Hyperandrogénies post ménopausiques. A.Gompel

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Simon Bouffard
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1 Hyperandrogénies post ménopausiques A.Gompel

2 Hyperandrogénie Liée à une sécrétion/utilisation exagérée des androgènes Hyperproduction des androgènes origine surrénalienne ou ovarienne associé à des troubles du cycle menstruel Manifestations cliniques: Hirsutisme Acnée Séborrhée Signes de virilisation

ou ovarienne associé à des troubles du cycle menstruel

3 Origine des androgènes Testostérone: 30% ovaire 55-60% conversion de 4 androstènedione 15% conversion de DHEA 4 androstènedione 60% conversion de l ovaire 30% de la surrrénale 10% conversion de la DHA DHA: surrénale DHT : conversion locale de T & 4

androstènedione 60% conversion de l ovaire 30% de la

4 Après la ménopause Diminution T, 4 et DHA (Davison SLet al JCEM 2005)

5 Prévalence 70 à 80 % des femmes présentant une hyperandrogénie présentent un hirsutisme (5α réductase) Prévalence de l hirsutisme dans la population générale: 5 à 15 % tous âges (ménopause???) Etiologies préménopausiques (variable selon les séries, pays ) 80-50% SOPK 2-8% Bloc en 21 OHase à révélation tardive % Tumeurs 45-4,5% Idiopathique

6 Prévalence des hyperandrogénies Carmina et al 2006 Azziz et al 2004 N % N % PCOS , HAIRAN na na 33 3,78 HA «idiopathique» ,8 59 6,75 Hirsutisme «idiop» 72 7,6 39 4,47 Bloc 21 OHase 41 4,3 24 2,75 Tumeurs 2 0,2 2 0,23 Total

«idiopathique» 150 15,8 59 6,75 Hirsutisme «idiop» 72 7,6 39

7 Devant des signes d hyperandrogénie Faire préciser : L existence antérieure de troubles du cycle/sopk Date d apparition par rapport à la ménopause et mode évolutif Métrorragies, mastodynies ATCD familiaux, origine ethnique Habituellement les signes diminuent avec le temps mais rôle de : L hypoestrogénie post-ménopausique ++ De LH sur résidus thécaux De la résistance à l insuline

mastodynies ATCD familiaux, origine ethnique Habituellement les signes diminuent avec le temps

8 Examen clinique Précise intensité de l hirsutisme Score de Ferriman et Gallway Normale <8-10 Alopécie+++ Insulinorésistance? Signes de virilisation Signes d imprégnation estrogénique Signes de Cushing Gros ovaire

9 Acanthosis nigricans

10 A l issue de l examen clinique Hirsutisme ancien post pubertaire, tr cycles, (obésité, infertilité) réapparu récemment: SOPK? Insulinorésistance? Hirsutisme ancien post pubertaire, sans tr cycles, familial: «idiopathique» Vérifier que pas de bloc en 21OH (enquête familiale) Hirsutisme avec signes de virilisation /hyperestrogénie: tumeur ou hyperthécose

Hirsutisme ancien post pubertaire, sans tr cycles, familial: «idiopathique» Vérifier que

11 Quels dosages? 1) au minimum Testostérone totale 4 androstène dione SHBG 17 OHP de base 17 OH P sous SO SDHA FSH LH ± FLU ± freinage minute Unités ng/ml ng/ml pmol/l ng/ml ng/ml ng/ml mui/ml µg/24h ng/ml Normes(1/2 d avant) 0,1-0, < > < 10

12 Quels dosages? 2) en fonction orientation diagnostique 17 OHP de base 17 OH P sous Synacthène SDHA FSH, LH FLU freinage minute: cortisol Unités ng/ml ng/ml ng/ml mui/ml µg/24h ng/ml Normes < > < 10

13 Orientation diagnostique Hyperandrogénie clinique T 0.1< T <0.6 ng/ml 0.6-2/3 ng/ml 4, 17 OH P, N 4, SHBG, 17OHP N 4, SDHA N ou 17OHP s. SO >10 4, SDHA SDHA N FLU N ou Freinage min - Idiopathique SOPK Bloc en 21OHase Tumeur surrénalienne Tumeur ovarienne hyperthécose

14 Tumeurs ovariennes ou surrénaliennes Surrénale: cortisol/sdha, freinage minute, scanner surrénalien Ovaire: T élevée, échographie, IRM, TEP scan?? - Diagnostic différentiel : hyperthécose, blocs Le cathétérisme des veines ovariennes et surrénaliennes n intervient qu en dernier lieu: gradient de sécrétion

? - Diagnostic différentiel : hyperthécose, blocs Le cathétérisme des veines

16 4 T

17 Tumeurs Surrénaliennes: cortico-surrénalomes SDHA Ovariennes: 2,5%-10% des tumeurs de l ovaire Arhénoblastome, tumeurs du hile de l ovaire, tumeurs à cellules de Berger Tumeurs à stroma fonctionnel Hyperthécose ovarienne: place insulinorésistance? SOPK? Série de 11 femmes avec 50% d insulinorésistance, degré variable d hyperandrogénie clinique et biologique (Rousset et al

stroma fonctionnel Hyperthécose ovarienne: place insulinorésistance? SOPK?

18 19 hyperandrogénies tumorales 8 hyperthécoses 5 ç Leydig 2 t ç steroidiennes 1 t sertoli 1 tumeur à stroma fonctionnel 1 t ov+ surr T élevée 77% des cas, 4 33%, FSH freinée 3/8

19 Hyperthécose

20 Traitement Antiandrogène: sécurité mammaire? E2 oral? ac.de cyprotérone (12,5mg)+ estradiol Drospirénone + E2 Autres antiandrogènes : spironolactone flutamide:hépatites toxiques Inhibiteur de la 5 α réductase: finastéride (Popécia), hors AMM Vaniqa? Coût; efficacité? Laser? Coût; échecs

antiandrogènes : spironolactone flutamide:hépatites toxiques Inhibiteur

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