ANNEXE 7 ONDAM ET DÉPENSES DE SANTÉ

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1 ANNEXE 7 ONDAM ET DÉPENSES DE SANTÉ PLFSS 2017

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3 SOMMAIRE PLFSS Annexe 7 PARTIE I: Exécution, périmètre et construction de l ONDAM... 5 I.1 Retour sur l exécution de l ONDAM 2015 et prévisions I.1.1 ONDAM 2015 : une sous-exécution de 0,1 Md... 7 I.1.2 L ONDAM 2016 conforme à l objectif voté en LFSS pour I.2 Périmètre et construction de l ONDAM I.2.1 Les principes de la construction de l ONDAM I.2.2 Construction des bases pour I.2.3 Présentation des évolutions avant mesures nouvelles I.2.4 Les mesures nouvelles d économies I.2.5 L ONDAM pour I.3 Le fonds de financement de l innovation pharmaceutique I.4 ONDAM et comptes de branches PARTIE II: ONDAM et besoins de santé publique II.1 Les différentes pathologies prises en charge et leur coût II.2 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie II.2.1 Des dynamiques contrastées II.2.2 Les dynamiques de croissance de quelques pathologies II.3 Le fonds d intervention régional II.3.1 Objectifs et missions du fonds II.3.2 Modalités de fonctionnement et de gestion du FIR II.3.3 Modalités et niveau de financement du FIR II.3.4 Evolution des dépenses II.4 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en II.4.1 Près de la moitié des dépenses de prévention ainsi définies relève de la consommation de médicaments II.4.2 Près d un quart des dépenses de prévention concerne les soins prodigués par les médecins II.4.3 Les dépenses préventives à l hôpital : 450 millions d euros II.4.4 Les autres postes de soins totalisent un quart des dépenses préventives II.4.5 La diminution des dépenses de prévention résulte des baisses de prix des médicaments II.4.6 Le taux de remboursement des dépenses préventives reste stable entre 2012 et II.4.7 La prévention sanitaire, institutionnelle et non institutionnelle, s élève à 15,1 milliards d euros en PARTIE III: L évolution des dépenses de santé et de leur prise en charge III.1 La mesure de l évolution des dépenses de santé : les trois principaux agrégats des Comptes de la santé III.2 La consommation de soins et de biens médicaux progresse moins vite en 2015 qu en III.3 Le financement de la consommation de soins et de biens médicaux PARTIE IV: Rappel des avis du comité d alerte de 2016 sur l évolution des dépenses de santé PLFSS Annexe 7 3

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5 PARTIE I: EXECUTION, PERIMETRE ET CONSTRUCTION DE L ONDAM

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7 Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, il est proposé de fixer l objectif national des dépenses d assurance maladie (ONDAM) pour 2017 à 190,7 milliards d euros, soit un taux de progression de 2,1 % par rapport à Cet objectif est ambitieux puisqu'il s'agit de réaliser 4,1 milliards d euros d'économies soit 0,6 milliard d euros de plus qu'en En effet, l évolution tendancielle des dépenses avant mesures se situerait à 4,3%, principalement du fait de trois éléments : l'entrée en vigueur de la nouvelle convention médicale négociée au cours de l'été 2016, les effets sur la masse salariale des hôpitaux de la hausse en deux temps de la valeur du point de la fonction publique ainsi que les mesures concernant la transposition de l accord «parcours professionnel carrières et rémunérations» des fonctionnaires, et enfin, l'impact de l'arrivée sur le marché de médicaments anticancéreux de nouvelle génération. La construction de l ONDAM 2017 permet de financer ces mesures grâce à un surcroît d économies. Elle s'appuie tout d'abord sur la continuité des actions lancées dans le cadre du plan triennal déclinant la stratégie nationale de santé, avec une intensification du virage ambulatoire et des actions renforcées de maîtrises des dépenses des établissements de santé, notamment via la poursuite de l'optimisation des achats. Il s'agit également de poursuivre les actions de maîtrise médicalisée et d'une manière générale d'un renforcement de la pertinence du recours au système de soins. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 introduit par ailleurs des mesures complémentaires permettant de mieux faire face de façon structurelle et pérenne au coût de l'innovation pharmaceutique et de garantir l'accès de tous aux thérapies les plus efficaces. Il met notamment en place un fonds de financement de l'innovation pharmaceutique. En lissant dans le temps l'impact sur l'ondam du coût de ces nouveaux traitements, ce fonds va permettre à l'assurance maladie de continuer à assurer pleinement ses missions dans le respect d'un ONDAM 2017 qui demeure très maîtrisé (cf. section I.3). I.1 Retour sur l exécution de l ONDAM 2015 et prévisions 2016 I.1.1 ONDAM 2015 : une sous-exécution de 0,1 Md 1 La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2015 avait fixé l objectif national de dépenses d assurance maladie à 182,3 Md. Cet objectif a été abaissé à 181,9 Md dans la partie rectificative de la loi de financement de la Sécurité sociale pour Les dépenses dans le champ de l ONDAM se sont élevées à 181,8 Md, soit un niveau plus faible d environ 0,1 Md à l objectif rectifié en LFSS La croissance des dépenses s es donc établie à +2,0 % par rapport à 2014 (graphique I.1.1). Les dépenses de soins de ville ont représenté 83,1 Md en 2015, en progression de 2,5%, soit 230 M de plus que le sous-objectif voté dans la partie rectificative de la LFSS pour Plusieurs éléments sont à l origine de la sur-exécution en 2015 : les dépenses de prestations nettes des remises pharmaceutiques ont été supérieures d environ 145 M aux prévisions et les dépenses hors prestations d environ 85 M. Le dépassement sur les dépenses hors prestations (+85 M ) est essentiellement imputable à une correction des prévisions de dépenses de prises en charge de cotisations des professionnels de santé (+70 M ), pour lesquelles l effet du changement de mode de recouvrement des cotisations avait été insuffisamment pris en compte. Par ailleurs, les autres postes hors prestations, notamment les aides à la télétransmission et la participation des organismes complémentaires aux dépenses connaissent un dépassement de 15 M. 1 L exécution de l ONDAM 2015 est présentée dans le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre PLFSS Annexe 7 7

8 Retour sur l exécution de l ONDAM 2015 et prévisions 2016 Graphique I.1.1 Niveaux et dépassements de l ONDAM depuis 2004 Note de lecture : en abscisses figure le niveau de dépenses constaté en milliards d euro et en ordonnées le taux d évolution associé ; la taille de la bulle représente l ampleur du dépassement (en bleu) ou de la sous-exécution (en vert). Ainsi, en 2016, les dépenses totales dans le champ de l ONDAM atteindraient 185,2 Md, soit une évolution à périmètre constant de 1,8%. Concernant les dépenses de prestations (+145 M ), la plupart des postes connaissent une dynamique plus importante que prévu. Les dépenses de médicaments (nettes des remises pharmaceutiques) et d indemnités journalières sont significativement supérieures à ce qui avait été prévu (respectivement de 80 M et 65 M ). S agissant des médicaments, le dépassement provient d un rendement de remises pharmaceutiques plus faible qu anticipé. Par ailleurs, la dynamique plus forte des dépenses de rétrocession hospitalière est plus que compensée par des délivrances en officine de ville plus faibles que prévu. Les dépenses des traitements innovants contre l hépatite C font l objet de mécanismes de régulation spécifique 1. Les indemnités journalières ralentissent légèrement (3,3% après 4,6% en 2014) mais s avèrent supérieures à la prévision. Les effets du plan de maîtrise médicalisée de ces dépenses ont été inférieurs de 50 M à l objectif de la CNAM. Les honoraires médicaux et dentaires connaissent également en 2015 une dynamique plus élevée que prévu en LFSS 2016, en dépassement d environ 50 M, en raison à la fois d une progression soutenue des forfaits techniques des scanners et IRM et d une croissance plus forte que prévu des dépenses de soins dentaires. Les dépenses de biologie et de transports sanitaires contribuent également chacune pour environ 20 M à la sur-exécution des soins de ville, du fait d une croissance des volumes légèrement plus élevée qu anticipé. Enfin, d autres prestations ont augmenté en volume moins fortement qu anticipé et minorent la surexécution. C est le cas des honoraires infirmiers (-70 M ) et des dépenses de dispositifs médicaux (-20 M ). Les autres dépenses sont conformes à la prévision. S agissant des dépenses afférentes aux établissements de santé, elles se sont élevées à 76,4 Md en 2015 (+1,8 % par rapport à 2014), soit un montant inférieur de 0,2 Md à l objectif rectifié en LFSS pour Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale, pour la partie tarifée à l activité, ont été supérieures d environ 95 M à l objectif rectifié en LFSS 2016, malgré le maintien de 50 M de coefficient prudentiel. Le dépassement est principalement lié à un fort dynamisme des volumes de la part tarifs notamment sur les actes et consultations externes. De même, les dépenses des soins de suite et de réadaptation et les soins de psychiatrie connaissent un dépassement d environ 15 M. A l inverse, les cliniques privées ont contribué pour 55 M à la sous-exécution totale constatée. 1 La LFSS pour 2015 a introduit un mécanisme de régulation spécifique aux traitements contre l hépatite C. Ce mécanisme consiste à faire contribuer les entreprises exploitant un traitement contre l hépatite C dès lors que le chiffre d affaires dépasse un certain niveau et que la croissance de ce chiffre d affaires dépasse 10%. Pour 2015, le seuil de déclenchement a été fixé à 700 M. 8 PLFSS Annexe 7

9 Retour sur l exécution de l ONDAM 2015 et prévisions 2016 Par ailleurs, pour garantir le respect de l ONDAM total en fin d année 2015, 150 M de crédits ont été annulés. De plus, l exécution 2015 des dotations hospitalières est minorée de 35 M dont 5 M de fongibilité vers les dépenses relatives au FIR et 30 M de dépenses hors ONDAM financée par la part complémentaire du régime local d Alsace-Moselle. Enfin, les dépenses dans le champ non régulé sont inférieures de 50 M à l objectif de la LFSS La contribution des régimes d assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées a représenté 8,7 Md en L enveloppe pour personnes handicapées s est élevée à 9,1 Md. Au total, l ONDAM médico-social a contribué à hauteur de 110 M à la couverture de l ONDAM global en fin d année Pour ce qui est des dépenses relatives au fonds d intervention régional, l assurance maladie a contribué à hauteur de 3,0 Md en 2015, soit 5 M de moins que le montant prévu en partie rectificative de la LFSS 2016, se décomposant en 10 M de couverture de l ONDAM global en fin d année et un abondement de 5 M au titre de la fongibilité en provenance des dotations hospitalières. Enfin, les dépenses des autres prises en charge sont inférieures à l objectif rectifié de 45 M principalement du fait des dépenses de soins des ressortissants français à l étranger (-35 M ). Au total, le 7 e sous-objectif représente 1,6 Md en progression de 2,4 %. Etablissements et services pour personnes âgées Public Montant notifié (dont RN) en Autorisé installé en M en % en M en % Alzheimer 879,2 699,7 80% 593,6 68% PAD 524,2 499,1 95% 451,9 86% Total 1403,4 1198,8 85% 1045,5 75% RN: Réserve nationale PAD: Personnes âgées dépendantes Etablissements et services pour personnes handicapées Public Montant notifié (dont RN) en Autorisé en M en % en M en % Adultes 273,0 221,6 81% 206,2 76% Enfants 846,5 791,8 94% 688,8 81% Total 1119,6 1013,4 91% 895,0 80% RN: Réserve nationale Source : CNSA, septembre installé PLFSS Annexe 7 9

10 Retour sur l exécution de l ONDAM 2015 et prévisions 2016 I.1.2 L ONDAM 2016 conforme à l objectif voté en LFSS pour 2016 En 2016, la dépense globale s élèverait à 185,2 Md, soit le montant voté en LFSS 2016 (tableau I.1.1). Toutefois, la répartition des dépenses entre sous-objectif a été modifiée dans la partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 afin de tenir compte des dernières évolutions connues des dépenses. Tableau I.1.1 Réalisations prévisionnelles dans le champ de l ONDAM 2016 Prévisions 2016, en milliards d'euros Constat 2015 Base 2016 réactualisée (1) Objectifs 2016 arrêtés Prévisions (2) Taux d'évolution (2/1) ONDAM TOTAL 181,8 181,8 185,2 185,2 1,8% 0,0 Soins de ville 83,1 83,1 84,3 84,6 1,8% 0,2 Établissements de santé 76,4 76,4 77,9 77,9 2,0% 0,0 Ecart à l'objectif arrêté Établissements et services médico-sociaux 17,7 17,7 18,2 18,0 1,6% -0,2 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,7 8,7 8,9 8,8 1,2% -0,1 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 9,1 9,1 9,3 9,2 2,0% -0,1 Dépenses relatives au Fonds d'intervention régional 3,0 3,0 3,1 3,1 0,1% 0,0 Autres prises en charge 1,6 1,6 1,7 1,6 2,8% -0,1 Ce respect de l ONDAM total provient de l annulation d une partie des crédits mis en réserve et de la mobilisation de mesures complémentaires afin de compenser un dépassement de 245 M des dépenses de soins de ville et des risques s élevant à 500 M sur les établissements de santé. Les dépenses de soins de ville devraient s établir cette année à 84,6 Md, soit une sur-exécution d environ 245 M par rapport au sous-objectif voté en loi de financement pour Cette prévision est fondée sur les dépenses en date de soins du régime général couvrant les cinq premiers mois de l année Il est procédé ensuite à une extrapolation de cette prévision à l ensemble des régimes d assurance maladie, en fonction du poids du régime général dans chaque poste de dépenses (honoraires médicaux et dentaires, honoraires paramédicaux, produits de santé, etc.). La prévision d exécution de l ONDAM 2016 ainsi que la prévision pour le seul régime général sont présentées dans le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2016 (cf. fiches 2.2 et 2.3). Cette prévision fait apparaître une sur-exécution potentielle de 0,2 Md du fait d une dynamique plus forte que prévu de la plupart des postes, notamment des honoraires médicaux et des indemnités journalières partiellement compensée par une sous-exécution des dépenses d infirmiers et par l effet régulateur du mécanisme du taux L introduit en LFSS pour Les postes de dépenses qui, par nature, ne se prêtent pas à un suivi infra-annuel sont actualisés au moyen d informations transmises par les régimes 1. Les dernières données disponibles sur les établissements de santé en 2016 indiquent qu avant prise en compte des mises en réserve, les dépenses au titre des établissements anciennement sous dotation globale pourraient se situer 300 M au-delà de l objectif. Par ailleurs, l arrivée de nouveaux traitements onéreux à l hôpital, en particulier pour le traitement du cancer devrait entraîner un surcoût d environ 230 M pour les établissements de santé avant remises négociées par le comité économique des produits de santé (CEPS) et les laboratoires fabriquant ces produits. A l inverse, les dépenses dites non régulée devraient être inférieures de 30 M à l objectif. Les risques sur l ONDAM hospitalier s élèveraient donc à 500 M mais seraient gagés par environ 300 M de dotations mis en réserve en début d année et la réduction de 200 M de la dotation de l assurance maladie au FMESPP grâce au concours du Fonds pour l emploi hospitalier (FEH) à hauteur de 50 M et de 1 Il s agit des postes ne faisant pas partie du bloc prestations : prise en charge par l assurance maladie d une partie des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux, dotation annuelle au fonds des actions conventionnelles, remises conventionnelles acquittées par l industrie pharmaceutique au titre de la clause de sauvegarde, aides à la télétransmission des feuilles de soins. 10 PLFSS Annexe 7

11 Périmètre et construction de l ONDAM 2017 l Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) à hauteur de 150 M (art. 3 du PLFSS 2017). L ONDAM médico-social contribuerait à environ 170 M au respect de l ONDAM global 2016 : ainsi, l enveloppe pour personnes âgées s élèverait à 8,8 Md, en progression de 1,2 %, et l enveloppe pour personnes handicapées à 9,2 Md, en progression de 2,0 %. Au total, la contribution de l assurance maladie aux dépenses médico-sociales s élèverait à 18,0 Md, en progression de 1,6 %. De même, les dépenses relatives au fonds d intervention régional s établiraient à 3,1 Md, en progression de 0,1 %, avec un effort d économies supplémentaires de 36 M. Enfin, les «autres prises en charge» devraient connaître une sous-exécution d environ 75 M en progression de 2,8 %. Outre un effet base favorable sur les soins des Français à l étranger, leur dynamique serait également plus faible. Par ailleurs, les opérateurs de l assurance maladie contribueraient également pour 20 M à l effort de couverture de l ONDAM total. Enfin, les dépenses des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d addictologie, devraient être conformes à l objectif. Au total, la réalisation de l ONDAM 2016 serait conforme à l objectif voté en LFSS pour Cette prévision actualisée est celle proposée en partie rectificative du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour Les taux de consommation des objectifs d engagement inscrits au 31 décembre 2015 pour les établissements et services médico-sociaux relevant de l objectif de dépenses sont détaillés dans le tableau suivant. I.2 Périmètre et construction de l ONDAM 2017 Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 propose de fixer l ONDAM pour l année 2017 à 190,7 Md, soit un taux de progression de 2,1 % (après 1,8 % de prévu en 2016 et 2,0 % en 2015). I.2.1 Les principes de la construction de l ONDAM La construction de l objectif de dépenses pour l année à venir comporte d une façon générale plusieurs étapes. Elle englobe le montant par sous-objectif arrêté pour l année en cours, réactualisé le cas échant en fonction des nouvelles prévisions, et rectifié pour tenir compte des changements de périmètre, l estimation des évolutions tendancielles, c est-à-dire avant mesures nouvelles, et le montant d économies nécessaire pour atteindre le taux d évolution cible des dépenses retenu par le Gouvernement et proposé au vote du Parlement. L ensemble de ces éléments permet de définir l objectif et ses sept sous-objectifs en niveau 1. L estimation des tendances de moyen terme en volume consiste à déterminer tout d abord l évolution des dépenses par grand poste qui serait observée si aucune dépense nouvelle ou aucune économie n était mise en œuvre. Cette projection tendancielle intègre ensuite les évolutions prévisibles des tarifs ainsi que les effets reports des différentes mesures mises en œuvre les années antérieures. Appliquée à la base, l évolution tendancielle permet d établir une «prévision» de dépenses avant mesures nouvelles d économies. Il s agit alors de déterminer le montant d économies qui est nécessaire pour ramener la progression des dépenses à l objectif fixé par le Parlement. Cette dernière étape comprend la définition des mesures, tant réglementaires ou conventionnelles que relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre les fraudes, ainsi que la répartition de l effort entre les différents secteurs (soins de ville, établissements de santé, établissements médico-sociaux). I.2.2 Construction des bases pour 2017 La base pour 2017 s obtient en intégrant aux réalisations estimées pour l année en cours, soit 185,2 Md (cf. supra), les effets de champ suivants affectant le périmètre de l ONDAM en 2017 (tableau I.2.1) : 1 Il est à ce titre utile de rappeler que l ONDAM est voté par le Parlement en montant, même si l on est souvent amené à raisonner en termes de taux d évolution. PLFSS Annexe 7 11

12 Périmètre et construction de l ONDAM le sous-objectif des établissements et services médico-sociaux pour personnes handicapés intègre les dépenses des établissements et services d aide par le travail (ESAT) à hauteur de 1,47 Md. Les ESAT étaient auparavant financés par l État ; - la base 2017 inclut dans le sous-objectif relatif au fonds d intervention régional, l intégration des dépenses de prévention jusque là financées par l État dans le cadre du programme 204. Ce transfert s élève à 116 M ; - par ailleurs, la dotation de l Agence national pour la santé publique (ANSP) s élevant à 43 M en 2016 ne sera plus financée par l assurance maladie mais dorénavant par l Etat. Cette agence réunit les financements de l EPRUS, de l INPES et de l INVS qui avaient été intégrés à l ONDAM dans le PLFSS 2014 ; - de même, le financement de la partie nationale de la démocratie sanitaire à hauteur de 2,6M en 2016 est retiré de l ONDAM à la faveur de la création du Fonds national de la démocratie sanitaire, qui sera doté de 8 M de recettes de droits tabacs en 2017 (puis 13 M en 2018) ; - sont intégrées, dans le 7ème sous-objectif de l ONDAM, 0,5M au titre du financement des salles de consommation à moindre risques (SCMR) pour les toxicomanes à Paris et à Strasbourg. Ce financement était auparavant pris en charge par le FNPEIS ; - le financement du réseau Francecoag, réalisé auparavant par l Etat, est intégré à l ONDAM hospitalier pour 0,2 M ; - les sous-objectifs relatifs aux établissements de santé tarifés à l activité (2ème sous-objectif) et celui des autres dépenses relatives aux établissements de santé (3ème sous-objectif) sont fusionnés en un seul sous-objectif hospitalier, le passage en 2017 des établissements de soins de suite et réadaptation à la tarification à l activité rendant caduque la dissociation en deux sous-objectifs distincts 1. En partie rectificative pour 2016 du PLFSS 2017, le 2e sous objectif a été fixé à 58,3 Md et le 3e sous-objectif à 19,6 Md soit au total 77,9 Md pour l ONDAM hospitalier ; - Un transfert de 20 M du sous-objectif soins de ville vers le sous-objectif établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées est effectué au titre de la réouverture maîtrisée du tarif global en établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes, qui permet à quelques établissements, sélectionnés sous des critères précis, de percevoir une dotation intégrant la quasitotalité des dépenses de soins de ville, dite «tarif global»; - le financement des établissements pour personnes âgées relevant des cultes est transféré des soins de ville vers le sous-objectif relatif aux établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées, soit 1,6 M ; - Un transfert des dépenses de transports secondaires (entre établissements) des soins de ville vers l ONDAM hospitalier dans la MIG SMUR pour environ 15 M est opéré ; - Un transfert du financement des emplois hospitalo-universitaires du FIR vers l ONDAM hospitalier (0,2 M ) est pratiqué ; - le financement des centres d'information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) parisiens est transféré des soins de ville vers le FIR à hauteur de 1,7 M ; - Enfin, dans le cadre de la création du Fonds de financement de l innovation pharmaceutique (FFIP) (cf. section I.3), la dotation de l assurance maladie à ce fonds est désormais comptabilisée dans l ONDAM en lieu et place des dépenses prises en charge par le fonds et des remises afférentes. La dotation au FFIP au titre des médicaments rétrocédés relève du sous-objectif des soins de ville. La dotation au FFIP finançant les médicaments inscrits en liste en sus et ceux en autorisation temporaire d utilisation (ATU) relève du sous-objectif hospitalier Compte tenu de l imputation des remises spécifiques à ces médicaments en recettes du fonds, un transfert de 253 M correspondant au niveau 1 Dans le cadre de la réforme du SSR, une fraction des honoraires des masseurs-kinésithérapeutes facturant aux établissements SSR sont transférés des soins de ville aux tarifs des établissements SSR. A l inverse, une fraction des honoraires médicaux actuellement inclut dans les tarifs SSR seront dorénavant facturés en soins de ville. Cette fraction sera fixée ultérieurement lors de la définition des paramètres précis de la réforme. 12 PLFSS Annexe 7

13 Périmètre et construction de l ONDAM 2017 des remises pharmaceutiques au titre des médicaments inscrits sur la liste en sus ou entrant dans le dispositif ATU à l hôpital est effectué des soins de ville au sous-objectif des établissements de santé. Les six premiers changements de périmètre affectent le niveau de l ONDAM, pour environ M. Ils sont compensés à due concurrence dans le cadre des relations entre l État et la sécurité sociale et sont donc neutralisés dans le calcul du taux de progression de l ONDAM. Les autres changements de périmètre étant neutres sur le niveau de l ONDAM global (changement de périmètre au sein des sousobjectifs et fusion des 2 e et 3 e sous-objectifs). Tableau I.2.1 Impact des changements de périmètre sur la base 2017 Montants en Md Base 2017 à champ 2016 Changement de périmètre Base 2017 à champ 2017 ONDAM TOTAL 185,2 1,5 186,7 Soins de ville 84,6 0,2 84,8 Établissements de santé 77,9-0,2 77,7 Établissements et services médico-sociaux 18,0 1,5 19,5 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,8 0,0 8,8 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 9,2 1,5 10,7 Dépenses relatives au Fonds d'intervention régional 3,1 0,1 3,2 Autres prises en charge 1,6 0,0 1,6 I.2.3 Présentation des évolutions avant mesures nouvelles En 2017, l évolution des dépenses avant mesures nouvelles d économies est estimée à 4,3%. Cette évolution résulte des hypothèses de taux de croissance qui ont été retenues pour les différentes composantes de l objectif et de leur poids respectif (soins de ville, établissements de santé, établissements et services médico-sociaux, autres modes de prise en charge, fonds d intervention régional). La détermination de l évolution des dépenses avant mesures nouvelles d économies devrait s opérer en deux temps : à l estimation de l évolution spontanée (ou purement tendancielle) devrait être ajouté l impact des mesures passées ou à venir occasionnant une dépense supplémentaire. Sur le champ des soins de ville, c est bien cette méthodologie qui est utilisée. En revanche, pour les établissements sanitaires et médico-sociaux, une approche plus directe, consolidant tendanciel «pur» et mesures d ores et déjà prises en compte, est adoptée. Le calcul du tendanciel des établissements de santé selon la première approche est en cours d élaboration ; mais la nécessité de disposer de données détaillées sur une période suffisamment longue limite cependant les possibilités de ce calcul. Le taux d évolution des dépenses de soins de ville avant économies nouvelles s établirait à 4,7 %. Ce taux est obtenu en majorant la tendance d évolution spontanée de ce poste de l impact des mesures coûteuses pour l assurance maladie, telles qu anticipées pour l année 2017 compte tenu de l information disponible à ce jour. La croissance spontanée des dépenses de soins de ville a été estimée à partir d une analyse économétrique des données du régime général en date de soins. Cette croissance est évaluée à 3,9 % pour 2017 sur l ensemble des régimes, soit une évolution moins marquée qu en 2016 du fait notamment d une structure des jours ouvrés en 2017 plus favorable qu en 2016 ainsi que de l anticipation de l expiration de brevets de médicaments. PLFSS Annexe 7 13

14 Périmètre et construction de l ONDAM 2017 Des revalorisations et provisions pour risques ont par ailleurs été incluses dans la construction du sousobjectif. L année 2017 est marquée, en particulier, par la mise en application de la convention médicale pour environ 0,4 Md. Des revalorisations sont également prévues pour les taxis sanitaires qui voient leur tarif augmenter chaque année au 1 er janvier. De même, la hausse de taux du régime supplémentaire vieillesse est prise en compte dans les prises en charge de cotisations de professionnels de santé. Par ailleurs, les effets report sur 2017 des mesures d économie et de coût mises en œuvre tout au long de l année 2016 sont évalués, à ce stade, à environ -15 M. L ensemble de ces opérations portent la progression prévisionnelle des dépenses de soins de ville à 4,7 % avant économies nouvelles. Le taux d évolution des dépenses afférentes aux établissements de santé avant mesures s établit à 4,0 %. Cette hypothèse est supérieure aux évolutions constatées les années précédentes du fait des mesures salariales décidées dans le champ de la fonction publique, c est-à-dire la revalorisation du point d indice et la mise en place du protocole «Parcours professionnels, carrières et rémunérations» pour environ 770 M ainsi que de l arrivée des nouvelles classes thérapeutiques innovantes ainsi que des mesures liée à l investissement hospitalier. Outre les financements déjà actés dans le cadre des plans d investissement précédents, le plan d investissement pour la santé dans les territoires trouvera une première traduction dans le cadre de l ONDAM 2017 avec des financements destinés notamment à couvrir la mise en œuvre du volet numérique territorial via l accompagnement du déploiement progressif des plateformes territoriales d appui (PTA). En dehors de ces effets, la croissance spontanée s inscrit dans le prolongement de l évolution observée les années précédentes et prend en compte les autres dépenses inéluctables qui auront lieu au cours de l année (charges supplémentaires liées à la hausse de l activité, glissement vieillesse technicité, ). L impact de la hausse de l activité sur les charges hospitalières a été ré-estimé pour mieux prendre en compte les charges dépendant directement de l activité. Les dépenses médico-sociales progresseraient de 3,2 % en Le taux d évolution de la contribution de l assurance maladie à ces dépenses s élèverait à 2,9 %, compte tenu du financement supplémentaire de 230 M provenant des ressources propres de la CNSA. Ce taux de croissance traduit un effort financier supplémentaire de plus 550 M sur la prise en charge des personnes âgées et handicapées, à champ constant, de la part de l assurance maladie. L évolution prévue pour le sous-objectif des dépenses relatif au FIR s établit à 2,1 % en 2017 avec une évolution des dépenses tenant compte de la montée en charge des mesures nouvelles décidées en Enfin, le taux d évolution des autres prises en charge par l assurance maladie avant mesures nouvelles d économies est évalué à 4,6 %. Au total, avant économies, les dépenses du champ de l ONDAM progresseraient de 4,3 % en Cette évolution inclut la progression tendancielle des dépenses, les provisions ainsi que les effets report d économies lancées en I.2.4 Les mesures nouvelles d économies Afin d aboutir à un objectif de dépenses en progression de 2,1 % par rapport aux réalisations prévisionnelles 2016 à périmètre constant, un montant global d économies de 4,05 Md est nécessaire pour la construction de l ONDAM Ce plan d économies, qui structure le déploiement de la stratégie nationale de santé, s articule autour de quatre axes. Le premier axe vise le renforcement de l efficacience de la dépense hospitalière, qui passe notamment par des mutualisations qui pourront s appuyer sur les nouveaux groupements hospitaliers de territoire et des économies sur les achats hospitaliers, où des marges très importantes demeurent. Cet axe permettra de dégager 845 M en Le deuxième axe est le virage ambulatoire qui sera intensifié dans les établissements hospitaliers, via en premier lieu l accélération de la diffusion de la chirurgie ambulatoire, ainsi que le développement de l hospitalisation à domicile, l amélioration de la prise en charge en sortie d établissement et l optimisation du parcours pour certaines pathologies ou populations. Cela représentera en 2017 un montant global de 640 M. 14 PLFSS Annexe 7

15 Périmètre et construction de l ONDAM 2017 Le troisième axe concerne les produits de santé, à hauteur de M en Au-delà des mesures de maîtrise des prix des médicaments, un accent particulier sera mis sur le développement des médicaments génériques afin de lever les derniers freins à une diffusion plus large, génératrice d économies importantes. De même, l arrivée des médicaments biosimilaires permettra de dégager des marges d économies. Il est également demandé un effort supplémentaire de l ordre de 250 M au titre des remises négociées avec l industrie pharmaceutique. Enfin, la mise en place du FFIP devrait contribuer à hauteur de 200 M au financement de médicaments innovants. Le dernier axe vise à améliorer la pertinence du recours à notre système de soins dans toutes ses composantes : réduction des actes inutiles ou redondants que ce soit en ville ou en établissements de santé, maîtrise du volume de prescription des médicaments, et simplification des prises en charge de cotisations des professionnels de santé. Cet axe apporte M d économies en Tableau I.2.2 Tableau récapitulatif des mesures d économies relative à l ONDAM 2017 (en M ) Efficacité de la dépense hospitalière 845 Optimisation des dépenses des établissements 80 Optimisation des achats 505 Liste en sus 260 Virage ambulatoire et adéquation de la prise en charge en établissement 640 Développement de la chirurgie ambulatoire 160 Réduction des inadéquations hospitalières 250 Rééquilibrage de la contribution de l'ondam à l'ogd 230 Produits de santé et promotion des génériques 1430 Baisse de prix des médicaments 500 Promotion et développement des génériques 340 Tarifs des dispositifs médicaux 90 Biosimilaires 30 Contribution du Fonds de financement de l'innovation pharmaceutique 220 Remises 250 Pertinence et bon usage des soins 1135 Baisse des tarifs des professionnels libéraux 165 Maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments et dispositifs médicaux 380 Maîtrise médicalisée hors médicament 320 Réforme des cotisations des professionnels de santé 270 TOTAL 4050 PLFSS Annexe 7 15

16 Le fonds de financement de l innovation pharmaceutique I.2.5 L ONDAM pour 2017 Compte tenu des évolutions tendancielles et des économies mentionnées ci-dessus, l objectif de dépenses pour 2017 s établit à 190,7 Md, en progression de 2,1 % par rapport aux prévisions d exécution de l ONDAM 2016, après prise en compte des changements de périmètre décrits ci-dessus (tableau I.2.1). Tableau I.2.2 Montants et taux d évolution de l ONDAM 2017 Montants en Md Base 2017 Taux d'évolution Sousobjectifs ONDAM TOTAL 186,7 2,1% 190,7 Soins de ville 84,8 2,1% 86,6 Établissements de santé 77,7 2,0% 79,2 Établissements et services médico-sociaux 19,5 2,9% 20,1 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,8 2,9% 9,1 Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 10,7 2,8% 11,0 Dépenses relatives au Fonds d'intervention régional 3,2 2,1% 3,2 Autres prises en charge 1,6 4,6% 1,7 Les sous-objectifs relatifs aux soins de ville augmenteraient de 2,1 % comme l ONDAM global. Les dépenses de l ONDAM hospitalier progresseraient de 2,0%. La contribution de l assurance maladie aux dépenses des établissements et services médico-sociaux augmenterait de 2,9 %. Les dépenses relatives au FIR progresseraient de 2,1 %. Enfin, les dépenses relatives aux autres modes de prise en charge progresseraient de 4,6 %. Par ailleurs, une mise en réserve de dotations, pour un montant au moins égal à 0,3 % de l ONDAM voté (soit 572 M ), sera mise en œuvre. I.3 Le fonds de financement de l innovation pharmaceutique Le rythme d arrivée sur le marché des innovations, irrégulier et imparfaitement prévisible est difficilement conciliable avec l inscription des dépenses qui en résultent dans un cadre d annualité budgétaire faisant l objet d une trajectoire pluriannuelle. En effet, les pics de dépenses d innovation peuvent conduire à des mesures de régulation infra-annuelle sur les autres secteurs de soins, tandis que les années «creuses» permettent de respecter l objectif national de dépenses d assurance maladie (ONDAM) en desserrant la contrainte. C est pourquoi il est proposé de créer un fonds de financement de l innovation pharmaceutique (FFIP) qui permettra de lisser dans le temps les fluctuations des dépenses liées à ces innovations. Ce fonds modifie l articulation entre le pilotage de l ONDAM et les dépenses d innovations, à savoir les dépenses liées à la liste en sus, les dispositifs d autorisation temporaire d utilisation (ATU) et post-atu, les médicaments rétrocédés par les pharmacies à usage interne des établissements hospitaliers et les ATU associées. L ONDAM supportera ces dépenses et leur dynamique tendancielle de moyen-long terme, car il versera au FFIP une dotation annuelle, calibrée sur le périmètre de ces dépenses nettes des remises afférentes, et dont la progression correspondra au rythme d évolution constaté de ces dépenses nettes sur les cinq exercices précédents. En revanche, les variations annuelles de la croissance des dépenses allant audelà ou en-deçà de cette tendance de long terme seront amorties par le fonds, qui mobilisera ses réserves (si les dépenses de l exercice sont supérieures à la tendance) ou reconstituera ces dernières (si les dépenses sont inférieures à la tendance). L impact des variations annuelles de la dynamique des dépenses d innovation sur l ONDAM sera donc amorti. 16 PLFSS Annexe 7

17 Le fonds de financement de l innovation pharmaceutique Ce fonds ne modifie pas toutefois la prise en compte des dépenses d innovation dans les comptes de l assurance maladie. En effet, les comptes du fonds étant intégrés dans ceux de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés, ces dépenses demeureront bien intégralement retracées dans les comptes combinés de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés ainsi que dans la présentation consolidée des comptes de la protection universelle maladie. A ce titre, le fonds n améliore donc pas non plus le solde de l assurance maladie. Ce fonds recevra une dotation de 876 M, identifiée sur les fonds propres de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés. Outre cette dotation initiale qui lui servirait de fonds de roulement et serait reconstituée les années de plus faible progression de la dépense pharmaceutique, le fonds percevrait en recettes : - une dotation de l assurance maladie correspondant à une dépense «lissée» ; c est cette dotation qui serait comptabilisée au sein de l ONDAM, à l instar de la dotation des régimes d assurance maladie à la CNSA ; - l ensemble des remises conventionnelles liées à ces produits ainsi que celles relatives aux dispositifs de régulation qui leur sont liés (remises liées à W ou au dispositif «Lh»). En dépenses, le fonds se substituerait comptablement à chacun des régimes d assurance maladie, en retraçant l ensemble des charges de remboursement au titre des médicaments inscrits sur la liste en sus, sur la liste rétrocession ou bénéficiant d une ATU ou en post ATU (les régimes ne retraçant désormais en dépenses dans leurs comptes que leur dotation annuelle au fonds). Ces dépenses apparaîtront également dans les comptes combinés de la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés, au sein desquels les comptes du fonds seront consolidés. A ce titre, la mesure n aura donc pas d impact sur le solde de l assurance maladie, et d une manière plus générale sur les comptes consolidés de l assurance maladie dans le nouveau cadre de la protection maladie universelle. Pour déterminer la dotation ONDAM et sa progression, l augmentation annuelle moyenne des dépenses du fonds, nettes des remises perçues par le fonds, sera calculée sur les cinq dernières années. La dotation ONDAM ne pourra croître chaque année à un rythme inférieur à cette moyenne glissante. A titre transitoire, au cours des cinq premières années de vie du fonds, à défaut de pouvoir calculer ce taux de croissance moyen, il est proposé de fixer le plancher d augmentation annuelle de la dotation ONDAM à 5%. En outre, pour s assurer que le fonds soit en capacité de reconstituer des réserves, en générant des excédents en période de ralentissement de la dépense, il est proposé que son résultat ne puisse être déficitaire s il a été constaté au moins trois déficits au cours des cinq exercices précédents. Compte tenu de l ensemble de ces règles, le compte prévisionnel du fonds pour l année 2017 est le suivant : CHARGES PRODUITS en k 2017 en k 2017 Dépenses ville 3300,2 Dotation AMO ville 2923,9 Dépenses hôpital 3931,6 Dotation AMO hôpital 3306,1 Remises 782,9 Total 7 231,8 Total 7 012,8 Résultat: perte -219,0 PLFSS Annexe 7 17

18 ONDAM et comptes de branches I.4 ONDAM et comptes de branches L ONDAM est un objectif inter-branches, puisqu il porte tant sur des dépenses de la branche maladie que sur certaines dépenses de la branche accidents du travail maladies professionnelles (AT-MP). Le passage de l ONDAM aux objectifs de dépenses des branches fait intervenir plusieurs mécanismes. Il est sujet tout d abord à des effets de champ : au sein des objectifs de dépenses des branches sont pris en compte des postes de charges plus nombreux que ceux intégrés dans le champ de l ONDAM. Le champ des prestations de l ONDAM est donc plus limité que celui des prestations d assurance maladie : il ne couvre pas les prestations en espèces maternité, ni depuis 2010 les dépenses relatives aux soins en France d assurés de régimes étrangers que l assurance maladie prend en charge avant de se faire rembourser au titre de conventions internationales, par exemple. Il est surtout beaucoup moins large que celui des prestations de la branche AT-MP : il ne retrace que les prestations en nature et les indemnités journalières compensant une incapacité temporaire. Il est à noter également qu une part des dépenses de l ONDAM n a pas le caractère de prestations : dotations aux fonds (FIQCS, FAC, FMESPP ), prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé, aides à la télétransmission, etc. Dès lors, le rythme d évolution des charges de l ensemble des régimes de base maladie ou du régime général est tributaire de dynamiques variables pouvant affecter ces différents postes de charges. C est l une des raisons pour lesquelles ce rythme peut s écarter sensiblement du taux d évolution de l ONDAM. Cela est en particulier vrai pour la branche des accidents du travail et maladies professionnelles dans laquelle le poids de l ONDAM est limité à 30 % environ des charges et se réduit constamment avec la part croissante des dépenses liées aux fonds amiante. Pour la maladie, le poids de l ONDAM reste très important : il représente environ 80 % des charges de la CNAMTS. Ensuite, l ONDAM et les objectifs de dépenses reposent sur des concepts de nature très différente. L ONDAM est un concept de nature économique, alors que les dépenses des régimes sont tributaires de règles comptables. Enfin, les objectifs de dépenses présentés en LFSS sont des objectifs propres au régime général ou bien reposant sur l addition des données de l ensemble des régimes de base obligatoires, alors que l ONDAM est construit d emblée comme un objectif inter-régimes. Or, les dépenses de prestations de chaque régime sont influencées par des facteurs sociodémographiques qui lui sont propres, ce qui peut conduire leur évolution individuelle à différer sensiblement de celle de l ONDAM. Ainsi, le caractère économique, inter-régimes et périodiquement actualisable de l ONDAM diffère du caractère comptable reposant sur l addition des comptes de chaque régime et construit à partir des comptes définitivement clos de l année précédente des objectifs de dépenses du PLFSS. La fiche 2.4 du rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale de septembre 2016 décrit en détail le passage des dépenses du champ de l ONDAM aux prestations maladie-maternité des comptes de la CNAMTS. 18 PLFSS Annexe 7

19 ONDAM et comptes de branches Tableau I.4.1 Composition de l ONDAM et des comptes de branches pour l exercice 2017 Objectif de la branche maladie, maternité, invalidité décès Objectif de la branche AT-MP Hors ONDAM ONDAM Hors ONDAM I. Prestations sociales I. Prestations légales maladie maternité : A. gestion technique I. Prestations pour incapacité temporaire : - part des prestations médico-sociales financée par la CNSA - prestations en espèces = IJ maternité - prestations invalidité décès - prestations extralégales (action sanitaire et sociale) - prestations en nature maladie maternité (hors part des prestations médicosociales financée par la CNSA, hors conventions internationales), minorées des remises conventionnelles pharmaceutiques et de la participation des assurances complémentaires à la rémunération du forfait médecin traitant - prestations en nature - prestations en espèce suite à AT - prestations pour incapacité permanente - actions de prévention hors FIR - prestations en espèce (hors IJ maternité) - autres prestations -actions de prévention (INPES, FIR) II. Charges techniques II. Charges techniques, dont : - dotation ONDAM médicosocial à la CNSA - prise en charge de cotisations des professionnels libéraux et en centres de santé II. Charges techniques - rentes AT - dotations aux fonds amiante - autres transferts (FIR pour les missions ex-fmespp et ex- FIQCS, ABM, ATIH, FAC dont OGDPC ) III. Diverses charges III. Diverses charges IV. Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM IV. Dotations aux provisions sur les dépenses hors ONDAM V. Charges financières V. Charges financières B. gestion courante - aide à la télétransmission PLFSS Annexe 7 19

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21 PARTIE II: ONDAM ET BESOINS DE SANTE PUBLIQUE

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23 Appréhender la nature et l ampleur des problèmes de santé qui s adressent au système de soins mais aussi comprendre les dynamiques médicales qui sous-tendent l évolution tendancielle du coût des soins constituent un enjeu essentiel pour élaborer une stratégie de santé. C est l objectif de la cartographie médicalisée des dépenses développée par la Cnamts depuis plusieurs années, qui permet, d aller au-delà de la grille de lecture habituelle par offreur de soins. Construit à partir des données de remboursement des soins, cet outil permet de cartographier les dépenses d assurance maladie en fonction des pathologies prises en charge, d analyser les problèmes de santé sous-jacents, les enjeux épidémiologiques, ainsi que la répartition des prises en charge en fonction des différents secteurs d offre de soins 1. Il permet d apporter des éléments de réponse à de nombreuses questions comme celle consistant à savoir quelles sont les pathologies prises en charge par le système de santé? Pour quel nombre de patients? Quelles sont les dynamiques médicales à l œuvre derrière ces évolutions? Sont-elles liées à l évolution du nombre de patients soignés ou à des changements dans les traitements, dans la façon dont les processus de soins sont organisés? Les analyses présentées ici portent sur l année 2014 ainsi que sur les évolutions observées sur la période récente ( ). Les données pour 2012 et 2013 présentées dans ce rapport, qu il s agisse des dépenses ou des effectifs, ne sont pas directement comparables à celles figurant dans le rapport de propositions de l Assurance Maladie précédent (publié en juillet 2015), car des améliorations de méthode ont été apportées à la fois sur la constitution des effectifs, le repérage des pathologies et la répartition des dépenses 2. II.1 Les différentes pathologies prises en charge et leur coût En 2014, les grandes tendances observées les années précédentes sur la part des groupes de pathologies dans les dépenses d assurance maladie 3 restent les mêmes (graphiques II.2.1 et II.2.2, encadrés II.2.1 et II.2.2) : - le poids important de la santé mentale : 23 milliards d euros, 15 % des dépenses totales, - le coût lié à la prise en charge des cancers et des maladies cardio-vasculaires et neuro-vasculaires : 16 milliards d euros (soit 10 % des dépenses) pour chacun de ces deux groupes de maladies (30 milliards d euros si l on regroupe maladies cardio-neurovasculaires, diabète et traitement du risque vasculaire), - la part des épisodes hospitaliers que l on peut qualifier de «ponctuels», au sens où l hospitalisation n est pas en lien avec l ensemble des pathologies chroniques ici repérées. 1 Cette répartition qui s appuie sur un travail réalisé à partir des données du système d information de l assurance maladie a consisté, dans un premier temps, à repérer pour chaque bénéficiaire l ensemble de ses pathologies (à l aide des diagnostics portés en cas d hospitalisation ou en cas d ALD et éventuellement des traitements médicamenteux), et dans un deuxième temps à répartir les dépenses entre ces pathologies, pour chacun des postes (soins de médecins, médicaments, séjours hospitaliers, ). Pour une présentation plus approfondie et détaillée de la méthodologie, se reporter au Rapport Charges et produits pour 2016 de la CNAMTS. 2 Voir CNAMTS (2016), annexe 4 du Rapport Charges et Produits, juillet milliards d euros ont pu être répartis. Les dépenses suivantes, relevant du champ Ondam, n ont pas été incluses : pour les soins de ville : permanence des soins, contrats et accords, IVG, remises conventionnelles, cotisations PAM, FAC et aides à la télétransmission ; pour les établissements de santé : forfaits divers (urgences, prélèvements et transplantations d organes, IVG, etc.), Migac ; pour les établissements et services médico-sociaux : ensemble des dépenses pour le fonds d intervention régional (FIR) : ensemble des dépenses et pour les autres prises en charge : FMESPP et Fiqcs. Les dépenses suivantes, hors champ Ondam, ont en revanche été incluses : indemnités journalières maternité et invalidité. PLFSS Annexe 7 23

24 Les différentes pathologies prises en charge et leur coût Graphique II.2.1- Répartition des dépenses d assurance maladie en 2014 (155 Md ) Maladies cardio-neurovasculaires 16,2 Traitements du risque vasculaire 6,1 Diabète 7,9 Cancers 16,1 Maladies psychiatriques ou psychotropes 22,6 Maladies neurologiques ou dégénératives 6,9 Maladies respiratoires chroniques 3,2 Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida 5,6 Insuffisance rénale chronique terminale 3,9 Maladies du foie ou du pancréas 2,3 Autres affections de longue durée 3,9 Traitement antalgique ou anti-inflammatoire 1,6 Maternité 9,4 Hospitalisations ponctuelles 33,9 Soins courants 15, Milliards d'euros Champ : tous régimes (extrapolés) France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II.2.2- Répartition des dépenses d assurance maladie en 2014 Maladies cardio-neurovasculaires Traitements du risque vasculaire 10% 10% Diabète 4% Cancers 5% Maladies psychiatriques 22% Traitements psychotropes 10% Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida 6% 10% Insuffisance rénale chronique terminale 5% 3% 4% 2% 4% 5% Autres pathologies ou traitements chroniques Maternité Hospitalisations ponctuelles Soins courants Champ : tous régimes (extrapolés) France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Les dépenses liées aux pathologies et traitements chroniques, qui représentent 61 % de la dépense, concernent 35 % de la population (soit près de 20 millions de personnes pour le régime général). A l opposé, 55 % (un peu moins de 31 millions de personnes) ont reçu uniquement des soins qualifiés de courants (graphique II.2.3). 24 PLFSS Annexe 7

25 Effectifs Les différentes pathologies prises en charge et leur coût Graphique II.2.3- Nombre de bénéficiaires du régime général traités en 2014 par groupe de pathologies ou situation de soins (56,6 millions de personnes au total) Maladies cardio-neurovasculaires Traitements du risque vasculaire Diabète Cancers Maladies psychiatriques Traitements psychotropes Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques % 37% 43% Insuffisance rénale chronique terminale Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida Maladies du foie ou du pancréas Autres affections de longue durée Maternité Hospitalisations ponctuelles Traitement antalgique ou anti-inflammatoire Pas de pathologies, traitements, maternité, hospitalisations ou traitement antalgique ou anti-inflammatoire Effectifs Remarque : les effectifs détaillés ne se cumulent pas, une même personne pouvant avoir plusieurs pathologies, traitements, évènements de santé au cours de l année. Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II.2.4- Effectifs, dépenses remboursées moyennes par patient et totales par groupes de pathologies en Traitements du risque vasculaire Hospitalisations ponctuelles Traitements psychotropes Maladies respiratoires chroniques Maladies cardioneurovasculaires chroniques Cancers sous surveillance Diabète Maladies neurodégénératives Maladies psychiatriques Cancers actifs Note de lecture : la taille des bulles est proportionnelle au montant des dépenses remboursées. Seuls sont représentés les principaux groupes de populations afin de ne pas alourdir le graphique pour plus de détails, se rapporter au rapport charges et produits (Cnamts) pour l année Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Maternité Maladies cardioneurovasculaires aiguës Maladies foie/pancréas Maladies inflammatoires, 0 rares, VIH, sida Dépense moyenne (euros) Les dépenses totales induites par les différentes catégories de pathologies ou traitements dépendent évidemment à la fois du nombre de personnes traitées et du coût moyen de traitement. Les situations sont contrastées de ce point de vue (graphique II.2.4 et tableau II.2.1) : le traitement du risque vasculaire (hypertension artérielle, cholestérol) concerne une population très nombreuse, mais avec un coût unitaire faible (et ce d autant plus maintenant que la plupart des médicaments concernés sont génériqués) ; pour les épisodes aigus de maladie cardio-vasculaire (infarctus, AVC, décompensation d insuffisance cardiaque ), la dépense totale est beaucoup plus liée au coût des soins ( euros en moyenne), avec notamment des prises en charge hospitalières lourdes. PLFSS Annexe 7 25

26 Les différentes pathologies prises en charge et leur coût Tableau II.2.1- Effectifs et dépenses moyennes remboursées par an par patients en 2014 pour les principaux groupes de populations considérées Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Effectifs Dépense moyenne totale dont soins de ville dont hospitalisations dont prestations en espèces Pathologies cardio-neurovasculaires dont Pathologies cardiovasculaires aiguës Pathologies cardiovasculaires chroniques Traitements du risque vasculaire Diabète Cancers dont Cancers actifs Cancers surveillés Maladies psychiatriques ou traitements psychotropes dont Maladies psychiatriques Traitements psychotropes Maladies dégénératives (démences et Parkinson) Maladies neurologiques Maladies respiratoires chroniques Maladies inflammatoires, rares et VIH Insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) dont Dialyse chronique Transplantation rénale Suivi de transplantation rénale Maladies du foie ou du pancréas Traitement antalgique ou anti-inflammatoire Maternité Hospitalisations ponctuelles Encadré II.2.1 Description des groupes de pathologies et traitements de la cartographie en quelques lignes Maladies cardio-neurovasculaires : comprend les maladies coronaires (dont l infarctus du myocarde), les accidents vasculaires cérébraux, l insuffisance cardiaque, l artériopathie oblitérante du membre inférieur, les troubles du rythme ou de la conduction, les maladies valvulaires, l embolie pulmonaire et les autres affections cardio-vasculaires. On distingue les pathologies aiguës et chroniques. Traitements du risque vasculaire : il s agit de personnes prenant des traitements antihypertenseurs et /ou hypolipémiants (en dehors de celles qui ont déjà une maladie cardio-vasculaire). Diabète (quel que soit son type). Cancers : sont distingués les plus fréquents (cancers du sein, de la prostate, du colon et du poumon), les autres cancers étant réunis dans un seul groupe. On distingue les cancers en phase active et les cancers surveillés. Pathologies psychiatriques : ce groupe comprend les troubles psychotiques (dont la schizophrénie), les troubles névrotiques et de l humeur (dont les troubles bipolaires et la dépression), la déficience mentale, les troubles addictifs, les troubles psychiatriques débutant dans l enfance et l ensemble des autres troubles psychiatriques (de la personnalité ou du comportement). Traitements psychotropes : il s agit de personnes prenant régulièrement des traitements antidépresseurs et régulateurs de l humeur, des neuroleptiques, des anxiolytiques et ou hypnotiques (hors patients ayant déjà une pathologie psychiatrique, voir ci-dessus). Maladies neurologiques et dégénératives : comprend les démences (par exemple la maladie d Alzheimer) et la maladie de Parkinson, la sclérose en plaques, la paraplégie, la myopathie et la myasthénie, l épilepsie et les autres affections neurologiques. Maladies respiratoires chroniques : asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), insuffisance respiratoire chronique La mucoviscidose n est pas incluse dans ce groupe. Maladies inflammatoires, maladies rares et VIH : sont distinguées les maladies inflammatoires chroniques de l intestin, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, les autres maladies inflammatoires chroniques ; pour les maladies rares, les maladies métaboliques héréditaires, la mucoviscidose, l hémophilie et les troubles de l hémostase grave. L infection au VIH et le sida font l objet d un groupe séparé au sein de cette grande catégorie. Insuffisance rénale chronique terminale : comprend la dialyse chronique, la transplantation rénale et le suivi de transplantation rénale. Maladies du foie ou du pancréas : ensemble des atteintes du foie et du pancréas, à l exception de la mucoviscidose et du diabète qui sont repérés par ailleurs. Autres affections de longue durée (regroupées). Maternité : femmes de 15 et 49 ans, prises en charge pour le risque maternité à partir du 1 er jour du 6 e mois de grossesse jusqu au 12 e jour après l accouchement. 26 PLFSS Annexe 7

27 Les différentes pathologies prises en charge et leur coût Traitements chroniques par antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes : il s agit de traitements souvent à visée rhumatologique chronique (lombalgie, arthrose, etc.), mais aussi de la prise en charge de toute pathologie chronique douloureuse. Séjours hospitaliers ponctuels (pour des motifs qui ne correspondent pas aux 56 groupes de pathologies repérées). Ils peuvent découler de causes infectieuses (pneumonie, par exemple), traumatiques, chirurgicales programmées (prothèse de hanche) ou non (appendicectomie), exploratoires (coloscopie), ou de symptômes ou pathologies mal définis. Soins courants : personnes n ayant aucun des traitements, pathologies ou situations de soins décrits ci-dessus, donc a priori n ayant que des soins courants. Encadré II.2.2 Un poids des pathologies qui varie selon les territoires La fréquence des pathologies varie parfois sensiblement d une région à une autre en métropole, même lorsque l on raisonne en taux standardisés, c est-à-dire en éliminant les écarts liés à des structures démographiques différentes. Des fréquences de pathologies qui varient selon les régions métropolitaines Les gradients les plus marqués concernent le diabète et les maladies respiratoires chroniques. Les taux standardisés de diabète varient de 3,7 % en Bretagne et 4,4 % en Pays-de-la-Loire à 6,2 % en Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine et 6,7 % dans les Hauts-de-France. Les taux standardisés de maladies respiratoires chroniques, qui comprennent essentiellement l asthme chez l enfant et la bronchopneumopathie chronique obstructive chez l adulte souvent fumeur et plus âgé, varient de 4,7 % en Pays-de-la-Loire et 4,8 % en Auvergne-Rhône-Alpes à 5,9 % en Normandie et 6,3 % en Hauts-de-France. Taux standardisés de personnes prises en charge pour différentes pathologies, par région Des différences sont aussi observées pour les maladies psychiatriques, pour lesquelles les taux standardisés sont particulièrement faibles en Île-de-France (2,8 %), en Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine (2,9 %) et en région Centre (3,0 %) et plus élevés en Bretagne (4,2 %). Un gradient plus modeste est observé entre le nord-est et le sud-est de la métropole pour les pathologies cardio-neurovasculaires, regroupées ensemble, avec des taux standardisés variant de 6,2 % en Pays-de-la-Loire et 6,5 % en Bretagne par exemple à 7,6 % dans les Hauts-de-France. En revanche, le gradient est plus marqué quand on étudie séparément les différentes pathologies cardiovasculaires qui ont des facteurs de risque différents. Les taux standardisés varient de 2,5 % pour les maladies coronaires en Bretagne à 3,1 % en Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine et dans les Hauts-de-France ; de 2,0 % pour les troubles du rythme ou de la conduction cardiaque en Pays-de-la-Loire à 2,6 % dans les Hauts-de-France ; de 1,1 % pour les accidents vasculaires cérébraux en Aquitaine- Limousin-Poitou-Charentes et en Pays-de-la-Loire à 1,4 % dans les Hauts-de-France ; de 1,0 % pour l insuffisance cardiaque dans ces mêmes régions à 1,3 % toujours dans les Hauts-de-France. Les différences sont en revanche très peu marquées pour d autres pathologies comme les cancers. Les taux standardisés varient de 4,3 % en région Centre à 4,6 % en Pays-de-la-Loire, Provence-Alpes-Côte-d Azur, Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine, Hauts-de- France, et Île-de-France, ou au maximum à 4,8 % en Corse. Les taux standardisés concernant les cancers en phase active, c est à dire actuellement sous traitement, varient aussi très faiblement. En revanche, les taux spécifiques concernant le cancer du poumon, dont le PLFSS Annexe 7 27

28 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie facteur de risque majeur est le tabagisme, varient davantage : de 1,7 en Pays-de-la-Loire à 2,3 en Alsace-Champagne-Ardenne- Lorraine et 2,6 en Corse. Au total, le taux standardisé de personnes âgées de 65 ans et plus ayant au moins une pathologie chronique varie de 54 % en Pays-dela-Loire à 61 % dans les Hauts-de-France. Dans l ensemble, on note des pathologies généralement plus fréquentes dans les régions les plus socialement défavorisées et en particulier dans les Hauts-de-France. Des fréquences de pathologies contrastées entre la métropole et l outremer Outremer, les taux sont plus contrastés. La prévalence du diabète est beaucoup plus élevée, que ce soit à La Réunion (11,1 %), en Guadeloupe (10 %) ou en Martinique (8,7 %), qu en métropole, où elle culmine pourtant dans les Hauts-de-France à un taux de 6,7 %. Les taux de maladies respiratoires chroniques et de maladies cardio-neurovasculaires sont aussi plus élevés à la Réunion qu en métropole (7,2 % et 6,7 % respectivement, contre 6,3 % et 7,6 % au maximum en métropole avec les Hauts de France), alors qu en Martinique (3,6 % et 4,7 %) et en Guadeloupe (4,5 % et 4,8 %) ils sont inférieurs aux plus faibles taux de métropole (respectivement 4,7 % et 6,2 % en Pays-de-la-Loire). Enfin, les taux de cancers et de maladies psychiatriques, ainsi que les taux de séjours hospitaliers dits «ponctuels» sont plus faibles dans ces trois départements d outremer qu en métropole. Toutefois, l indicateur combiné de pathologies est élevé outremer : 57 % des personnes âgées de 65 ans et plus ont au moins une pathologie chronique en Martinique, 62 % d entre elles en Guadeloupe et 64 % à La Réunion, alors que cet indicateur varie en métropole de 54 % (Pays-de-la-Loire) à 61 % (Hauts-de-France). II.2 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Entre 2012 et 2014, les dépenses d assurance maladie ont augmenté de 2,5 % par an en moyenne (sur le périmètre faisant l objet d une décomposition par pathologie, c est-à-dire 155 milliards d euros en 2014). En deux ans, cela représente 7,5 milliards d euros supplémentaires. Il est alors intéressant de chercher notamment à savoir quelles sont les dynamiques médicales à l œuvre derrière ces évolutions. II.2.1 Des dynamiques contrastées La dynamique de la dépense globale résulte de deux évolutions, celle des effectifs de patients traités (graphique II.2.5) et celle des dépenses moyennes par patient. L évolution est très contrastée d une pathologie à l autre (graphique II.2.6). Si l on met de côté l évolution très atypique des maladies du foie et du pancréas (+ 27 % par an), les dynamiques de dépenses les plus soutenues s observent pour : - le groupe des maladies inflammatoires, des maladies rares et du VIH (+ 5,4 % par an), notamment du fait d une croissance rapide pour les maladies inflammatoires (+ 6,9 %) et en particulier pour les maladies inflammatoires chroniques de l intestin (+ 10,9 %) ; - les maladies neurologiques ou dégénératives (+ 3,6 % par an), parmi lesquelles la sclérose en plaque (+ 8,0 %) et la maladie de Parkinson (+ 4,8 %), connaissent les augmentations les plus élevées ; même évolution de + 3,6 % pour l ensemble des cancers (+ 7,7 % pour le cancer de la prostate, + 4,5 % pour le cancer du poumon) ; - les maladies cardio-neurovasculaires, le diabète, l insuffisance rénale chronique terminale, dont l évolution annuelle est comprise entre + 2,5 % et + 3,0 % ; 28 PLFSS Annexe 7

29 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie - les dépenses liées à la santé mentale (au sens large, englobant les maladies psychiatriques et les troubles se traduisant par une consommation régulière de psychotropes), qui augmentent de manière plus modérée (+ 1,8 %). Graphique II.2.5- Évolution annuelle moyenne des effectifs par grands groupes de pathologies entre 2012 et 2014 Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida Autres affections de longue durée Insuffisance rénale chronique terminale Maladies cardio-neurovasculaires dont aigues dont chroniques Diabète Maladies neurologiques ou dégénératives Hospitalisations ponctuelles Maladies du foie ou du pancréas Maladies respiratoires chroniques Cancers dont actifs dont surveillés Traitements du risque vasculaire Maternité Maladies psychiatriques Traitements psychotropes 3,6% 3,6% 3,0% 2,4% 3,0% 2,9% 2,0% 1,4% 1,3% 1,1% 0,8% 2,0% -0,1% -1,2% -1,3% 1,9% -0,7% 5,1% Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) -2% -1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% Graphique II.2.6- Évolution annuelle moyenne entre 2012 et 2014 des dépenses remboursées par grands groupes de pathologies Maladies cardio-neurovasculaires Traitements du risque vasculaire Diabète Cancers Maladies psychiatriques ou psychotropes Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida Insuffisance rénale chronique terminale Maladies du foie ou du pancréas Autres affections de longue durée Traitement antalgique ou anti-inflammatoire Maternité Hospitalisations ponctuelles Soins courants -2,5% 3,1% 2,6% 3,6% 1,8% 3,6% 0,5% 5,3% 2,9% 4,9% 0,7% 0,7% 2,0% 2,1% 26,7% Champ : tous régimes (extrapolés) France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Les dépenses relatives au traitement de l hypertension artérielle ou de l hypercholestérolémie ont baissé de 2,5 % par an, tandis que les ressources consacrées aux maladies du foie et du pancréas ont connu à l inverse une croissance très rapide, de 27 % par an en moyenne sur ces deux années (graphique II.2.6). Ces évolutions sont à mettre en relation avec celle des effectifs (- 1,2 % par an pour les personnes traitées par antihypertenseurs ou hypocholestérolémiants et + 1,3 % pour celles atteintes d une maladie du foie ou du PLFSS Annexe 7 29

30 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie pancréas), mais surtout avec celle des traitements médicamenteux : tombée de brevets dans le domaine public et diffusion des génériques pour les antihypertenseurs et les statines d un côté, arrivée des nouveaux antiviraux d action directe très onéreux de l autre. Les maladies du foie et du pancréas contribuent ainsi pour près de 900 millions d euros aux 7,5 milliards d euros de dépenses supplémentaires entre 2012 et 2014 (graphique II.2.7), un montant dont l ordre de grandeur n est pas très éloigné de celui des maladies cardio-neurovasculaires, qui concernent une population beaucoup plus nombreuse (3,6 millions de bénéficiaires du régime général, contre pour les maladies du foie et du pancréas). Les dépenses liées aux maladies du foie et du pancréas sont ainsi passées de 1,4 milliard d euros en 2012 à 2,3 milliards d euros en Graphique II.2.7- Évolution des dépenses remboursées entre 2012 et 2014 par grands groupes de pathologies Maladies cardio-neurovasculaires Traitements du risque vasculaire Diabète Cancers Maladies psychiatriques ou psychotropes Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida Insuffisance rénale chronique terminale Maladies du foie ou du pancréas Autres affections de longue durée Traitement antalgique ou anti-inflammatoire Maternité Hospitalisations ponctuelles Soins courants Millions d'euros Champ : tous régimes (extrapolés) France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Les deux facteurs, effectifs et dépenses moyennes par patient, jouent dans des proportions très variables selon les pathologies (graphique II.2.8 et tableau II.2.2) 1. Pour les maladies du foie et du pancréas, les cancers, la santé mentale, ce sont les coûts moyens de traitement qui expliquent la croissance de la dépense totale (de manière spectaculaire dans le premier cas, puisque le coût moyen de traitement a augmenté de 58 % entre 2012 et 2014, soit 26 % par an en moyenne). Au contraire, pour d autres groupes de pathologies, l évolution des dépenses est principalement liée à celle des effectifs de patients traités : c est le cas des maladies cardio-neurovasculaires, du diabète, de l insuffisance rénale chronique terminale, du groupe des maladies inflammatoires, maladies rares et VIH. Pour les maladies neurodégénératives et les hospitalisations ponctuelles, les deux facteurs jouent à parts égales. Enfin, dans certains cas, on observe des évolutions contraires : ainsi, l augmentation du coût moyen de la maternité est en grande partie compensée par la baisse du nombre des naissances. 1 Les analyses qui suivent et notamment les décompositions effectifs/coûts moyens sont sur le champ du régime général seul. Les taux d évolution des dépenses peuvent donc être légèrement différents de ceux qui ont été présentés pour l ensemble des régimes. 30 PLFSS Annexe 7

31 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Graphique II.2.8- Taux de croissance annuel moyen entre 2012 et 2014 des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient pour chaque groupe de pathologies Maladies cardio-neurovasculaires Traitements du risque vasculaire Diabète Cancers Maladies psychiatriques ou psychotropes Maladies neurologiques ou dégénératives Maladies respiratoires chroniques Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida Insuffisance rénale chronique terminale Maladies du foie ou du pancréas Autres affections de longue durée Traitement antalgique ou anti-inflammatoire Maternité Hospitalisations ponctuelles -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Tableau II.2.2- Évolution entre 2012 et 2014 des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient pour chaque groupe de pathologies Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Évolution 2013/2012 Évolution 2014/2013 Évolution annuelle moyenne 2014/2012 Dépense totale Effectif Dépense moyenne Dépense totale Effectif Dépense moyenne Dépense totale Effectif Dépense moyenne Maladies cardio-neurovasculaires 3,7% 2,9% 0,8% 3,3% 3,0% 0,3% 3,5% 3,0% 0,5% Traitements du risque vasculaire -3,3% -1,9% -1,4% -1,1% -0,5% -0,6% -2,2% -1,2% -1,0% Diabète 3,6% 3,0% 0,5% 2,6% 2,8% -0,2% 3,1% 2,9% 0,2% Cancers 3,8% 0,6% 3,2% 4,3% 0,9% 3,3% 4,0% 0,8% 3,3% Maladies psychiatriques ou psychotropes 3,4% -0,8% 4,3% 2,6% 0,7% 1,9% 3,0% -0,1% 3,1% Maladies neurologiques ou dégénératives 3,6% 1,8% 1,8% 4,6% 2,3% 2,2% 4,1% 2,0% 2,0% Maladies respiratoires chroniques 0,0% 0,1% 0,0% 1,6% 2,1% -0,4% 0,8% 1,1% -0,2% Maladies inflammatoires ou rares ou VIH ou sida 4,7% 4,9% -0,1% 7,0% 5,2% 1,6% 5,8% 5,1% 0,7% Insuffisance rénale chronique terminale 3,6% 3,3% 0,3% 3,1% 3,9% -0,8% 3,3% 3,6% -0,3% Maladies du foie ou du pancréas -9,3% 1,4% -10,6% 79,5% 1,3% 77,3% 27,6% 1,3% 25,9% Autres affections de longue durée 6,5% 4,4% 2,1% 4,3% 2,9% 1,4% 5,4% 3,6% 1,7% Traitement antalgique ou anti-inflammatoire 0,9% -0,2% 1,1% 0,9% -3,9% 4,9% 0,9% -2,1% 3,0% Maternité 0,5% -1,4% 1,9% 1,2% -1,2% 2,5% 0,8% -1,3% 2,2% Hospitalisations ponctuelles 1,9% 1,0% 0,8% 2,7% 1,7% 1,0% 2,3% 1,4% 0,9% Le graphique II.2.9 permet de visualiser de manière synthétique les contributions à la croissance totale des dépenses, tout en rappelant les enjeux économiques globaux associés à chaque groupe de pathologies (par la taille des bulles). Les flèches indiquent si l évolution des dépenses totales est due à celle des effectifs (flèche vers le haut) ou à l évolution des coûts des traitements (flèche vers la droite), ou à une combinaison des deux. PLFSS Annexe 7 31

32 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Graphique II.2.9- Évolution des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient entre 2012 et 2014, par groupe de pathologies (hors insuffisance rénale chronique terminale) champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) II.2.2 Les dynamiques de croissance de quelques pathologies II Le cancer de la prostate : une progression ralentie des effectifs de patients traités, mais un coût moyen qui augmente fortement Le cancer de la prostate est celui pour lequel les dépenses d assurance maladie augmentent le plus rapidement entre 2012 et 2014 (9,8 % en moyenne annuelle). Cette évolution est entièrement due à celle des coûts moyens de traitement, les effectifs étant en très légère baisse sur la période (graphique II.2.10). Graphique II Évolution des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient, par catégorie de cancer (cancers actifs) entre 2012 et 2014 Taux d'évolution 2013/2012 2,4% Autres cancers actifs 2,6% 5,1% 6,0% Cancer de la prostate actif 2,2% 8,3% 1,4% Cancer du poumon actif 3,1% 4,6% -0,4% Cancer du côlon actif 0,9% 0,5% 1,3% Cancer du sein de la femme actif 0,5% 1,8% -1% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Autres cancers actifs Cancer de la prostate actif Cancer du poumon actif -0,6% Cancer du côlon actif Cancer du sein de la femme actif Taux d'évolution 2014/2013 1,6% 3,2% 4,9% 14,4% -2,7% 11,4% 0,4% 4,3% 4,8% 1,5% 0,9% 1,2% 1,6% 2,9% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Ce léger repli du nombre de patients traités est à mettre en relation avec des évolutions récentes des pratiques de dépistage et surtout de traitement. Depuis déjà plusieurs années, le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA fait l objet de questionnements, dans tous les pays, sur les risques de surdiagnostic et de surtraitement auxquels cette pratique expose les populations. La Cnamts a d ailleurs documenté ces risques pour la population française 32 PLFSS Annexe 7

33 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie en mettant en évidence d une part le caractère quasi systématique de ce dépistage, qui n est pourtant pas recommandé, et d autre part son rapport bénéfice/risque discutable, compte tenu des effets secondaires observés des traitements, pour des personnes d âge élevé chez qui ce cancer, d évolution lente, n engage pas le plus souvent le pronostic vital 1. Sur la base de ces constats, une campagne d information sur les bénéfices et les risques du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA a été mise en œuvre par l Inca et l Assurance Maladie, en concertation avec le Collège de la médecine générale. Elle vise à mieux informer les patients pour qu ils fassent un choix éclairé. De fait, ce questionnement, qui est de plus en plus relayé, a déjà conduit à une évolution des pratiques de détection (le taux d hommes de plus de 40 ans dépistés annuellement est passé de 30 % en 2009 à 26,9 % en 2014), mais aussi de prise en charge, avec une diminution des prostatectomies totales chez les plus âgés au profit de la surveillance. Ces deux évolutions expliquent la légère baisse des effectifs de patients traités et ce, d autant que la surveillance active n est pas forcément repérable dans les bases de données si le patient n a pas été hospitalisé ni ne souffre d une affection de longue durée (ALD). Elles peuvent expliquer aussi en partie le renchérissement du coût moyen de traitement par patient, dès lors que l on traite moins les patients les moins à risque, qui se situent probablement dans la fourchette basse des coûts (et avec a contrario un poids plus important des patients pris en charge à un stade plus avancé). Néanmoins, ce ne sont pas les seules explications : l analyse de la décomposition de cette dépense moyenne (graphique II.2.11) montre que ce sont essentiellement les médicaments qui tirent la croissance. Ainsi, si on additionne les médicaments de ville et ceux de la liste en sus, c est une augmentation de 60 % à laquelle on a assisté en deux ans. On retrouve là l impact de l arrivée de nouveaux traitements : Zytiga et Xtandi en 2012 (cancers métastasés, 1 re ligne), Jevtana en 2013 (cancers métastasés, 2 e ligne). Graphique II Cancer de la prostate en phase active - Évolution des dépenses moyennes par poste entre 2012 et Prestations en espèces Autres hospitalisations (psychiatrie, SSR et HAD) Actes et consultations externes MCO secteur public MCO liste en sus MCO séjours Autres postes de soins de ville Transports Autres produits de santé Médicaments Soins infirmiers Soins de kinésithérapie Soins d'autres spécialistes Soins de généralistes Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) 1 Rapports de propositions de l Assurance Maladie pour les années 2013 et 2015 : PLFSS Annexe 7 33

34 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie II Les maladies du foie et du pancréas 1 La progression massive des dépenses liées au traitement de l hépatite C est, comme on l a indiqué plus haut, le phénomène qui domine pour ce groupe de pathologies. L année 2014 a en effet vu monter très rapidement les effectifs de patients traités par les nouveaux antiviraux à action directe (AAD), patients au total, et les dépenses qui en découlent, d un montant de 1,1 milliard d euros Deux autres constats se dégagent de l analyse des évolutions annuelles (graphique II.2.12) et de la décomposition des dépenses (graphique II.2.13) : - si la progression des effectifs est similaire en 2013 et 2014, autour de + 1 % par an, le coût moyen de traitement a baissé fortement en 2013 (- 11 %), avant d enregistrer une progression de 77 % en 2014 ; ces évolutions reflètent sans doute l attitude des praticiens soignant les patients atteints d une hépatite C, qui ont préféré éviter de traiter les patients dans l attente d un traitement (le sofosbuvir, introduit fin 2013-début 2014) dont l efficacité était réputée meilleure sur des patients naïfs de traitement ; - une baisse des dépenses d hospitalisation est attendue à terme du fait de la diminution des complications graves de l hépatite C ; il sera intéressant de voir si ce gain, qui n est pas encore visible en 2014, apparaît dans les prochaines années. Graphique II Maladies du foie et du pancréas - Évolution annuelle des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient entre 2012 et % Taux d'évolution 2013/2012-9% 1% Taux d'évolution 2014/2013 1% 77% 80% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II Maladies du foie et du pancréas - Évolution des moyennes par poste entre 2012 et Prestations en espèces Autres hospitalisations (HAD, psychiatrie, SSR, actes et consultations externes) MCO liste en sus MCO séjours Autres soins de ville Médicaments Soins de médecins Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) 1 Hors mucoviscidose, incluse dans le groupe de maladies rares. 34 PLFSS Annexe 7

35 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Si les données de la cartographie ne peuvent pas encore prendre en compte les données 2015, le suivi des dépenses de ville et de rétrocession est quant à lui disponible (graphique II.2.14). L année 2015 s inscrit dans la continuité de 2014, avec initiations de traitement. Les profils de prescription ont évolué, la plupart des patients débutant par une bithérapie associant le sofosbuvir avec un autre AAD (ledipasvir ou daclatasvir, le plus fréquemment), l initiation par une monothérapie sofosbuvir devenant très marginale. La baisse des prix des AAD par rapport au prix en ATU s est traduite par une stabilisation des dépenses qui ont fluctué entre 90 et 100 millions d euros par mois entre janvier et avril, puis ont décru de façon continue jusqu en décembre, où elles ont atteint 67 millions d euros. Le montant total reste cependant élevé, à 915 millions d euros pour l année Dans le même temps, les dépenses pour les anciens traitements ont continué à décroître, quoique moins rapidement qu en 2014, pour atteindre moins de 1,5 million d euros au mois de décembre, pour une dépense totale en 2015 de 18,6 millions d euros. Graphique II Évolution du montant des dépenses remboursées pour traitements antiviraux à action direct (AAD) de l hépatite C, selon le type de traitement, et pour les anciens traitements, entre 2014 et 2015 Champ : délivrances mensuelles de janvier 2014 à décembre 2015, tous régimes (hors délivrance des établissements DOM) France métropolitaine Source : Cnamts (Sniiram) II Le diabète En 2014, 3 millions de personnes étaient traitées pour diabète, pour le seul régime général (soit environ 3,5 millions de personnes si on extrapole à la population française dans son ensemble), soit 5,3 % de la population. La progression des effectifs reste soutenue (+ 2,9 % par an en moyenne entre 2012 et 2014), en lien avec l évolution des principaux facteurs de risque (obésité, sédentarité) et le vieillissement de la population, même si on observe un ralentissement sur les quatre dernières années (graphique II.2.15). C est cette croissance des effectifs qui tire la dépense totale (6,6 milliards d euros en 2014) sur les deux dernières années, car les dépenses moyennes par personne évoluent peu sur cette période récente (graphique II.2.16). Tous les postes de dépenses restent relativement stables, et notamment les dépenses de médicaments (graphique II.2.17), ce qui n a pas toujours été le cas dans les années précédentes. PLFSS Annexe 7 35

36 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Graphique II Évolution annuelle du nombre de patients traités pour diabète de 2010 à % 4% 3% 3,8% 3,5% 3,0% 2,8% 2% 1% 0% Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II Diabète - Évolution annuelle des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient entre 2012 et ,5% Taux d'évolution 2012/2013 3,0% 3,6% -0,2% Taux d'évolution 2013/2014 2,8% 2,6% -1% 0% 1% 2% 3% 4% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II Diabète - Évolution des dépenses moyennes par poste entre 2012 et Prestations en espèces Autres hospitalisations (psychiatrie et SSR) Actes et consultations externes MCO secteur public MCO liste en sus MCO séjours Autres postes de soins de ville Transports Autres produits de santé Médicaments Soins infirmiers Soins de kinésithérapie Soins d'autres spécialistes Soins de généralistes Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) 36 PLFSS Annexe 7

37 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie On peut penser que cette stabilité ne va pas se maintenir dans les années qui viennent, et qu au contraire on risque d assister à une dynamique de croissance très forte sur les traitements du diabète, avec une diffusion assez rapide de la dernière classe arrivée sur le marché, les agonistes du GLP1. Rappelons que le coût de traitement mensuel de ces médicaments se situe entre 55 euros et 163 euros, à comparer à environ 40 euros pour les gliptines inhibiteurs de la DPP-IV), apparues un peu avant les AGLP1, et à 3 euros à 13 euros pour la metformine et 1,5 euro à 24 euros pour les sulfamides, qui sont les traitements les plus anciens. Surtout, on peut anticiper une part croissante d associations insuline-aglp1, ce qui renchérit encore fortement les coûts des traitements. Compte tenu des effectifs concernés, les enjeux économiques sont très importants. II Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (Mici) Les dépenses liées aux maladies inflammatoires chroniques représentent 2,4 milliards d euros en 2014 ; les maladies inflammatoires chroniques intestinales (qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique), la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante représentent chacune environ 700 millions d euros. Ces dépenses ont progressé de 15 % en deux ans (graphique II.2.18). Pour la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, c est le nombre de patients traités qui augmente fortement : + 9 % et + 17 % respectivement en deux ans. La plus forte croissance de dépenses concerne les maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) : + 24 % en deux ans. Contrairement aux deux autres pathologies, ce sont moins les effectifs (+ 7 %) qui expliquent cette dynamique que les coûts de traitement, qui sont passés de euros en moyenne en 2012 à euros en 2014, soit une progression de + 16 %. La décomposition par poste de dépenses (graphique II.2.19) montre que ces augmentations se concentrent sur les médicaments de ville (860 euros à euros) et les médicaments de la liste en sus (715 euros à 907 euros). Le coût moyen du traitement médicamenteux a ainsi, globalement, augmenté de + 27 % entre 2012 et Cette progression très rapide est à mettre en relation avec l évolution des pratiques qui a été documentée dans le rapport de propositions de l Assurance Maladie pour l année 2016, et qui se traduit par une utilisation croissante des anti-tnf en première intention, sans prescription antérieure d immunosuppresseurs, et par une proportion croissante de thérapies combinées associant anti-tnf et immunosuppresseurs. On en voit ici la traduction financière. La question qui doit être posée est : - soit les recommandations doivent évoluer dans le sens d une utilisation plus large des anti-tnf, et dès lors la possibilité d amortir les coûts de la recherche sur des volumes plus importants doit conduire à des baisses de prix très significatives ; - soit les recommandations sont maintenues à l identique compte tenu des connaissances actuelles, et les pratiques de prescription devraient être plus encadrées. Graphique II Maladies inflammatoires chroniques - Évolution annuelle des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient entre 2012 et 2014 Taux d'évolution 2013/2012 Maladies inflammatoires chroniques 1,4% 5,1% 6,5% -1,5% Autres maladies inflammatoires chroniques 5,9% 7,5% Spondylarthrite ankylosante et maladies apparentées 0,7% 8,0% 8,8% -2,4% Polyarthrite rhumatoïde et maladies apparentées 1,6% 4,1% Maladies inflammatoires chroniques intestinales 7,7% 3,2% 11,2% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Dépense moyenne Effectif Dépense totale PLFSS Annexe 7 37

38 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Taux d'évolution 2014/2013 Maladies inflammatoires chroniques 2,6% 5,4% 8,1% -1,8% Autres maladies inflammatoires chroniques 5,5% 7,5% Spondylarthrite ankylosante et maladies apparentées 1,4% 8,4% 9,9% -0,1% Polyarthrite rhumatoïde et maladies apparentées 5,1% 4,9% Maladies inflammatoires chroniques intestinales 3,2% 8,0% 11,5% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Graphique II Maladies inflammatoires chroniques intestinales - Évolution des dépenses moyennes par poste entre 2012 et Prestations en espèces Autres hospitalisations (psychiatrie et SSR) Actes et consultations externes MCO secteur public MCO liste en sus MCO séjours Autres postes de soins de ville Transports Autres produits de santé Médicaments Soins infirmiers Soins de kinésithérapie Soins d'autres spécialistes Soins de généralistes Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) II L insuffisance rénale chronique terminale L insuffisance rénale chronique terminale concerne peu de patients ( pour le régime général), mais le coût annuel de traitement est très élevé : euros, résultant d une moyenne entre la dialyse ( euros, patients), la greffe ( euros, patients par an) et le suivi de greffe ( patients, euros) (graphique II.2.20). 38 PLFSS Annexe 7

39 Effectif Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Graphique II Insuffisance rénale chronique terminale Évolution des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient de 2012 à Suivi transplantation Dialyse Transplantation Dépense moyenne Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) Les coûts sont pour une part importante des coûts d hospitalisation (graphique II.2.21). S y ajoutent des dépenses de transport élevées ( euros en moyenne pour la dialyse, euros pour la greffe) et, pour la greffe, le coût des médicaments (9 000 euros). Graphique II Insuffisance rénale chronique terminale - Décomposition des coûts par poste de dépense en Prestations en espèces Autres hospitalisations (psychiatrie et SSR) Actes et consultations externes MCO secteur public MCO liste en sus MCO séjours Autres postes de soins de ville Transports Autres produits de santé Médicaments Soins infirmiers Dialyse chronique Transplantation rénale Suivi de transplantation rénale Insuffisance rénale chronique terminale Soins de kinésithérapie Soins d'autres spécialistes Soins de généralistes Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) PLFSS Annexe 7 39

40 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie En termes d évolution, on observe une légère baisse de la dépense moyenne entre 2012 et 2014, et surtout une baisse entre 2013 et 2014 (graphique II.2.22). Graphique II Insuffisance rénale chronique terminale - Évolution annuelle des dépenses totales, des effectifs et des dépenses moyennes par patient entre 2012 et 2014 Taux d'évolution 2012/2013 Insuffisance rénale chronique terminale 0,3% 3,3% 3,6% Suivi de transplantation rénale 3,3% 3,2% 6,6% Transplantation rénale 1,8% 2,7% 4,5% -0,4% Dialyse chronique 3,4% 3,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Taux d'évolution 2013/2014-0,8% Insuffisance rénale chronique terminale 3,1% 3,9% -1,3% Suivi de transplantation rénale 2,3% 3,7% -3,3% Transplantation rénale 2,0% 5,5% -0,7% Dialyse chronique 3,3% 4,0% -4,0% -3,0% -2,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Évolution du taux de croissance annuel moyen entre 2012 et ,3% Insuffisance rénale chronique terminale 3,7% 3,4% 1,0% Suivi de transplantation rénale 3,5% 4,5% -0,3% Transplantation rénale 3,7% 3,3% -0,5% Dialyse chronique 3,8% 3,2% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% Dépense moyenne Effectif Dépense totale Champ: régime général France entière Source : Cnamts (cartographie 2014) 40 PLFSS Annexe 7

41 Les principaux facteurs d évolution des dépenses par pathologie Quelques réflexions issues de ces analyses par pathologie Ces quelques exemples de pathologies pour lesquelles l évolution des coûts a été analysée dans le détail montrent tout l intérêt de cet exercice de cartographie médicalisée des dépenses, qui permet de faire le lien entre l évolution des masses financières que l on constate globalement et les dynamiques médicales qui sous-tendent ces évolutions : plus de patients traités du fait du vieillissement et/ou de l épidémiologie, mais aussi des changements dans les modalités de traitement, des évolutions de prise en charge entre la ville et l hôpital, l arrivée de nouveaux médicaments plus coûteux, etc. Au-delà de la connaissance, il s agit bien aussi d identifier les questions que posent ces évolutions et les marges d action possibles qu elles révèlent. À partir des quelques exemples détaillés ci-dessus, on peut dégager plusieurs pistes de réflexion : la nécessité d accompagner et de promouvoir les redéploiements entre soins hospitaliers et soins ambulatoires dès lors que des innovations conduisent à une transformation des processus de soins (exemple de l hépatite C) ; la question des recommandations de pratiques, dont on voit bien et ce point avait été abordé dans le rapport de propositions de l Assurance Maladie publié en 2016 qu elles sont souvent débordées par les pratiques sur le terrain, avec une diffusion des nouveaux traitements au-delà des référentiels de la Haute Autorité de santé ; ceci soulève la question de leur actualisation rapide, mais aussi, pour l Assurance Maladie, dont une des missions est de promouvoir des soins pertinents, efficaces et efficients, des moyens d encadrer les prescriptions qui s en écartent (Mici, diabète) ; le caractère essentiel de la régulation des prix des innovations, dont le rôle comme facteur de croissance des coûts apparaît majeur dans plusieurs des pathologies analysées ci-dessus. PLFSS Annexe 7 41

42 II.3 Le fonds d intervention régional II.3.1 Objectifs et missions du fonds Le fonds d intervention régional (FIR), créé par l article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2012, regroupe des moyens auparavant dispersés et destinés à des politiques proches ou complémentaires dans le domaine de la performance, de la continuité et de la qualité des soins ainsi que de la prévention 1. Ce regroupement a pour but d assouplir la gestion de ces moyens en les rassemblant dans une enveloppe unique répartie par région, afin de permettre aux agences régionales de santé (ARS) de les gérer de manière efficiente en tenant compte des spécificités locales. Dans un contexte de fortes contraintes budgétaires, le FIR vise à redonner aux ARS, par une plus grande souplesse de gestion, de nouvelles marges de manœuvre dans l allocation des crédits et à leur offrir des leviers renforcés au service d une stratégie régionale de santé déclinant les objectifs nationaux de santé publique. Le fonds doit également permettre aux ARS d optimiser la dépense, l objectif étant de passer d une logique de moyens et de financements «fléchés» à une logique d objectifs et de résultats. Lors de sa création en 2012, le fonds comprenait les enveloppes correspondant précédemment aux crédits suivants : au titre de la continuité de la prise en charge des soins non programmés ; au titre de la performance et la qualité des soins ; au titre de la prévention et de la promotion de la santé. En 2013, le nombre de missions ainsi que les crédits alloués au FIR ont été élargis. Le périmètre du fonds avait ainsi été doublé. Les nouvelles missions attribuées au FIR en 2013 incluent une partie des aides à la contractualisation destinées à favoriser la performance et les restructurations hospitalières, des crédits issus des missions d intérêt général (MIG) (dont le financement des équipes mobiles de gériatrie, des équipes mobiles de soins palliatifs), les groupes d entraide mutuels (GEM) à destination des personnes handicapées, les crédits en faveur de l amélioration des parcours des personnes âgées (dans ce cadre, une enveloppe spécifique est dédiée aux personnes âgées en risque de perte d autonomie PAERPA) ainsi que les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'alzheimer (MAIA) (graphique II.2.1). Par conséquent, alors qu à sa création en 2012, l ensemble des dotations allouées au fonds s élevait à 1,3 Md, les dotations gérées par les ARS s élevaient à 3,3 Md en Graphique II.2.1 Organisation du fonds d intervention régional (FIR) Source : Secrétariat Général des Ministères chargés des Affaires sociales 2 1 La prévention comprend les actions de vaccination, de dépistage, de lutte antituberculeuse, de nutrition, d éducation thérapeutique du patient etc. 2 Schéma tenant compte de la création d un budget annexe au sein des ARS, conformément à l article 56 de la LFSS PLFSS Annexe 7

43 Le fonds d intervention régional Dans le cadre de la LFSS 2014, un sous-objectif retraçant les dépenses d assurance maladie relatives au FIR au sein de l ONDAM a été créé pour permettre un meilleur pilotage et une meilleure visibilité de ce dispositif. En 2014, le Gouvernement a décidé une stabilisation du périmètre d intervention du FIR et des enveloppes budgétaires le composant, tout en orientant les priorités du fonds en déclinaison de la stratégie nationale de santé (SNS), à savoir : - le développement de l offre de prévention ; - la promotion de la logique de parcours dans l objectif de simplification, de décloisonnement, de recentrage de l organisation des soins autour du médecin traitant ; - la lutte contre les déserts médicaux et la réduction des inégalités d accès aux soins, comportant diverse engagements financés dans le cadre du «Pacte territoire santé» dont le développement de la télémédecine, les contrats de praticien territoriaux de médecine générale (PTMG), les structures d exercice coordonné afin de favoriser le travail en équipe. Dans le cadre de l article 56 de la LFSS 2015, les modalités de mise en œuvre du FIR ont fait l objet d une réforme. Tout d abord, le fonds voit ses missions restructurées en cinq axes stratégiques qui s inscrivent pleinement dans la SNS et la mise en œuvre du plan triennal. Ce fonds est désormais destiné à financer des actions, des expérimentations et le cas échéant des structures concourant : 1) à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d autonomie ; 2) à l organisation et à la promotion des parcours de santé coordonnés, ainsi qu à la qualité et à la sécurité de l offre sanitaire et médico-sociale ; 3) à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ; 4) à l efficience des structures sanitaires et médico-sociales et à l amélioration des conditions de travail de leurs personnels ; 5) au développement de la démocratie sanitaire. II.3.2 Modalités de fonctionnement et de gestion du FIR Le pilotage national du fonds est assuré par le conseil national de pilotage des agences régionales de santé (CNP) qui en détermine les orientations nationales. Le CNP donne également un avis sur la répartition des crédits entre régions définie par arrêté ministériel. Le CNP est destinataire d un rapport d activité établi chaque année par le directeur général de l ARS et d un rapport financier établi par le Ministère des Affaires sociale et de la Santé. Le Secrétariat Général des ministères chargés des affaires sociales coordonne le pilotage opérationnel national du FIR notamment la préparation des campagnes budgétaires du fonds et l élaboration du rapport annuel d activité du FIR remis au Parlement. Jusqu à la fin 2015, la CNAMTS était chargée de la gestion financière et comptable du fond, les agences régionales de santé et les organismes d assurance maladie devant échanger les informations comptables et financières nécessaires au suivi national et régional du fonds. A compter du 1 er janvier 2016, les ARS assurent la gestion intégrale du circuit de dépense au titre du FIR, à l exception des dépenses que les CPAM payent directement aux professionnels de santé. Cette nouvelle organisation du FIR repose sur la création au sein des ARS d un budget annexe dédié à la gestion de ce fonds. Ceci permet de sécuriser la chaîne de la dépense et de gérer de manière pluriannuelle des crédits conformément à l objectif du fonds de mener à bien des opérations de transformation du système de santé. PLFSS Annexe 7 43

44 Le fonds d intervention régional II.3.3 Modalités et niveau de financement du FIR Les ressources du FIR sont constituées d une dotation de l assurance maladie, d une dotation de l État (issue du programme 204 au titre de la politique de prévention) 1 et d une dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA). Certains crédits sont protégés par le principe de «fongibilité asymétrique» : ainsi, les crédits destinés au financement de la prévention et à la prise en charge des handicaps et de la perte d autonomie ne peuvent être affectés qu à ces actions ou à des actions de prévention. Le sous-objectif de l ONDAM dédié au FIR voté dans le cadre de la LFSS 2015 s élevait à M, en augmentation de 2,1% par rapport à l objectif initial défini après neutralisation des opérations de périmètre, soit un taux de progression équivalent à l ONDAM global. Compte tenu des mesures d économies décidées en 2015 dans le cadre du programme de stabilité et des mesures de régulation de fin d année, venant s imputer sur le fonds à hauteur de 57 M et de la fongibilité DAF/FIR 2, le sous-objectif ajusté s est établie à M en Le sous-objectif relatif au FIR présenté dans le projet de loi de financement relative à l année 2016 s élevait à M, en augmentation de 1% par rapport à l objectif initial défini après neutralisation des opérations de périmètre. D ans la partie rectificative pour 2016 du PLFSS 2017 dans le cadre de mesures de régulation globales de l ONDAM, il est proposé de fixer cet objectif à M. Le montant de l ensemble des ressources déléguées aux ARS au titre du FIR (assurance maladie, Etat, CNSA) s est élevé à 3,170 Md en 2013, 3,252 Md en 2014, 3,239 Md en 2015 et 3,254 Md en 2016 (donnée provisoire pour ce dernier exercice correspondant à la dernière délégation connue). Ce montant correspond aux dotations de l assurance maladie (3,025 Md ), de la CNSA (115 M ) et de l Etat (114 M ), nettes des mises en réserve restantes. Le graphique II.2.2 reprend l évolution des crédits délégués aux agences régionales depuis Pour 2016, les données correspondent aux décisions de délégation déjà prises. Graphique II.2.2 : crédits délégués aux ARS de 2013 à (en millions d euros) Sources : arrêtés fixant le montant des crédits attribués aux ARS 1 Comme indiqué à la section I.2.2, le financement de la prévention assuré jusqu en 2016 par l Etat, sera pris en charge, à compter du 1er janvier 2017, par l Assurance maladie. 2 Environ 22 M d opérations de fongibilité ont été effectuées en Montant 2016 provisoire 44 PLFSS Annexe 7

45 Le fonds d intervention régional II.3.4 Evolution des dépenses Le montant total du FIR en 2015 s est élevé à 3,426 Md. Ce montant se décompose de la manière suivante : - 3,142 Md de crédits consommés au titre des dépenses rattachées à l exercice M de crédits consommés au titre des dépenses rattachées aux exercices précédents - 167M de provisions constituées en fin d exercice 1 La mission 4 (efficience des structures sanitaires et médico-sociales et amélioration des conditions de travail de leurs personnels) est le premier poste de dépense et totalise millions d euros (soit 35,9% du total des dépenses réalisées) (cf. tableau II.2.1 et graphique II.2.3). La mission 3 (permanence des soins et répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire) et la mission 2 (Organisation et promotion de parcours de santé coordonnés ainsi que de la qualité et de la sécurité de l offre sanitaire et médico-sociale) représentent les deuxième et troisième postes de dépenses et totalisent respectivement, 903 millions d euros (soit 27,3% des dépenses réalisées) et 757 millions d euros (soit 22,9% du total des dépenses). La mission 1 (promotion de la santé, prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d autonomie) totalise 440 millions d euros (soit 13,3% des dépenses réalisées). Tableau II.2.1 Répartition des dépenses du FIR 2015 par mission (hors dépenses au titre des exercices précédents) Source: CNAMTS 1 Compte tenu du passage de la gestion du FIR aux ARS, le montant provisionné en 2015 comprend en outre des provisions au titre de 2015 l ensemble des provisions, non encore consommées, des quatre années précédentes. PLFSS Annexe 7 45

46 Le fonds d intervention régional Graphique II.2.3 : Répartition des dépenses 2015 par mission du FIR Source: CNAMTS En 2016, au regard des budgets prévisionnels présentés par les agences régionales de santé avant mises en réserve 1, la mission 4 (efficience des structures sanitaires et médico-sociales et amélioration des conditions de travail de leurs personnels) est le premier poste de dépense avec près de 1,108 Md, malgré une baisse de 6% par rapport à Les missions 3 (permanence des soins et amélioration de la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire) et 2 (organisation et promotion de parcours de santé coordonnés et amélioration de la qualité et de la sécurité de l offre sanitaire et médico-sociale) sont les deux autres postes de dépenses les plus importants avec respectivement 893 M et 848 M. Par ailleurs, les crédits alloués à la mission 1 (promotion de la santé, prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d autonomie) s élèvent à 482 M. Le détail de la répartition des dépenses prévue pour 2016 par mission est représenté par le graphique II.2.4. Graphique II.2.4 : Répartition des dépenses 2016 par mission du FIR (estimation) Source : Budgets prévisionnels des ARS. 1 Les montants ci-dessous, outre ceux relatifs à l exercice 2016, comprennent également des sommes des années antérieures non encore consommées. 46 PLFSS Annexe 7

47 II.4 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 La stratégie nationale de santé offre à la prévention une place centrale au sein du système de santé. Le montant total des dépenses de santé consacrées à la prévention est toutefois difficile à appréhender. En effet, les comptes de la santé comptabilisent chaque année uniquement la prévention dite institutionnelle 1, c est-à-dire financée ou organisée par des fonds et des programmes de prévention nationaux ou départementaux. La prévention institutionnelle inclut par exemple la médecine du travail, les actions de la protection maternelle et infantiles (PMI), les campagnes de dépistage, les actions d information, de promotion et d éducation à la santé, ou encore l hygiène du milieu ou la sécurité sanitaire de l alimentation, etc... Toutefois, les autres actes de prévention sanitaire financés par l assurance maladie et les ménages, comme ceux effectués par les médecins traitants lors de consultations médicales et certaines prescriptions médicamenteuses réalisées à cette occasion, sont intégrés au sein des soins courants, avec la consommation de soins de médecins généralistes ou de médicaments, mais n y sont pas distingués. Cet éclairage en propose une estimation pour les années 2012 à La DREES et la DGS mènent actuellement des travaux pour améliorer et approfondir l estimation des dépenses de prévention avec l aide d un groupe d experts réunissant différents organismes et personnalités qualifiées. Dans l attente des conclusions de ce groupe, une estimation provisoire des dépenses de prévention réalisée par la DREES avec l appui de la CNAMTS est présentée ici sur le périmètre des soins de ville et de l hôpital 2, pour les années 2012 à Encadré II.3.1 : Champ de la prévention, sources et méthode Afin de produire une estimation provisoire des dépenses de prévention au sein des soins courants pour les années 2012 à 2014, le périmètre du champ de la prévention a été conventionnellement conservé à l identique des travaux de l Irdes sur des données de Une définition plus large ou au contraire plus restrictive aurait un impact potentiellement important sur le montant obtenu. Ainsi, sont considérés comme relevant de la prévention les soins visant à : - éviter la survenue d une maladie ou d un état de santé indésirable chez des personnes en bonne santé (vaccins, contraception, suivi de grossesse normale, prévention des carences nutritionnelles ) ; - dépister les maladies (dépistage des cancers, examens bucco-dentaires, examens biologiques, dépistage néonatal ) ; - prendre en charge les facteurs de risque, les addictions et les formes précoces des maladies (traitement médicamenteux et suivi médical de l hypertension artérielle, du diabète de type 2 et des hyperlipidémies non compliqués, aide au sevrage tabagique, sevrage d alcool, surveillance des carcinomes in situ ). Les postes de soins considérés couvrent, de la même manière que pour les travaux réalisés en , les soins de ville (médecins, dentistes, analyses de biologie), les médicaments et les autres biens médicaux. Les dépenses relatives aux transports sanitaires sont exclues de cette estimation car considérées hors du champ de la prévention. Comme les précédentes, l estimation ne couvre pas en intégralité le champ des soins de ville puisqu elle ne comprend pas les soins prodigués par les sages-femmes et les auxiliaires médicaux, les cures thermales, les autres soins et contrats, et n intègre qu une partie des soins prodigués par les médecins. Toutefois, l estimation des dépenses de prévention présentée cette année est complétée des dépenses préventives réalisées à l hôpital, mesurées à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d information en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (PMSI-MCO). L estimation des dépenses hospitalières couvre uniquement le secteur MCO, hors consultations externes des hôpitaux publics. La méthodologie utilisée par la DREES lors des travaux précédents publiés en 2014 a été reconduite. La sélection des actes préventifs a toutefois été améliorée, ce qui conduit à une révision des estimations pour l année 2012, notamment pour les analyses de biologie et les autres biens médicaux. Pour les postes de soins dont les prestations se réfèrent à une nomenclature médico-économique détaillée dans le SNIIRAM, les dépenses préventives ont été directement repérées grâce à leur code dans la nomenclature correspondante. Cependant, pour les consultations et visites des médecins et la prescription de certains médicaments, l estimation s appuie sur l Étude permanente de la prescription médicale (EPPM) d IMS-Health, qui présente l avantage de renseigner le diagnostic ayant motivé le recours au médecin et la prescription médicamenteuse. À partir de cette source, des clés de répartition entre soins préventifs et soins curatifs ont été calculées et appliquées ensuite aux dépenses issues du Système national inter-régimes (SNIR) ou de l industrie pharmaceutique (GERS). Les estimations présentées ici pour les années 2012 à 2014 sont réalisées avec une méthodologie identique, et peuvent de cette manière être comparées. 1 Cf. fiche 36 «La prévention institutionnelle» des Comptes nationaux de la santé édition 2016, DREES, septembre Cf Grangier J., Guibert G. «Une estimation partielle des dépenses de prévention sanitaire», Comptes nationaux de la santé édition 2016, DREES, septembre Renaud T, Sermet C, «Les dépenses de prévention en France», Irdes, Cf. annexe 7 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour PLFSS Annexe 7 47

48 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 En 2014, au sein des dépenses de soins courants, la prévention représente 9,3 milliards d euros sur le champ de l analyse (encadré II.3.1 et tableau II.3.1). Les dépenses de prévention représentent donc 4,8 % des dépenses de soins courants. Les dépenses à visée préventive sont marginales à l hôpital (0,5 % du poste) mais représentent en revanche près du tiers des analyses de laboratoires. La consommation de médicaments à titre préventif occupe la place la plus importante dans les dépenses de prévention (45 %), suivie des consultations, visites et actes réalisés par les médecins (25 %, graphique II.3.1). Les dépenses de prévention intègrent également les analyses de biologie (15 %), les soins réalisés par les dentistes (9 %), les soins à l hôpital (5 %) ou encore les dispositifs médicaux (2 %). Tableau II.3.1 : Consommation de soins et de biens médicaux à visée préventive et part dans le total du poste En milliards d euros et en % NB : sur ces postes, les dépenses consacrées à la prévention n ont pas pu être estimées. Des travaux sont en cours afin de compléter l'estimation. Par ailleurs, la prévention effectuée par les médecins est légèrement sous-estimée car seule une partie du champ est couvert. 1 Hors consultations externes. Les honoraires des médecins exerçant en clinique privée sont comptabilisés dans les soins de ville. Lecture : En 2014, les dépenses préventives représentent au moins 9,3 milliards d euros, soit plus de 4,8 % des dépenses de soins courants. Note : Précédemment, l évaluation provisoire obtenue sur l ensemble des postes à l exception de l hôpital aboutissait à un montant de 8,5 milliards d euros de dépenses de prévention pour l année La différence observée entre les deux estimations hors hôpital (de 0,9 milliard d euros) s explique par l amélioration des méthodes de sélection des actes préventifs entre les deux exercices, principalement pour les analyses de biologie. Champ : Tous régimes. Dépenses en milliards Sources : SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES en % du poste Dépenses en milliards en % du poste Dépenses en milliards en % du poste 0. Soins ambulatoires (1+2+3) 9,4 9,1 9,0 8,6 8,8 8,2 1. Soins de v ille 4,4 8,4 4,4 8,1 4,5 8,1 Médecins 2,2 9,1 2,2 9,1 2,3 9,1 Consultations et v isites 1,9-1,9-2,0 - Actes CCAM 0,3-0,3-0,3 - Sages femmes et aux iliaires médicaux nd nd nd nd nd nd Dentistes 0,8 7,3 0,8 7,2 0,8 7,9 Analyses de biologie 1,4 32,5 1,4 31,7 1,3 31,3 Cures thermales et autres soins et contrats nd nd nd nd nd nd 2. Médicaments 4,8 14,3 4,5 13,4 4,2 12,3 3. Autres biens médicaux 0,2 1,2 0,2 1,3 0,2 1,3 4. Transports de malades 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4. Hôpital MCO 1 0,4 0,5 0,4 0,5 0,5 0,5 TOTAL 9,8 5,4 9,4 5,1 9,3 4,8 II.4.1 Près de la moitié des dépenses de prévention ainsi définies relève de la consommation de médicaments Les médicaments représentent 45 % des dépenses de prévention au sein des soins courants en 2014 (graphique II.3.1), soit 4,2 milliards d euros. Cette dépense comprend des médicaments à usage préventif remboursés par l assurance maladie, mais aussi des médicaments non remboursés (par exemple certains contraceptifs hormonaux) et de l automédication (notamment des vitamines ou encore des produits antitabac). Les traitements antihypertenseurs et hypolipémiants administrés à des patients ne présentant pas de complications 1 représentent une large majorité des médicaments à usage préventif (60 %, soit 2,5 milliards d euros). Ces estimations des montants dédiés à la prévention sont issues de la cartographie des dépenses de santé mise au point par la CNAMTS 2, qui estime la prise en charge de l hypertension et de l hyperlipidémie pour les patients ne souffrant pas de certaines pathologies indiquant des complications. Les vaccins constituent le deuxième poste au sein des dépenses de médicaments à visée préventive, pour un montant d environ 500 millions d euros, soit 13 % des dépenses de médicaments à visée préventive. Viennent ensuite les vitamines et suppléments minéraux (9 %) et les contraceptifs hormonaux (8 %) dont les 1 Traitements antihypertenseurs ou hypolipémiants sans maladie coronaire, ni accident vasculaire cérébral, ni insuffisance cardiaque (aigus ou chroniques), ni artériopathie oblitérante des membres inférieurs, ni diabète, ni insuffisance rénale chronique terminale. 2 Pour la méthode, cf. la méthodologie de repérage des pathologies et de répartition des dépenses par pathologie publiée par la CNAMTS, disponible en ligne : 48 PLFSS Annexe 7

49 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 dépenses s élèvent pour chacun à 350 millions d euros environ. Les autres dépenses de médicaments à visée préventive sont constituées de produits anti-tabac (4 % du total), des traitements du diabète non compliqué (3 %), et d autres médicaments à indications préventives (traitement de la toxicomanie, antipaludéens, etc.) qui totalisent une centaine de millions d euros. Les dépenses de médicaments à visée préventive ont diminué en moyenne de 7,0 % par an entre 2012 et 2014 (graphique II.3.2). Cette baisse concerne la quasi totalité des postes, mais s explique principalement par la diminution des dépenses liées aux traitements du risque cardio-vasculaire (antihypertenseurs et hypolipémiants), aux contraceptifs hormonaux et aux produits anti-tabac. Les dépenses d antihypertenseurs et hypolipémiants hors complications ont diminué de 8 % en moyenne par an. D une part, le nombre de personnes traitées a diminué (-1,2% par an pour les assurés du régime général) 1, d autre part, la diffusion de génériques pour les antihypertenseurs et les statines permet de réduire le coût individuel des traitements (encadré II.3.2). En effet, la part de prescriptions dans le répertoire des génériques pour les antihypertenseurs et statines a progressé considérablement entre 2012 et La diminution conséquente des ventes de contraceptifs hormonaux (11 % par an entre 2012 et 2014) s explique par une chute des ventes des pilules de troisième et quatrième générations, affectées par une polémique en janvier La moindre consommation de contraceptifs hormonaux s est en partie reportée sur les dispositifs intra-utérins, comptabilisés au sein des autres biens médicaux (cf. infra). Enfin, les ventes d antitabac reculent de 13 % par an en moyenne entre 2012 et 2014, en parallèle d une diminution du volume de tabac vendu sur cette période et de l essor des cigarettes électroniques, qui peuvent apparaître pour certains utilisateurs comme un moyen de sevrage 3. Graphique II.3.1 : Part du poste de soins dans les dépenses globales de prévention en 2014 (en %) 1,9 45,1 24,5 9,0 Médecins (1) Dentistes Analyses de biologie Hôpital MCO (2) Médicaments Autres biens médicaux 4,9 14,5 1 Hors consultations et visites de certaines spécialités et hors rémunérations d actes non codés selon la CCAM et certains forfaits. 2 Hors consultations externes. Les honoraires des médecins exerçant en clinique privée sont comptabilisés dans les soins de ville. Lecture : En 2014, les dépenses liées aux médicaments à usage préventif représentent 45,1 % de la dépense globale de prévention, celles liées aux consultations, visites ou actes des médecins représentent 24,5 % de la dépense. Champ : Tous régimes. Sources : SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES. II.4.2 Près d un quart des dépenses de prévention concerne les soins prodigués par les médecins Les actions préventives des médecins (consultations, visites et actes) représentent 25 % des dépenses à visée préventive en 2014 (2,3 milliards d euros). Les consultations et visites à visée préventive (2,0 milliards d euros) ont lieu principalement chez les médecins généralistes, les gynécologues et les pédiatres. Il s agit notamment de consultations de routine ou de surveillance : suivi médical des enfants, examens gynécologiques, examens pour la pratique d un sport ou la délivrance d un certificat médical, examens des yeux et de la vision, etc. Les consultations pour un suivi de l hypertension (sans complication) représentent également un motif répandu, ainsi que le suivi de la contraception et les vaccinations. Les actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) réalisés à titre préventif chez le médecin représentent 300 millions d euros et concernent principalement les échographies réalisées dans le cadre du 1 CNAMTS, Rapport Charges et produits pour l année 2017, juillet Programme de qualité et d efficience maladie annexé au PLFSS pour 2016, indicateur n 3-5, volet optimisation des prescriptions. 3 Aurélie Lermenier-Jeannet, «Tabagisme et arrêt du tabac en 2015», OFDT, février PLFSS Annexe 7 49

50 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 suivi d une grossesse ainsi que les frottis effectués pour prévenir le cancer du col de l'utérus. Cependant, ce montant ne considère que les actes réalisés uniquement à titre préventif ; il sous-estime vraisemblablement l activité de prévention des médecins. En effet, certains actes peuvent avoir ou non une visée préventive selon l état de santé du patient. Par exemple les mammographies peuvent être réalisées selon les cas pour du dépistage ou pour surveiller l évolution d une pathologie. Ces actes, pouvant avoir un coût non négligeable, ont été par convention systématiquement exclus de l estimation, comme dans les estimations des travaux précédents. Les dépenses de consultations, visites et actes à visée préventive sont en légère hausse entre 2012 et 2014 (+1,5 % en moyenne par an), tirées par le dynamisme des examens de routines des adultes et les consultations de suivi de l hypertension non compliquée. Les dépenses de prévention représentent au moins 9,1 % de l ensemble des dépenses des médecins 1 en 2014, cette proportion étant stable au cours du temps (tableau II.3.1). Graphique II.3.2 : Évolution des dépenses à visée préventive entre 2012 et ,0% Taux d évolution en moyenne annuelle (en %) 4,0% 0,0% -4,0% 1,5% 4,8% Analyses de biologie 5,9% Médicaments 6,9% Médecins (1) Dentistes -2,1% Hôpital MCO (2) Autres biens médicaux -7,0% Total -2,6% -8,0% 1 Hors consultations et visites de certaines spécialités et hors rémunérations d actes non codés selon la CCAM et certains forfaits. 2 Hors consultations externes. Les honoraires des médecins exerçant en clinique privée sont comptabilisés dans les soins de ville. Champ : Tous régimes. Sources : SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES. II.4.3 Les dépenses préventives à l hôpital : 450 millions d euros Les soins à l hôpital (MCO) à visée préventive représentent 450 millions d euros en 2014, soit 5 % des dépenses préventives en 2014, et 0,5 % de l ensemble des dépenses hospitalières. Ce montant de 450 millions d euros porte uniquement sur l hôpital MCO, hors consultations externes des hôpitaux publics et hors honoraires des médecins en clinique privée. Les dépenses de prévention à l hôpital concernent principalement la prise en charge de l alcoolisme (les séjours pour sevrage totalisent 24 % des dépenses hospitalières à visée préventive), les séjours motivés par des antécédents familiaux ou personnels de tumeurs (13 %), la surveillance et les conseils diététiques (13 %), les tumeurs in situ (11 %), et les antécédents familiaux ou personnels d autres maladies (9 %). La part élevée des dépenses liées à la prise en charge de l alcoolisme s explique en partie par la durée des séjours pour sevrage (environ 10 jours) entraînant un coût d environ euros par séjour. Les antécédents familiaux ou personnels de tumeurs constituent le motif de recours le plus fréquent, mais avec un coût par séjour plus faible (500 euros). Les dépenses à visée préventive à l hôpital MCO augmentent de 5,9 % en moyenne par an entre 2012 et 2014, tirées par le dynamisme des dépenses liées à la surveillance et aux conseils diététiques, et à la généralisation en avril 2012 du dépistage de la surdité néonatale chez les nourrissons 2, qui a donné lieu à une hausse du tarif des séjours associés à une naissance à partir de Les dépenses préventives au sein des consultations et visites de certaines spécialités (anesthésistes, chirurgiens, radiologues, internistes, neuropsychiatres, médecine physique et réadaptation fonctionnelle, stomatologues, néphrologues, anatomocytopathologistes, gériatres), des actes non codés selon la CCAM, et de certains forfaits n'ont pu être estimées. 2 Arrêté du 23 avril 2012 relatif à l'organisation du dépistage de la surdité permanente néonatale, JORF n 0105 du 4 mai 2012 page 7915, texte n 48 3 Circulaire DGOS/R1 n du 29 mars 2013 relative à la campagne tarifaire 2013 des établissements de santé 50 PLFSS Annexe 7

51 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 II.4.4 Les autres postes de soins totalisent un quart des dépenses préventives Les analyses de biologie à visée préventive représentent 1,3 milliard d euros en 2014, soit 15 % de la dépense globale de prévention. Elles concernent principalement des actes de biochimie courante (exploration lipidique, exploration thyroïdienne, dépistage d une carence ou d une surcharge en fer ) mais aussi des actes d hématologie courante ou de dépistage de maladies infectieuses. Ces dépenses ont globalement diminué entre 2012 et 2014 (-2,1 % en moyenne par an). Cette évolution est due à un effet prix : les coûts unitaires de l ensemble des actes de biologie diminuent en moyenne de 5 % par an entre 2012 et 2014 tandis que le nombre d actes augmente de 3 % (encadré II.3.2). Les analyses à visée préventive représentent au moins 31,3 % en 2014 de l ensemble du poste des analyses de laboratoire. Elle atteignait 32,5 % en Les dépenses relatives aux soins dentaires de nature préventive représentent 800 millions d euros en Elles concernent très largement (92 %) des soins de détartrage et de polissage de dents. Les dépenses relatives aux soins dentaires de nature préventive ont augmenté en moyenne de 4,8 % par année entre 2012 et Mais cette évolution est à interpréter avec prudence car l année 2014 a été aussi marquée par une modification réglementaire dans le codage des actes bucco-dentaires. Enfin, les autres biens médicaux à usage préventif sont estimés à 200 millions d euros en Ils incluent, par ordre décroissant de la dépense, la prévention des escarres, certains dispositifs de contention veineuse, les dispositifs contraceptifs non hormonaux ainsi que les aliments sans gluten. Ces dépenses ont augmenté en moyenne de 6,9 % par an entre 2012 et Les progressions les plus rapides ont été celles des dispositifs de contention veineuse et de contraception non hormonale temporaire. L augmentation des dépenses de contraception non hormonale (stérilets, diaphragmes) peut être expliquée par la baisse de la contraception hormonale due aux polémiques liées aux pilules de troisième et quatrième générations. II.4.5 La diminution des dépenses de prévention résulte des baisses de prix des médicaments Les dépenses de prévention au sein de la dépense de soins courants ont globalement diminué en moyenne de 2,6 % par an entre 2012 et 2014, notamment en raison de la baisse des prix de certains médicaments, en partie due à la diffusion de génériques. En revanche, les dépenses liées à l hôpital, aux soins préventifs réalisés par les dentistes et aux dispositifs médicaux à usage préventif ont augmenté durant cette période, respectivement de 5,9 %, 4,8 % et 6,9 % en moyenne annuelle. II.4.6 Le taux de remboursement des dépenses préventives reste stable entre 2012 et 2014 Parmi les 9,3 milliards d euros de dépenses préventives identifiées à ce stade des travaux pour l année 2014, 6,7 milliards d euros sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire (tableau II.3.2). Le taux de remboursement, de 72 % au total, varie selon les différents postes : le plus important est observé à l hôpital (92 %) et le plus faible sur les médicaments en ambulatoire (68 %). Les dépenses relatives aux médicaments comprennent les médicaments à usage préventif remboursés par l assurance maladie, mais aussi des médicaments non remboursés (par exemple certains contraceptifs hormonaux) et de l automédication (notamment des vitamines ou encore des produits anti-tabac), ce qui explique un taux de remboursement plus faible que pour les autres postes de soins. PLFSS Annexe 7 51

52 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 Tableau II.3.2 : Remboursement de soins et biens médicaux à visée préventive par l assurance maladie obligatoire en 2014 En milliards d euros pour le montant remboursé ; en % pour le taux de remboursement 1 Hors consultations et visites de certaines spécialités et hors rémunérations d actes non codés selon la CCAM et certains forfaits. 2 Hors consultations externes. Les honoraires des médecins exerçant en cliniques privées sont comptabilisés dans les soins de ville. Champ : Tous régimes. Sources : SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES. Montant remboursé Taux de remboursement 1. Soins de v ille 3,3 73 Médecins 1 1,6 69 Consultations et v isites 1,4 69 Actes CCAM 0,2 68 Dentistes 0,6 71 Analy ses de biologie 1, Médicaments 2, Autres biens médicaux 0, Hôpital MCO 2 0,4 92 TOTAL 6,7 72 Encadré II.3.2 : une apparente diminution des dépenses de prévention au sein des soins courants : quelle contribution des prix? Entre 2012 et 2014, les dépenses de prévention au sein des soins courants ont diminué de 5,1 %, soit 2,6 % en moyenne par an. Ces dépenses diminuent alors que les dépenses de prévention des médecins, des dentistes, d autres biens médicaux et celles réalisées à l hôpital en MCO tendent à progresser. Les causes de cette diminution sont donc à rechercher auprès des deux autres postes étudiés : les médicaments et les analyses de biologie. À elle seule, la diminution des dépenses des médicaments contribue à hauteur de -6,6 points à la baisse globale au sein des soins courants des dépenses de prévention sur la période : -4,4 points pour les antihypertenseurs et hypolipémiants chez des patients sans complication et -2,2 points pour les autres médicaments (vaccins, produits anti-tabac, contraception hormonale ). Il n est pas possible d estimer précisément l impact de la générication des antihypertenseurs et hypolipémiants sur la baisse des dépenses des médicaments à visée préventive. En revanche, peuvent être isolées, d une part, la contribution de l évolution du nombre de patients traités et, d autre part, celle du coût moyen du traitement par patient. Ainsi, entre 2012 et 2014, la diminution de 4,4 points de la dépense préventive due aux antihypertenseurs et hypolipémiants se décompose entre-0,7 point imputable à une diminution du nombre de patients sans complication traités et à -3,8 points attribués à une baisse du coût moyen par patient traité. Il est vraisemblable qu une partie importante de la baisse du coût par patient reflète l impact de la générication de ces médicaments sur cette période. Toutefois, il n est pas possible d exclure qu il y ait eu simultanément une modification des habitudes de prescriptions ou de l état de santé des patients qui jouerait également à la baisse sur la quantité consommée par patient. Les analyses de biologie contribuent également à la diminution des dépenses de prévention au sein soins courants, mais de manière moindre : à hauteur de -0,6 point. La baisse des dépenses des analyses de biologie est intégralement attribuable à un effet prix. En effet, entre 2012 et 2014, le nombre d actes de biologie a augmenté de 5,6 %, ce qui a contribué à hauteur de +0,8 point à l évolution des dépenses totales de prévention au sein des soins courants. Cette hausse des volumes a été plus que compensée par l effet prix négatif : la diminution du coût moyen par acte (-9,3 %) contribue ainsi à hauteur de -1,4 point à l évolution des dépenses préventives totales. Cette diminution du coût moyen par acte pourrait être rapprochée des baisses des cotations de certains actes de biologie intervenues sur cette période (voir par exemple la fiche 12 de l édition 2016 du rapport DREES «Les dépenses de santé en 2015»), notamment celle du dosage du PSA (antigène prostatique spécifique) 1. Des effets prix peuvent également jouer au sein des autres postes, à la hausse ou à la baisse (revalorisation des tarifs des consultations, des séjours hospitaliers ). Toutefois, il n est pas possible d identifier précisément ces effets. En excluant les postes pour lesquels des effets prix importants sont vraisemblables (antihypertenseurs, hypolipémiants, analyses de biologie), les dépenses de prévention au sein des soins courants seraient restées stables entre 2012 et 2014 (0,0 %). 1 Décision UNCAM du 26 février 2013 relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l assurance maladie. 52 PLFSS Annexe 7

53 Les dépenses de soins de ville et d hôpital dédiées à la prévention : au moins 9,3 milliards d euros en 2014 Contribution des différents postes à l évolution des dépenses, En points de pourcentage Décomposition de la contribution des analyses de biologie et d antihypertenseurs et hypolipémiants, En points de pourcentage 1,0 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0 0,7 0,8-0,6-4,4 Lecture : Entre 2012 et 2014, les dépenses de prévention au sein des soins courants ont diminué de 5,1 %. Les dépenses d analyses de biologie contribuent à cette baisse à hauteur de 0,6 point. -0,9-0,7-0,2-0,4 0,2 0,5 Autres Vaccins Produits anti-tabac Contraceptif hormonaux -5,1 1,0 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0 Analyses de biologie 1,0 0,8-1,4 0,0-0,6-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0 Nombre d'actes Coût moyen par acte -6,0 Total des dépenses Lecture : Entre 2012 et 2014, la diminution de 4,4 points de la dépense préventive due aux antihypertenseurs et hypolipémiants se décompose en près de -0,7 point attribué à une diminution du nombre de patients sans complication traités et -3,8 points attribués à une baisse du coût moyen par patient traité. -0,7 HTA et HL* -3,8-4,4 Nombre de patients traités Coût moyen par patient Total des dépenses * antihypertenseurs et hypolipémiants pour des patients sans complication Sources: SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES II.4.7 La prévention sanitaire, institutionnelle et non institutionnelle, s élève à 15,1 milliards d euros en 2014 Ainsi, sur le champ partiel des soins de ville au sens des comptes de la santé (hors soins prodigués par les sages-femmes et auxiliaires médicaux), de l hôpital, des médicaments et des dispositifs médicaux en ambulatoire, la prévention représente 9,3 milliards d euros de dépenses en Ce montant de 9,3 milliards vient compléter les dépenses de prévention institutionnelle, qui s établissent à 5,8 milliards en Au total, les dépenses de prévention, qu elles soient institutionnelles ou disséminées au sein des soins courants, atteignent donc 15,1 milliards d euros en Les dépenses de prévention au sein des soins courants ont globalement diminué en moyenne de 2,6 % par an entre 2012 et 2014, principalement en raison des effets prix négatifs sur les dépenses de biologie et de médicaments. Par ailleurs, les dépenses de prévention institutionnelle augmentent légèrement, de 1,1 % par an en moyenne (graphique II.3.3). Cette hausse ne compense toutefois pas la baisse des dépenses de prévention au sein des soins courants, baisse qui apparaît toutefois nulle une fois neutralisés les postes comme le médicament et la biologie sur lesquels les actions sur les prix ont été importantes (encadré II.3.2). En conséquence, à prix courants, les dépenses totales de prévention reculent en moyenne de 1,2 % par an entre 2012 et Graphique II.3.3 : Dépenses de prévention institutionnelle et non institutionnelle entre 2012 et 2014 En milliards d euros Dépenses de médicaments à visée préventive Dépenses de prévention au sein de la CSBM, hors médicaments Dépenses de prévention institutionnelle (1) 20,0 Dépenses de prévention institutionnelle et non institutionelle 15,0 10,0 5,0-9,8 15,5 15,2 15,1 4,8 9,4 4,5 9,3 4,2 4,9 5,0 5,1 5,7 5,8 5, Hors dépenses comptabilisées dans les soins courants (cf. fiche 36) Champ > Tous régimes. Sources > Comptes de la santé, SNIIRAM ; SNIR ; GERS ; EPPM IMS Health ; PMSI-MCO ; calculs DREES. PLFSS Annexe 7 53

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55 PARTIE III: L EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE ET DE LEUR PRISE EN CHARGE

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57 L objectif national des dépenses d assurance maladie (ONDAM) ne retrace pas la totalité des dépenses de santé : son champ est celui des remboursements de la Sécurité sociale, qui constituent les trois quarts des dépenses de santé. Afin de pouvoir identifier le partage des dépenses de santé dans leur globalité entre financeurs et mieux mesurer, en particulier, la contribution des dépenses publiques à ce financement, une vision sur l ensemble des dépenses est nécessaire ; elle est obtenue à partir de l analyse des comptes nationaux de la santé 1. En effet, ceux-ci englobent non seulement la fraction des dépenses de santé qui est prise en charge par les régimes d assurance maladie, comme c est le cas de l ONDAM, mais également les composantes des dépenses de santé qui font l objet d une prise en charge par les administrations publiques centrales (y compris CMU et AME) ou par des organismes privés dispensateurs de couvertures complémentaires maladie mutuelles, sociétés d assurance, institutions de prévoyance ou qui restent à la charge des ménages. III.1 La mesure de l évolution des dépenses de santé : les trois principaux agrégats des Comptes de la santé L évolution des dépenses de santé peut être appréhendée au moyen de trois agrégats des comptes nationaux de la santé (tableau III.1). La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) retrace près de trois quarts des dépenses engagées par les financeurs du système de santé : Sécurité sociale, État, collectivités locales, organismes de protection complémentaire (mutuelles, sociétés d'assurances, institutions de prévoyance) et ménages. Elle comprend : - la consommation de soins hospitaliers, y compris les honoraires perçus par les médecins libéraux en établissement privé (qu il s agisse ou non d une hospitalisation complète), pour 46,7 % du total ; - la consommation de soins de ville : soins en cabinets libéraux et en dispensaires, soins de laboratoires et cures thermales, pour 26,0 % du total 2 ; - la consommation de médicaments en ambulatoire, qui représente 17,5 % de la dépense ; - la consommation d autres biens médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements), pour 7,5 % de la dépense ; - et la consommation de transports de malades, pour 2,4 % du total. Seules sont prises en compte les consommations de soins et biens médicaux qui concourent au traitement d une perturbation provisoire de l état de santé 3. Les soins de longue durée aux personnes âgées ou handicapées et les soins infirmiers à domicile (SSIAD) en sont donc exclus. Le champ retenu s étend à l ensemble du territoire national et concerne à la fois les assurés sociaux relevant de régimes français et les personnes prises en charge pour des soins urgents 4 ou au titre de l aide médicale d État (AME). En 2015, la CSBM est évaluée à 194,6 Md, soit près de par habitant, et représente 8,9 % du PIB (graphique III.1), soit une part en léger recul après trois années de croissance de 2012 à La CSBM progresse de 1,8 % par rapport à 2014, soit un rythme de croissance historiquement faible et légèrement moindre que celui du PIB (1,9 % en valeur). 1 Les comptes nationaux de la santé, élaborés par la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques (Drees), constituent un compte satellite des comptes nationaux de l Insee. Les dépenses de santé des comptes nationaux de la santé s articulent avec le montant de la consommation des ménages en soins de santé des comptes nationaux de l Insee. Pour une présentation plus complète des comptes nationaux de la santé, se référer à : «Les dépenses de santé en 2015», Études et Résultats n 971, Drees, septembre 2016 et «Les dépenses de santé en 2015», Collection Études et statistiques, Drees, septembre Dans les Comptes de la santé, les soins de ville ne comprennent pas les honoraires en cliniques privées, ni les dépenses de biens médicaux et de transports sanitaires, habituellement inclus dans le concept de soins de ville employé par les régimes d assurance maladie. Ces soins sont comptabilisés dans des agrégats distincts au sein des comptes de la santé. 3 Ces dépenses incluent néanmoins les prises en charge des maladies chroniques. 4 Destinés aux étrangers en situation irrégulière résidant en France, ces soins sont limités aux soins urgents dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital. PLFSS Annexe 7 57

58 La mesure de l évolution des dépenses de santé : les trois principaux agrégats des Comptes de la santé La dépense courante de santé (DCS) est l agrégat global des comptes de la santé, qui comprend l ensemble des dépenses courantes 1 effectuées dans le secteur de la santé. Sa composante principale est la CSBM (74,2 % du total), mais la DCS comprend également : - les dépenses individualisables qui ne prennent pas la forme de biens et de services de santé mais qui concourent au traitement d une perturbation provisoire de l état de santé (principalement, les indemnités journalières de maladie, d accident du travail, de maladie professionnelle et de maternité) ; - les soins apportés aux personnes âgées et handicapées hébergées en établissements et les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ; - les dépenses comptabilisées comme relevant de la prévention des maladies, et revêtant un caractère soit individuel (comme les dépistages et les vaccinations), soit collectif (comme les campagnes d information et d éducation à la santé) ; - ainsi que les dépenses afférentes au fonctionnement et au développement du système de santé : subventions au système de soins (prise en charge par l assurance maladie de certaines cotisations sociales des professionnels de santé, aides à la télétransmission), formation des personnels de santé, recherche médicale et pharmaceutique ainsi que les coûts de gestion de la santé. La dépense courante de santé (DCS) s établit à 262 Md en 2015, soit 12,0 % du PIB (Tableau III.1). Son taux de croissance, particulièrement bas (+1,5%), est également plus faible que celui du PIB en valeur (+1,8 %), rompant ainsi avec les années et avec la période précédant la crise où la DCS croissait nettement plus rapidement que ce dernier. Tableau III.1 : Les grands agrégats des Comptes nationaux de la santé (en millions d euros) *Optique, prothèses, orthèses, véhicules pour handicapés physiques, petits matériels et pansements. ** Ces subventions ne comprennent que la partie des dotations non comptabilisée ailleurs : en particulier, les dotations versées à l INPES ou à l EPRUS sont comptabilisées en dépenses de prévention, celles versées à la HAS ou à l ATIH sont retracées dans les coûts de gestion du système de santé. Source : DREES, Comptes nationaux de la santé Soins hospitaliers Hôpitaux du secteur public Hôpitaux du secteur privé Soins ambulatoires Soins de v ille Transports de malades Médicaments en ambulatoire Autres biens médicaux en ambulatoire* Consommation de soins et de biens médicaux (1+2) Soins de longue durée Serv ices de soins infirmiers à domicile (SSIAD) Soins aux personnes âgées en établissement Soins aux personnes handicapées en établissement et serv ices Indemnités journalières Autres dépenses en faveur des malades Prévention Prévention individuelle Prévention collective Dépenses en faveur du système de soins Subv entions au sy stème de soins nettes des remises conv entionnelles Subv entions au sy stème de soins** Remises conventionnelles Recherche médicale et pharmaceutique Formation Coûts de gestion de la santé Dépense courante de santé (1+ +8) Evolution de la DCS en % du PIB 11,1 11,0 11,1 11,9 11,7 11,7 11,8 11,9 12,1 12,0 1 La dépense de santé est dite «courante» parce qu'elle n'intègre pas les dépenses en capital des établissements de santé et des professionnels libéraux (formation brute de capital fixe : FBCF). 58 PLFSS Annexe 7

59 La mesure de l évolution des dépenses de santé : les trois principaux agrégats des Comptes de la santé Graphique III.1 : Évolution des agrégats des Comptes nationaux de la santé (en % du PIB) A gauche, DCS en % du PIB A droite, CSBM en % du PIB Source : Drees, Comptes nationaux de la santé L évolution de la DCS est fortement liée à celle de la consommation de soins et de biens médicaux, qui en représente les trois quarts. En 2015, comme en 2014, la dépense courante de santé progresse un peu plus lentement que la CSBM (+1,5 %, contre +1,8 %). Cette moindre croissance est notamment liée à la diminution des coûts de gestion (-1,3 %), de la prévention institutionnelle (-1,0 %) et des autres dépenses en faveur des malades (-1,8 %). Enfin, la dépense courante de santé au sens international (DCSi) est un agrégat proche du précédent. Il est utilisé pour comparer les dépenses de santé entre les pays par l Organisation de coopération et de développement économique (OCDE), l Union européenne et l Organisation mondiale de la santé. En France, elle est évaluée à partir de la DCS : - diminuée des indemnités journalières, d une partie des dépenses de prévention (prévention environnementale et alimentaire), des dépenses de recherche et de formation médicales ; - et augmentée de certaines dépenses sociales liées à la prise en charge du handicap (dépenses de la Sécurité sociale et des départements liées à l accueil des personnes handicapées) et de la dépendance (une partie des dépenses d allocation pour tierce personne ACTP et d allocation personnalisée d autonomie APA correspondant à des aides pour les activités essentielles de la vie quotidienne, à l exclusion par exemple des aides pour le ménage ou la préparation des repas). La DCSi française représente 11,1 % du PIB en 2014, dernière année disponible en comparaison internationale. Elle se situe à un niveau directement comparable à celui observé en Suède, en Allemagne et aux Pays-Bas et légèrement supérieur à celui de la moyenne de l UE 15 (10,5 %). La consommation de soins et de biens médicaux, qui constitue l agrégat central des comptes de la santé, diffère de l ONDAM non seulement par la masse des financements qu elle agrège, mais également par la liste des prestations qu elle regroupe. La consommation de soins et de biens médicaux est ainsi un agrégat à la fois plus large en termes de financeurs et plus restreint en termes de champ. La CSBM constitue un agrégat plus large que l ONDAM dans la mesure où elle inclut en sus les dépenses de soins et de biens médicaux pris en charge par l État, les organismes complémentaires et les ménages. En revanche, à l inverse de l ONDAM, la CSBM n inclut pas : - les indemnités journalières de maladie et d accidents du travail et de maladies professionnelles ; - les soins aux personnes handicapées et âgées hébergées en institution (USLD, EHPA, EHPAD) ; PLFSS Annexe 7 59

60 La mesure de l évolution des dépenses de santé : les trois principaux agrégats des Comptes de la santé - les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Les évolutions présentées ci-dessus diffèrent donc conceptuellement de celles publiées par la Commission des comptes de la Sécurité sociale. L encadré III.1 présente une description détaillée du passage des Comptes nationaux de la santé aux comptes des caisses de Sécurité sociale et à l ONDAM (tel qu estimé de manière provisoire dans le rapport de la CCSS de juin 2016). Encadré III.1 Des comptes nationaux de la santé aux comptes de la Sécurité sociale et à l ONDAM Les agrégats des comptes de la santé sont des agrégats économiques : ils cherchent à retracer les dépenses effectuées au cours de l année concernée. Ils sont ainsi corrigés pendant trois ans pour intégrer les révisions afférentes à une année considérée. L exercice 2015 présenté ici est provisoire et sera révisé en 2017 (compte semi-définitif), puis en 2018 (compte définitif). Les constats de l ONDAM présentés à la Commission des comptes de la Sécurité sociale relèvent de la même logique, ils sont toutefois définitivement figés en mars de l année N+2 une fois intégrées les corrections de provisions. Ils se différencient ainsi des comptes des caisses qui sont quant à eux définitivement clos dès mars de l année N+1. Ces derniers s approchent eux aussi des dates effectives des soins par leur présentation en droits constatés. Les agrégats des comptes de la santé sont donc d un point de vue conceptuel proches de l ONDAM. Ils diffèrent néanmoins de l ONDAM en termes de champ. L ONDAM comptabilise en effet les seules dépenses de l assurance maladie (ainsi que certaines dépenses de la branche AT-MP), alors que les comptes de la santé fournissent une estimation de la consommation finale de soins de santé, qu elle soit financée par l assurance maladie, l État, les organismes complémentaires et les ménages, ou qu elle vienne accroître l endettement (déficit des hôpitaux publics). Schématiquement, l ONDAM correspond à la partie de la CSBM financée par la Sécurité sociale, augmentée : - des indemnités journalières de maladie et d accidents du travail et de maladies professionnelles ; - des soins de longue durée aux personnes âgées délivrés en institution (USLD, EHPA, EHPAD) ou réalisés à domicile par des SSIAD ; - des soins aux personnes handicapées ou en situation précaire hébergées en établissement ; - des dépenses du FIR non comprises dans la CSBM (FIR autre que FIR soins de ville et hôpital) ; - des prises en charge des cotisations sociales des professionnels de santé, des dotations à certains fonds (FIQCS, FMESPP, FAC...) ; - des prises en charge des ressortissants français à l étranger. L ONDAM 2015 pris en compte ici est celui présenté dans le rapport de la Commission des comptes de juin À l'exception des dotations à des structures accueillant des personnes précaires, des dotations à divers fonds et des dépenses des ressortissants français à l étranger, ces ajouts appartiennent tous à la dépense courante de santé (DCS) des comptes. Ils ne permettent cependant pas de la reconstituer en totalité puisque celle-ci inclut les indemnités journalières de maternité, les dépenses de prévention, de formation et de recherche, et les coûts de gestion du système de santé. Tableau - Passage de la CSBM à l ONDAM pour l année 2015 en milliards d'euros Part de la CSBM financée par la Sécurité sociale (1) 149,5 - Prestations complémentaires obligatoires Alsace-Moselle et CAMIEG -0,6 Part de la CSBM sur le champ de l'ondam 148,9 Postes de l'ondam retracés dans la DCS 32,4 - Remises conventionnelles sur médicaments et dispositifs médicaux -0,9 + FIR non compris dans la CSBM (FIR prévention et FIR subvention au système de soins) 0,5 + Indemnités journalières maladie et accidents du travail (Hors IJ maternité, IJ SNCF et RATP) 10,4 + ONDAM personnes âgées + USLD 9,6 + ONDAM personnes handicapées 9,1 + Prise en charge des cotisations des professionnels de santé 2,8 + Autres prises en charge incluses dans la DCS (2) 0,9 Socle commun de la DCS et de l'ondam 181,3 Dépenses de l'ondam hors CSBM et hors DCS 0,6 + Dotations à différents fonds (FMESPP, FAC) 0,5 + Autres prises en charge non incluses dans la DCS (3) - participation UNOCAM 0,6 - Écart d'évaluation -0,5 ONDAM 181,8 (1) Y compris le déficit des hôpitaux. (2) FIQCS, établissements médico-sociaux hors champ CNSA et autres dotations aux fonds. Les autres dotations aux fonds représentent les dotations au centre national de gestion, à l Agence de biomédecine, à la Haute autorité de santé, à l EPRUS, à l ATIH (3) Soins des ressortissants français à l'étranger. Sources : DREES, Comptes nationaux de la santé 2015 ; CCSS de juin 2016 pour l'ondam PLFSS Annexe 7

61 La consommation de soins et de biens médicaux progresse moins vite en 2015 qu en Le graphique III.1 met en évidence les évolutions parallèles des deux principaux agrégats de dépenses de santé. Cette similitude s explique par le fait que la consommation de soins et de biens médicaux, qui en est le plus grand commun dénominateur, joue un rôle central dans ces évolutions, compte tenu de son poids déterminant (près des trois quarts de la dépense courante de santé). C est pourquoi, bien que la loi organique relative aux lois de financement de la Sécurité sociale fasse explicitement référence à la dépense nationale de santé, les commentaires qui suivent portent essentiellement sur l évolution de la consommation de soins et de biens médicaux et sur son financement. III.2 La consommation de soins et de biens médicaux progresse moins vite en 2015 qu en Au début des années 2000, la CSBM progressait à un rythme de l ordre de 5,0 % à 6,0 % par an. Suite notamment aux mesures d économie et de régulation prises depuis, sa croissance en valeur est généralement de l ordre de 2,0 % à 3,0 % depuis Les niveaux de croissance les plus bas ont été atteints ces dernières années (1,8 % à 2,2 % en 2010, 2012, 2013, 2015) malgré de légers rebonds en 2011 et en 2014 (respectivement 3,0 % et 2,7 %). En 2015, le ralentissement de la dynamique de la CSBM (+1,8 %) est à rapprocher à la fois de la baisse des prix des biens et services de santé (-0,7 %), qui tend à s accentuer ces dernières années, et de la modération des volumes (+2,5 %). En 2015, les soins hospitaliers représentent 46,7 % de la CSBM, les soins de ville 26,0 %, les médicaments 17,5 %, les autres biens médicaux et les transports de malades 9,9 %. Trois des cinq composantes de la CSBM progressent moins vite en 2015 qu en 2014 : les soins hospitaliers, la consommation de médicaments en ambulatoire et celle d autres biens médicaux. En revanche, le rythme de croissance des soins de ville se stabilise en 2015, après trois années consécutives de ralentissement. Par ailleurs, les dépenses de transport retrouvent un rythme de croissance dynamique après une progression plus modérée en Graphique III. 2 : Taux d évolution des principales composantes de la consommation de soins et de biens médicaux en % Soins hospitaliers Soins de ville Médicaments Autres biens médicaux Transports de malades Taux de croissance de la CSBM en valeur Source : DREES, Comptes nationaux de la santé En baisse depuis 2010, le prix moyen de la CSBM recule à nouveau en 2015, de 0,7 %. En cumulé, le prix de la CSBM a diminué de 2,0 % en six ans, sous l effet de la baisse du prix des médicaments 1, que n ont pas compensé les hausses de prix des soins de ville et des soins à l hôpital. Le recul du prix des médicaments s était en effet amplifié entre 2011 et 2013 (-4,4 % en 2013, après 3,1 % en 2012 et 2,0 % en 2011) du fait des baisses de prix ciblées toujours importantes et de la générication de médicaments très consommés. En 1 Les indices de prix des médicaments, calculés par l INSEE, n intègrent toutefois les médicaments innovants que l année suivant leur mise sur le marché au sein de l échantillon retenu. Or ceux-ci sont généralement plus coûteux que la moyenne des médicaments déjà sur le marché. PLFSS Annexe 7 61

62 Le financement de la consommation de soins et de biens médicaux 2014 et 2015, la baisse de l indice du prix des médicaments reste importante (respectivement -3,7 % et -4,0 %) malgré les moindres tombées de brevet et la stabilisation du taux de pénétration des génériques. L augmentation en volume de la CSBM, qui se déduit de son évolution en valeur déflatée par son prix, atteint +2,5 % en Cette progression est moins élevé qu en 2014, mais assez comparable à celles de 2012 et Les volumes des soins hospitaliers et des soins de ville progressent respectivement de 2,1 % et de 1,9 % par rapport à Leur évolution est un peu plus faible qu en 2014 (respectivement +2,3 % et 2,0 %). Les volumes de médicaments croissent eux aussi moins rapidement en 2015 (+3,6 %) qu en 2014 (+6,6 %), l année 2015 n ayant pas été marquée, contrairement à 2014, par l introduction de traitements innovants. Graphique III. 3 : Taux de croissance de la CSBM Source : DREES, Comptes nationaux de la santé III.3 Le financement de la consommation de soins et de biens médicaux La Sécurité sociale est l acteur majeur du financement de la CSBM, avec une prise en charge de 76,8 % de la dépense en 2015, soit 149,5 milliards d euros. En 2011 et 2014, la part de la Sécurité sociale a progressé de 0,8 point et progresse de nouveau de près de 0,2 point en L État et les collectivités locales financent quant à eux 1,4 % de la CSBM en 2015, cela correspond aux prestations versées aux invalides de guerre, aux soins urgents 1, à l aide médicale de l État (AME) et aux remboursements par les organismes de base au titre de la CMU-C. La part des organismes complémentaires (OC) dans le financement de la CSBM a augmenté jusqu en 2013, en lien notamment avec la hausse de la prise en charge des dépenses d optique. En 2014 et 2015, la part des OC dans la CSBM diminue légèrement suite à une modération de la croissance des prestations versées. Enfin, le reste à charge des ménages en santé, qui atteignait 9,3 % en 2011, diminue depuis pour atteindre 8,4 % de la CSBM en Ce taux est très contrasté par type de dépense : les ménages ne supportent directement que 2,2 % des dépenses de transports sanitaires, mais 22,7 % de celles de soins dentaires. Les ménages consacrent ainsi en moyenne 1,2 % de leur revenu disponible brut à leur reste à charge en santé. La hausse de la part de la Sécurité sociale et la baisse du reste à charge des ménages proviennent, d une part, de phénomènes de fond liés notamment au vieillissement de la population tels que la progression des effectifs de personnes en affection de longue durée (ALD), la déformation de la consommation de soins vers les soins les mieux remboursés, d autre part, des effets des différentes mesures législatives portant sur l assurance maladie (mesures de régulation, remboursement de nouveaux actes et traitements innovants...). 1 Destinés aux étrangers en situation irrégulière résidant en France, ces soins sont limités aux soins urgents dont l absence mettrait en jeu le pronostic vital. 62 PLFSS Annexe 7

63 PARTIE IV: RAPPEL DES AVIS DU COMITE D ALERTE DE 2016 SUR L EVOLUTION DES DEPENSES DE SANTE

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65 PLFSS Annexe 7 65

66 66 PLFSS Annexe 7

67 PLFSS Annexe 7 67

68 68 PLFSS Annexe 7