La psychiatrie de l âge avancé: enjeux et perspectives

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Tristan Morel
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1 La psychiatrie de l âge avancé: enjeux et perspectives

2 Plan Historique Situation nationale et internationale de la psychiatrie de l âge avancé: état des lieux Spécificités Les nouveaux défis Les choix stratégiques

3 Historique (1) Le siècle dernier jusqu aux années 70 De l indifférence à l intérêt naissant : l effet du vieillissement démographique Longtemps considéré comme sujet neutre en termes médico-économiques L absence de demande d aide formelle «Public awareness» très faible

4 Historique (2) Développement de centres hospitaliers dans les zones urbaines La difficulté de différentiation dans les zones rurales Ambitions limitées sur le plan ambulatoire La primauté des pathologies cérébrales organiques

5 Historique (3) Le questionnement conceptuel : Age biologique, Age mental, Quand est-on «Agé»? Le fardeau des soignants informels

6 Historique (4) Le focus sur la souffrance psychique non liée avec les pathologies démentielles (la retraite et ses pathologies, une épidémie aux USA) Les études psychologiques sur le vieillissement normal L émergence de la psychiatrie de l âge avancé(psychogériatrie, psychiatrie gériatrique) Le Schwerpunkt en psychiatrie et psychothérapie gériatrique (accepté le )

7 La psychiatrie de l âge avancé en Suisse: évolution institutionnelle Création de services spécialisés en psychiatrie gériatrique à Lausanne et à Genève 1979 Création de la première antenne ambulatoire (ZH) 1982 Création d une unité d admissions spécifique pour la personne âgée Wil/SG 1985 Etablissement d une collaboration structurée avec les établissements médico-sociaux Waldau/Bern 1988 Mise en place de services de psychiatrie gériatrique assumant des activités en intrahospitalier, semi-hospitalier, ambulatoire et liaison

8 La psychiatrie de l âge avancé en Europe Spécialité indépendante de Old Age Psychiatry en Angleterre et en Irlande (depuis 1989) Sous-spécialité avec certificat d aptitude en Finlande, Slovakie et Roumanie Certificat d aptitude avec un an de formation supplémentaire en France Présence de chaires spécifiques notamment en Angleterre, France, Suisse Développement d une Association Européenne de Psychiatrie de l Age Avancé (prochain congrès à Bâle en 2005)

9 La psychiatrie de l âge avancé: vision internationale Sous-spécialité reconnue par le Board des psychiatres aux USA (1991) Sous-spécialité en Australie et Nouvelle Zélande (1999) Sous-spécialité en Chine, Japon et Thailande Sous-spécialité en Argentine, Brézil et Salvador Sous-spécialité en Nigerie Section spécifique à l Association Mondiale de Psychiatrie Plusieurs consensus statements au niveau de l OMS

10 Spécificités par rapport à la psychiatrie du jeune adulte (1) Particularités de l'expression sémiologique (i.e. présentation particulière des états dépressifs, états dépressifs inauguraux du troisième âge, troubles délirants tardifs) Forte prévalence des pathologies cérébrales organiques (ex. syndromes démentiels, état confusionnel) associées à des décompensations psychiques Changements sensoriels et neuropsychologiques pouvant interférer ou déclencher une psychopathologie

11 Spécificités par rapport à la psychiatrie du jeune adulte (2) Présence d'un substratum neuropathologique associé à l'expression psychiatrique (ex. dépression vasculaire, atteinte frontale associée au trouble bipolaire) Importance accrue des comorbidités somatiques influençant de manière décisive le tableau psychiatrique Modifications physiologiques entraînant une approche psychopharmacologique distincte Fréquence élevée de résistance au traitement

12 Evolution des pathologies psychiatriques au troisième âge Péjoration des troubles bipolaires avec apparition d une résistance accrue au traitement Amélioration des pathologies du contrôle émotionnel et affectif (borderline) Péjoration des pathologies du narcissisme Modifications de la sémiologie de la lignée psychotique et des troubles dépressifs Péjoration des pathologies de la dépendance Mais...

13 Problèmes épidémiologiques Biais de survie Effet de cohorte Peu d études longitudinales Pas de considération des aspects transculturels Accès limité au système des soins Systèmes hospitalocentriques

14 Psychopathologie à âge avancé: continuum ou rupture? Présence majoritaire de décompensations inaugurales (dépression, trouble délirant, pathologies cérébrales organiques) Environ un tiers de dépressions récurrentes Rareté de psychoses au long cours La conception dimensionnelle de la personnalité

15 La psychothérapie de l âgé: particularités Les modifications du rapport thérapeute-patient (ex. difficultés de verbalisation, prédominance du pôle anxieux et de l expression corporelle, réticence à formuler une demande d aide) Le travail rétrospectif sur l histoire de vie La rigidification du système défensif et des schémas cognitifs La prédominance du travail sur : les pertes objectales la perte du sentiment identitaire l isolement socio-affectif les conflits inter-générationnels

16 Etat des lieux Progrès scientifiques indéniables (neurosciences, sciences du vieillissement) Grande diversité des structures de soins en fonction des orientations psychiatriques de base Sensibilisation accrue dans le domaine des démences mais embryonnaire pour les autres pathologies psychiatriques de l âge avancé Changement progressif de la vision de société : de l inéluctable au traitable

17 Nouvelles réalités (1) Le vieillissement actif et l âge de la retraite sociale L évolution du rapport social entre générations La marginalité des jeunes et la richesse des vieux à l'occident L'explosion de la psychopathologie en Asie Le changement nosographique et l effet de cohorte

18 Nouvelles réalités (1) Le traitement efficace de la dépression à début tardif Les perspectives de traitement curatif pour la démence et leurs limites Les répercussions négatives bien documentées des séjours hospitaliers qui dépassent 6 mois

19 Nouveaux défis L augmentation de la demande de soins ambulatoires notamment par rapport à la psychothérapie Les pathologies du jeune âgé après le retraite Aggravation et augmentation de la fréquence des pathologies de la dépendance Présence d un nombre élevé de patients avec syndromes démentiels sévères et troubles graves du comportement Les pathologies du soignant informel

20 Soins psychiatriques aiguës et réadaptation : perspectives La crise pour le jeune âgé dans la communauté : les structures de thérapie brève (lits dans la communauté) Les troubles du comportement et la crise familiale dans la démence : les structures intermédiaires du type communauté thérapeutique La gestion de la décompensation psychique en milieu somatique

21 Les paradoxes et les choix stratégiques: USA, Europe, Suisse Ambulatoire peu développé et non sectorisé malgré les effets iatrogènes de l hospitalisation bien documentés Rareté des unités psychiatriques pour la personne âgée en milieu somatique malgré les évidences épidémiologiques Ouverture vers la communauté/le quartier et centre hospitalouniversitaire : conciliable? La gériatrie et la psychiatrie de l âge avancé: une question identitaire très différente de celle de la pédopsychiatrie/pédiatrie

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