Thrombose de la veine porte Portal vein thrombosis

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1 Thrombose de la veine porte Portal vein thrombosis B. Condat (1, 2) P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Le facteur étiologique local le plus fréquent correspond aux foyers septiques intra-abdominaux (qui conduisent à une pyléphlébite septique). Même quand un facteur local a été mis en évidence, une ou plusieurs affections prothrombotiques sont identifiées dans près de 70 % des cas. Les syndromes myéloprolifératifs représentent la première cause de thrombose de la veine porte d origine extrahépatique. À côté de leurs formes classiques, il existe des formes occultes ou frustes sans anomalie évocatrice du sang périphérique. Le diagnostic peut alors être fait à la fois par la mise en évidence de colonies érythroblastiques spontanées lors de la culture des précurseurs médullaires sur milieu pauvre en érythropoïétine et par l analyse histologique de la biopsie ostéomédullaire. Les principales complications de la thrombose du système porte sont l infarctus veineux mésentérique, les hémorragies digestives dues à l hypertension portale sous-hépatique et la compression des voies biliaires par les veines du cavernome. Le traitement anticoagulant permet souvent la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés à la phase aiguë et a pour but d éviter la récidive de thrombose splanchnique ou extrasplanchnique à la phase de cavernome portal. DÉFINITION La thrombose de la veine porte est une affection rare atteignant les enfants et les adultes. Elle est la cause la plus fréquente d hypertension portale extrahépatique en Occident. Son diagnostic peut être porté à la phase aiguë, à l occasion d une douleur abdominale, mais l occlusion de la veine porte par un thrombus passe souvent (1) Service d'hépatologie, Fédération médico-chirurgicale d'hépato-gastroentérologie, hôpital Beaujon, AP-HP, Paris et (2) Service d hépato-gastroentérologie, hôpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne. inaperçue. Le thrombus s organise et une circulation veineuse collatérale porto-porte tortueuse se développe autour de la veine thrombosée, entraînant la formation du cavernome. Le diagnostic sera alors porté soit fortuitement, soit à l occasion d une rupture de varices œsophagiennes ou de manifestations d hypersplénisme (1). L utilisation du terme thrombose de la veine porte devrait être restreinte aux cas de thrombose du tronc de la veine porte. En effet, la thrombose de la veine porte peut s étendre en aval aux branches droites et gauches et aux branches segmentaires intrahépatiques et, en amont, à la veine splénique, à la veine mésentérique supérieure ou inférieure. La thrombose du système porte correspond à la thrombose de n importe lequel des sites sus-cités. ÉTIOLOGIE La cause de la thrombose de la veine porte est souvent multifactorielle : une cause locale et une affection prothrombotique ou une combinaison d affections prothrombotiques. Un facteur étiologique est actuellement mis en évidence dans près de 80 % des cas (2). Les causes d obstruction de la veine porte sont résumées dans le tableau I. En l absence de tumeur maligne de voisinage (carcinome hépatocellulaire et adénocarcinome pancréatique), il faut rechercher des arguments en faveur d une cirrhose, d une cause locale et d une affection prothrombotique. Lorsque la thrombose de la veine porte accompagne une cirrhose et qu un carcinome hépatocellulaire a été formellement éliminé, deux cas de figure sont possibles : Il n y a pas ou peu d insuffisance hépatique ; une enquête étiologique complète doit alors être effectuée. En effet, une thrombose de la veine porte n est mise en évidence que dans moins de 1 % des cas de cirrhose sans insuffisance hépatique et une ou plusieurs affections prothrombotiques héréditaires (facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine ou mutation homozygote du gène de la MTHFR) sont mises en évidence chez 70 % des patients atteints de cirrhose et de thrombose de la veine porte (3). Il existe une atrophie hépatique avec insuffisance hépatique sévère et stagnation du flux portal ; les thromboses partielles de la veine porte sont alors fréquentes, peu spécifiques, et une enquête étiologique n est pas nécessaire. La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 5 - vol. VIII - septembre-octobre

2 Tableau. Étiologie de la thrombose de la veine porte. Causes fréquentes Causes rares Facteurs favorisants Régionales Régionales cirrhose avec insuffisance hépatique cirrhose sans carcinome hépatocellulaire pancréatites chroniques et aiguës ni insuffisance hépatique pyléphlébites septiques (appendicite, traumatismes abdominaux diverticulite, infection biliaire, cancer colique ) transplantation hépatique chirurgie sus-mésocolique hépatite à cytomégalovirus maladie de Crohn et rectocolite hémorragique estroprogestatifs tuberculose ganglionnaire intra-abdominale grossesse Générales Générales splénectomie syndromes myéloprolifératifs hémoglobinurie paroxystique nocturne mutation du gène du facteur II et facteur V Leiden syndrome néphrotique déficit congénital en protéine S, C et antithrombine III maladie de Behçet syndrome des antiphospholipides afibrinogénémie hyperhomocystéinémie augmentation du facteur VIII de la coagulation Le facteur local le plus fréquent correspond aux foyers septiques intra-abdominaux (qui conduisent à une pyléphlébite septique). Les autres facteurs locaux sont les traumatismes de la veine porte (notamment lors de la chirurgie biliaire), la splénectomie pour syndrome myéloprolifératif ou anémie hémolytique, les affections pancréatiques et les adénopathies du pédicule hépatique dues à la tuberculose (1). Une pyléphlébite septique se manifeste par la présence de matériel purulent dans la veine porte. Il s agit d une affection rare mais grave. Elle est associée le plus souvent à une thrombophlébite d un des affluents de la veine porte, phlébite constituée au contact d un foyer infectieux intra-abdominal. C est donc une variété très particulière de thrombose de la veine porte. La pyléphlébite septique est la cause de près de 50 % des cas de thrombose de la veine porte extrahépatique de l enfant et d un tiers des cas chez l adulte (4). Chez l enfant, elle est habituellement consécutive à une infection ombilicale néonatale ou à une canulation septique de la veine ombilicale. Chez l adulte, ses principales causes sont l appendicite, la sigmoïdite, les infections biliaires et les tumeurs coliques. Les septicémies à Bacteroides fragilis sont très fréquemment associées à une pyléphlébite, ce qui justifie la recherche systématique de cette complication au cours des septicémies à Bacteroides fragilis dont la cause ne paraît pas d emblée évidente. En cas d appendicite, avant l avènement des antibiotiques et de la chirurgie rapide, la pyléphlébite septique était une complication fréquente de l appendicite. Actuellement, l incidence de la pyléphlébite septique a beaucoup diminué, et complique essentiellement des cas d appendicite passés inaperçus (5). Même quand un facteur local a été mis en évidence, une ou plusieurs affections prothrombotiques sont identifiées dans près de 70 % des cas (2). Il peut s agir d états prothrombotiques acquis ou héréditaires, tels que détaillés dans le tableau. Les syndromes myéloprolifératifs représentent la première cause de thrombose de la veine porte d origine extrahépatique (environ un tiers des cas) (2, 6, 7). À côté de leurs formes classiques, il existe des formes occultes ou frustes sans anomalie évocatrice du sang périphérique (6). En effet, les anomalies du sang périphérique sont souvent masquées par la carence martiale, l hémodilution et l hypersplénisme (8). Le diagnostic peut alors être fait à la fois par la mise en évidence de colonies érythroblastiques spontanées lors de la culture des précurseurs médullaires sur milieu pauvre en érythropoïétine et, surtout, par l analyse histologique de la biopsie ostéomédullaire montrant une dystrophie mégacaryocytaire, une hyperplasie des lignées cellulaires ou une fibrose (7). Chez la majorité des patients atteints de syndrome myéloprolifératif dont le diagnostic a été porté grâce à la mise en évidence de colonies érythroblastiques spontanées et par l analyse histologique de la biopsie ostéomédullaire, il existe d autres anomalies évocatrices de syndrome myéloprolifératif : taux de plaquettes proche de la limite supérieure de la normale chez un patient ayant une importante splénomégalie, par exemple (7). Le risque de transformation du syndrome myéloprolifératif en myélofibrose ou leucémie aiguë est de 23 % après 6 ans de suivi, soit un taux équivalent aux syndromes myéloprolifératifs classiques en dehors du contexte de thrombose portale (7). PHYSIOPATHOLOGIE En aval du thrombus, il y a peu d effet sur l intestin aussi longtemps que les arcades veineuses mésentériques restent libres. L ischémie résulte de l extension du thrombus vers les veines mésentériques et les arcades veineuses mésentériques. Ces dernières fonctionnent en effet comme une circulation collatérale drainant le flux sanguin intestinal vers les territoires adjacents non thrombosés. Quand l ischémie se prolonge au-delà de plusieurs jours, un infarctus intestinal peut survenir. Dans 20 à 50 % des cas, l infarctus intestinal est responsable du décès en raison d une péritonite et d une défaillance multiviscérale. La résection intestinale à la suite d une thrombose veineuse mésentérico-portale est l une des principales causes du syndrome de grêle court. Une sténose de l intestin grêle peut être une séquelle tardive d une ischémie veineuse mésentérique. En amont de la thrombose de la veine porte, les conséquences hépatiques sont peu marquées. En effet, des phénomènes de compensation naturelle expliquent pourquoi l interruption du flux portal a peu de conséquences cliniques. Un premier mécanisme compensatoire est la vasodilatation immédiate de l artère hépatique 220 La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 5 - vol. 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3 en réponse à une diminution du flux veineux portal (arterial buffer response). Le deuxième mécanisme compensateur est l apparition rapide de veines collatérales porto-portes. L apparition de ces veines est visible quelques jours après la thrombose. Les veines collatérales apparaissent à la périphérie ou au sein des structures adjacentes à la portion obstruée de la veine porte : voie biliaire principale, vésicule biliaire, pancréas, antre gastrique, duodénum. Quand l obstruction du tronc de la veine porte persiste, les veines collatérales ont tendance à devenir progressivement de plus en plus volumineuses. Les veines collatérales vont alors constituer un cavernome portal. EXPRESSION CLINIQUE Les circonstances de découverte des thromboses de la veine porte sont : une hémorragie digestive ou des manifestations d hypersplénisme liées à l hypertension portale ; des douleurs abdominales non spécifiques ou liées à une ischémie (aiguë ou chronique), voire un infarctus intestinal d origine veineuse ; les manifestations d une pyléphlébite suppurée (fièvre élevée, frissons et douleurs abdominales) ; ou, enfin, des manifestations secondaires à la compression de la voie biliaire par le cavernome. Ces symptômes permettent rarement d évoquer d emblée la thrombose de la veine porte, mais sont l occasion de pratiquer des examens d imagerie abdominale qui conduisent à leur tour au diagnostic. Il faut distinguer la thrombose récente, qui n est pas encore accompagnée de manifestations de l hypertension portale, et la thrombose ancienne. Cette distinction est importante car le pronostic et le traitement en sont différents. En cas de thrombose récente, le risque d hémorragie digestive due à l hypertension portale est pratiquement nul dans l année qui suit le diagnostic. En revanche, le risque d infarctus veineux mésentérique est maximal. En cas de thrombose ancienne, la complication la plus fréquente est la rupture de varice œsophagienne ; un infarctus veineux mésentérique reste possible, mais il est plus rare qu en cas de thrombose récente. Enfin, en raison de l allongement de la durée de vie des patients, il est noté de plus en plus souvent des symptômes biliaires (ictère, angiocholite) dus à la compression de la voie biliaire par les veines du cavernome. Cette complication n apparaît en moyenne que 15 ans après le diagnostic de thrombose de la veine porte (9). Les arguments en faveur du caractère récent de la thrombose de la veine porte sont variés : notion d un examen d imagerie antérieur montrant une veine porte libre, d une pyléphlébite septique associée à un foyer septique intra-abdominal, d une chirurgie biliaire ou d une splénectomie ; thrombus spontanément hyperdense en tomodensitométrie ; manifestation initiale par une douleur abdominale ou, a fortiori, par un infarctus veineux mésentérique. Ce dernier argument n est pas formel car une thrombose ancienne peut être responsable de douleurs abdominales à l occasion d une thrombose distale surajoutée ou d une thrombose d une veine du cavernome. À l inverse, le cavernome et, en dehors des cas où un bloc intrahépatique est associé, les signes cliniques ou endoscopiques d hypertension portale ainsi que la présence d une dysmorphie hépatique affirment la thrombose ancienne. Cependant, les premières veines collatérales du cavernome peuvent être décelées quelques jours à quelques semaines après la constitution de la thrombose de la veine porte. Grâce aux progrès des examens d imagerie non invasifs, la thrombose de la veine porte est de plus en plus souvent diagnostiquée à un stade aigu, devant des douleurs abdominales (4). DIAGNOSTIC Les techniques d imagerie non invasives permettent maintenant de faire le diagnostic de thrombose de la veine porte, de préciser l extension de la thrombose et de rechercher une cause locale. Le recours à l artériographie digestive est devenu inutile. L échographie couplée à l exploitation de l effet doppler affirme le diagnostic quand sont mis en évidence l image directe du thrombus (matériel échogène intraluminal) ou le remplacement de la veine porte par de multiples images canalaires tortueuses correspondant au cavernome. L impossibilité de détecter un écoulement sanguin dans la veine porte est un argument de présomption mais non de certitude du diagnostic de thrombose de la veine porte. L angioscanner peut affirmer le diagnostic en mettant en évidence au temps portal : l absence de rehaussement des vaisseaux thrombosés, l image directe du thrombus (hypodensité cernée par du produit de contraste) ou le cavernome (10). La vascularisation hépatique apparaît exagérée au temps artériel et diminuée au temps portal dans le territoire portal obstrué (figure 1). En cas d ischémie veineuse mésentérique, la tomodensitométrie met en évidence un Figure 1. Thrombose aiguë de la branche portale droite. Angioscanner hélicoïdal hépatique chez un même patient. Sans injection (en haut à gauche) : pas d anomalie. Phase artérielle (en haut à droite) : artérialisation compensatrice du lobe droit. Phase portale (en bas) :branche portale gauche perméable et thrombose aiguë de la branche portale droite. 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4 Figure 2. Dysmorphie hépatique chez un patient atteint de cavernome portal avec une histologie hépatique normale. Angioscanner hélicoïdal hépatique chez un même patient (coupes craniocaudales). Hypertrophie du segment 4 et du lobe caudé, atrophie du lobe gauche et du lobe droit. La voie biliaire est entourée par le cavernome portal. épaississement et un aspect en cocarde des anses grêles atteintes. L échoendoscopie et l angio-irm sont également très performantes dans l exploration du système porte. La cholangio-irm couplée à l angio-irm est le meilleur examen pour étudier la compression des voies biliaires par les veines du cavernome (9). Le cavernome portal, même en l absence d hépatopathie associée, est responsable de l apparition d une dysmorphie hépatique associant le plus souvent une hypertrophie du segment 4 et du lobe caudé et une atrophie du lobe gauche et du lobe droit (données personnelles) (figure 2). TRAITEMENT Il comprend, d une part, le traitement de la thrombose récemment constituée et la prévention d autres épisodes thrombotiques, avec, notamment, la question du rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant, et, d autre part, le traitement de l hypertension portale, le traitement d une éventuelle compression biliaire par les veines du cavernome et le traitement de la cause (traitement d un syndrome myéloprolifératif, par exemple). La question du rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant est ancienne. La thrombose de la veine porte complique dans la majorité des cas une affection prothrombotique. En conséquence, le traitement anticoagulant a été proposé dans le but de prévenir l extension de la thrombose vers les veines splanchniques responsables d infarctus veineux mésentérique et les accidents dus à la thrombose d autres veines profondes. A contrario, les réticences à l utilisation du traitement anticoagulant sont liées au risque théorique d augmenter l incidence et la gravité des épisodes hémorragiques. En cas de thrombose récente de la veine porte, le but principal du traitement est d obtenir une reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, pour éviter la survenue d une ischémie ou d un infarctus veineux mésentérique à court terme, et des complications d une hypertension portale par bloc préhépatique à long terme. Une reperméabilisation complète ou partielle (mais suffisante pour prévenir un bloc préhépatique significatif) est notée chez la grande majorité des patients traités précocement par anticoagulants en cas de thrombose récente de la veine porte (4). Le pronostic à court et long terme des patients traités précocement par anticoagulants est bon. La durée du traitement pourrait dépendre de plusieurs facteurs. Nous proposons un traitement de 6 mois en l absence d affection prothrombotique reconnue ou suspectée sur l anamnèse et un traitement anticoagulant à vie en cas d affection prothrombotique mise en évidence ou fortement suspectée par l histoire antérieure. Des manifestations initiales évoquant une ischémie mésentérique ou la persistance d une thrombose mésentérique à l imagerie plaident pour le maintien du traitement anticoagulant, même en l absence d affection prothrombotique, en raison d un risque théorique de récidive de l ischémie mésentérique. Le bon pronostic des patients traités par anticoagulants et la bonne tolérance de ce traitement réduisent probablement la place de traitements plus invasifs comme la thrombectomie chirurgicale, la fibrinolyse ou le TIPS. Il n existe pas de donnée permettant d étudier le ratio bénéfice/risque de ces procédures invasives comparativement au simple traitement anticoagulant. Cependant, il semble que la thrombolyse in situ permette souvent une recanalisation, parfois après échec du traitement anticoagulant, mais qu elle soit associée à un fort taux de complications hémorragiques graves (11). Au stade de cavernome portal, le but du traitement anticoagulant n est plus d obtenir la reperméabilisation des vaisseaux thrombosés, mais de prévenir la récidive et l extension de la thrombose vers les arcades veineuses intestinales, extension qui induirait un infarctus veineux mésentérique, et les accidents dus à la thrombose d autres veines profondes. Une étude rétrospective de 136 adultes atteints de thrombose de la veine porte et indemnes de cirrhose ou de cancer a été effectuée (12). Cette étude a indiqué que, chez les 74 patients atteints d affection prothrombotique, l incidence des accidents de thrombose au cours du suivi (8,4 pour 100 patient-années) équivalait aux deux tiers de l incidence des hémorragies digestives dues à l hypertension portale (12,5 pour 100 patient-années). Le traitement anticoagulant était associé à une réduction statistiquement significative de 70 % du risque de thrombose d autres veines profondes et des infarctus veineux mésentériques. L analyse multivariée des divers facteurs de risque d hémorragie ne révélait pas d augmentation de l incidence des hémorragies chez les patients traités par anticoagulants ; de même, les hémorragies n étaient pas plus sévères quand elles survenaient chez des patients traités par anticoagulants. Le traitement préventif des hémorragies dues à l hypertension portale (agents ß-bloquants et traitement endoscopique) était associé à une diminution du risque d hémorragie, alors que la révélation de la maladie par une hémorragie digestive était liée à une augmentation ultérieure du risque d hémorragie. Hypothétiquement, l absence d augmentation de l incidence des hémorragies chez les patients traités par anticoagulants pourrait s expliquer par un effet 222 La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 5 - vol. VIII - septembre-octobre 2005

5 préventif du traitement sur la thrombose des veines du cavernome ou sur l extension de la thrombose de la veine porte. Le traitement anticoagulant pourrait ainsi prévenir l accentuation du bloc préhépatique. Sur la base de ces résultats, il semble donc que certains patients puissent particulièrement bénéficier du traitement anticoagulant. Il s agit des patients atteints d une affection prothrombotique ne présentant pas de grosses varices œsophagiennes ou gastriques, ou présentant de grosses varices œsophagiennes ou gastriques n ayant jamais saigné, et soumis à une prophylaxie des hémorragies dues à l hypertension portale selon les mêmes modalités que dans la cirrhose. Dans les autres cas, le bénéfice du traitement anticoagulant est possible, mais moins clair. L efficacité du traitement pharmacologique ou endoscopique a rendu la place des anastomoses portosystémiques très limitée. Ces anastomoses sont, de toute façon, le plus souvent vouées à la thrombose précoce. Le pronostic actuel de la thrombose de la veine porte est bon. En effet, après un suivi moyen de 5 ans, seuls 3 % des patients sont décédés de complications de la maladie (infarctus veineux mésentérique et hémorragie digestive) (12). Mots-clés : Thrombose de la veine porte - Syndrome myéloprolifératif - Hypertension portale - Traitement anticoagulant. Keywords: Portal vein thrombosis - Primary myeloproliferative disorders - Portal hypertension - Anticoagulant therapy. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Webb LJ, Sherlock S. The aetiology, presentation and natural history of extra-hepatic portal venous obstruction. Q J Med 1979;192: Denninger MH, Chaït Y, Casadevall N et al. Etiology of splanchnic venous thrombosis in adults: the role of mutiple concurrent factors. Hepatology 2000; 31: Amitrano L, Brancaccio V, Guardascione MA et al. Inherited coagulation disorders in cirrhotic patients with portal vein thrombosis. Hepatology 2000; 31: Condat B, Pessione F, Denninger MH et al. Recent portal or mesenteric venous thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy. Hepatology 2000;32: Condat B, Dugué L, Zanditenas D et al. Difficultés du diagnostic d appendicite aiguë en cas de thrombose portale aiguë. Apport du scanner. À propos de 2 cas. Gastroenterol Clin Biol 2005, in press. 6. Valla D, Casadevall N, Huisse MG et al. Etiology of portal vein thrombosis in adults: a prospective evaluation of primary myeloproliferative disorders. Gastroenterology 1988;94: Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D et al. Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 2005;129: Lamy T, Devillers A, Bernard M et al. Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 1997;102: Condat B, Vilgrain V, Asselah T et al. Portal cavernoma-associated cholangiopathy: a clinical and MR-cholangiography coupled with MR-portography imaging study. Hepatology 2003;37: Mathieu D, Vasile N, Grenier P. Portal thrombosis: dynamic CT features and course. Radiology 1985;154: Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA et al. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2005;16: Condat B, Pessione F, Hillaire S et al. Current outcome of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001;120: Prochain dossier thématique à paraître en décembre 2005 Séquelles fonctionnelles de la chirurgie digestive Coordination : Dr T. Vallot (Paris) La lettre de l hépato-gastroentérologue - n 5 - vol. VIII - septembre-octobre