renouvellement annuel de votre police. 11

16 Régime à acceptation garantie (RAG) Si vous choisissez ce régime, vous pouvez majorer votre protection. Cela dit, si votre RAG est basé sur vos antécédents médicaux, vous ne pouvez pas présenter une nouvelle proposition ni augmenter votre protection. Pour ajouter ou supprimer une protection à l égard d une personne à charge Le document Conditions particulières dresse la liste de toutes les personnes à votre charge couvertes aux termes de votre police d Assurance-maladie Sonate. Pour ajouter ou supprimer une protection à l égard d une personne à charge, communiquez avec votre représentant ou avec PDAdmin Group. Pour changer de bénéficiaire Tous les changements de bénéficiaire doivent être effectués par écrit. Veuillez remplir le formulaire visant le changement de bénéficiaire et le retourner à l adresse indiquée. Vous recevrez une confirmation écrite du changement de bénéficiaire. Si vous résidez au Québec, indiquez si votre désignation de bénéficiaire est révocable ou irrévocable. Si vous optez pour une désignation irrévocable, vous ne pourrez pas la modifier à moins d obtenir le consentement écrit du bénéficiaire. Pour obtenir des formulaires, y compris la Proposition supplémentaire, le formulaire Changement de bénéficiaire, celui relatif à l assurance Mort ou mutilation accidentelles et sinistres particuliers ou l autorisation de dépôt direct, communiquez avec votre représentant ou avec PDAdmin Group ou visitez la section Service à la clientèle à l adresse Pour des changements à votre compte bancaire Tout changement ayant une incidence sur votre prime mensuelle doit être soumis par écrit à PDAdmin Group. Pour modifier les renseignements sur votre compte, en vue du dépôt direct des paiements de vos demandes de règlement pour des frais de soins médicaux et de soins dentaires, vous devez remplir le formulaire inclus dans la brochure portant sur le dépôt direct (M6656(f)). Faites-le parvenir dûment rempli à l Unité de l assurance-maladie individuelle accompagné d un chèque portant la mention «NUL». Autres modifications Pour procéder à un changement d adresse ou corriger des données erronées (date de naissance ou orthographe d un nom), il vous suffit de communiquer avec PDAdmin Group par téléphone, par courrier ou par courriel. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page 17. Modifications Votre représentant ou PDAdmin Group peut vous fournir les formulaires nécessaires et vous aider à apporter des modifications à votre régime. Toute modification à votre protection aura une incidence sur la prime. Pour obtenir les coordonnées des personnes-ressources, veuillez vous reporter à la page

17 Fin de votre protection Votre protection prendra fin d office 30 jours après la cessation du paiement des primes. La protection prendra fin également : Si vous cessez d être un résident permanent du Canada Si vous n êtes plus couvert par le régime d assurance-maladie de votre province À la date à laquelle vous atteignez 65 ans, ou À votre décès Si votre régime d Assurance-maladie Sonate couvre des personnes à votre charge, la protection à leur égard prendra fin si celles-ci ne sont plus résidentes permanentes du Canada, ne sont plus couvertes par le régime d assurance-maladie provincial ou décèdent. La protection de votre conjoint se terminera à son 65 e anniversaire ou s il cesse d être votre conjoint. La protection d un enfant qui n est pas étudiant à temps plein prendra fin lorsque l enfant atteindra l âge de 21 ans ou travaillera plus de 30 heures par semaine. Si l enfant étudie à temps plein, sa protection prendra fin lorsqu il atteindra l âge de 25 ans. Reportez-vous à votre police pour savoir à quel moment cesse la protection d un enfant incapable de subvenir à ses besoins en raison de troubles physiques ou psychiatriques. Remise en vigueur de votre protection Si votre police a pris fin parce que vous avez cessé d acquitter la prime, vous pouvez présenter une demande de remise en vigueur. Avisez PDAdmin Group par écrit dans les 60 jours de l expiration de votre police. Vous devrez régler toutes les primes en souffrance ainsi que les frais supplémentaires, y compris les frais de chèque sans provision, et les intérêts, le cas échéant. Si votre police a pris fin pour une raison autre que le non-paiement de la prime, vous pouvez demander de nouveau la protection, mais pas pendant au moins deux ans après la date de la fin de votre protection. Communiquez avec votre représentant ou avec PDAdmin Group pour obtenir une nouvelle proposition et obtenir de l aide pour la remplir. Pour résilier votre protection Pour résilier votre protection ou celle des personnes à votre charge, veuillez aviser votre représentant ou PDAdmin Group par écrit. Votre protection prendra fin le dernier jour du mois au cours duquel vous avez résilié votre protection. Si vous aviez acquitté des primes à l avance, elles vous seront remboursées à compter du premier du mois suivant la résiliation. Protection du conjoint et des enfants survivants La Great-West maintiendra automatiquement la protection de votre conjoint et de vos enfants advenant votre décès, à moins que votre conjoint ne résilie votre police. Votre conjoint recevra un nouveau document Conditions particulières indiquant le changement de prime, où il figurera à titre de propriétaire de la police. PDAdmin Group enverra le document dans les 31 jours de la réception d un avis écrit de décès. 13

18 Renseignements fiscaux Les propriétaires uniques, les associés et les entreprises constituées en société peuvent déduire à titre de dépenses d entreprise les primes de l Assurance-maladie Sonate aux fins de l impôt fédéral sur le revenu. Primes Les primes versées pour des garanties offertes au titre d un régime privé d assurance-maladie (RPAM), au sens de la Loi de l impôt sur le revenu (Canada), peuvent être admissibles en tant que dépenses d entreprise. Un régime privé d assurance-maladie est un contrat ou un régime d assurance qui prévoit une protection à l égard des frais médicaux ou d hospitalisation. La Great-West vous fait parvenir un relevé annuel des primes versées au titre de l Assurance-maladie Sonate qui peuvent être déductibles aux fins de l impôt en tant que dépenses d entreprise. Les primes relatives aux protections pour les frais non médicaux et pour les frais non liés à une hospitalisation sont exclues de ce relevé. Propriétaire unique ou associé Si vous êtes propriétaire unique ou associé, vous pouvez, dans certains cas, déduire les primes payées ou payables au titre d un RPAM si les conditions suivantes sont remplies : Le revenu net d un travail indépendant (excluant les pertes et les primes versées dans le cadre d un RPAM) pour l année en cours ou l année précédente représente plus de 50 pour cent du revenu total, ou Le revenu provenant d autres sources ne dépasse pas $ pour l année en cours ou l année précédente Vous êtes activement engagé dans votre entreprise de façon continue et régulière, et Les primes sont payées ou payables pour vous assurer vous, votre époux, votre conjoint de fait ou tout membre de votre ménage 14

19 Propriétaire unique ou associé sans salariés Si vous êtes propriétaire unique ou associé sans salariés, vous pouvez déduire jusqu à concurrence de : $ pour vous $ par personne pour votre époux ou votre conjoint de fait et chacun des membres du ménage âgés de 18 ans et plus au moment où votre période de protection a commencé, et 750 $ pour chaque membre du ménage de moins de 18 ans au moment où la période de protection a commencé. Propriétaire unique ou associé avec salariés Si vous êtes propriétaire unique ou associé avec salariés, les règles sont très techniques et complexes. Il se pourrait que vous ne puissiez pas déduire les primes versées dans le cadre d un RPAM à titre de dépenses d entreprise si vous n offrez pas de protection à vos salariés. En lieu et place, les primes peuvent être appliquées au crédit d impôt pour frais médicaux. À titre de propriétaire unique ou d associé, vous pourriez être en mesure de déduire les primes versées dans le cadre d un RPAM pour vous-même, votre époux ou votre conjoint de fait ou encore chacun des membres du ménage en fonction des critères suivants : Le pourcentage des personnes assurables de l entreprise qui sont des salariés à temps plein sans lien de dépendance Le coût de la protection offerte à chacun des salariés qui serait une protection équivalente pour vous Le pourcentage des primes de chacun des salariés payées par vous La période de l année pendant laquelle vous avez compté des salariés En outre, vous devriez consulter le guide Revenus d entreprises ou de profession libérale, dans le site Web de l Agence du revenu du Canada, à l adresse suivante : Entreprise constituée en société Si vous êtes propriétaire exploitant d une entreprise constituée en société, vous pourriez être en mesure de déduire les primes payées ou payables au titre d un RPAM, à condition de remplir les conditions suivantes : Vous travaillez à titre de salarié dans l entreprise Vous offrez une protection similaire aux salariés, et Les prestations sont raisonnables dans les circonstances, entre autres choses Si la protection est offerte uniquement aux principaux actionnaires de la société (par exemple aux propriétaires exploitants seulement) et non aux autres salariés, les primes payées ne peuvent pas être déduites du revenu d entreprise de la société et peuvent être considérées comme un avantage imposable pour le propriétaire exploitant. Pour de plus amples précisions sur la déductibilité de vos primes d Assurance-maladie Sonate, nous vous recommandons fortement de consulter votre conseiller professionnel concernant votre situation personnelle. Les renseignements précités sont donnés à titre indicatif seulement et ne constituent en aucun cas des conseils fiscaux ou juridiques. 15

20 Reçus aux fins de l impôt Tôt dans l année, vous recevrez un avis indiquant la partie de votre prime pouvant être utilisée aux fins de la déclaration de revenus. L avis précisera : La partie de votre prime qui est déductible, si vous produisez une déclaration à titre de propriétaire unique, d associé ou d entreprise constituée en société ou La partie de votre prime pouvant servir au calcul du crédit d impôt pour frais médicaux sur votre déclaration de revenus personnelle Si votre protection d Assurance-maladie Sonate a pris fin pendant l année, vous recevrez les renseignements fiscaux peu après l expiration de votre police.

21 Coordonnées des personnes-ressources Renseignements sur les demandes de règlement Communiquez avec l Unité de l assurance-maladie individuelle de la Great-West pour soumettre les demandes de règlement ou si vous avez des questions à leur sujet. Par téléphone : Téléphonez sans frais au Du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h 30 HE Par courriel : individual.health@gwl.ca Par la poste : La Great-West, compagnie d assurance-vie Unité de l assurance-maladie individuelle CP 6000 Winnipeg MB R3C 3A5 Réseau Best Doctors Pour accéder aux meilleurs médecins spécialistes, téléphonez sans frais au BEST (2378). PVS Pour obtenir de plus amples renseignements sur la réduction accordée par PVS ou savoir où se trouve le praticien membre du réseau PVS le plus près de chez vous, appelez la ligne directe d information PVS sans frais au ou visitez son site Web à l adresse Demandes d information générales et assistance Votre police d Assurance-maladie Sonate est établie par La Great-West, compagnie d assurance-vie et administrée par PDAdmin Group. Si vous désirez obtenir des précisions sur votre police, apporter des modifications ou poser des questions, veuillez joindre votre représentant ou PDAdmin Group au moyen des coordonnées ci-dessous. Par téléphone : Téléphonez au ou au numéro sans frais Du lundi au vendredi, de 8 h à 18 h HE Par la poste : PDAdmin Group 211 Consumers Road bureau 200 Willowdale ON M2J 4G8 Par courriel : sonatahealth@pdadmin.com 17

22 Services en ligne Pour obtenir des formulaires, trouver les coordonnées des personnes-ressources et pour tout autre renseignement concernant votre régime d Assurance-maladie Sonate, visitez la section Service à la clientèle à l adresse Choisissez l option Propriétaires de produits individuels d assurance ou d investissement, puis Assurance-maladie supplémentaire et assurance dentaire Assurance-maladie Sonate. Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur les régimes d Assurance-maladie Sonate et les garanties facultatives qui vous sont offertes, visitez l adresse Pour de plus amples renseignements au sujet de la Great-West, visitez le site 18

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24 M6332(f)-4/14 La Great-West et la conception graphique de la clé et Assurance-maladie Sonate sont des marques de commerce de La Great-West, compagnie d assurance-vie. PDAdmin Group est une marque de commerce de PlanDirect Insurance Services Inc., utilisée sous licence par La Great-West, compagnie d assurance-vie. Best Doctors et les marques de commerce utilisées relativement aux services offerts par Best Doctors, Inc. sont des marques de commerce de Best Doctors, Inc. Assure Carte et Assure Demandes de règlement sont des marques de commerce d Emergis inc.