LA TRANSFUSION SANGUINE

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1 LA TRANSFUSION SANGUINE Dr Adeline Canavelli IFSI PREFMS EFS Pyrénées-Méditerranée 06 Avril 2016

2 PLAN GÉNÉRAL Les groupes sanguins Les analyses effectuées au laboratoire Les produits sanguins labiles et dérivés L organisation de l EFS et du don du sang en France

3 LES GROUPES SANGUINS

4 LA RÉACTION ANTIGÈNE-ANTICORPS Elle est à la base de la détermination des groupes sanguins ainsi que des règles transfusionnelles. Antigène : molécule libre ou fixée sur une cellule, présentant une forme particulière Anticorps : protéine capable de reconnaître de manière spécifique un antigène La réaction spécifique antigène-anticorps est à l origine de l immunité Un individu ne peut posséder des anticorps que contre des antigènes qu il ne possède pas (sinon auto-immunité)

5 LES GROUPES ET PHÉNOTYPES SANGUINS Le groupage sanguin d un individu consiste en la détermination des antigènes présents à la surface de ses Globules Rouges. Chaque individu dispose d une combinaison d antigènes (ou phénotype) déterminée génétiquement. Chronologie : premières tentatives de transfusion sanguines au XVIIIè s., découverte progressive des différentes familles antigéniques depuis le début du XXè s. On dénombre actuellement 33 systèmes de groupes sanguins et plus de 300 antigènes. Groupe ABO Phénotype Rhésus Phénotype Kell Globule Rouge Phénotype Duffy Phénotype Kidd Phénotype MNS Phénotype Lewis

6 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME ABO

7 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME ABO Principal système antigénique présent à la surface des Globules Rouges (et d autres cellules) Antigènes de nature glucidique de 2 types : antigène A et antigène B. 4 cas de figure (donc 4 groupes) : Aucun des 2 antigènes : groupe O Antigène A seul : groupe A Antigène B seul : groupe B Antigène A + antigène B : groupe AB Fréquences en France : A 45%, O 43%, B 9%, AB 3%

8 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME ABO 2 types d anticorps anti-abo peuvent être produits : anticorps anti-a et anticorps anti-b Un sujet pourra uniquement produire des anticorps dirigés contre les antigènes qu il ne possède pas. Groupe sanguin O A B AB Anticorps plasmatiques Anti A + anti B Anti B Anti A Ø Ces anticorps anti-a et anti-b sont dits naturels réguliers car ils apparaissent spontanément au cours de la petite enfance, sans nécessité d évènement immuno-hématologique immunisant (bactéries du tube digestif). De type IgM, ils ne traversent pas la barrière placentaire.

9 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME ABO Le système ABO est le système d antigènes le plus immunogène des groupes sanguins : il est impératif, en cas de transfusion de globules rouges ou de plasma de respecter les règles de compatibilité ABO (Rq : pour les plaquettes, il est possible d y déroger sans incident transfusionnel majeur) Règles de compatibilité des cellules (GR/Pq) Règles de compatibilité du plasma

10 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME ABO Que se passe-t-il en cas de transfusion ABO incompatible? Les anticorps anti-abo naturels du receveur vont attaquer les GR incompatibles transfusés (hémolyse intravasculaire avec activation du complément) : Transfusion inefficace Malaise, hypotension, frissons, hyperthermie Choc hémodynamique (tachycardie, chute tensionnelle) ou choc hémorragique (CIVD) Epreuve de compatibilité au lit du patient (+++) Surveillance clinique durant et après la transfusion

11 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME RHÉSUS ET SYSTÈME KELL

12 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME RHÉSUS 2è système antigénique le plus immunogène après le système ABO 5 antigènes principaux : D / RH1 C / RH2 E / RH3 c / RH4 e / RH5 L ensemble des antigènes Rhésus chez un même sujet constitue son phénotype Rhésus L appellation + ou accolée au groupe ABO correspond à l antigène D (RH1) : un sujet A+ possède à la surface de ses Globules Rouges l antigène A et l antigène D un sujet AB- possède l antigène A, l antigène B mais pas l antigène D

13 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME RHÉSUS Les antigènes C et c sont dits «antithétiques» : si l un des antigènes est absent, l autre est présent en double exemplaire. Il en est de même pour E et e. D n a pas d antigène antithétique, il est soit présent («Rhésus +»), soit absent («Rhésus»). Ex: O+ Ccee Ni A ni B D+ C+ c+ 2x e+ donc E- O D+ C+E-c+e+ O RH1+ RH2+ RH3- RH4+ RH5+

14 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME RHÉSUS Le système Rhésus est très immunogène. Il n y a cependant pas d obligation de respecter le phénotype RH-Kell sauf : Antigène D Femmes de la naissance à la ménopause Allo-immunisation présente ou ancienne (RAI+) Chez les patients polytransfusés (hématologie), la compatibilité est recommandée Il faudra surveiller l apparition d anticorps spécifiques : RAI (Recherche d Agglutinines Irrégulières). La transfusion de produits sanguins non compatibles chez un sujet présentant des anticorps anti-rhésus se manifeste en général par un tableau de transfusion inefficace et parfois par un état de choc.

15 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME RHESUS Contrairement au système ABO, il n existe pas d anticorps naturel anti-rhésus. Les anticorps sont produits après un contact avec l antigène concerné (transfusion sanguine ou grossesse). Ce sont des IgG qui pourront passer la barrière placentaire. Les allo-anticorps anti-rhésus pourront donc être à l origine de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN) : les anticorps maternels passent la barrière placentaire et vont se fixer sur les Globules Rouges du fœtus s il est porteur de l antigène concerné. Il peut alors se produire une hémolyse in-utero avec anémie fœtale parfois mortelle. L allo-immunisation anti-d peut être prévenue par l injection de gammaglobulines anti-d (Rophylac*) proposée systématiquement aux femmes enceintes Rhésus -. Cette prévention ne fonctionne pas en cas de transfusion de CGR RhD incompatibles et n existe pas pour les autres antigènes. En cas d allo-immunisation au cours de la grossesse, il convient de surveiller l évolution du taux de l anticorps dans le sang maternel (titrage), de surveiller l évolution du fœtus par échographie et dans certains cas de transfuser le fœtus in-utero.

16 LES GROUPES SANGUINS : SYSTÈME KELL 3è système antigénique, il est constitué de nombreux antigènes dont les principaux sont : K (ou Kell ou KEL1) dont la détermination est systématiquement rattachée à celle du phénotype Rhésus k (ou cellano ou KEL2) non recherché en routine car très rarement négatif (0,2%) K et k sont antithétiques Tout comme le système Rhésus, il n existe pas d anticorps anti-kell naturels. Ceux-ci surviennent après une allo-immunisation (transfusion ou grossesse) et peuvent passer la barrière placentaire (IgG). Ces anticorps peuvent être à l origine de MHNN et de transfusions inefficaces ou de syndromes hémolytiques post-transfusionnels importants. On retrouve dans la grande majorité des cas des anticorps anti-k et de manière exceptionnelle des anti-k. Ces derniers (anti-k) sont cependant très dangereux d un point de vue transfusionnel (rareté des poches k-) et foeto-maternel.

17 AUTRES SYSTÈMES ANTIGÉNIQUES Il existe de nombreux autres systèmes antigéniques dont le niveau de dangerosité est variable : Duffy : Fya/Fyb Kidd : Jka/Jkb MNS : M/N, S/s Lewis : Lea/Leb

18 LES GROUPES SANGUINS : RÉSUMÉ Groupe sanguin : A, B, AB, O Phénotype : D, C, E, c, e, K Phénotype étendu : Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s Phénotype élargi : M, N, Lea, Leb, Kpa, Kpb Le groupe/phénotype d un sujet ne change pas au cours de la vie sauf : Nouveau-né : certains antigènes ne sont pas matures Greffe de moelle osseuse : le patient va prendre le groupe et le phénotype de son donneur Personnes âgées ou certaines maladies hématologiques : certains antigènes peuvent s affaiblir

19 LES ANALYSES EFFECTUÉES AU LABORATOIRE DE L E.F.S.

20 LE GROUPAGE SANGUIN 1 détermination de groupe sanguin = 1 prélèvement Groupage ABO + Rhésus D (indissociables) Principe : rechercher la présence des antigènes A et B à la surface des globules rouges puis rechercher la présence des anticorps anti-a et anti-b dans le plasma. Recherche de la présence ou nom de l antigène D mais pas de recherche systématique d anticorps anti-d. Pour être valide, le groupage sanguin doit être réalisé à 2 reprises, c est-à-dire sur 2 prélèvements différents, afin d éliminer le risque d erreur d identité du patient ou du prélèvement : prélèvements à deux moments différents et/ou par deux préleveurs différents avec vérification de l identité du patient à chaque prélèvement. Le groupage sanguin aboutit à l édition d une carte de groupe sanguin qu il sera nécessaire de fournir avant toute transfusion. A noter : la carte de groupe n est pas obligatoire si l on dispose des résultats sous format A4 validés (1 ère et 2è déterminations).

21 LE PHÉNOTYPAGE SANGUIN Le phénotypage Rhésus-Kell comprend de manière indissociable la recherche des antigènes C, E, c, e et K à la surface des GR du patient, à l aide d anticorps spécifiques. Il est réalisé de manière systématique avec le groupage ABO-D en prévision d une transfusion ou lors d un bilan pré-opératoire, d un suivi de grossesse ou de la découverte d un allo-anticorps. Le phénotype étendu et le phénotype élargi ne sont recherchés que dans des cas particuliers : prévision de polytransfusion ou allo-immunisation.

22 LA RECHERCHE D AGGLUTININES IRRÉGULIÈRES (RAI) Elle consiste en la recherche dans le plasma du patient d anticorps spécifiques dirigés contre un ou plusieurs antigènes des groupes/phénotypes sanguins, or anti-a et anti-b. Ces anticorps apparaissent après une allo-immunisation c est-àdire lors d un contact avec des hématies porteuses de ces antigènes (transfusion ou grossesse). La recherche de RAI est obligatoire avant toute transfusion de CGR pour éviter des accidents hémolytiques, et lors des grossesses pour prévenir la maladie hémolytique du nouveauné. Délai de validité : 3 jours sauf en l absence de transfusion ou d évènement immunisant dans les 6 mois sur attestation médicale signée : 21j (Cf Bonnes Pratiques de Distribution)

23 LA RECHERCHE D AGGLUTININES IRRÉGULIÈRES (RAI) Principe : on teste le plasma du patient avec des hématies dont on connait le phénotype. Une agglutination traduit une réaction positive. 2 étapes : Dépistage qui permet de repérer les RAI positives et négatives Identification à l aide d un ou plusieurs panels d hématies de phénotype connu. Rq : La découverte et l identification d un anticorps au cours d une grossesse peuvent, selon le type d anticorps (et sa dangerosité) amener à réaliser un titrage +/- dosage pondéral qui vont permettre de suivre son évolution au cours de la grossesse

24 TEST DIRECT À L ANTIGLOBULINE (TEST DE COOMBS) Principe : on va rechercher la présence d anticorps fixés à la surface des globules rouges du patient. Il peut s agir d auto-anticorps (anémie hémolytique auto-immune) ou d alloanticorps (incompatibilité transfusionnelle ou fœto-maternelle).

25 EPREUVE DIRECTE DE COMPATIBILITE Objectif : tester au laboratoire, avant de distribuer une poche de CGR, que les Globules Rouges que l on veut transfuser ne sont pas incompatibles avec les anticorps déjà présents chez le patient Principe : recherche d une réaction entre les GR de la poche à transfuser et le plasma du patient Indication : RAI positive ( = présence ou antécédent d alloanticorps quel qu il soit), nouveau-né avec Coombs + Rq : cette vérification ne teste que les anticorps déjà présents chez le patients et n empêchera pas une nouvelle immunisation vis-à-vis d un antigène non compatible.

26 LES PRODUITS SANGUINS LABILES

27 LES PRODUITS SANGUINS LABILES 3 types principaux : Les concentrés de globules rouges (CGR) Les concentrés de plaquettes (MCP ou CPA) Le plasma (PFC)

28 LES CGR : CARACTÉRISTIQUES Chaque CGR provient d un seul donneur (à partir de don de sang total). Stérile Conservation : jusqu à 42 jours entre +2 C et +6 C Hématocrite : 50-70% Leucocytes résiduels < /unité : déleucocytation systématique (01/04/1998)

29 CGR : SEUILS TRANSFUSIONNELS Transfusion programmée : Hb < 7g/dL : oui sauf cas particuliers Hb > 10g/dL : non sauf cas particuliers Hb entre 7 et 10 g/dl : selon tolérance et comorbidités Transfusion en urgence : Pas de transfusion si perte sanguine < 20% du volume de sang total Vitesse de transfusion : lente pendant les 15 premières minutes puis on peut augmenter.

30 CGR : RENDEMENT ATTENDU Sauf syndrome hémorragique Adulte : 1 CGR augmente le taux d Hb d 1g/dL Enfant : 3 à 4 ml/kg de poids augmente le taux d Hb d 1g/dL Évaluation du rendement transfusionnel 24h après la transfusion Si mauvais rendement : rechercher la cause : hémorragie, hémolyse

31 QUALIFICATION ET TRANSFORMATION DES CGR Qualification : Phénotypé Compatibilisé CMV négatif Transformation (effectuée uniquement par l EFS): Irradié Déplasmatisé, réduction de volume

32 QUALIFICATION : CGR PHÉNOTYPÉS Phénotypé RH-Kell : choisir des CGR dont le phénotype RH-K est compatible avec celui du patient Indications obligatoires : allo-immunisation (RAI+), femme avant la ménopause Cas particuliers : patients polytransfusés Phénotypé étendu : en cas d allo-immunisation (toujours) «Compatible» : ne pas apporter d antigène + si le patient est -

33 QUALIFICATION : CGR COMPATIBILISÉS Vérification au laboratoire de la compatibilité des CGR avec le plasma du receveur. de l épreuve ultime au lit du patient Indications : RAI +, nouveau-né avec Coombs positif Rq : vérifie la compatibilité avec les anticorps déjà présents chez le receveur mais n empêche pas l apparition de nouveaux allo-anticorps

34 QUALIFICATION : CGR CMV NÉGATIFS Donneur dépourvu d anticorps anti-cmv au moment du don Produit rare Pas de preuve de la supériorité de la qualification CMV- sur la déleucocytation des PSL Selon les recommandations de l HAS, il n y a plus lieu de prescrire la qualification CMV- quels que soient le terrain, l âge ou la pathologie du patient

35 TRANSFORMATION : CGR IRRADIÉS Définition : exposition à des rayonnements ionisants de 25 à 45 Gy pour inactiver les leucocytes résiduels (lymphocytes+++) Indications : Greffe de moelle osseuse (à vie si allogreffe) pour éviter la GVH, déficit immunitaire congénital cellulaire, donneurs apparentés, immunosuppression profonde, transfusion in utero, exsanguino-transfusions, transfusions massives en néo-natologie

36 TRANSFORMATION : AUTRES Déplasmatisation : enlever le plasma résiduel dans la poche de CGR indiqué dans les cas d allergie aux protéines du plasma, d atcd de purpura post-transfusionnel. Sang total reconstitué : exsanguino-transfusion chez les nouveau-nés

37 LES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES 2 types : Mélange concentrés de plaquettes standards (MCP) : mélange de plaquettes issues de dons de sang total (plusieurs donneurs) = 60% des produits Concentrés de plaquettes d aphérèse (CPA) : donneur unique = 40% des produits Peu d avantages des CPA sur les MCP (- d alloimmunisation anti-hla et anti-hpa) Conservation : 5j à 22 C sous agitation constante à l EFS. Ne pas exposer au froid. Déleucocytation systématique

38 LES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES Indications : Plq < 10 G/L sans aucun facteur de risque Plq < 20 G/L si facteur de risque (fièvre, infection, HTA ) Plq < 50 G/L si ttt anticoagulant ou coagulopathie (CIVD) ou si geste invasif Plq < 100 G/L si neurochirurgie ou chir ophtalmique Posologie : Adulte : 0, plaq pour 7 kg de poids Enfant : 0, plaq pour 5 à 7 kg de poids jusqu à 30 kg Qualifications et transformations : CMV-, irradiation, déplasmatisation Les qualifications et transformations demandées pour les CGR doivent l être aussi pour les plaquettes +++ Le poids et la numération plaquettaire doivent être renseignés sur le bon de demande.

39 LE PLASMA FRAIS CONGELÉ (PFC) Issu d un don d aphérèse congelé dans les 24h, déleucocyté (2001). Poches d environ 200mL. Permet d apporter des facteurs de coagulation (Facteur V, protéine S, plasminogène) 2 types de PFC : IA (amotosalem) ou sécurisé Conservation : 1 an à T < -25 C Indications : Coagulopathies graves de consommation, hémorragies aiguës avec déficit global des facteurs de coagulation, MAT (PTT, SHU), plasmaphérèses L indication doit être marquée sur le bon de demande. Posologie : ml/kg puis à adapter en fonction des tests d hémostase

40 PRIX DES PRINCIPAUX PSL Définis par l arrêté ministériel du 07/04/14 Prix en Euros HT CGR déleucocyté 187,33 MCP ( plaq/poche) 229,33 CPA ( plaq/poche) 332,53 PFC (1 unité) 99,06 Majoration phéno RH-Kell 3,29 Majoration phéno étendu 15,29 Majoration CMV- 10,81 Majoration irradiation 14,80 Majoration réduction de volume 23,25 Majoration reconstitution sg 24,50 Majoration déplasmatisation 73,17

41 ORGANISATION DE L ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DU SANG ET DU DON DU SANG EN FRANCE

42 GÉNÉRALITÉS SUR L EFS Etablissement public créé le 01/01/2000 Regroupe l ensemble des activités de transfusion sanguine au sein d une même structure nationale Monopole : collecte, préparation, qualification, et distribution des PSL aux Etablissements de Soins Autres activités : activité de Biologie Médicale (Immuno-Hématologie), actes thérapeutiques (saignées), fourniture des produits sanguins à l industrie pharmaceutique (médicaments dérivés du sang) Sous tutelle du Ministère de la Santé (membres du conseil d administration de l EFS)

43 ORGANISATION Nationale : 12 établissements régionaux en Métropole + 3 Outre Mer Régionale : EFS Pyrénées- Méditerranée : 17 sites sur 12 départements

44 LES ACTIVITÉS DE L EFS Prélèvement relation avec les donneurs et promotion du don Préparation : 1 plateau technique qui centralise tous les produits pour chaque région Qualification = analyses réalisées sur chaque produit : sérologies, détermination du groupe sanguin, sérothèque 1 laboratoire de qualification biologique du don par région Distribution des PSL aux Etablissements de Soins et attribution des PSL aux patients. Rq : des dépôts de sang peuvent être autorisés pour la distribution des PSL (ANSM) Immuno-hématologie : groupages sanguins, RAI Autres : ingénierie cellulaire, typages HLA, recherche

45 LE DON DU SANG EN FRANCE Anonyme et gratuit donneurs de sang bénévoles chaque année dons par jour patients transfusés chaque année

46 LE DON DU SANG EN FRANCE Entretien médical pré-don obligatoire sélection des donneurs : > 18 ans et < 65 ans (sauf exceptions) Rechercher tous les éléments/maladies qui pourraient mettre en cause : La sécurité du donneur au moment ou après le don La sécurité du receveur au moment ou après la transfusion Respect des délais entre 2 dons : 8 semaines entre 2 dons de sang total (max 4/an pour les femmes et 6/an pour les hommes) 4 semaines entre 2 dons de plaquettes 2 semaines entre 2 dons de plasma

47 LE DON DU SANG EN FRANCE Différents types de dons : sang total, aphérèse simple ou aphérèse combinée Dépend du donneur (groupe sg, disponibilité) Dépend du lieu de collecte Dépend des besoins au moment de la collecte Quantité du don de sang total limitée à 13% du volume sanguin total estimé (abaques) et 500mL (un peu plus pour une plasmaphérèse) Collation obligatoire (20min) après le don pour restaurer la perte de volume et surveiller le donneur ++++

48 LE DON DU SANG EN FRANCE Qualification biologique des dons : pour chaque don (même si le donneur est connu), des analyses sont réalisées de manière systématique sur des échantillons prélevés en même temps que la poche Analyses obligatoires : Vérification du groupage sanguin + phéno, RAE Hémoglobine, +/- plaquettes, +/- protides Dépistage : VIH et VHC (Ac et génome), VHB (Ag Hbs, Ac Hbc), syphilis, HTLV Analyses rajoutées suite à l entretien pré-don : paludisme, Chagas, West-Nile, Analyses rajoutées en fonction des résultats IH : CMV, cplmt phéno

49 LE DON DE SANG : CHEMINEMENT DU PRÉLÈVEMENT

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