FICHE D INSRIPTION Stage Wingsuit 2012 S-FLY

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1 Dates de stage souhaitées Du 20 au 22 Avril Du 26 au 28 Mai Du 15 au 17 juin Du 27 au 29 Juillet Objectifs Valider individuellement les bases techniques du vol en wingsuit. Appréhender et perfectionner le vol en formation en wingsuit afin d en garantir la sécurité. Encadrement : Stéphane ZUNINO, Instructeurs S-Fly. Du 10 au 12 Août Du 12 au 14 septembre Pré-requis Tous les participants doivent justifier : d un minimum de 50 sauts de wingsuit à leur actif + Détention du brevet B2 ou B4 et C. d un matériel adapté à la pratique de sauts en combinaison à ailes. d avoir fait plusieurs sauts dans les semaines précédant le stage Tous les participants doivent impérativement avoir effectué quelques sauts à Gap-Tallard avant de commencer à sauter équipé d une wingsuit sur cette zone. Fly Your Body se réserve le droit de refuser l accès au stage à toute personne ne justifiant pas de ces éléments. Programme des 3 jours Jour 1 : o Accueil et vérification des équipements, o Briefing général o Sauts individuels en solo ou accompagnés o Debriefings individuels et collectifs Jours 2 à 3 : o Briefing collectif sur : les points spécifiques du vol en wingsuit, les points d attention pour la sécurité les techniques de sortie, de placement. o Sauts individuels et/ou coachés Tarifs : Frais d inscription 240 / personne incluant : o l encadrement technique au sol et en l air pendant les 3 jours o un cadeau de bienvenue o le prêt gratuit de wingsuit pour essai (selon les stocks disponibles) Adhésion au CERPS: o 5 carte membre o 25 d'extension d'assurance responsabilité civile obligatoire pour les participants étrangers. Les places avion à régler directement au CERPS o Place Avion Solo: 26,50 o One to One (1 personne + 1 instructeur) : 53 o coach : 38,50 / personne o coach : 34,50 / personne o coach : 32,50 / personne Programme prévisionnel : 15 sauts / personne. Inscription : Inscription confirmée après réception de 100 d arrhes en espèces, chèque ou virement bancaire à Stéphane ZUNINO, non remboursables sauf en cas de force majeure sur justificatifs. Mr Stephane ZUNINO Bank : BNP Saint Roch (02328) FRANCE IBAN : FR BIC : BNPAFRPPAIP

2 Dates de stage souhaitées Du 20 au 22 Avril Du 27 au 29 Juillet Du 26 au 28 Mai Du 15 au 17 juin Du 10 au 12 Août Du 12 au 14 septembre Informations Personnelles Nom : Prénom :... Date de naissance : Adresse :... CP :..Ville :.... Pays :... Tel :..e- mail :... Taille : Poids :...Tour de taille :... Informations parachutistes N de licence :.. (à présenter lors du stage) Année de début :... Brevets parachutistes détenus :...Nombre de sauts total :... Nb de sauts par an :.....Nb de sauts depuis janvier 2012: Avez-vous déjà suivi une formation au saut en wingsuit : Non Oui, précisez : Zones de saut habituelles : Qu attendez-vous de ce stage?... Informations Matériel Sac harnais utilisé : Voile principale utilisée :... Voile de secours :...Date de pliage : Système de sécurité :... Type d extracteur utilisé...nb de sauts avec cet extracteur : Combinaison à ailes personnelle Non Oui, Modèle :..Nb de sauts avec : Altison : Altimètre : Caméra vidéo sur casque : Non Paiement Oui Frais d inscription : 240 à régler par virement bancaire, espèces ou chèque français en (voir coordonnées jointes). Si vous souhaitez une facture merci de cocher la case et de préciser les coordonnées : Règlement : Espèces Virement Chèque Référence :... Je reconnais avoir été informé que les places avion pour moi-même et pour mon coach sont à payer séparément directement auprès du CERPS Gap Tallard et ne sont pas incluses dans les frais d inscription. J atteste sur l honneur avoir souscrit une licence assurance FFP 2012 ou équivalent FAI et avoir un matériel conforme à la réglementation en vigueur en France. Je donne l autorisation à Fly Your Body d utiliser les images et photographies réalisées durant ce stage sur lesquelles j apparais ou réalisées par moi-même. Je suis informé que les frais d inscription ne sont pas remboursables, sauf cas de force majeure sur justificatif A., le... Nom et Signature :

3 fly your body AVERTISSEMENT Combinaison à Ailes S-Fly La combinaison à ailes S-Fly est un accessoire conçu pour effectuer des sauts en chute libre depuis des aéronefs. L utilisation d une combinaison à ailes en chute libre est soumise au respect des règles et de la réglementation en vigueur fixées par les autorités compétentes dans le pays de pratique. Un entraînement et un niveau d expérience minimum en chute libre sont requis pour pratiquer des sauts en chute libre avec cet équipement et pour réduire les risques de blessures ou de mort. Le participant au stage reconnaît être informé des risques liés à la pratique du parachutisme (blessures/morts) et à l utilisation d une combinaison à ailes. En utilisant la combinaison à ailes S-Fly, ou en permettant à de tierces personnes d utiliser cet équipement, le participant au stage dégage Fly your Body de toute responsabilité pour les torts, dommages, blessures ou mort, directs ou indirects, résultant de son utilisation. N utilisez pas la combinaison à ailes S-Fly si vous n avez pas : Le niveau technique requis par les autorités compétentes du pays dans lequel vous souhaitez pratiquer des sauts en chute libre avec la combinaison à ailes S-Fly, Suivi au préalable à toute utilisation une information spécifique, Demandé et obtenu l autorisation du Directeur Technique de la plateforme parachutiste sur laquelle vous souhaitez effectuer des sauts avec la combinaison à ailes, Vérifié que votre équipement parachutiste est compatible avec la pratique de sauts en chute libre avec une combinaison à ailes tel que décrit dans le manuel utilisateur de la combinaison S-Fly, notamment la taille et le type de voilure principale, d extracteur et de sac harnais, Lu le manuel utilisateur de la combinaison à ailes S-Fly, Respecté les conditions d entretien et de stockage de la combinaison à ailes S-Fly décrites dans le manuel utilisateur. Le fait de sauter avec une combinaison à ailes S-Fly signifie que vous l acceptez en l état.

4 fly your body ATTESTATION SUR L HONNEUR A retourner complétée et signée à Fly Your Body Je soussigné(e). atteste sur l honneur : Avoir été informé et être conscient des dommages, risques de blessure et de mort, directs ou indirects liés à la pratique du parachutisme et à l utilisation de la combinaison à ailes. Avoir reçu une information spécifique à l utilisation de la combinaison à ailes S-Fly par Fly your Body sarl, M engager à m informer et à respecter la réglementation en vigueur sur l utilisation d une combinaison à ailes sur mes lieux de pratique parachutiste. Avoir fourni à Fly your Body des renseignements justes au moment de mon inscription notamment sur mon nombre de sauts, mon matériel parachutiste et mon niveau d expérience. Avoir reçu et lu la note d avertissement concernant la combinaison à ailes S-Fly. et dégage Fly Your Body sarl de toute responsabilité quant à l utilisation par moi même ou par des tiers dans quelque contexte que ce soit, des torts, dommages, blessures ou mort, directs ou indirects, résultant de son utilisation. Fait à.. Le Signature avec mention manuscrite «Lu et approuvé»

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