SIRIUS INTERNATIONAL

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1 MONTANT GLOBAL MAXIMUM INTEGRAL / / / GARANTI PAR PERIODE D ASSURANCE $ / $ / $ / $ PAR PERSONNE ASSUREE A. Soins hospitaliers et soins ambulatoires HeadStart Basic Standard Executive Franchise globale par an / personne Hospitalisation et salle d opération 2. Accidents, urgences, soins intensifs dont soins chirurgicaux, seconde opinion chirurgicale, anesthésiques, honoraires de médecin praticien pour la chirurgie, soins, services et fournitures de routine 3. Chirurgiens, consultants, anesthésistes, infirmiers/ères et frais auxiliaires 4. Médecins praticiens 5. Médicaments prescrits, pansements et équipement médical durable 6. Chirurgie reconstructrice à la suite d un accident ou d une intervention chirurgicale pour une condition éligible 7. Tests et procédures de diagnostic, radiographies, pathologie, examens IRM et scanographies 8. Dépistage de cancer, médicaments, soins et consultants, y compris prestation pour la chimiothérapie et la radiothérapie 9. Kinésithérapie 10. Séjour à l hôpital des parents 11. Soins post-hospitaliers, reçus dans les 90 jours après la sortie d hôpital 12. Prestation en espèces pour hospitalisation 13. Greffes d organes (couverture pour les organes principaux) 14. Appareillage prothétique 15. Traitement psychiatrique après 12 mois continus conformément à la police 150/nuit 150/nuit / $ / /nuit / $ / /$360/ 300/nuit / $ / ASSISTANCE + 1 /5

2 B. Consultation externe et traitements de routine HeadStart Basic Standard Executive 1. Médecin généraliste, traitements et consultations réadressées aux spécialistes 2. Spécialistes et consultants (honoraires de consultation) 400/$720/ 600 par pathologie avant l admission, 1000/$1800/ 1500 après chirurgie ambulatoire ou hospitalisation/t raitement en hôpital de jour 2250 par pathologie pour le traitement pré-hospitalier & posthospitalier 3. Radiographies, pathologie, tests de diagnostic et procédures 200/$ par pathologie avant l admission après chirurgie ambulatoire ou hospitalisation/ Traitement en hôpital de jour Dans le cadre de la limite de 2250 par pathologie pour le traitement pré-hospitalier & posthospitalier Dans le cadre de la limite de 4. Médicaments prescrits, médicaments, pansements et équipement médical durable 5. Chirurgie ambulatoire 6. Examens IRM et scanographies 7. Dépistage de cancer, médicaments, traitement et consultants ASSISTANCE + 2 /5

3 8. Kinésithérapie, homéopathie, et ostéopathie 9. Médecine complémentaire: acupuncture, thérapie aromatique, thérapie chiropratique, thérapie herbale, thérapie magnétique, massages thérapeutiques, vitaminothérapie, médecine chinoise traditionnelle sur recommandation d un médecin généraliste 10. Traitement de prise en charge du Sida médicaments médicaments anti-vih 11. Traitement hormonal substitutif les tout débuts 12. Soins infirmiers à domicile, services de soins primaires à domicile par une infirmière diplômée chez la personne assurée immédiatement après ou au lieu d une hospitalisation/d un traitement en hôpital de jour 13. Rééducation de 15 Maximum 10 dans le cadre de la limite de 2250 de 30 Maximum 15 dans le cadre de la limite de 500/$900/ 750 avec maximale à vie de limite de 18 mois de jours 2500/ $4500/ pour 20 max. avec maximale à vie de / $36.000/ limite de 18 mois de jours 14. Etablissement de soins prolongés 15. Soins palliatifs 16. Routine et bilan de santé adulte, bilan médical, frottis cervical, mammogramme, tests du cancer de la prostate, après 12 mois de couverture continue conformément à la police 17. Routine et bilan de santé enfant, après 12 mois de continue conformément à la police 18. Traitement psychiatrique après 12 mois d assurance continue conformément à la police 6 mois 6 mois 225 (sans 225 (sans 6 mois 375 (sans 375 (sans ASSISTANCE + 3 /5

4 C. liée aux états pathologiques préexistants et aux états pathologiques chroniques 1. Etats pathologiques pré-existants, après 24 mois de continue (sauf exclusion ou termes en vigueur sur stipulation écrite du contraire) 2. Etat pathologique chronique et soins palliatifs 3. Gestion d épisodes chroniques aigus 2250, avec de / $27.000/ /$3600/ 3000, avec de / $36.000/ Couvert dans le cadre deslimites des états pathologiques préexistants susmentionnés 3000/$5400/ 4500, avec de / $54.000/ Couvert dans le cadre deslimites des états pathologiques préexistants susmentionnés D. Maternité après 12 mois de couv. continue HeadStart Basic Standard Executive 1. Complications pendant la grossesse y compris les césariennes médicalement nécessaires 2. Grossesse et accouchement normaux, y compris traitement de l accouchement prématuré, le traitement prénatal, postnatal et de routine 3. Séjour en hôpital du nouveau-né 4. Examen du nouveau-né 5. Prestation de nouveau-né 6. Garantie pour nouveaux-nés y compris les défauts de naissance non héréditaires et les abnormalités congénitales 5.000/ $9.000/ / $9.000/ /$9.000/ sous réserve de 20% de 14 jours / $45.000/ ASSISTANCE + 4 /5

5 E. Soins dentaires HeadStart Basic Standard Executive 1. Soins dentaires d urgence (hospitalisation ou traitement de jour) 2. Dommage dentaire accidentel causé à des dents naturelles et saines, perdues ou endommagées lors d un accident. Le traitement ambulatoire/la chirurgie dentaire doivent être administrés dans les 5 jours suivant la date de survenance de l accident 3. Traitement dentaire d urgence (traitement ambulatoire/ chirurgie dentaire) Pour le soulagement de la douleur, le traitement d un abcès, la reconstruction d une dent fendue ou cassée ou une obturation dentaire temporaire dans les 5 jours suivant la survenance de l accident 4. Traitement dentaire de routine (traitement ambulatoire) *** pour la restauration de dents naturelles a) examens, bilans et radiographies b) détartrage et polissage 250/ $450/ au total, sous réserve de 25% de 400/$720/ 600 au total a) 50/$90/ 75 /visite, ux par période d assurance b) 50/$90/ 75 /visite, maximum deux par période d assurance c) plombages ordinaires, extractions simples ou non chirurgicales c) 50/$90/ 75 chaque dent ( 80/$145/ 120/ dent de sagesse) *** survenant 180 jours après la date d entrée en vigueur Sous réserve de 25% de (sans 5. Traitement dentaire de restauration majeure **** - Extraction de dents incluses, enclavées ou qui n ont pas percé, de racines, retrait d odontomes solides, apicectomie, réparation ou mise en place de bridges, de nouvelles couronnes (pas en métal précieux), traitement radiculaire, réparation ou mise en place de dentiers supérieurs ou inférieurs **** survenant 12 mois après la date d entrée en vigueur 750/$1.350/ au total, sous réserve de 50% de ASSISTANCE + 5 /5