FICHE D INSCRIPTION A RENDRE A LA MAIRIE D INSCRIPTION SIVOM de la Communauté du Béthunois Commune de

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1 FICHE D INSCRIPTION A RENDRE A LA MAIRIE D INSCRIPTION SIVOM de la Communauté du Béthunois Commune de PHOTO (1 seule obligatoire, à coller, pas d agraphes) SÉJOUR :LA CHAPELLE d ABONDANCE chalet la Troïka PARTICIPANT : NOM :... Prénom :... Date de naissance :./../.. Sexe : Fille Garçon Classe suivie : Est-il déjà parti en centre de vacances? Oui Bénéficiez-vous de la C.M.U? Oui Si oui, veuillez fournir une copie de votre attestation Autorisez-vous la diffusion des photographies de votre enfant : - sur le blog spécifique au séjour (accès sécurisé)? Oui - sur le site ADAV ou sur le catalogue papier? Oui Nom du responsable de l enfant :.. Prénom : Adresse:. Code Postal : Ville : Pays :... Tél : / / / /./ Portable (obligatoire et joignable sur les départs et retour).../././././ Courriel (obligatoire pour communication des convocations, lettre de directeur ) :...@... SÉJOUR À LA NEIGE : Ski Niveau au moment du départ ourson - L enfant préparera le flocon flocon - L enfant préparera la 1 ère étoile 1 ère étoile - L enfant préparera la 2 ème étoile 2 ème étoile - L enfant préparera la 3 ème étoile 3 ème étoile - L enfant préparera l étoile de bronze niveau supérieur - L enfant préparera les épreuves de compétition Taille (cm) Poids (kg) Pointure Tour de tête (cm) VACCINATIONS : (VOUS DEVEZ NOUS JOINDRE UNE COPIE DU CARNET DE SANTÉ OU DU CARNET DE VACCINATION) L enfant est il à jour dans ses vaccins? Oui RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX : Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole : Oui Coqueluche : Oui Varicelle : Oui Otite : Oui Angine : Oui Rougeole : Oui Rhumatisme articulaire aigu : Oui Oreillons : Oui Scarlatine : Oui Votre enfant suivra t-il un traitement médical pendant le séjour? Oui Si OUI, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur emballage d origine marqués au nom de l enfant avec la notice) lors du départ. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. ALLERGIES Asthme : Oui Médicamenteuses : Oui Alimentaires : Oui Autres : Oui Précisez la cause de l allergie ou régime alimentaire particulier : Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre ainsi que toutes les recommandations utiles (port de lunettes, lentilles, prothèses diverses ) Votre enfant a-t-il des comportements spécifiques? Autre(s) renseignement(s) : Je soussigné, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale ) rendues nécessaires par l état de l enfant. LU ET APPROUVÉ Signature obligatoire le :../ /. Avec le dossier Certificat médical d aptitude à la pratique du ski Attestation CMU (Photocopie) uniquement si vous en êtes bénéficiaires fiche de renseignements avec numéro CAF copie du carnet de santé ou du carnet de vaccinations

2 Nom du séjour : Séjour La Chapelle d Abondance Date du séjour : DU 21 FEVRIER AU 28 FEVRIER 2015 DU 28 FEVRIER AU 7 MARS 2015 CERTIFICAT MEDICAL HIVER 2015 Je soussigné, Docteur Certifie avoir examiné l enfant né(e) le et n avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents, contre-indiquant la pratique des activités physiques organisées dans les centres de vacances. (cf programme du séjour) : SKI SURF SNOW BOARD autres sports de glisse Atteste que l enfant ne présente aucune maladie contagieuse et qu il est à jour dans ses vaccinations. Fait à Le Cachet du médecin Signature

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS SEJOUR EN COLONIE DE VACANCES ENFANT : Nom : Prénom : Commune d inscription : Tarif du séjour : Tarif payé par la famille : N allocataire de la CAF : OBLIGATOIRE Payez-vous le séjour avec le chéquier colonie de la CAF? oui non Si oui pour quel montant?... N de sécurité sociale : _ / / / / _ / _ / Mutuelle : compagnie : n adhérent : Assurance : compagnie : n adhérent : Taille vestimentaire de votre enfant : (à cocher) En pantalon : 6 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans 16 ans S M L XL XXL En manteau : 6 ans 8 ans 10 ans 12 ans 14 ans 16 ans S M L XL XXL (Votre enfant recevra un pantalon et un manteau pour le départ. Si vous n êtes pas certain de la taille, vous pouvez essayer les tenues directement au service jeunesse du SIVOM 660, rue de Lille à BETHUNE les mercredis 27 novembre après-midi et 3 décembre 2014 après-midi). Vous recevrez des nouvelles de votre enfant durant le séjour par mail ou sms. Pour cela il est impératif d indiquer votre mail et votre numéro de portable sur le dossier d inscription. Pour tout renseignement concernant le séjour, merci de contacter le service jeunesse du SIVOM au Une réunion de présentation du séjour sera organisée avant le départ. IL EST IMPERATIF DE RENDRE LE DOSSIER COMPLET POUR QUE L INSCRIPTION SOIT VALIDEE

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5 Nom de l'enfant : Prénom : Age : Sexe : *** A METTRE DANS LA VALISE LE JOUR DU DEPART *** Toutes les pièces du trousseau doivent être marquées aux nom et prénom de l'enfant. Le centre de vacances ainsi que l association ne sont pas responsables en cas de perte du linge. Le linge porté par l'enfant au départ doit être compris dans le trousseau. NOMENCLATURE Nombre Conseillé Nombre Emporté NECESSAIRE DE TOILETTE : serviette de toilette + 1 drap de bain gants de toilette 2 trousse de toilette 1 peigne ou brosse 1 brosse à dents 1 tube de dentifrice 1 savon de toilette ou gel douche 1 shampooing 1 PETIT LINGE DIVERS : Mouchoirs (paquets) 5 paires de chaussettes 7 paires de chaussettes hautes 5 DIVERS : serviette de table 2 crème protectrice Haute Protection 1 40 stick pour les lèvres + après solaire 1 sac à linge sale 1 Lunettes de ski ou masque 1 alèse ( si besoin ) 1 Lampe de poche 1 CHAUSSURES : paire de pantoufles ou nu-pied (pratique pour la sortie de douche) paire de chaussures de ville ou 1 tennis paire d'après-ski 1 VETEMENTS : Blouson adapté à la saison hiver 1 Pantalons de ski 1 survêtement ou jogging 1 pulls chauds, polaires 2 paire de gants de ski ou moufles 1 bonnet et/ou bandeau + écharpe Remarques de l animateur ARRIVEE DEPART LINGE DE CORPS : slips 7 maillots de corps 7 T-shits / chemises / sous-pulls 4 pyjamas 2 ** Cette liste comprend le minimum qu'une valise doit contenir pour le bien-être et l'hygiène de votre enfant. * L'argent laissé dans les bagages ne sera pas pris en compte en cas de perte ou de vol! Ne prendre ni objets ni vêtements de valeur! Si vous ajoutez des vêtements ou pièces non indiquées dans cette fiche, veuillez le mentionner au dos du présent document.. Cette fiche doit être placée dans la valise de l'enfant au-dessus des vêtements de préférence. Il est préférable de préparer le sac en présence de l enfant pour qu il puisse se familiariser avec ses vêtements.