Fiche d inscription

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1 Fiche d inscription Coller Une photo Cours : JOUR : HEURE : Adhérent : Nom de l enfant : Prénom : Né(e) le : Classe en : Parents (ou tuteurs) A contacter en priorité Profession : Adresse : Code postal et ville : Téléphone professionnel : Mail : Profession : Adresse : Code postal et ville : Téléphone professionnel : Mail : Comment avez-vous connu Flip Flap? Le rendu de cette fiche complétée vaut pour acceptation des termes du règlement intérieur. Page 1 sur 5

2 Fiche sanitaire VACCINATIONS Antipoliomyélitique Antidiphtérique Antituberculeuse (BCG) Dates des derniers rappels VACCINATIONS Dates des derniers rappels Antitétanique Anticoqueluche L enfant a déjà t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Scarlatine Coqueluche Asthme Rougeole Oreillons Otite L enfant a t-il des allergies?!! Si oui, lesquelles? : L enfant est-il allergique à certains médicaments?!! Si oui, lesquels? : L enfant a t-il des crises convulsives? (épilepsie, spasmophilie )!! Merci d indiquer ci-dessous (en précisant les dates) tous autres antécédents concernant la santé de l enfant (hospitalisations, opérations, maladies, accidents, faiblesses particulières ) : Personnes à prévenir en cas d empêchement des parents Lien avec l enfant : L inscription d un enfant à Flip Flap vaut pour accord à prendre les mesures nécessaires en cas d urgence par le responsable de Flip Flap. (Voir procédure en cas d urgence du règlement intérieur) Autorisation à quitter seul Flip Flap Je soussigné(e) autorise mon enfant... à quitter les locaux de Flip Flap seul à la fin de son cours. Date : Signature : Page 2 sur 5

3 Règlement intérieur Créée en 2004, Flip Flap est une école d initiation et d enseignement des arts du cirque. Les rencontres hebdomadaires et les stages conduisent vers un épanouissement personnel et une solidarité collective autour du cirque. Inscription La répartition dans les différents cours se fait en fonction de l'âge ou du bien être de l enfant et des disponibilités de place dans les cours. Les frais des cours sont versés en totalité lors de l inscription, vous avez la possibilité de régler en une ou plusieurs fois à votre convenance en notant derrière les chèques les mois auxquels vous souhaitez être encaissé. Remboursement L activité annuelle est due en totalité. Aucun remboursement n est pratiqué, sauf en cas d accident ou hospitalisation, sur présentation d un justificatif d absence d au moins 3 mois ; dans ce cas, nous remboursons du temps du certificat médical. Les absences, du fait de l usager, ne sont pas remboursables. L association Flip Flap peut être amenée à annuler une activité en début d année, notamment si elle ne réunit pas un nombre suffisant de participants. Dans ce cas, d autres possibilités seront proposées ou le cas échéant, le remboursement sera fait. Assurance spécifique aux arts du cirque Une assurance à la pratique des arts du cirque est obligatoire pour pratiquer l activité, elle est prise par l association. Elle est nominative et valable du 1 er septembre 2015 au 31 août Tout accident survenant hors de nos activités ne saurait être de la responsabilité de l association. Périodes d interruption des cours Les activités sont interrompues durant les vacances scolaires, les jours fériés et certains ponts. Durant les congés scolaires, nous proposons des stages à la semaine ou à la journée non compris dans le prix des cours hebdomadaires. Page 3 sur 5

4 Organisation et fonctionnement " L accueil du pratiquant se fait dans la salle, 5 minutes avant le début des cours. " Les parents ne peuvent rester dans nos locaux pendant les cours. " Il est très important, par respect pour les enfants et les intervenants, d être ponctuels. " Les enfants doivent êtres habillés avec des vêtements de sport dans lesquels ils se sentent bien. Les cheveux longs doivent être attachés, les bijoux retirés. Un vestiaire est mis à disposition pour se mettre en tenue de sport. " L école de cirque décline toute responsabilité en cas de vol, perte ou détérioration de tout objet, amené par les enfants, dans ses locaux. " Les salles sont nettoyées, les enfants ne peuvent pas manger en rentrant dans les locaux. " Les chewing-gums sont interdits. " Les animaux sont interdits. " Dans le cadre de sa communication, Flip Flap peut être amené à utiliser des images de son activité et de ses membres. " L équipe de Flip Flap se laisse le droit de ne pas garder un enfant qui nuirait au groupe. En cas d accident : Nous appliquons les principes décrits dans la formation PSC1. Pour des blessures considérées comme légères, nous prévenons le responsable de l enfant à la fin du cours, de la cause de l accident ainsi que des soins effectués. Pour des blessures que nous jugeons importantes, nous contactons de préférence d abord les parents ou les personnes à prévenir inscrites sur la fiche puis les pompiers, s il y a urgence nous appellerons en premier les pompiers. Si le taux d encadrement le permet, un des responsables part avec l enfant à l hôpital en attendant qu un parent puisse prendre le relai sinon l enfant part avec les pompiers, l hôpital prend alors l enfant en charge jusqu à l arrivée d un parent. Page 4 sur 5

5 Modalités d inscription Documents obligatoires à remettre lors de l inscription # La fiche d inscription avec la fiche sanitaire # Un certificat médical de non contre indication à la pratique des arts du cirque est à donner lors de l inscription ou au plus tard pour le premier jour des cours. # Une photo d identité à coller sur la fiche # Le règlement annuel (en espèce, paiement en ligne par cb ou en un ou plusieurs chèques, notez au dos le nom de l enfant, et le mois auquel vous souhaitez être encaissé). L association Flip Flap propose une réduction comme décrit ci-dessous : Enfant le plus âgé 2nd enfant 3eme enfant 1h h Page 5 sur 5

Fiche d inscription

Fiche d inscription Fiche d inscription Coller Une photo 2016-2017 Cours : JOUR : HEURE : Adhérent : Nom de l enfant : Prénom : Né(e) le : Classe en 2016-2017 : Parents (ou tuteurs) A contacter en priorité Profession : Adresse

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