FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 RÉPITS SCOLAIRES FORMULAIRE D INSCRIPTION Services de répit Emergo

2 NOM DU PROGRAMME ÉMERGENCE idéfix ADAPTATOU UN RÊVE A RÉALISER Date de naissance : / / (jour / mois / année) Age : Milieu de vie du participant: À la maison Ressource intermédiaire Milieu institutionnel Résidence communautaire Ressource de type familiale : Autre: Nom du parent ou tuteur : Adresse : Ville : Province : Code postal Tél. Résidence : Cellulaire : Bureau : Autre : Courriel : CHOIX DES REPITS Veuillez S.V.P. consulter la liste qui se trouve au verso Les frais de séjour seront-ils déboursés par un CRDI, CLSC ou autre établissement? Oui Non Si oui, lequel : Personne-ressource : Adresse: Ville : Province : Code postal : Téléphone Devons-nous facturer l établissement? Oui Non Signature du parent ou tuteur : Date : Réservé à l administration Date : Ordre d entrée 2

3 En moyenne, Emergo octroie 4 fins de semaine de répit à chaque famille. Si vous désirez un plus grand nombre de répits, nous pouvons mettre le nom de votre enfant sur la liste d attente. Veuillez cocher une des affirmations suivantes : Oui, je désire plus de 4 répits et j accepte que le nom de mon enfant soit sur la liste d attente. Non, je ne veux pas que le nom de mon enfant soit sur la liste d attente. Je désire moins de 4 répits. Dans ce cas, indiquez le nombre de répit désiré :. N.B. : Veuillez indiquer «NON» si certaines dates de répit ne vous conviennent pas ************************************************* RÉPITS OFFERTS À «TOUS» Étape 1 : veuillez indiquer vos préférences (1 à 5) Répits Dates Coûts Ordre de priorité (1 à 5) Fête du travail 03 au 06 septembre $ (3 nuitées) Action de Grâce 08 au 11 octobre $ (3 nuitées) Noël 26 au 31 décembre $ (5 nuitées) Pâques 22 au 25 avril $ (3 nuitées) Fête des Patriotes 20 au 23 mai $ (3 nuitées) Nom du parent ou du tuteur : 3

4 Étape 2 : veuillez indiquer vos préférences (1 à 8) Fins de semaine de répit destinées aux 4 à 17 ans (2 nuitées) *****Toutes les fins de semaine incluent les participants inscrits à tous les programmes Veuillez noter que les groupes seront formés en respectant le degré d autonomie, de socialisation et de fonctionnement du participant Répits Dates Coûts Ordre de priorité (1 à 8) Septembre 24 au 26 septembre $ Novembre 05 au 07 novembre $ Décembre 03 au 05 décembre $ Janvier 14 au 16 janvier $ Février 25 au 27 février $ Mars 11 au 13 mars $ Avril 1er au 03 avril $ Mai 06 au 08 mai $ Nom du parent ou du tuteur : 4

5 Fins de semaine de répit destinées aux 18 ans et plus (2 nuitées) *****Toutes les fins de semaine incluent les participants inscrits à tous les programmes Veuillez noter que les groupes seront formés en respectant le degré d autonomie, de socialisation et de fonctionnement du participant Répits Dates Coûts Ordre de (1 à 8) Septembre 17 au 19 septembre $ Octobre 22 au 24 octobre $ Novembre 19 au 21 novembre $ Janvier 28 au 30 janvier $ Février 11 au 13 février $ Février 25 au 27 février $ Mars 25 au 27 mars $ Avril 08 au 10 avril $ 5

6 Message important COPIE DES ORDONNANCES MÉDICALES Lors de l accueil de votre enfant au camp, vous devez obligatoirement remettre une copie de l ordonnance médicale pour chacun des médicaments à administrer. En cas d oubli, vous devrez vous rendre à la pharmacie la plus près afin d obtenir une copie de chacune des ordonnances médicales de votre enfant. Cette nouvelle politique vise à resserrer les mesures de sécurité et à assurer le bien-être de toutes les personnes présentes sur le site du camp. Tous les formulaires de consentement contenus dans cette section doivent être signés et retournés dans les 15 jours Merci de votre collaboration! 6

7 AUTORISATION MÉDICALE RS MÉDICAMENT AVEC ET SANS ORDONNANCE 1- Nous autorisons le responsable des soins infirmiers des Services de répit Emergo ou tout autre membre de l équipe de gestion à administrer les médicaments d ordonnance de notre enfant. De plus, nous les autorisons à prendre les mesures qu ils jugeront nécessaires en cas de problème de santé. 2- En cas d urgence médicale, nous autorisons le médecin traitant choisi par les Services de répit Emergo à procéder à l hospitalisation, au traitement, à l anesthésie ou à la chirurgie, si nécessaire. 3- Nous autorisons le responsable des soins infirmiers des Services de répit Emergo ou tout autre membre de l équipe de gestion à administrer à notre enfant en cas de besoin les médicaments sans ordonnance énumérés ci-dessous : Acétaminophène (Tylénol, Tempra, etc.) Anti-émétique (Gravol, etc.) Anti-histaminique contre les allergies (Bénadryl, Claritin, Réactine, etc.) Sirops contre la toux (Bénylin, etc.) Sirops contre l écoulement nasal (Bénylin, etc.) Anti-inflammatoires (Advil, Motrin, etc.) Antibiotiques en crème (Polysporin, Baciguent, etc.) Anti-diarrhéiques (Immodium, etc.) Anti-nauséeux (Pepto Bismol, etc.) Anti-acide (Tums, etc.) Lotion pour calmer les démangeaisons (Calamine) Crème hydratante pour la peau Agent protecteur pour la peau (Pâte de zinc) Autres : 4- Si votre enfant prend des médicaments, comment les prend-il? Tel quel Écrasés Avec de l eau Avec du yogourt Avec de la compote Autre : 5- Nous nous engageons (moi ou toute autre personne me représentant) à ne pas intenter de poursuites contre les Services de répit Emergo ou leurs employés lorsqu un incident se produit et que toutes les précautions raisonnables ont été prises pour assurer le bien-être et la sécurité de mon participant et de toutes les personnes présentes au camp. 7

8 PROTOCOLE EN CAS DE CONSTIPATION- RS Normalement, le participant va-t-il à la selle au moins une fois par jour : Oui Non Si non, à quelle fréquence va-t-il à la selle : Protocole appliqué : Après 2 jours sans selles : Augmentation de l apport alimentaire en fibres Jus de pruneau matin et soir Après 3 jours sans selles : Métamucil (ou autre supplément équivalent) administré deux fois durant la journée Métamucil : supplément oral qui augmente le volume des selles pour en faciliter l évacuation Après 4 jours sans selles : Metamucil administré deux fois durant la journée Colace (ou autre médicament équivalent) administré le soir Colace : médicament oral qui ramollit les selles pour en faciliter l évacuation. Si aucun résultat n est obtenu, nous devons consulter un professionnel de la santé. Par la présente, j autorise les Services de répit Emergo à appliquer ce protocole tel quel. Si vous refusez, veuillez nous indiquer la procédure à suivre : 8

9 PHOTOGRAPHIES RS Par la présente, j autorise les Services de répit Emergo et ses mandataires à prendre des photographies de mon enfant pendant les activités du répit scolaire. Par la présente, j autorise les Services de répit Emergo et ses mandataires à utiliser les photographies de mon enfant à des fins promotionnelles ou éducatives. VIDÉOS RS Par la présente, j autorise les Services de répit Emergo et ses mandataires à filmer mon enfant pendant les activités du répit scolaire. J autorise, par la présente, les Services de répit Emergo et ses mandataires à utiliser les vidéos de mon enfant à des fins promotionnelles ou éducatives. ALBUM ET VIDÉO SOUVENIRS DES EMPLOYÉS RS Afin de conserver leurs souvenirs personnels, les employés du répit scolaire aimeraient réaliser un album de photos ainsi qu une vidéo de l ensemble des répits. Je comprends qu il s agit d albums et de vidéos personnels et je dégage Emergo de toute responsabilité quant à l utilisation de ceux-ci. J autorise, par la présente, les employés du répit scolaire à utiliser les photographies et les vidéos de mon enfant afin de réaliser leur projet d album et de vidéo souvenirs personnels. Nom du participant : Nom du parent ou du tuteur : 9

10 PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS RS Par la présente, je déclare mon enfant en bonne santé physique. J atteste de son aptitude à participer à tous les types d activités offerts par le camp : activités de plein air, sports, ateliers d artisanat, baignade, promenade, trampoline, feu de camp, atelier de cuisine, danse, séances d exercices, hébertisme, atelier de musique, etc. Oui, mon enfant est en bonne santé physique et il est apte à participer à toutes les activités offertes par le camp. Non, mon enfant ne peut pas participer à toutes les activités offertes par le camp. S.V.P., veuillez préciser les limites et les contraintes à respecter : PARTICIPATION AUX SORTIES RS Par la présente, j autorise mon enfant à participer aux sorties organisées dans le cadre du répit auquel il est inscrit. Oui, j accepte Non, je refuse. Mon enfant doit demeurer sur le site du camp en tout temps. 10

11 Hygiène personnelle pour la gente féminine Chers parents et membres des Services de répit Emergo, Cette lettre a pour but de vous informer d une décision prise par le Conseil d administration suite à une recommandation du Comité de programmation. Comme vous l avez probablement déjà remarqué, notre équipe d accompagnateurs compte quelques intervenants de sexe masculin. Nous continuerons d appliquer la politique qui suit : seules les accompagnatrices peuvent aller à la douche avec les filles et leur donner les soins d hygiène qu elles requièrent. Cependant, nous accorderons désormais le droit à un accompagnateur de sexe masculin de donner certains soins d hygiène en cas d urgence. Nous entendons par urgence toute situation lors de laquelle l hygiène personnelle de la personne autiste est compromise et qu il n y a aucune intervenante féminine disponible (changement de couche ou de culotte d incontinence, changement de vêtements souillés, etc ) J ai pris connaissance de cette lettre et j accepte qu un accompagnateur donne des soins d hygiène à ma fille en cas d urgence J ai pris connaissance de cette lettre et je refuse qu un accompagnateur donne des soins d hygiène à ma fille en cas d urgence 11