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1 Chirurgie vidéo endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Pratique, indications résultats E. Reyt, C. Righini, S. Lavallée, S. Schmerber Clinique ORL CHU Grenoble Laboratoire ECCAMI

2 Chirurgie endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Évolution de la chirurgie endoscopique rhinosinusienne vers la chirurgie endoscopique de la base du crâne Neurochirurgie endoscopique (nasal corridor) Essor de la navigation assistée par ordinateur en 20ans Ce n est toujours pas un standard pour la chirurgie fonctionnelle rhinosinusienne

3 Chirurgie endoscopique rhinosinusienne assistée par ordinateur Obstacles coût encore élevé Absence de prise en compte par les caisses d assurance maladie * Pas d avantage démontré pour Les complications Et les séquelles opératoires * Hepworth E Otolaryngology Head and Neck Surgery , 68-75

4 Naissance du projet Chirurgie assistée par ordinateur les années 1990 Application en orthopédie et neurochirurgie Application en chirurgie sinusienne R. Mösges (Aachen) Viewing hand USA VTI USA Diodes infrarouges système actif Ergonomie lourde et non optimale Chirurgie sinusienne Fonctionnelle et de courte durée

5 Historique Notre expérience Collaboration avec le laboratoire TIM C S. Lavallée Évaluation sur 5 têtes cadavériques Mesures per opératoires chez 20 opérés Système de repérage assisté Station de travail Caméra localisateur infra rouge Diodes actives Précision ordre du millimètre Amélioration du casque fixé à la tête Faisabilité démontrée

6 1. Universités Technologie de pointe 2. Médecins et Chirurgiens engagés 3. Industriel spécialisé SURGETIQUE GENERATION 3 : Ancillaire Chirurgical Informatisé

7 Mise au point d un prototype Société Praxim Cahier des charges chirurgical Fiabilité, précision 1 mm Opérateur autonome Menu interactif Écran tactile sans clavier Un seul scanner préopératoire Absence de manoeuvres invasives Casque et ancillaires munis de diodes passives (pastilles réfléchissantes) Commercialisation 2001

8 Le matériel, la mise en route Station de travail Localisateur 3 D optique infrarouge Ancillaires pastilles réfléchissantes Casque Palpeur Porte instruments

9 Station de travail générique SURGETICS Localisateur 3D Optique Écran plat tactile Pédale de commande

10 Entact Z Y X

11 Phase préopératoire Scanner Acquisition standard : hélicoïdal, images axiales, format DICOM Transfert par réseau ou CDROM CONSULTICS (PC de bureau) Segmentation des images Reconstruction du volume 3D Archivage sur CDROM

12 Phase peropératoire Station SURGETICS Protocole linéaire

13 Ergonomie Aide en ligne Marche arrière Marche avant

14 Instrumentation

15 Instrumentation

16 Temps < 5 mn Installation du casque et des instruments

17 Temps 5 à 10 sec. Calibrage du palpeur

18 Recalage Mise en congruence des images 3 D et de la tête (surfaçage) 2 mn

19 Calibrage de l instrument puis navigation Calibrage de l outil Vérification des points cutanés Navigation

20 Un cas de rétention liquidienne sphénoidale Après chirurgie de la base antérieure du crâne et reconstruction par greffon de graisse pour un esthésioneurome Absence de repère anatomique des cavités nasosinusiennes

21 Indications privilégiées Modification ou absence de balise anatomique chirurgicale Secondaire à un traumatisme grave Exérèse d une lésion tumorale ou pseudotumorale Proximité de structures à risque Orbite Méninges Carotide interne

22 Brèche méningée ethmoidale gauche et mucocèle droite post traumatique Femme de 36 ans Traumatisme crânien avec dysjonction Lefort III en 2002 Fermeture de la base antérieure en urgence Rhinorrhée claire unilatérale gauche céphalées

23 Femme de 36 ans Mucocèle ethmoidosphénoidale droite Méningocèle ethmoidale postérieure gauche Protrusion orbitaire

24 Expérience CHU Grenoble Pathologie n = 220 sin chr avecou sans pns exérèse de tumeur brèche mucocèle path du sinus frontal imperforation choanale granulome à cholésterine Exérèse tumorale 18 Papillome inversé 3 Sinusite chronique +/- Polypose 168 Adénocarcinome 10 Brèche méningée, méningocèle 11 Neuroblastome 1 Mucocèle ethmoïdo-frontale 11 Angiofibrome 4 Sténose du canal nasofrontal 7 Cure d imperforation choanale 2 Granulome à cholestérine du clivus 3

25 Interventions n = 220 ethmoidectomie bilatérale ethmoidectomie unilatérale sphénoidotomie fermeture de brèche méningée infundibulotomie reperméabilisation canal nasofrontal méatotomie moyenne divers

26 Déroulement des interventions Temps moyen d installation 5 mn (3-12) Recalage nécessaire en cours d intervention 4 (1,8 %)

27 Durée d intervention inchangée par la mise en route de la navigation Series ethmoidecomie bilatérale ethmoidectomie unilatérale sphénoïdotomie fermeture de brèche méningée infudibulotomie reperméabilisation canal nasofrontal méatotomie moyenne divers

28 Déroulement des interventions Complications per opératoires 3 brèches 1,4 % Sténose du canal nasofrontal Mucocèle ethmoïdo frontale réparation immédiate de la fuite Ethmoïdectomie réintervention pour polypose réparation secondaire Aucune autre complication Complications postopératoires = 0

29 Apport du système de navigation Surgétique au bloc opératoire Système validé, fiable, apportant des précisions supplémentaires à la vision et l anatomie endoscopique Pas de diminution démontrée de la morbidité Autorise une chirurgie plus complète et plus exhaustive

30 Le futur de la surgétique Aide à l enseignement des techniques endoscopiques Entraînement chirurgical Formation à l anatomie endoscopique des internes Diminution théorique du risque de fausses routes Autonomie du chirurgien ++ (informatique = 0) Investissement important Utilisation en routine si le coût était moins élevé Indispensable pour des interventions mini invasives sélectionnées

31 Le futur de la surgétique appliquée à la vidéo chirurgie endoscopique des sinus Atout de la technique Étendre les indications à des interventions délicates par voie endoscopique (disparition des balises anatomiques) Exérèse tumorale Reprise chirurgicale Chirurgie post traumatique Applications multiples Chirurgie de la base antérieure du crâne étendues aux régions sphénoïdales et pétro clivales

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