NOMENCLATURE DES ACTES

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1 n 45 - Avril-Mai-Juin 2008 NOMENCLATURE DES ACTES 0

2 Editorial De la nomenclature à un exercice de qualité L a plaquette des actes médicaux a eu un vif succès. Aussi, nous avons décidé de faire une piqûre de rappel et d y ajouter de nouveaux tarifs. La future et malheureusement hypothétique nomenclature clinique permettrait d améliorer encore la pertinence de la prise en charge. Elle tarde. Aussi, appliquons déjà les tarifs existants! Dans la période actuelle, on ne pouvait faire l économie (terme prémonitoire?) d une chronique d humeur montrant le paradoxe actuel d une Médecine Générale sublimée en parole, et oubliée dans les faits. Le travail effectué depuis trois ans de Convention a permis d améliorer l exercice des médecins généralistes. Certes, la rémunération a évolué, mais on s est aussi attaqué à la complexité administrative, tout en préservant le pouvoir médical de décision, indispensable à la prise en compte du versant médico-social des affections, un des piliers de la médecine générale. Tout ce travail peut être annihilé par la diffi culté des prises en charge entre le remboursé et le non remboursé, complexité souvent opposable au professionnel. Le remboursement des patients est soumis à contrainte, reposant essentiellement sur les professionnels de santé. La solvabilité des patients coûte parfois cher au médecin. On le voit, au moment de traverser des perturbations fortes, il faut avoir une vision d ensemble de l exercice de la Médecine Générale, et préserver l essentiel. Clarifi er les tâches de chacun, diminuer la pression administrative, augmenter le temps du soin, voilà aussi des enjeux qui, loin des grandes orientations philosophiques, permettent d améliorer la vie quotidienne des médecins de proximité. Dr Michel COMBIER Président de l UNOF est édité par l UNOF Le syndicat des Médecins de Famille 79, rue de Tocqueville Paris Tél.: Fax : unof@csmf.org Site internet : unof@csmf.org 3

3 Chronique au laser Pierre-Jean Pradelle Rédacteur en chef «L UNOF tire le signal d alarme. Son comité d alerte est déclenché et laisse présager une très forte mobilisation des professionnels.» Un tournant de l histoire du système de Santé français est annoncé pour l automne. Les premières lignes de cette «grande» réforme sont en cours d écriture et nombreux sont les textes qui, déjà, font couler beaucoup d encre... Face à ce vaste chantier où resurgit l éternelle antienne politique consistant à cibler des «dépenseurs» plutôt que des «dispenseurs» de soins, il est facile de distinguer déjà les fondations d un projet où l objectif économique et comptable prévaut sur tout autre considération de bien être et de santé de nos concitoyens. Le colloque singulier qui unit le patient et son médecin risque bien de se transformer, si l on n y prend garde, en un commerce régulier ou plutôt «régularisé». Les cabinets médicaux transformés en PME, avec ses chiffres et ses objectifs individuels, seront côtés à la bourse des Agences Régionales de Santé, plus afférées à distribuer des bons points ou des sanctions, qu à se soucier de la santé réelle des Français, de leurs souffrances, de la prévention indispensable désormais face au contexte épidémiologique, à l émergence de nouvelles maladies, et au climat social peu propice à permettre l accès aux soins. Avant de démolir un système qui a fait ses preuves au niveau de sa performance, d éclater les structures existantes pour en créer de nouvelles, il faudrait peut être aussi imaginer que cela pourrait être bien pire sur le plan économique (lorsque l on connaît la prévalence de certaines maladies comme le diabète - en augmentation de 3% par an - ainsi que leur retentissement économique et social...). En ne respectant pas les accords initiaux, casser la dynamique conventionnelle qui a obtenu de façon historique, grâce à la mobilisation des médecins généralistes, des résultats incontestables, risque de mettre à mal les efforts de tous pour préserver la solidarité et l esprit fondateur de l Assurance Maladie. L UNOF tire le signal d alarme. Son comité d alerte est déclenché et laisse présager une très forte mobilisation des professionnels. En resserrant certains budgets, en rejetant les revalorisations prévues, on ne leur donne pas les moyens d atteindre leurs objectifs. En effet, en terme d investissement personnel, de motivation, de progrès techniques, de formation, d investissement matériel, il y a un coût qu il ne peut être que délétère d ignorer. La valse des termes et des concepts nouveaux ne leurre personne et certainement pas des professionnels assidus qui sont sur le terrain 50 à 60 heures par semaine en moyenne pour gérer en bonne partie les résultats d une politique de santé, teintée d hypocrisie : - Les Etats Généraux de l Offre de soins (EGéOS) n ont animé la séance que pour tenter d endormir son public en laissant croire que l on agissait, que l on se préoccupait des problèmes réels de la santé des français. Ils ont été stériles. Les paroles bafouées des uns flirtaient avec les utopies caduques des autres dans un méli-mélo d effets d annonce et d éclats médiatiques qui n avaient de l orchestre que l apparence et de la musique qu un vague son de disque rayé. - Les «stabilisateurs automatiques» tentaient à leur tour de donner l illusion prétentieuse aux Français que leur santé ne pouvait que s améliorer sans surcoût, avec ces comités d alerte qui ne représentent que des valses de chiffres où chacun se marche sur les pieds sans savoir où est le sol : vaste fumisterie destinée, on le sait bien, à «stabiliser» les revendications légitimes des professionnels réellement engagés dans des processus économiques réalisables sans léser la qualité des soins. - La Conférence Nationale de Santé se préoccupe grandement des dépassements d honoraires et dénonce des «renoncements aux soins dommageables pour les personnes et délétères pour la Santé Publique». Or, ce que nous constatons tous en tant que médecins spécialistes en Médecine Générale c est effectivement un renoncement de la part de nombreux patients aux moyens limités à suivre certains traitements compte tenu de la taxation systématique du moindre acte médical pratiqué : consultations, biologie, radiologie, hospitalisation, (à titre d exemple, un patient malade doit débourser en nouvelles taxes et forfait en 2008 au moins 15 euros pour un simple suivi de traitement anticoagulant + 5 euros de boites de médicament +/- 4 à 10 euros de consultations). La précarisation de ces malades est encore aggravée par la taxation systématique des boites de médicaments soit théoriquement 50 euros par an, (en réalité les patients ont à déplorer l absence de plafonnement sur leurs relevés mensuels pour ces forfaits!!) ; et que dire encore sur les déremboursements arbitraires et croissants des médicaments les plus prescrits, des déremboursements systématiques hors parcours de soins pour les cabinets de groupes où les médecins se remplacent mutuellement en raison de l impossibilité de trouver des remplaçants... Il s agit bien hélas d une «urgence politique», alors qu aucun devis n avait été présenté sur ces taxes lors du paiement par les assurés de leurs prélèvements sociaux. Il s agirait aussi en matière de taxations diverses qu elles restent opposables en fonction des revenus réels 4

4 et qu une proportion limitative de ces prélèvements soit clairement établie pour chaque assuré social. Quel incroyable fossé se creuse entre les patients malades et les non-malades? Quelle déception entre le moment de la signature des accords avec l assurance maladie, celui des prélèvements de départ et, à l arrivée, les prestations réelles? Quelle déception à l égard de nos politiques qui d une même voix depuis des années s accordent à sacrifier un peu plus la santé de chacun sur l autel de l indifférence et du mépris? Il devient urgent d appliquer le «tact et mesure» en matière de prélèvements sur les soins faits au détriment des personnes malades. Ce même mépris conventionnel fait des médecins généralistes les premières victimes de la mauvaise foi qui désormais semble prévaloir chez nos énarques qui n hésitent plus à promettre pour imposer plus de contraintes, sans jamais tenir leurs engagements, ni se préoccuper davantage de la faisabilité des objectifs économiques ni même de leur efficience à plus ou moins long terme. La surenchère est de mise sur les bancs de nos politiciens plus prompts à sortir les calculettes qu à évaluer l impact réel de leurs mesures sur l état de leurs concitoyens... - La mission parlementaire «offre de soins» : des propositions «énergiques» avec tout ce que ce mot peut sous entendre de désagréable, de coercitif et laissant reposer sur toujours les mêmes acteurs le poids de la désertification dénoncée depuis tant d années, anticipées par les courbes démographiques aux mains de tous et diffusées dans la plupart des médias. Là encore, lorsque le chef d orchestre de cette mission est déjà convaincu que la pénurie n est en réalité qu un problème de répartition, ce qui va à l encontre de toutes les données démographiques disponibles, il est permis d ores et déjà de douter et de voir poindre à l horizon une fois de plus le chapitre récurrent de la liberté d installation, sous couvert de régionalisation et là encore avec la carotte d un réel choix d enseignement généraliste universitaire qui, pourtant selon le Ministère de l Enseignement et de la Recherche, paraît largement pourvu par le nombre de postes hospitaliers existants... - Les Agences Régionales de Santé (ARS) : le principe de fragmentation suit son cours. Comme pour la Médecine Générale, la France voit sa Santé découpée, morcelée pour une efficacité annoncée comme plus lisible. Elles sont néanmoins déjà vécues comme une marque de pression supplémentaire sur les professionnels de santé, avec son lot de contraintes et d objectifs, son poids administratif ; il nous est bien précisé que la réforme doit permettre de développer la régulation du système de soins à une échelle régionale pour faciliter l adhésion des acteurs locaux de santé aux mesures prises pour adapter les décisions à la situation des territoires, nul ne sachant vraiment ce que cachent ces structures ARS où le rôle de chacun continue de se profiler dans le brouillard... - Nouveau concept «Patient-Santé- Territoire» : alors là on sombre au plus bas des procédés de communication qui consistent à fabriquer un concept nouveau là où l échec répétitif nous avait conduit à discerner l incurie du pouvoir politique face au problème démographique. Les mots juxtaposés sans verbe ni élément grammatical de liaison réduisent à l essentiel des objectifs qui, loin d être nouveaux, ne sont nullement une préoccupation politique. Ce concept préfigure encore les velléités de toucher à la sacro sainte liberté d installation, laissant croire que le droit à la santé «constitutionnel» est bafoué par l indiscipline des médecins qui s installent «où ils veulent». Jolie prouesse que de dévier les critiques croissantes des patients sur les difficultés d accès aux soins vers les acteurs de soins euxmêmes qui en seraient responsables! Joli artifice communicant mais qui ne leurre personne -là encore- et laisse présager des mesures stériles à venir. - Lorsque nos belles plumes de la communication sont à cours d imagination et qu elles ont tari toutes les belles sources de leurs écoles administratives, il reste à rejouer quelques musiques bien connues pour tenter de rassurer : les maisons médicales. Chacun sait qu elles sont déjà nombreuses sur le territoire, qu elles ne sont que palliatives, et d un coût de 400 à euros soit dix fois ce que proposait récemment notre Ministre de la santé... Aucun professionnel n est opposé à l amélioration des conditions d accès aux soins pour les patients, bien au contraire, mais il s agirait de ne point en altérer la qualité en présentant des projets qui ont plus le statut de dispensaires que de véritables «maisons médicales». Se contenter de soigner des territoires avec des budgets en peau de chagrin lorsque l on devrait soigner des patients avec le plus de pertinence et d égalité : certes, la mission Larcher n avait pas d autre corde à son arc, mais la contestation saura reconnaitre sa cible... - Enfin, le concept de délégation de tâches qui ça et là essaie de percer la brèche dans le mur effrité de la cohésion et de la complémentarité interprofessionnelle, ne pourra être établi qu en lien étroit avec les professionnels concernés afin qu elle puisse y trouver des adaptations selon les besoins et capacités locales. Du «concept», de l «énergique», de la régionalisation, de la délégation, de la mission, de la Conférence Nationale, du Conseil de la Concurrence, des EGéOS : que de préoccupations administratives pour un monde de la Santé qui va mal, qui n hésite pas à le dire et à dénoncer un ensemble de mesures inadaptées à régler les problèmes démographiques, le «surbooking» des médecins généralistes restant en sous effectif (et quel contraste avec le désir «de maintenir les 35 heures à l hôpital»). «Energique» sera la réponse syndicale qui voit son honneur bafoué par des mesures anti-conventionnelles et une tentative de «muselage» bien orchestrée avec une amende de euros émise par le Conseil de la Concurrence!! Que les ministères préparent le terrain pour des mesures sans précédent sur le plan économique en vue du redressement de la Sécurité Sociale, c est leur droit et même leur devoir. Mais il est certain que défendre une profession au bord du «burn-out», croulant sous les contraintes et les menaces coercitives individuelles sera une priorité pour l UNOF sans aucune limite sur les actions justes et qui fédèrent la majorité des médecins et patients autour d un même objectif : le juste soin au juste prix. PS : quant à utiliser une fois de plus les médias pour orchestrer une campagne destinée à salir l image de la profession grâce à des faits divers, il s agit là d un procédé redondant et stérile qui dénote la faiblesse argumentaire de nos interlocuteurs : un chirurgien plasticien escroc à Marseille (11/06/08), l affaire des irradiés de Toulouse dans «jeudi investigation» (12/06/2008) avec son enquête on ne peut plus orientée et peu objective, et l affaire des fœtus de Saint Vincent de Paul où l on n hésite pas à «déterrer» des faits classés par la justice depuis 2005 : loin de nous déstabiliser, cet acharnement télévisuel doit encourager la profession à persister dans son ambition de rendre service aux patients en améliorant en permanence ses process, pour éviter que des cas isolés soient jetés à la figure de ceux qui apportent tant à la population. 5

5 Nomenclature Gérald Galliot Membre du bureau de l UNOF Membre de la Commission simplification administrative Faisant suite aux résultats des élections aux URML, une prise de conscience de la surcharge administrative des médecins libéraux a permis à Xavier BERTRAND alors ministre de la santé de mettre en place le 27 Septembre 2006 une commission paritaire au sein de la CNAMTS char gée de simplifier les tâches administratives des médecins afin au maximum d évoluer vers le «Zéro papier». Cette commission était alors composée de représentants des syndicats signataires de la convention : CSMF, SML et Alliance. Depuis le 29 mai 2008, cette commission s est «enrichie» de représentants de MG France et de la FMF. Les premières réunions, qui ont permis de faire l état des lieux de ce vaste chantier, ont conduit Xavier BERTRAND à mettre en œuvre un plan de 15 mesures le 11 janvier Ces 15 mesures sont aujourd hui effectives et regroupées dans les applications suivantes : -1- Les plateformes de service informatique à l usage des professionnels de santé : Le compte AMELI : Aujourd hui, vous avez la possibilité de commander en ligne tous les imprimés nécessaires à votre exercice, suivre en temps réel vos paiements en1/3 payants avec un historique sur les 9 derniers mois. Vous pouvez également faire une recherche automatique d un paiement par date, numéro de lot, de facture et par patient. Ce site vous apporte des informations immédiates sur le versement de rémunérations spécifiques : ALD/Médecin traitant, aide à la TFSE et Astreintes. Vous pouvez y consulter votre profil d activité, y vérifier immédiatement les droits ouverts de vos patients pour sécuriser les paiements en 1/3 payant ainsi que la déclaration ou non d un médecin traitant. La liste des patients vous ayant choisi comme médecin traitant est consultable et téléchargeable en format excel. Enfin, vous pouvez avoir un contact en ligne avec un médecin conseil (réponse en 72h). - Le Web Médecin : Le Web médecin ou historique des remboursements est consultable depuis juillet Sa consultation donne des renseignements sur les prescriptions remboursées (médicaments, radiologie, biologie, spécialistes bientôt hospitalisation et transports sanitaires). Il permet de suivre son patient dans le parcours de soin, d éviter la redondance d examens et la iatrogénie. Ce portail internet est également le site d accès à la dématérialisation prochaine des formulaires (ALD, arrêt maladie) permettant avec votre carte CPS et la carte vitale de votre patient de faire un remplissage et un adressage à la CPAM en ligne. Pour accéder à ce service : ou contacter sa CPAM pour une installation sur site. -2- La simplification des formulaires : Priorités ont été données aux formulaires d usage courant. - L avis d arrêt de travail : Après 12 mois de tergiversations avec la CNAMTS, le ministère de la santé, les associations de patients et le conseil d état, est enfin paru au JO du 12 Septembre 2007, le décret n sur les heures de sortie. La loi impose toujours de mentionner le motif de l arrêt de travail. Par contre, il n est plus nécessaire de négocier avec son patient les 3 heures de sorties quand celles-ci sont autorisées. Dorénavant, le patient doit observer une présence à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h. La prescription de «sorties libres» doit être médicalement justifiée. La demande de sortie en dehors de la circonscription de la caisse incombe au patient et non pas au médecin. La dématérialisation de l avis d arrêt de travail est prévue pour le 1er trimestre Le protocole de soin ALD : Depuis la circulaire réseau du 28 juin 2007, ne sont pris en compte que les arguments déclaratifs attestés par le médecin traitant selon les critères diagnostiques fournis par la «liste HAS» figurant dans le guide ALD. 6

6 En cas de nouvelle pathologie : plus d obligation de refaire un protocole complet pour les autres ALD en cours il suffit uniquement de les rappeler. Pour les demandes de renouvellement des ALD : pas de reprise des critères d admission, préciser les éléments relatifs à l évolution de la pathologie et plus particulièrement ceux d aggravation. La dématérialisation du formulaire ALD sera accessible informatiquement dés l automne Les relations avec les autres professionnels de santé : - La prescription médicale des transports sanitaires : La nouvelle prescription médicale des transports avec les référentiels médicaux s y rapportant est officielle depuis le décret du paru au JO du Le nouveau formulaire de prescription est disponible sur le site AMELI et auprès des CPAM depuis le 5 juillet La réalisation d un mémo décisionnel permet de le remplir avec facilité notamment en fonction de l état de dépendance du patient. - La prescription de Kinésithérapie : Prescription quantitative (pathologie aigue ou chronique) : mention non obligatoire du nombre et de la fréquence des séances, Mention du «motif» souhaitable (ex : massages et rééducation pour lombalgie chronique). Suppression de l entente préalable en deçà de 30 séances par an et par patient. Suppression du bilan initial de Kinésithérapie (BDK). Communication au médecin traitant d un bilan final ou d un bilan intermédiaire en cas de renouvellement des séances. - La délivrance des médicaments : Le décret du 5 fevrier 2008 permet au pharmacien de délivrer en cas d ordonnance renouvelable périmée pour une pathologie chronique une boite par ligne de prescription (conditionnement minimum) sans obligation pour le médecin traitant de refaire une ordonnance. Information au médecin traitant de la délivrance doit être faite par le pharmacien. - Avec les infirmier(e)s : Droit donné aux infirmier(e)s de prescription de certains dispositifs médicaux (pansements divers, renouvellement de contention veineuse..). Vaccination grippe : le décret permettant l habilitation des infirmières à pratiquer la vaccination sans prescription médicale dans le cadre du renouvellement (en dehors de la primo-injection) est au conseil d état et sera effectif pour la prochaine campagne de vaccination (4ème trimestre 2008). Seule la prescription médicale dans le cadre de la primo vaccination est maintenue. La circulaire d application devra permettre de faire état de la traçabilité de la vaccination (n de lot, date de vaccination) : délivrance d un carnet ou d un certificat de vaccination, mention dans le dossier infirmier. -4- Les courriers CNAM : Harmonisation et simplification de la relation écrite avec les médecins libéraux. Réécriture de l ensemble des courriers émanant de l assurance maladie selon une charte rédactionnelle. Mise en œuvre par lettre réseau du 28 juin Aide à l installation : Véritable «Kit à l installation» mis en place par les URCAM. Généralisation de ce service depuis le 5 juin 2007 par lettre réseau. En ce qui concerne les autres simplifications : Dés le 9 mai 2007, la CSMF seule a pris l initiative de se lancer, avec la collaboration de la direction générale de la sécurité sociale du ministère, dans la réforme des certificats médicaux divers dont la rédaction quotidienne alourdit notablement la charge administrative du médecin de famille. Il s agit entre autres du Certificat d aptitude à la vie scolaire, certificat pour maladie, certificat de non contagion, certificat d aptitude à une activité sportive, éducation physique, certificat suite à demande de prêt ou d assurance, certificat COTOREP, APAH, certificat de décès...bref nous en avons recensé une bonne soixantaine. Le but est de supprimer l inutile, adapter l existant aux pratiques actuelles mais aussi rappeler la législation en vigueur. Il s agit d un travail titanesque qui a nécessité de faire intervenir les ministères compétents (santé, sport, éducation nationale, travail...) mais aussi le conseil national de l ordre des médecins, la chancellerie, le conseil d état... Nous aurons la restitution du travail effectué au ministère de la santé. Espérons que nos demandes pourront alors aboutir. La suite au prochain numéro!... 7

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8 Billet d humeur Béatrice Fazilleaud Membre du bureau de l UNOF L exercice libéral de la médecine en France a toujours été encadré mais les mesures annoncées laissent penser que les priorités de soin et de soulagement du patient qui étaient les nôtres, vont être malmenées par les contrôles engendrés par des nécessités économiques croissantes. Nul doute que ce climat de suspicion aidera à l installation des jeunes diplômés et des remplaçants sans parler de ceux qui, les années aidant, préfèreront dévisser leur plaque plutôt que de subir les différents plans de redressement et d entrave à la liberté d exercice. A titre d exemple : Récupération d indu et sanctions en Charente : En octobre 2006, il est rappelé à 35 praticiens de Charente les conditions de remboursement des nutriments de supplémentation orale et la nécessité de mentionner NR si la prescription est hors Liste des Produits et Prestations remboursables (LPP : Liste des Produits et Prestations qui regroupe l ensemble des produits de santé hors médicaments). En octobre 2007, un nouveau contrôle de ces confrères constate pour 28 d entre eux des prescriptions hors LPP sans mention du caractère non remboursable. En janvier 2008 : ces confrères reçoivent leur courrier de notification et de remboursement de l indu à régler dans un délai d un mois ainsi qu un courrier de mise en garde sur de possibles sanctions financières. Le cadre de l exercice libéral de la médecine en France, exige le respect des conditions légales du droit d exercice (conformément à l article L du code de la santé publique), impose le respect de règles de fonctionnement prévues notamment par le Code de Santé Publique, le Code de Sécurité Sociale (CSS), le Code Pénal (secret professionnel...), le Code civil (RCP) et par le Code de déontologie ; le tout, indépendamment de tout lien conventionnel avec les organismes d assurance maladie. Le non respect de ces règles peut conduire à divers contentieux. L inscription sur la liste des spécialités remboursables et le respect des indications thérapeutiques remboursables font référence aux articles L et R du CSS : La prise en charge des médicaments délivrés en officine de ville est subordonnée à leur inscription sur la liste des spécialités remboursables établie par arrêté. L arrêté modifiant la liste des spécialités remboursables mentionne les indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ou au remboursement. Dans la plupart des cas, les indications thérapeutiques remboursables sont celles qui figurent à l autorisation de mise sur le marché (AMM) ; mais le champ de remboursement peut être restreint par rapport à l AMM (tableau récapitulatif mis à jour au sur le site ameli.fr).c est le cas des nutriments pour supplémentation orale. L Art. L du CSS précise que les médecins sont tenus de signaler sur l ordonnance le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu ils prescrivent. Ceci s applique lorsqu ils prescrivent une spécialité pharmaceutique en dehors des indications thérapeutiques remboursables qui figurent sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux mentionnée à l article L du CSS. Le prescripteur doit (Art. R du CSS), dans ce cas, porter la mention de son caractère non remboursable à côté de la dénomination de la spécialité. Dans le domaine de la nutrition figurent à la LPP, les aliments diététiques sans gluten pour les patients, enfants et adultes, atteints de maladie coeliaque identifiée après biopsie digestive, bénéficiant des dispositions de l article L du CSS, les solutés de réhydratation orale, les nutriments pour supplémentation orale, la nutrition entérale à domicile. Les nutriments pour supplémentation orale sont pris en charge dans les indications suivantes (groupe 1A) : épidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique, mucoviscidose, infection par le VIH avec dénutrition, tumeurs ou hémopathies malignes avec dénutrition, malades atteints de maladies neuromusculaires présentant une dénutrition ou pour les enfants présentant une stagnation staturo pondérale durant une période de 6 mois....suite p 10 09

9 Billet d humeur «La CSMF, grâce à son service juridique, défend les médecins individuellement et collectivement» NB : le remboursement des traitements de l ostéoporose pose actuellement les mêmes problèmes : les indications thérapeutiques remboursables sont différentes de celles de l autorisation de mise sur le marché. Dans ces cas particuliers où les périmètres de l AMM et du remboursement sont différents seule une liquidation médicalisée permettrait d éviter la mise en danger des professionnels. Le contentieux fait suite à une enquête administrative ou à un contrôle médical. Plusieurs voies de contentieux sont possibles et peuvent se cumuler : contentieux général, contentieux ordinal, contentieux conventionnel ou contentieux des pénalités financières. La CSMF, grâce à son service juridique, défend annuellement 7000 médecins. Dés le premier courrier de mise en garde adressé par la Caisse d assurance maladie, nous vous conseillons de faire appel à votre responsable contentieux syndical départemental. La défense de l ensemble de la profession passe par une solidarité entre les médecins et un syndicalisme renforcé. Ces courriers peuvent arriver chez n importe lequel d entre nous car notre priorité n a-t-elle pas toujours été de soigner avant de compter? L avenir nous annonce un nouveau plan de redressement de 500 millions d euro, des contrats individuels rémunérés à la performance (au début et ensuite?), des contrats individuels de «santé solidarité» dans les zones sur dotées en généralistes (selon quels critères?) avec mesures de régulation conventionnelle... Nul doute que ces mesures, loin de favoriser les vocations, devraient être source de nouveaux conflits. La CSMF défend les médecins individuellement et collectivement. Défendez l existence des syndicats en répondant à l appel à la cotisation de la CSMF victime d une lourde amende ( euro), infligée par le conseil de la Concurrence suite aux dépassements pris en 2002 par tous ceux qui avaient vu leurs honoraires bloqués : Dons à adresser à Solidarité défense médecins (SDM) 79, rue de Tocqueville PARIS Rejoignez nous en adhérent à votre CSMF départementale. CSMF site national : CSMF départements : ou téléphone : UNOF (branche généraliste de la CSMF) : ou téléphone : Béatrice Fazilleaud 10

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11 Nomenclature Bertrand Demory Membre du bureau de l UNOF A coté des tarifs des actes courants C,V et de leurs multiples majorations, (Urgence, permanence des soins,frais de déplacements, enfants, nourrissons) auxquels vous êtes maintenant familiarisés, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) et la récente Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) viennent compléter ce dispositif. Les ignorer c est comme si votre boulanger vendait tous ses pains au tarif de la baguette... Les appliquer c est faire reconnaître par nos tutelles la diversité de l acte médical en Médecine Générale. C est aussi reconnaître le travail de vos représentants syndicaux. Dans cet article, j ai simplement voulu vous présenter un certain nombre de codes correspondant à des actes que certains effectuent épisodiquement d autres plus régulièrement. La connaissance de cette nomenclature peut permettre d orienter des choix : création d une salle pour actes techniques lors de l élaboration d un projet de cabinet de groupe, par exemple. Au sein de la NGAP j ai noté : MU : majoration d urgence applicable «si le médecin est amené à interrompre sa consultation, sur appel du centre de régulation OU à la demande expresse et motivée du patient» (cumulable avec IK cotation ECG). Consultation avec un confrère au cabinet d un des deux praticiens : - pour le médecin au cabinet duquel la consultation a lieu : C 1,5 - pour le second médecin : V 1,5 Cette cotation très peu utilisée peut vous permettre de valoriser auprès de vos confrères proches une compétence acquise (soins palliatifs, prise en charge de la douleur, etc). Lorsque le praticien traitant assiste à une intervention chirurgicale (qu il participe ou non à cette intervention) : - K10 si tarif entre 104,50 et 167,20 - K15 si tarif supérieur à 167,20 Majorer de V-C+ISD. Dans la CCAM : Test d évaluation d une dépression MADRS : MADRS téléchargeable sur : echelle-madrs.php Code ALQP003 : 69,12 : cet acte autorise les frais de déplacement. Test d évaluation d un déficit cognitif : Evaluation par Alzheimer Disease A s s e s m e n t S c a l e ( A D A S ) Code ALQP006 : 69,12 Examen de la vision binoculaire : Code BLQP010 : 25,32 Ablation secondaire de corps étranger de la paupière : Code BAGA001 Epreuve de dépistage de surdité avant l âge de 3 ans : dépistage clinique ou audiométrique des surdités de l enfant : Code CDRP002 : 40,23 ECG sur au moins 12 dérivations : Code DEQP003 : 13,52 Mesure de l Indice de Pression Systolique (IPS : dépistage des artériopathies des membres inférieurs) aux deux membres inférieurs : Code EQQM006 +EQQM006/2 : 21,12+21,12/2 = 31,68 La mesure de l IPS se fait à l aide d un brassard à tension, et d un doppler de poche. L évolution sociétale, la sédentarité, fait que la «classique claudication intermittente de l artéritique» et l examen clinique ne permettent de dépister que 20% des artériopathies sévères. Parage et ou suture d une plaie de nez : Code GAJA002 : 37,83 Séance de ligature élastique des hémorroïdes : Code EGSP001 : 23,95 Excision d une thrombose hémorroïdaire : Code EGFA007 : 62,70 Les pansements chirurgicaux primaires et secondaires des brûlures, disposent d un chapitre à la CCAM. Par exemple : - pansement chirurgical initial de brûlure en dehors de l extrémité céphalique et des mains, sur moins de 1% de la surface corporelle : Code QZAJ20 : 32,10 - idem de 1% à 10% de la surface corporelle : Code QZJA005 : 49,79 Il en est de même pour le parage et/ou suture des plaies superficielles - parage et suture de plaie superficielle de la peau de moins de 3cm de grand axe en dehors de la face et des mains : Code QZJA002+M : 23,59 +26,88 = 50,47 Cet acte est associable avec les majorations F, M, P, R, S, U. Il existe 6 codes CCAM correspondant aux sutures superficielles : cet exemple est la cotation la plus faible de ce chapitre (la tarification des sutures courantes en médecine générale s étend jusque 61,28 +26,88 = 88,16 ). De même, pour l ablation d un corps étranger : Ablation d un corps étranger superficiel de la peau, en dehors du visage et des mains : Code : QZGA004 : 30,99 Jusque 63,75 Tamponnement nasal antérieur : Code GABDOO2 +M : 24,14 +26,88 = 51,02 En pratique, soit votre logiciel métier dispose de l outil permettant de coter en CCAM. A partir d une arborescence en 17 thèmes, vous atteindrez la cotation précise de l acte que vous venez d effectuer. Il vous suffira de mémoriser cet acte dans vos actes courants. La fois suivante un «simple click» suffira. Sinon, vous pouvez accéder à la CCAM via le site (tapez Ameli dans Google ou autre), puis «professionnels de santé», «médecin», votre convention «tarifs», «tarifs des médecins généralistes», «la CCAM», les actes de la CCAM, «consulter et télécharger la CCAM» (ajoutez à vos favoris : cela vous permettra la prochaine fois un accès direct). CCAM «recherche par chapitre» Exemple : «chapitre 16 : système tégumentaire glande mammaire» «16-3 : actes thérapeutiques sur la peau et les téguments» « : parage et/ou suture de plaie de la peau et des tissus mous» « : parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané» 6 codes actes : exemple : «QZJA002 : parage -/+suture superficielle moins 3 cm gd axe sf face» P r i x d e l a c t e : 2 3, 5 9 Codage majorations associables F, M (la plus courante : 26,88 ), P, R, S, U. Ce travail ne se veut en rien exhaustif : ces quelques exemples n ont pour objet que de vous inciter à utiliser la cotation qui permet la juste valorisation de certains actes. L Unof et la Csmf travaillent depuis de nombreuses années à faire reconnaître la CCAM clinique. Son objectif est que soit enfin prise en compte la durée, la pénibilité et les compétences particulières nécessaires à l accomplissement de nos actes de notre spécialité : la Médecine Générale. 12

12 UNOF 79, rue de Tocqueville Paris Tél.: Fax : unof@csmf.org Site internet : 13

13 Guide ACTES COURANTS HORS PERMANENCE DE SOINS Actes Cotations Valeurs Consultation au cabinet C 22 Majoration de coordination du généraliste (correspondant) Consultation annuelle patient en Affection de longue durée MCG 3 CA (1) Consultation approfondie 26 Consultation nourrisson 0-24 mois C (22 ) + MNO (5 ) 27 Consultation de l enfant de 2 à 6 ans C (22 ) + MGE (3 ) 25 Forfait Pédiatrique Enfant : Consultation du 8 ème jour, du 9 ème et du 24 ème mois (de 0 à 25 mois) FPE non cumulable avec la MNO 5 Séance d injection d extrait allergénique à concentration donnée par désensibilisation spécifique par voie sous cutanée Ablation unilatérale ou bilatérale d un bouchon de cérumen ou d un corps étranger du méat acoustique externe FGLB CAGD001 17,21 Visite à domicile justifiée V MD (+IK(*) si nécessaire) 32 Visite à domicile justifiée nourrisson 0-24 mois V (22 ) + MD (10 ) + MNO (5 ) 37 Visite à domicile justifiée enfant 2-6 ans V (22 ) + MD (10 ) + MGE (3 ) 35 Visite non justifiée Visite en urgence le jour, quitter en urgence le cabinet V + DE (+IK (*) si nécessaire) V (22 ) MU (2) (22,60 ) (+IK (*) si nécessaire) 22 + DE (non plafonné tact et mesure) 44,60 Pose d un dispositif intra-utérin JKLD001 38,40 Changement d un dispositif intra-utérin JKKD001 38,40 Pose d implant pharmacologique souscutané QZLA004 14,47 Ablation ou changement d implant pharmacologique souscutané QZGA002 41,80 ATTENTION : départements DOM TOM Les valeurs du C, du V et de la MU sont à remplacer par : Pour les Antilles : C et V : 24,20 - MU : 22,91 Pour La Réunion et en Guyane : C et V : 26,40 - MU : 23,26 14

14 ACTES COURANTS HORS HEURES D OUVERTURE ET/OU PDS Actes Cotations Valeurs Consultations (aux heures et jours indiqués) * Dimanche ou jour férié : non régulée régulée C (22) + F (19,06) = CF C (22) + CRD (26,50) = C+CRD 41,06 48,50 * Nuit (20h à 24h et 6h à 8h) : non régulée régulée C (22) + MN (35) = C+MN C (22) + CRN (42,5) = C+CRN 57,00 64,50 * Nuit (0h à 6 h) : non régulée régulée C (22) + MM (40) = C+MM C (22) + CRM (51,50) = C+CRM 62,00 73,50 Visites à domicile justifiés (Ajouter les IK(*) si nécessaire) * Dimanche ou jour férié : non régulée régulée * Nuit : 20h à 24h et 6h à 8h : non régulée régulée * Nuit : 0h à 6h : non régulée régulée V (22) + MDD (22,60) = V+MDD V(22) + VRD (30) = V+VRD V (22) + MDN (38,50) = V+MDN V (22) + VRN (46) = V+VRN V (22) + MDI (43,50) = V+MDI V (22)+ VRM (55) = V+VRM 44,60 52,00 60,50 68,00 65,50 77,00 (*) I.K. Indemnités KM : exemple : 5+5 km : 10 (2+2) * 0,61 = 3,66 Pour les visites réalisées par les médecins omnipraticiens, l indemnité horokilométrique est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d urgence (MU) ou à la majoration de déplacement. L IK s ajoute à la valeur propre de l acte, avec un abattement de 2 kms à l aller et 2 kms au retour. ATTENTION : départements DOM TOM Les valeurs du MDD, du MDN et de la MDI sont à remplacer par : Dans les Antilles : MDD : 22,91 MDN : 38,85 MDI : 43,85 A la Réunion et en Guyane : MDD : 23,26 MDN : 39,20 MDI : 44,20 Pour les DOM TOM : (*) I.K. Indemnités KM Montagne : exemple : 5+5 km : 10 (1+1) * 1,01= 8,08 Pour les visites réalisées par les médecins omnipraticiens, l indemnité horokilométrique est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d urgence (MU) ou à la majoration de déplacement. L IK s ajoute à la valeur propre de l acte, avec un abattement de 1 km à l aller et 1 km au retour. 15

15 Guide INFILTRATIONS Actes Cotations Valeurs Injection thérapeutique d agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage MZLB001 26,13 Injection thérapeutique d agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage NZLB001 30,82 Évacuation de collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage NZJB001 47,08 Évacuation de collection articulaire du membre supérieur, par voie transcutanée sans guidage MZJB001 83,60 ACTES AVEC ELECTROCARDIOGRAMME ECG au Cabinet Actes Cotations Valeurs Consultation avec ECG C + DEQP003 (1) (22+13,52) 35,52 ECG à domicile Ajouter les IK(*) si nécessaire Visite avec ECG V+MD + DEQP003 + YYYY490 (2) ( ,52+9,60) 55,12 Modificateurs à mentionner pour cotation : P (20 h à 24 h et 6 h à 8 h) = 35 S (0 h à 6 h) = 40 F (dimanches et jours fériés) = 19,06 (1) EQP003 : Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (2) YYYY490 : Supplément pour électrocardiographie réalisée au domicile du patient ATTENTION : départements DOM TOM Les valeurs du C et du V sont à remplacer par : Dans les Antilles : C et V : 24,20 A la Réunion et en Guyane : C et V : 26,40 16

16 Détresse au cabinet DÉTRESSE Actes Cotations Valeurs Acte d urgence le jour YYYY010(3) + M (1) ( ,88) 74,88 Détresse hors du cabinet Ajouter les IK(*) si nécessaire Détresse hors du cabinet le jour si quitter en urgence le cabinet YYYY010 + ID (48+3,5) YYYY010 + MU(2) (48+22,60) 51,50 70,60 *modificateurs à mentionner pour cotation : P ou S pour la nuit, F pour férié. (1) M (ex K 14 ou MSU) pour une liste limitative de 66 actes inscrite à la CCAM utilisation de matériel à usage unique si nécessaire au cabinet (2) MU majoration d urgence pour actes hors cabinet le jour (3) YYYY010 Traitement de premier recours de cas nécessitant des actes techniques (pose d une perfusion, administration d oxygène, soins de réanimation cardio-respiratoire...) et la présence prolongée du médecin (en dehors d un établissement de soins) dans les situations suivantes : détresse respiratoire ; détresse cardiaque ; détresse d origine allergique ; état aigu d agitation ; état de mal comitial ; détresse d origine traumatique. (4) DEQP003 Électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (5) YYYY490 Supplément pour électrocardiographie réalisée au domicile du patient (6) IK Indemnités KM : exemple : 5+5 km : 10 (2+2) * 0,61 = 3,66 Pour les visites réalisées par les médecins omnipraticiens, l indemnité horokilométrique est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d urgence (MU) ou à la majoration de déplacement. L IK s ajoute à la valeur propre de l acte, avec un abattement de 2 kms à l aller et 2 kms au retour. ATTENTION : départements DOM TOM Les valeurs de l ID et de la MU sont à remplacer par : Dans les Antilles : ID : 3,85 MU : 22,91 A la Réunion et en Guyane : ID : 4,20 MU : 23,26 17

17 Guide MZMP001 CONTENTION Cotations Actes Valeurs Confection d une contention souple d une articulation du membre supérieur 31,35 + M* (26,88 ) = 58,23 (1) MZMP004 Confection d un appareil rigide au poignet et/ou à la main pour immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans réduction 25,64 + M* (26,88 ) = 52,52 (1) MZMP006 Confection d un appareil rigide d immobilisation de l avant-bras, du poignet et/ou de la main ne prenant pas le coude 25,23 + M* (26,88 ) = 52,11 (1) MZMP013 Confection d un appareil rigide antébrachiopalmaire pour immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans réduction 28,52 + M* (26,88 ) = 55,40 (1) NFMP001 Confection d une contention souple du genou 41,80 + M* (26,88 ) = 68,68 (1) NGMP001 Confection d une contention souple de la cheville et/ou du pied, ou confection d une semelle plâtrée 20,90 + M* (26,88 ) = 47,78 (1) NZMP003 Confection d un appareil rigide d immobilisation de la jambe, de la cheville et/ou du pied ne prenant pas le genou 27,57 + M* (26,88 ) = 54,45 (1) NZMP006 NZMP007 Confection d un appareil rigide fémorocrural [fémorojambier] ou fémoropédieux pour immobilisation initiale de fracture du membre inférieur, sans réduction Confection d un appareil rigide d immobilisation du membre inférieur prenant le genou 42,23 + M* (26,88 )= 69,11 (1) 33,73 + M* (26,88 ) = 60,61 (1) * M = modificateur (ex K 14 ou MSU), pour une liste limitative de 66 actes inscrite à la CCAM, utilisation de matériel à usage unique si nécessaire au cabinet. (1) Acte accompagné de la note de facturation suivante : «Facturation : l immobilisation provisoire préalable à un traitement sanglant ne peut pas être facturée». 18

18 Cotations Actes Valeurs GABD002 Tamponnement nasal antérieur 24,14 + M* (26,88 ) = 51,02 QAJA002 SUTURES ET PETITE CHIRURGIE Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de plus de 10 cm de grand axe 61,28 + M* (26,88 ) = 88,16 QAJA004 QAJA005 QAJA006 QAJA012 QAJA013 QCJA001 QZJA001 QZJA002 QZJA012 QZJA015 QZJA016 QZJA017 QZJA021 QZJA022 GAGD002 QAGA002 QAGA003 QZGA004 QZGA007 Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la face de moins de 3 cm de grand axe Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de 3 cm à 10 cm de grand axe Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la face de 3 cm à 10 cm de grand axe Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la face de plus de 10 cm de grand axe Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de moins de 3 cm de grand axe Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de la main Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de plus de 10 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de moins de 3 cm de grand axe, en dehors de la face Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de 3 cm à 10 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de plus de 10 cm de grand axe, en dehors de la face Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous de moins de 3 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de 3 cm à 10 cm de grand axe, en dehors de la face Parage et/ou suture de plusieurs plaies pulpo-unguéales Parage et/ou suture d une plaie pulpounguéale Ablation de corps étranger de la cavité nasale Ablation de plusieurs corps étrangers superficiels de la peau du visage et/ou des mains Ablation d un corps étranger superficiel de la peau du visage ou des mains Ablation d un corps étranger superficiel de la peau en dehors du visage et des mains Ablation de plusieurs corps étrangers superficiels de la peau en dehors du visage et des mains 62,70 + M* (26,88 ) = 89,58 56,34 + M* (26,88 ) = 83,22 81,44 + M* (26,88 ) = 108,32 96,24 + M* (26,88 ) = 123,12 31,35 + M* (26,88 ) = 58,23 62,70 + M* (26,88 ) = 89,58 66,90 + M* (26,88 ) = 93,78 23,59 + M* (26,88 ) = 50,47 53,33 + M* (26,88 ) = 80,21 44,56 + M* (26,88 ) = 71,44 45,93 + M* (26,88 ) = 72,81 38,79 + M* (26,88 ) = 65,67 104,19 + M* (26,88 ) = 131,07 64,44 + M* (26,88 ) = 91,32 24,58 63,75 40,72 30,99 52,23 * M = (ex K 14 ou MSU) pour une liste limitative de 66 actes inscrite à la CCAM utilisation de matériel à usage unique si nécessaire au cabinet 19

19 La formation professionnelle des médecins de famille Dans le cadre de l obligation légale, comment allez-vous mettre en oeuvre votre programme personnel de formation? FORMUNOF, organisme agréé par le CNFMC, peut vous y aider par : Des formations conviviales et interactives au plus près de chez vous ; Une formation personnalisée répondant aux besoins de chacun ; Des modules de formation qui éclairent la pratique du médecin de famille dans sa globalité. Contactez-nous : Secrétariat : 83, Bd Poniatowski PARIS Téléphone : Fax : E.mail : formunof@ll-conseil.fr Web : Siège : 79, Rue de Tocqueville PARIS 20

20 Nomenclature La Classification Commune des actes médicaux techniques s est substituée progressivement à la vieille nomenclature NGAP. Cela n a pas été sans difficultés ni bugs, mais a permis de revaloriser les actes techniques - y compris ceux réalisés par les généralistes - sans actes perdants, au prix d un complexité certaine (7600 actes!) et d une connaissance exacte par les caisses d assurance maladie de l activité de chaque praticien, qui augmente indéniablement ses possibilités de contrôle. Pour la nomenclature clinique, abusivement baptisée «CCAM clinique», rien de tel. Il ne s agit pas de remplacer la vieille NGAP par une nouvelle mais de créer de novo une nomenclature des actes cliniques qui n en est qu à ses balbutiements, voulue par l Unof et la CSMF. La majoration MNO et MGE pour les examens des nourrissons et des jeunes enfants en est un premier exemple. Une remarque en préalable : beaucoup de consultations et surtout de visites à domicile pour des enfants de moins de 6 ans, sans parler de nombre d actes techniques, sont cotées «C» ou «V». Il est vraiment dommage que des avancées tarifaires, produits d une bagarre «au couteau» avec l Uncam, ne soient pas utilisées. Nous invitons tous les médecins de famille à se reporter à la très pratique plaquette de l Unof qui indique la plupart des cotations utilisables en pratique courante. Il y a beaucoup à y gagner. Le principe de la nomenclature clinique c est de décrire et de coter les actes de consultation non pas en fonction de qui les fait (comme la consultation C et CS actuelle) mais de son contenu propre. C est une révolution à laquelle est acquise non seulement les spécialistes en médecine générale que nous sommes devenus, mais également les médecins spécialistes cliniques qui ont compris qu ils ont beaucoup à gagner à revaloriser tous les actes de consultation plutôt qu à maintenir un différentiel que rien ne justifie plus avec ceux de leurs confrères généralistes, chacun pouvant ainsi faire reconnaître et valoriser sa spécificité. Décrire et hiérarchiser les actes de consultation, ce n est pas simple! Et cela ne permet pas un contrôle fin des caisses, raison pour laquelle elles traînent quelque peu des pieds pour la mettre en œuvre. Plusieurs logiques sont débattues. Gageons que celles que défend l Unof, une hiérarchisation des actes cliniques en trois niveaux maximum, simple et immé- diatement applicable, finira par s imposer, car elle est la seule viable. Le premier niveau n en saurait pas être inférieur au CS actuel, car il est inconcevable de dévaloriser un acte, ce qui rend d autant plus indispensable le C à 23 euros pour lequel l Unof ne cesse de se battre. Les différents actes de consultation seront ensuite classés en trois niveaux, selon leur complexité, leur pénibilité éventuelle pour le praticien, et le temps passé. Nous récusons les solutions «sablier sur le bureau» cotant les actes en fonction du seul temps, qui ne rendent pas compte de la réalité du travail médical, tout comme les solutions «usine à gaz» prétendant décrire de façon figée toutes les situations cliniques rencontrées, ce qui est évidemment impossible et aboutit à une effarante rigidité. La difficulté consistera, on s en doute, à décrire de façon suffisamment structurée, en restant souple, l éventail des situations cliniques tout en permettant une assimilation pour les situations non décrites expressément suffisamment claire afin d éviter toute contestation. C est le cas par exemple pour la consultation pour polypathologie de plus en plus fréquente en médecine générale où les patients abordent, à partir d une même situation de départ, plusieurs problèmes de santé déjà connus ou nouveaux : renouvellement du traitement pour l HTA, infection respiratoire et lésion cutanée suspecte gardée en réserve pour le jour où on consulterait, qui doit pouvoir être cotée à un niveau supérieur à la simple consultation. Autre exemple, une consultation pour vérifier l équilibre d un diabète et renouveler un traitement est différente d une consultation annuelle de synthèse et de bilan pour ce même diabétique et devra être cotée différemment. Dans une telle architecture, tout le monde sera gagnant, le généraliste qui verrait reconnu comme de son domaine les actes courant de médecine générale tout en voyant valoriser les actes complexes ou produits d une compétence particulière acquise après ses études, comme le spécialiste qui aura tout à gagner à se concentrer sur le cœur de sa discipline en coopération avec le généraliste correspondant. Ainsi, le spécialiste clinique comme le généraliste ayant acquis une compétence supplémentaire ou selon sa patientèle cotera plus de consultations de niveau 2 ou 3 que le généraliste se consacrant essentiellement à la médecine de pre mier recours, mais les uns et les autres verront leurs actes valorisés en fonction de leur difficulté et leurs revenus s harmoniser avec comme variable d ajustement non pas leur discipline mais le temps, l énergie et la compétence consacrés à leurs patients. Reste à faire admettre tout cela aux représentants de l assurance maladie et de l État, ce qui est une dure bataille syndicale, mais une chose est certaine : la méthode de l Unof qui consiste à faire reconnaître toute la place de la médecine générale et à le faire non pas contre mais en coopération avec les autres spécialités cliniques, ce que lui permet sa place et son travail au sein de la CSMF, est la seule susceptible d aboutir à une avancée pour la profession. Nous y consacrons toutes nos forces. Paul Robel Membre du bureau de l UNOF 21