«Comprendre les causes du non-recours à la CMUC»

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1 Convention d étude entre le Fonds de Financement de la CMU et l Université Paris Dauphine «Comprendre les causes du non-recours à la CMUC» Rapport final - Septembre 2006 Auteurs Sandrine Dufour-Kippelen Anne Legal Jérôme Wittwer (respoable scientifique) Recherche financée par le Fonds de financement de la CMU

2 Remerciements Nous remercio le Fonds CMU qui a financé cette étude, l Ititut de Recherche en Economie de la Santé (IRDES) pour la mise à disposition des données aii que le bureau du RMI du département de Paris qui nous a autorisé à réaliser des entretie au sein de l Espace iertion du XIème arrondissement de Paris, sa oublier son équipe et les personnes que nous avo interrogées. Nous remercio enfin Claude Le Pen pour son aide et ses coeils. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

3 SOMMAIRE Introduction 5 Chapitre 1: Analyse du comportement de non-recours à une prestation sociale 8 1. Le non-recours da la littérature Enjeux de l analyse du non-recours aux prestatio sociales Facteurs explicatifs du non-recours Analyse empirique du non-recours Problèmes méthodologiques d identification du phénomène et de mesure de 12 l éligibilité 2.2. Données empiriques disponibles sur le non-recours 12 Chapitre 2 : Analyse quantitative du non-recours à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) : ampleur et déterminants socioéconomiques Présentation des données et de l échantillon de travail Caractéristiques sociodémographiques des ménages non-recourants à la CMUC Les déterminants du non-recours à la CMUC : modélisation logistique Déterminants du non-recours («au se strict») à la CMUC : analyse 26 économétrique hors bénéficiaires de complémentaires privées 3.2. Déterminants du choix relatif à la couverture complémentaire Endogénéïser l éligibilité : estimation d un modèle structurel de recours à la CMUC Les principes de la modélisation Les résultats des estimatio Les simulatio du modèle 35 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

4 Chapitre 3 : Analyse qualitative du non-recours à partir d entretie semi-directifs Présentation du terrain d enquête Missio générales d un Espace iertion Organisation interne et parcours du RMIste Public accueilli à l Espace iertion du 11ème Démarche adoptée pour les entretie Compte rendu des entretie réalisés avec le personnel de l espace iertion Entretie avec les itructrices du RMI (le premier «filtre») Entretie avec les assistantes sociales (le second «filtre») Premières impressio sur les raiso du non-recours à la CMUC Compte-rendu des entretie réalisés avec des allocataires du RMI : profil type des non-recourants à la CMUC et principales causes du non-recours Profil-type des non-recourants Principales raiso évoquées du non-recours Entretie téléphoniques avec des personnes dont la demande de CMUC a été 60 itruite Conclusion 62 Bibliographie 65 Annexes 69 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

5 Introduction Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

6 La mise en place de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) a soulevé de nombreuses interrogatio parmi les respoables politiques et les acteurs du système de santé. Les comportements de coommatio médicales des bénéficiaires ont tout particulièrement focalisé l attention des observateurs 1. Plus récemment, le comportement des médeci confrontés à l accueil des bénéficiaires de la CMUC a fait l objet d inquiétudes et d investigatio systématiques 2. En revanche, peu d attention a été portée jusqu à présent à la question du non-recours au dispositif de la CMUC. A l initiative du Fonds CMU, ce rapport cherche à mieux connaître ces personnes qui, en droit de bénéficier de la CMUC, n y recourent pas ; connaître cet aspect du dispositif, mal appréhendé jusqu à présent et peu mis en avant, doit permettre de contribuer à l amélioration de l efficacité du système d assurance maladie da son eemble. L importance du non-recours à la CMUC peut être évaluée en confrontant le nombre de bénéficiaires, tels qu ils sont receés par l administration de l Assurance Maladie, au nombre de personnes éligibles. Cette dernière évaluation n est pas simple car les critères d éligibilité reposent sur des caractéristiques des ménages qui ne sont pas toutes observées avec précision aussi bien da les données d enquête que da les données administratives. Le nombre d individus en droit de bénéficier de la CMUC est certainement compris entre 5,5 et 6 millio alors que l on recee au 30 avril 2006 plus de 4,8 millio de bénéficiaires. Le taux de non-recours se situe donc probablement entre 10 et 15 %. Le phénomène n est donc pas marginal et mérite une étude approfondie pour d évidentes raiso de santé publique mais également pour des raiso éthiques relatives à l égalité de fait devant le droit social. Comme nous auro l occasion de le souligner par la suite, l étude du recours à des prestatio sociales ne fait pas l objet d une littérature très abondante, bien qu elle soit plus coéquente en Amérique du Nord et da les pays du Nord de l Europe. Cette rareté relative s explique essentiellement par les difficultés méthodologiques soulevées par de telles études. La première d entre elles est relative à l identification de la population éligible ; deux méthodes peuvent être envisagées pour y parvenir : (i) utiliser des données d enquête sur la population générale et sélectionner les ménages, ou les individus, dont le niveau de vie est inférieur au seuil de la CMUC (ii) sélectionner a priori un échantillon d individus susceptibles d être éligible. La seconde approche a bien sûr l avantage de cibler la population d intérêt et permet d utiliser un questionnaire directement approprié à l objectif de l étude ce qui peut permettre notamment de vérifier précisément l éligibilité des individus interrogés. Cette méthode est néanmoi plus coûteuse puisqu elle nécessite de cotruire une enquête spécifique qui pose la délicate question de l échantillonnage d une population de ménages éligibles ; il est en effet très problématique de repérer, a priori, l eemble des ménages éligibles et de procéder à un tirage aléatoire au sein de cette population sélectionnée. La première méthode est donc plus simple à mettre en œuvre ; elle suppose néanmoi que l on dispose d une enquête da laquelle le recours à la CMUC est reeigné. En outre, da cette méthode, la sélection des 1 Voir à ce sujet les études de la DREES et celles de l IRDES, et en particulier BOISGUERIN B. (2006), «Les bénéficiaires de la CMU au 31 décembre 2005», Etudes et Résultats, DREES, n 512 ; Grignon M., Perronnin M. (2003), «Impact de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire sur les coommatio de soi», Questio d Economie de la Santé, IRDES, n DESPRES C., NAIDITCH M. (2006), «Analyse des attitudes de médeci et de dentistes à l égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle», Rapport du DIES pour le Fonds CMU. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

7 ménages éligibles est également délicate en raison de la complexité des critères d éligibilité et du risque de mauvaises déclaratio des ménages. Ce rapport s appuie sur les deux types de méthodes. Il exploite tout d abord les enquêtes Santé et Protection Sociale (SPS) de l IRDES da ses versio 2002 et Cette enquête sur population générale a en effet l avantage d interroger précisément les individus sur leur couverture maladie et de rassembler de nombreux reeignements sur la santé et les caractéristiques socio-économiques des enquêtés. Il est en particulier possible d identifier avec une certaine précision les niveaux de vie des enquêtés afin de déterminer leur éligibilité. On cherchera aii, parmi les individus «mesurés» éligibles, à mettre en évidence les spécificités de la population non-recourante afin d émettre des hypothèses sur les causes du non-recours. Da un deuxième temps, l étude s appuie sur l exploitation d entretie semi-directifs, en face à face ou au téléphone, avec des individus éligibles recourants et non-recourants rencontrés au sein de «l Espace iertion» du XIème arrondissement de Paris. Des entretie ont été également conduits avec certai membres de l équipe de l Espace d iertion (directeur, itructeur, assistante sociale, etc.). Le nombre réduit d entretie auprès des bénéficiaires effectifs et potentiels de la CMUC et la spécificité du terrain d enquête font qu il n est pas possible d étendre les résultats de cette étude qualitative à l eemble de la population éligible. Néanmoi, elle permet de mieux comprendre les mécanismes du nonrecours, de cerner ses multiples déterminants et leurs imbricatio. Cette étude qualitative permet aii d éclairer les résultats de l étude quantitative, d offrir une approche plus fine du non-recours et d enrichir aii notre compréheion du phénomène. Le rapport se compose de trois parties. La dernière partie est coacrée à la présentation de l étude qualitative et à ses eeignements alors que la deuxième partie présente différentes exploitatio statistiques des enquêtes SPS 2002 et 2004 visant à caractériser les spécificités de la population non-recourante. Ces deux parties analytiques sont précédées, da une première partie, d un bref cadrage théorique à partir d une revue de la littérature sur la question du non-recours à une prestation sociale. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

8 Chapitre 1 : Analyse du comportement de non-recours à une prestation sociale Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

9 1. Le non-recours da la littérature 1.1. Enjeux de l analyse du non-recours aux prestatio sociales Comme le soulignait Catrice-Lorey dès , «au stade de l application [des] politiques sociales se pose la question de l efficacité de l action entreprise : quels sont les résultats obtenus et sont-ils conformes aux objectifs poursuivis», à savoir profiter aux individus ciblés par la politique sociale? L existence même d un phénomène de non-recours aux prestatio sociales, qui signifie que certai individus ne bénéficient pas de prestatio auxquelles ils peuvent pourtant prétendre, prouve que les efforts déployés lors de la mise en place d une politique sociale n atteignent pas toujours réellement ceux à qui ils sont destinés. Dès lors, le non-recours à une prestation peut être perçu comme l indication d une mise en œuvre inefficace d une politique 4. La littérature sur le sujet, et en particulier celle de Van Oorschot 5, met en avant les diverses coéquences néfastes d un point de vue redistributif du non-recours à une prestation sociale 6. Le non-recours représente tout d abord une perte de revenu pour un individu ou un ménage. Or les prestatio sous conditio de ressources étant ciblées vers les ménages à faibles revenus, l existence même d un non-recours peut avoir des coéquences non négligeables sur le niveau de vie de ces ménages. Il semble d ailleurs que l intérêt pour le non-recours provienne en grande partie, au Royaume-Uni par exemple, des recherches sur la pauvreté menées dès les années A ce propos, Van Oorschot W. et Math A 8, pour lesquels le non-recours «augmente [explicitement] le risque d être pauvre», estiment qu «une mise en œuvre plus efficace des dispositifs existants, simplement en les rendant plus effectifs, peut cotituer un itrument puissant de lutte contre la pauvreté». L existence de non-recours fait en outre apparaître une inéquité de traitement (VAN OORSCHOT et al., 1991, 1995) entre les individus éligibles bénéficiaires et ceux éligibles non-recourants, alors qu ils se trouvent tous da une situation identique au regard des conditio d éligibilité. Si l objectif d une politique sociale est d éviter de tels effets, il semble souhaitable d éliminer, ou tout du moi de limiter, le non-recours, ce qui exige une connaissance fine de ses facteurs explicatifs afin de trouver in fine des solutio au phénomène. Il demeure néanmoi 3 Catrice-Lorey A.. (1976), «Inégalités d accès aux systèmes de protection sociale et pauvreté culturelle», Revue française des affaires sociales, vol. 30, n Math A. (1996), «Le non-recours en France : un vrai problème, un intérêt limité», Recherches et Prévisio, CNAF, n 43, p Van Oorschot W. (1991), Non-take-up of Social, Security Benefits in Europe, Journal of European Social Policy, vol. 1, n 1, p Préciso cependant que le non-recours à une prestation sociale peut être la coéquence d un libre choix éclairé. 7 HAMEL M.-P. (2006), «Le non-recours aux prestatio sociales chez les populatio vivant en situation de précarité et d exclusion», Rapport du CEVIPOF présenté à la Direction générale de l action sociale. 8 Van Oorschot W. et Math A. (1996), «La question du non-recours aux prestation sociales», in Recherches et Prévisio n 43, pp Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

10 important de garder à l esprit que le choix du recours est celui du bénéficiaire et qu il n est certainement pas souhaitable de lui dénier cette respoabilité Facteurs explicatifs du non-recours L existence d un phénomène de non-recours à une aide publique semble contredire une des hypothèses fondamentales de la théorie microéconomique du comportement du coommateur (MOFFITT, 1983 ; DAPONTE et al ; TERRACOL, 2003) : l hypothèse de rationalité économique, qui stipule que les individus, cherchant le maximum de satisfaction, exploitent toujours une opportunité d'améliorer leur situation. Afin de comprendre ce phénomène de non-recours da le cadre de la théorie microéconomique, les économistes ont suggéré que la perception des aides publiques entraînait des coûts pour les bénéficiaires potentiels, si bien que les individus décidaient de ne percevoir l allocation que si ces coûts, principalement d information et de stigmatisation, étaient suffisamment faibles au regard du supplément d utilité apporté par la prestation. Les coûts d information Les coûts d information sont nombreux et complexes. Ils reflètent à la fois les coûts liés à la connaissance des critères d éligibilité et du niveau des bénéfices, mais également ceux liés à la difficulté d effectuer des démarches nécessaires pour participer à des politiques d aide sociale. Diverses études se sont intéressées au rôle joué par l information da le processus de non-recours. L étude de Coe (1979) sur les Foods Stamps (coupo alimentaires américai) à partir du Panel Study of Income Dynamics (PSID) montre aii que seulement 41,3% des familles éligibles au programme y participaient en 1976 et que la principale raison évoquée par 58,7% des familles éligibles restantes, les non participantes, pour justifier cette faible participation était le manque d information sur leur éligibilité : la plupart peaient simplement ne pas y avoir droit. L importance de l information comme facteur explicatif du non-recours a été confirmé par Van Oorschot (1996) 9, puis par Daponte et al. (1999) à l aide d une expérience de terrain montrant que le taux de participation au sein des ménages éligibles aux Foods Stamps augmentait significativement lorsque ces derniers étaient informés du montant de leurs droits. Des barrières informationnelles semblent donc jouer un rôle particulièrement important. Certaines études s interrogent également sur le rôle indirect joué par l information. Dorsett et al. (1991) testent aii l effet de l allocation d une prestation sur le recours à une autre prestation en Grande-Bretagne et montrent que les interactio entre les deux sont importantes : l allocation au Housing Benefit, HB (aide au logement), augmente la probabilité de recourir au Family Income Supplement, FIS («aide» supplémentaire au revenu familial), de 13% et inversement, l allocation au FIS augmente la probabilité de recourir au HB de 4%. Ces interactio «positives» entre les prestatio s expliqueraient par l acquisition d information facilitée par le recours à la première prestation. 9 «Parmi tous les principaux facteurs qui s avèrent pertinents pour une compréheion du non-recours, les résultats empiriques montrent que la connaissance de base de la prestation est d une importance critique», in Recherches et Prévisio, n 43, 1996, p.44. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

11 Les coûts sociaux et psychologiques : la stigmatisation sociale Le terme de «stigma social», que l on trouve à l origine da la littérature sociologique, se définit da le champ de la science économique comme une forme de désutilité augmentant avec la participation à un programme d aide sociale (MOFFIT, 1983). Les travaux économiques théoriques concernant la stigmatisation des bénéficiaires de prestatio sociales sont rares. La première étude à s être intéressée à ce sujet date du début des années 80 (MOFFIT, 1983) et modélise deux types de stigma : ceux qui sont fixes (qui réduisent l utilité des agents qui reçoivent l aide publique) et ceux qui sont variables (et dont l effet sur l utilité individuelle augmente avec le montant de la prestation). La présence de ces deux types de stigma a été testée empiriquement da le cas des femmes éligibles à l Aid to Families with Dependent Children. Les résultats ont montré que seuls les stigma «fixes», liés à la seule perception de la prestation, étaient significatifs. Par la suite, d autres études se sont penchées sur ce phénomène de stigmatisation et ont montré que l existence de condition de ressources attachée à une prestation pouvait être un facteur de stigma (VAN OORSCHOT, 1996). Enfin, comme le souligne une étude de l OCDE (HERNANZ et alii, 2004), la stigmatisation générée par le versement d une allocation publique peut être d un degré variable, certaines prestatio étant moi stigmatisantes, car moi marquées d une coloration assistancielle, que d autres (l assurance chômage versus les minima sociaux, par exemple). Plus précisément, ce degré de stigmatisation dépend de la façon dont les individus (le bénéficiaire mais également le reste de la société) se représentent le rôle de la prestation. Non-recours et durée d éligibilité Outre l importance de l information et de la stigmatisation da l étude des facteurs de nonrecours, les recherches ont montré que la participation à un programme d aide sociale était également corrélée à la durée d éligibilité. Aii, les résultats de l étude de Blank et al. (1996) indiquent que le non-recours des femmes à l Aid to Families with Dependent Children et aux Food Stamps serait volontaire et s expliquerait par une période d éligibilité trop courte (et donc un bénéfice attendu trop faible) pour justifier les coûts administratifs engendrés par les démarches d obtention de l aide. Noto ici les spécificités de l analyse économique classique en termes de coûts/bénéfice pour la Couverture Maladie Universelle Complémentaire. En premier lieu, la condition de ressource mise en place pour bénéficier de la CMUC implique que la durée d éligibilité, et donc le bénéfice attendu, dépend des variatio de revenus. En outre, ce bénéfice attendu est forfaitaire, les individus bénéficiant de la totalité de la prestation offerte ou n en bénéficiant pas du tout, contrairement à d autres allocatio largement étudiées da la littérature théorique qui cotituent des compléments de revenus (on parle alors d allocation différentielle, égale à la différence entre le revenu minimum garanti et les ressources disponibles au trimestre précédent). Enfin, da le cas de la CMUC, le bénéfice attendu varie en fonction de l état de santé initial et du risque santé. De façon générale, les travaux théoriques sur les facteurs explicatifs du non-recours, relativement nombreux et bien documentés, témoignent néanmoi de la complexité d étudier un tel phénomène, ce que confirme notre analyse empirique du non-recours appliquée au dispositif de la CMUC. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

12 2. Analyse empirique du non-recours 2.1. Problèmes méthodologiques d identification du phénomène et de mesure de l éligibilité L analyse empirique du non-recours requiert de façon générale des données d enquête de qualité, avec des informatio précises sur les revenus des ménages, leurs caractéristiques socio-démographiques et leur participation éventuelle au programme. Or, la grande majorité des enquêtes utilisées pour l estimation des taux de non-recours sont basées sur des informatio déclaratives ou auto-reportées, ce qui peut poser problème, particulièrement pour les prestatio sous conditio de ressources comme la CMUC, basées sur des seuils de revenus déterminant l éligibilité. De faibles erreurs de mesures des revenus autour des seuils aii que l existence de sous-déclaration des revenus peuvent alors conduire à de fortes variatio da l estimation des taux de non-recours. En outre, la plupart des données d enquête contiennent des questio sur les prestatio reçues plus que sur l éligibilité, laquelle ne peut alors être déterminée qu à partir de procédures d imputation basées sur des caractéristiques individuelles et familiales aii que sur les revenus. Or, les procédures d imputation utilisées pour identifier les populatio éligibles da les enquêtes de ménages ne sont pas parfaites et peuvent sous-estimer le nombre exact de personnes qui sont potentiellement éligibles à la prestation. La principale difficulté pour comprendre les causes du non-recours réside donc, da un premier temps, da l identification des individus qui devraient recevoir la prestation s ils la réclamaient, les non-recourants 10. Malgré tout, certai pays se sont intéressés au non-recours aux prestatio sociales, si bien que l on dispose aujourd hui de quelques données chiffrées sur ce phénomène Données empiriques disponibles sur le non-recours Les données statistiques et les analyses sur ce phénomène sont encore peu nombreuses en Europe, à l exception notable du Royaume-Uni, des Pays-Bas et de l Allemagne où le taux de non-recours se situe à des niveaux importants à chaque fois qu il est mis en évidence. En France, les données chiffrées sont rares. Données étrangères La Grande-Bretagne, occupe une position unique parmi les pays europée en ce qui concerne la recherche sur le non-recours. Depuis les années 60, de nombreuses études ont été menées, à un niveau national comme à un niveau local, et presque toutes les prestatio soumises à condition de ressources font l objet de recherches. A titre d exemple, le nonrecours aux services de l Etat, régulièrement mesuré par le Department of Social Security (ministère de la sécurité sociale britannique), est de l ordre de 25% pour l Income Support (revenu minimal garanti), de 35% pour l Housing Benefit (aide au logement), et également de 35% pour le Family Credit (supplément accordé aux familles disposant de faibles revenus d activité) Comme nous pourro le cotater da cette étude. 11 Van Oorschot W. et Math A. (1996), «La question du non-recours aux prestation sociales», in Recherches et Prévisio n 43, pp Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

13 En Allemagne, des estimatio du taux non-recours au Sozialhilfe (revenu minimal garanti) ont été réalisées de façon régulière et se situaient entre 33 et 50% au cours des années 80, variant selon les années, les méthodes et les populatio étudiées 12. Au Pays-Bas, le non-recours à l Individuelle Huursubsidie (l aide au logement) est mesuré depuis longtemps et avoisine les 30-40%. Comme en Allemagne, le taux de non-recours varie selon le type d aide, l année et la région 13. Données françaises En France, le non-recours aux prestatio sociales n a suscité que peu d intérêt auprès des chercheurs et des décideurs politiques, si bien qu il existe très peu de travaux spécifiques sur le non-recours. Néanmoi, certaines études mettent en évidence la présence du non-recours pour des prestatio ou des populatio particulières, «même si, da la plupart des cas, il ne s agissait pas initialement de leur objet premier» 14. Tableau 1: Le non-recours à différentes catégories de prestatio sociales en France 15 Prestatio Références Données Allocation d assurance veuvage Allocation parentale d éducation Revenu minimum d iertion Aide médicale (gratuite) départementale pour les bénéficiaires du RMI 16 CERC (1986, 1989) Renaudat (1986) Fagnani (1995) Reitadler (1999) Chastand (1991) Vanlerenberghe (1992) Boisguérin (2001) Enquête réalisée en 1983 et 1984 auprès de 2000 veuves de moi de 60 a interrogées 7 mois et 18 mois après le décès du conjoint Enquête réalisée auprès de 3600 mères au chômage d au moi trois enfants dont un de moi de trois a Enquête réalisée en décembre 93 et janvier 1994 Enquête locale (Yvelines) Enquête réalisée auprès de 713 personnes en Meurthe-et-Moselle Enquête réalisée en 1989 auprès de 1565 familles bénéficiaires de prestatio familiales sur 12 départements Enquête réalisée en 1990 auprès de 450 personnes da 6 villes Enquête réalisée en 1999 auprès de bénéficiaires du RMI Taux de non-recours 40 % 33 % 7,3 % 10 % 33 % 5,2 % (1 à 13 % selon les villes) 17 % Les résultats présentés da le tableau 1 doivent être analysés avec beaucoup de précaution, l exemple de l allocation parentale d éducation montrant bien à quel point les taux de nonrecours varient d une étude à une autre, d une enquête à une autre. Cependant, ces résultats 12 Données issues du Réseau Thématique EXNOTA, German periodic report, décembre Warin P. et al. (2002), Le non-recours aux services de l Etat, mesure et analyse d un phénomène méconnu, Rapport. 14 Van Oorschot W. et Math A. (1996), «La question du non-recours aux prestation sociales», Recherches et Prévisio, CNAF, n 43, p Math A. (2003), «Les méthodes utilisées pour mesurer le non-recours aux prestatio sociales en France», note réalisée da le cadre de Exnota (Exit From and Non-Take Up of Public services. A comparative Analysis : France, Greece, Spain, Germany, Netherlands, Hungary). 16 Couvrait jusqu en 1999 l assurance maladie de base et la complémentaire pour les soi courants. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

14 témoignent de l ampleur du phénomène : même s il est difficilement mesurable, le nonrecours semble donc se situer à des niveaux importants. Qu en est-il du non-recours à la CMUC? Seule l association Médeci du Monde semble s être sérieusement intéressée au sujet. Aii en 2004, 60,7% des patients éligibles à la CMUC n ont pas de droits ouverts lors de leur premier contact chez Médeci du Monde. Ce résultat ne doit certes pas être coidéré comme représentatif de l eemble de la population éligible à la CMUC, on sait en effet que le public accueilli par l association présente des caractéristiques singulières. Afin d apprécier le non-recours sur une population plus représentative, le chapitre suivant entreprend de l observer et de mieux le comprendre à l aide d enquêtes en population générale. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

15 Chapitre 2 : Analyse quantitative du non-recours à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) : ampleur et déterminants socioéconomiques Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

16 1. Présentation des données et de l échantillon de travail Les données utilisées da cette étude sur le non-recours à la CMUC sont issues de l édition 2004 de l Enquête Santé et Protection Sociale de l IRDES. Menée biannuellement auprès d un échantillon aléatoire de ménages (soit environ personnes), l enquête a pour champ d étude les ménages ordinaires comportant au moi un assuré social des régimes général, des professio agricoles et des professio indépendantes, soit 96 % des ménages résidant en France métropolitaine. Les informatio sont recueillies à l aide de trois méthodes : l interview par un enquêteur au téléphone ou en face-à-face et un questionnaire auto-administré. Les informatio concernent l assuré principal et chaque membre de son ménage. Elles ont trait aux caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, niveau d étude, profession, occupation principale, etc.), à la protection sociale (régime, couverture complémentaire, CMU), aux revenus du ménage, aux renoncements aux soi, etc. (pour plus de détails, voir questionnaire en annexe 1, et coulter Irdes Rapport n 1621, 2006). La population potentiellement éligible à la CMUC sera définie par les individus appartenant à des ménages dont les revenus par unité de coommation 17 sont inférieurs à 550 par mois. Cette borne définit la première tranche de revenus telle qu elle est définie da l enquête. Les revenus pris en compte sont l eemble des revenus disponibles du ménage, y compris l allocation logement. Les données ne permettant pas de définir précisément la première tranche de revenus correspondant au seuil légal (576,13 euros meuels au 1 er juillet 2004), nous sommes donc amenés à l approcher à quelques euros près. Le critère d éligibilité selon le niveau de revenu étant défini pour les ménages, ce sont eux que nous reteno comme unité. Nous obteno aii un échantillon de travail de 439 ménages potentiellement éligibles à la CMUC pour l année L échantillon de travail sera ultérieurement étendu aux ménages de la tranche de revenus supérieure (deuxième tranche, de 550 à 690 euros 18 ). La notion de prise en charge par une couverture complémentaire présente da les données ESPS 19 nous permet de distinguer trois catégories d individus : ceux qui sont couverts par la CMUC, ceux qui ont une couverture privée et ceux qui n ont aucune couverture. Aii da l'échantillon de travail, le statut d'un ménage en termes de couverture complémentaire sera défini par le statut du chef de ce ménage. Les 439 ménages «éligibles» à la CMUC ont une situation assez surprenante par rapport à la complémentaire. En effet, plus de la moitié (57%) de ces ménages déclarent être couverts par une complémentaire privée (voir tableau 2). Seuls 29% se déclarent couverts par la CMUC et les 14% restants ne déclarent aucune complémentaire. 17 L unité de coommation est un système de pondération attribuant un coefficient à chaque membre du ménage et permettant de comparer les niveaux de vie de ménages de tailles ou de composition différentes. Avec cette pondération, le nombre de personnes est ramené à un nombre d unités de coommation. Aii, on peut comparer da le cas présent les revenus par unité de coommation au seuil d éligibilité de la CMUC quel que soit la composition familiale du ménage. 18 Variable TREVUCCMU da la base ESPS 2004, présentée en annexe Variables CC et CMU da la base ESPS Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

17 Ce résultat avait également été obtenu da les données ESPS 2002, témoignant aii de la cotance des résultats de l enquête Santé et Protection Sociale sur la période Toutefois, il est étonnant de trouver autant de déclaratio de complémentaires privées parmi un public éligible à la CMUC. Deux explicatio, liées à deux types d erreurs, peuvent être avancées. D une part, l éligibilité pourrait être mal observée et ces individus ne seraient en réalité pas tous éligibles. En effet, les trajectoires des enquêtés en termes d emploi ou de revenus ne sont pas toujours appréhendées précisément par les données : des situatio d éligibilité ou, au contraire, de non éligibilité provisoires au moment de l enquête peuvent par coéquent échapper au chercheur. Aii, par exemple, l éligibilité des personnes âgées de 65 a pose question : pour la plupart ces personnes vivent seules ou en couple sa enfant, elles ne devraient donc pas être éligibles à la CMUC 20 du fait d un seuil de l allocation minimum vieillesse supérieur à celui de la CMUC. D autre part, la déclaration de détention d une complémentaire pourrait être erronée, par peur de la stigmatisation ou simple confusion, entraînant une sur-déclaration de complémentaires privées (en lieu et place de CMUC). On peut en revanche peer que ceux qui déclarent bénéficier de la CMUC, ou ne pas avoir de complémentaire, ne se «trompent» pas et que leur déclaration est plus fiable que ceux qui déclarent bénéficier d une complémentaire privée. Cela justifiera que l on s intéresse pour l analyse économétrique à ces deux sous-populatio en particulier. Tableau 2 : Répartition des ménages en fonction du statut vis-à-vis de la complémentaire et des tranches de revenus meuels par unité de coommation Tranche de revenus meuels par UC Année CMUC Complémentaire privée Aucune complémentaire ère tranche (26,3%) (58,2%) (15,5%) (100%) (< 550 euros) (29,1%) (57,2%) (13,7%) (100%) ème tranche (12%) (71%) (17%) (100%) (550 à 690 euros) (12%) (72,2%) (15,8%) (100%) ème tranche (4%) (84%) (12%) (100%) (690 à 840 euros) (3,6%) (83,5%) (12,9%) (100%) Eemble des (3,6%) (88,3%) (8,1%) (100%) individus (3,7%) (88%) (8,3%) (100%) Source : ESPS 2002, Effectifs non pondérés Lecture : da SPS 2004, 439 ménages déclarent des revenus inférieurs à 550 euros meuels (1 ère tranche) ; 29,2% de ces 429 ménages ont déclaré être couverts par la CMUC ; 13,7% n ont déclaré aucune complémentaire. Da la première tranche de revenus, le taux de non-recours apparent moyen (part des ménages n ayant pas déclaré de complémentaire parmi les 439 ménages potentiellement Total 20 Le modèle structurel présenté plus loin tend à confirmer la non éligibilité des ménages dont le chef a plus de 65 a. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

18 éligibles) est de 13,7 % da l enquête de 2004, soit une baisse de deux points par rapport à 2002 (cf. tableau 2). Si l on exclut les bénéficiaires de complémentaires privées, le taux de non-recours «au se strict» (part des ménages n ayant pas déclaré de complémentaire parmi les 188 ménages potentiellement éligibles ayant soit déclaré être couverts par la CMUC, soit ne pas être couverts du tout) s élève à 32 % en 2004, correspondant à une baisse de 5 points par rapport à Il faut enfin signaler que les causes du non-recours ne peuvent pas être traitées directement à partir du questionnaire de l enquête ESPS 2004, du moi da le cadre de l échantillon réduit aux ménages potentiellement éligibles à la CMUC. Les effectifs répondants aux questio relatives aux raiso du non-recours (cf question Q32.2 du questionnaire fourni en annexe 1) sont en effet très faibles. Toutefois, la raison la «plus» souvent invoquée est le manque d information sur les droits, comme cela sera confirmé par les entretie. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

19 2. Caractéristiques sociodémographiques des ménages non-recourants à la CMUC Nous travaillo donc sur les ménages dont le revenu est inférieur à 550 euros meuels par unité de coommation da l enquête SPS L objet de cette section est de détailler les caractéristiques des ménages non-recourants et de leur chef - da cet échantillon de ménages éligibles. Les caractéristiques des ménages éligibles sont résumées da les tableaux 3 et L analyse des variables démographiques classiques, le sexe et l âge, met en avant une surreprésentation du non-recours à la CMUC au sein des ménages «dirigés» par des hommes, plutôt âgés. En effet, les ménages dont le «chef» est un homme représentent environ les deux tiers des ménages sa couverture complémentaire et seulement la moitié de ceux qui bénéficient de la CMUC (tableau 4). Lorsque le chef de ménage est âgé de 65 a ou plus, le ménage a un taux de non-recours à la CMUC élevé (21%, voir tableau 3). Ces ménages cotituent 28% de la population sa couverture complémentaire (tableau 4). Il faut néanmoi garder à l esprit que l on peut s interroger sur la réalité de l éligibilité des ces ménages dont le chef bénéficie a priori du minimum vieillesse. Les plus jeunes, quoique peu nombreux ici, semblent en revanche connaître un non-recours faible. En ce qui concerne la sphère professionnelle, les ménages dont le chef est un ouvrier sont surreprésentés parmi les non-recourants : ils représentent près de la moitié des non-recourants (tableau 4), avec un taux de non-recours de 17%. Le non-recours à la CMUC est également plus marqué chez les «artisa, commerçants et chefs d entreprise» 22 (tableau 3). Lorsque l on s intéresse à la situation vis-à-vis du marché du travail, le taux de non-recours est particulièrement élevé parmi les retraités, ce qui rejoint les résultats relatifs à l âge et fait naître les mêmes interrogatio sur leur éligibilité ; en revanche, parmi les «autres inactifs» (femmes au foyer, étudiants, etc.), le taux de non-recours est faible. Les résultats relatifs au niveau d étude sont robustes : les ménages dirigés par un diplômé du supérieur ou par une personne peu ou non qualifiée ont moi recours à la CMUC. Lorsque l on s intéresse à la composition des ménages, on cotate que le taux de non-recours à la CMUC est nettement plus important chez les couples sa enfant et chez les ménages plus complexes («autres») que chez les familles monoparentales (tableau 3). Ce non-recours particulièrement faible s explique a priori par le fait que ces familles monoparentales, aux revenus particulièrement modestes, bénéficient en général d autres aides, diminuant aii le coût marginal d obtention d information. Da le même ordre d idée, le taux de non-recours da les ménages avec enfants en bas âge (moi de 6 a) est faible. En termes de situation géographique, les données ne montrent pas de dépendance avec la déclaration de la CMUC ou du non recours (χ² cmuc pascc). En revanche, la comparaison avec les détenteurs d une complémentaire privée introduit une discrimination par la taille de l unité urbaine ou la région (χ² 3complem). Les ménages à complémentaire privée résident plus souvent da des communes rurales (37% contre 29.8% en moyenne, tableau 4). Les individus vivant à Paris semblent être plus touchés par le non-recours à la CMUC. 21 Un tableau en annexe 2 fournit les effectifs des variables. 22 Pas de commentaire pour les agriculteurs exploitants car ils sont trop peu nombreux à être concernés par la CMUC ou le non-recours. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

20 L analyse de la variable «zone d aménagement du territoire» 23 fait apparaître quant à elle un non-recours à la CMUC particulièrement élevé à la fois en Ile-de-France, ce qui rejoint le résultat précédent, et en Méditerranée. Ce non-recours important da le Sud pourrait s expliquer en partie par une plus forte concentration de personnes étrangères et de personnes âgées da la population locale. Le non-recours apparaît en revanche peu fréquent da le Bassin Parisien et l Ouest-Sud Ouest. L état de santé moyen da les ménages non-recourants à la CMUC est appréhendé à l aide de la variable graduée «risque vital moyen da le ménage» 24. Parmi les ménages des nonrecourants, sont plus fréquemment représentés les ménages situés aux deux extrémités de l échelle. La part des ménages dont l état de santé est très bon 25 est deux fois plus importante que parmi les ménages ayant la CMUC (12% contre 6%, tableau 2.3). De la même façon, les ménages qui sont, en moyenne, en très mauvaise santé représentent 22% des non-recourants alors qu ils ne sont que 15% parmi les ménages CMUCistes. Aii, la population du nonrecours n est pas en meilleure santé que celle des recourants et serait même en légère moi bonne santé. 18% des individus coidérés comme comportant un risque grave 26 sont en situation de non-recours (cf. tableau 2.2). Ce résultat est particulièrement surprenant et laisse supposer que le comportement des non-recourants s apparenterait à un «vrai» non-recours : il ne s explique pas par l absence de besoin de soi. Le module «déterminants sociaux de la santé» de l enquête SPS 2004 permet d identifier les lie sociaux du chef de ménage 27 en évaluant son niveau individuel de capital social, la taille de son réseau social et le soutien émotionnel apporté par ce réseau. Une question vise à mesurer le degré de confiance da les autres à partir d une situation courante, a priori vécue par beaucoup : la perte d un portefeuille. Elle permet de distinguer les personnes ayant un degré de confiance élevé da les autres (celles qui déclarent qu elles iraient voir si cet objet a été rapporté à un service compétent car quelqu un peut l avoir rapporté) des personnes peant que cela ne sert à rien. Le capital social est également mesuré par une mesure de participation à des activités collectives. Afin d apprécier la taille du réseau de relatio du chef de ménage, on compte les contacts réels et téléphoniques que l enquêté a eu lors du week-end précédant l entretien avec les membres de sa famille, ses amis ou ses relatio. 23 La «zone d aménagement du territoire» correspond au découpage du territoire en huit zones crée par l Iee : Région parisienne (Ile de France), Bassin parisien (Bourgogne, Centre, Champagne-Ardenne, Basse et Haute Normandie, Picardie), Nord - Nord Pas-de-Calais, Est (Alsace, Franche-Comté, Lorraine), Ouest (Bretagne, Pays de la Loire, Poitou-Charentes), Sud-Ouest (Aquitaine, Limousin, Midi-Pyrénées), Centre-Est (Auvergne, Rhône-Alpes), Méditerranée (Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte d'azur, Corse). 24 Le risque vital est une variable objective correspondant à une probabilité de risque de décès, chiffré par un médecin au vu du questionnaire santé. Il est établi à partir d une échelle croissante en six positio allant de «aucun risque sur le plan vital» à «pronostic sûrement mauvais» (signifiant 80% de probabilité de décès pendant les cinq a). Le risque vital moyen est calculé da les ménages clairement identifiés (tous excepté les «autres») pour lesquels il y a du se de mesurer cet état de santé moyen da le ménage (assurés et ayant droits potentiels). Il y a beaucoup de valeurs manquantes (que l on a regroupées sous la rubrique «pas de se ou non reeigné») car il faut disposer du risque vital pour tous les membres du ménage. Plus la valeur du risque vital moyen est élevée, moi l état de santé moyen du ménage est bon. 25 Risque vital moyen = 0 26 Risque moyen supérieur à 2 27 Il y a de nombreuses non répoes à ces questio car c est l assuré échantillonné pour l enquête qui est interrogé. Or, ce n est pas systématiquement le chef de ménage qui est l assuré interrogé. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

21 La qualité de ce réseau est mesurée par une évaluation du soutien émotionnel qu il procure : «en cas de problèmes personnels, pourriez-vous facilement en discuter avec une personne proche?» Globalement, les non-recourants semblent moi favorisés en termes de capital social tant en termes de quantité que de qualité. Mais cela ne serait pas significatif au se du test Khi-deux (tableau 2). Toutefois, les détenteurs d une complémentaire privée déclarent significativement plus de contacts lors du week-end précédent. En résumé, les non-recourants se «distinguent» par leurs caractéristiques démographiques (âge et composition familiale), leur niveau d éducation et leur catégorie socio-professionnelle. Par certai aspects, les ménages sa complémentaire se rapprochent plus de ceux ayant une complémentaire privée que des bénéficiaires de la CMUC (sexe, âge, PCS, occupation principale du chef de ménage, structure du ménage). La section suivante est coacrée à des analyses multivariées permettant de prolonger la caractérisation des ménages non-recourants en raisonnant toutes choses égales par ailleurs. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

22 Tableau 3 : Répartition du type de couverture selon chaque caractéristique du ménage En % ligne Sexe du chef de ménage Complémentaire privée χ² dép 3complem CMUC Aucune complémentaire χ² dép Cmuc, pas CC Femme 48,0 41,3 10,7 Homme 61,6 22,8 15,2 Age du chef de ménage χ² dép χ² dép 0-25 a 67,7 25,8 6, a 52,1 37,4 10, a 51,3 34,2 14,6 65 a et plus 75,9 2,5* 21,5 PCS du chef de ménage χ² dép χ² dép Agriculteur exploitant 93,3 3,3* 3,4* Artisan, commerçant 61,2 20,4 18,4 Cadre, prof. Intermédiaire 69,4 16,1 14,5 Employé 46,3 44,2 9,5 Ouvrier 52,7 29,9 17,4 Indéterminé 50,0 41,7 8,3 Occupation principale du chef de χ² dép χ² dép ménage Actif 72,8 17,8 9,4 Chômeur 23,3 58,3 18,5 Retraité/veuf 75,0 5,2 19,8 Autre inactif 30,2 60,5 9,3 Contingent, enfant 64,7 29,4 5,9 Niveau d étude du chef de ménage χ² dép χ² dép Jamais scolarisé ou inf au CEP 57,3 27,4 15,4 1 er et 2 nd cycle, bac. 53,4 35,5 11,1 Supérieur 67,6 16,2 16,2 Autre, non déterminé 64,3 7,1* 28,6 Type de ménage χ² dép χ² dép Personne seule 56,5 28,7 14,8 Couple sa enfant 67,7 15,4 16,9 Couple avec enfant(s) 65,8 22,6 11,6 Famille monoparentale 30,9 60,3 8,8 Autre 53,5 25,6 20,9 Enfant de moi de 6 a χ² dép (10%) χ² dép Oui 54,1 37,7 8,2 Non 57,9 27,1 15,0 Taille de l unité urbaine χ² dép χ² indép Commune rurale 71,0 19,1 9,9 Unité urbaine habitants 59,5 27,8 12,7 Unité urb [ ; ] 52,0 34,7 13,3 Unité urb (hors Paris) 44,2 39,5 16,3 Unité urb. Paris 46,5 30,2 23,3 Inconnus, refus 100 Zone d aménagement du territoire χ² dép χ² indép Ile-de-France 44,0 30,0 26,0 Bassin Parisien 17,9 21,9 10,0 Nord 46,3 39,0 14,6 Est-Centre Est 61,2 24,7 14,1 Ouest-Sud Ouest 68,3 24,2 7,5 Méditerranée 48,4 29,7 21,9 Proportion marginale 57,2 29,1 13,7 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

23 Tableau 3 suite En % ligne Complémentaire privée CMUC Aucune complémentaire Risque vital moyen du ménage χ²indep 3complem 0 : Aucun risque vital 63,4 19,5 17,1 ]0 ; 1] 58,5 34,6 6,9 ]1 ; 2] 58,0 28,4 13,6 > 2 54,9 26,8 18,3 χ²dep cmuc pascc Si vous perdiez votre portefeuille, vous iriez vous reeigner χ²indep 3complem χ²indep cmuc pascc Oui, on ne sait jamais 59,1 30,1 10,8 Non 49,0 36,0 15,0 Participez-vous à des activités χ²indep χ²indep collectives 3complem Oui 60,7 27,4 11,9 Non 53,5 34,2 12,4 En cas de problème pouvez-vous en χ²indep χ²indep discuter avec quelqu un 3complem Oui 60,7 27,4 11,9 Non 53,5 34,2 12,4 Nombre de contacts durant le weekend χ² dép χ² indép 0 à 2 43,5 38,0 18,5 3 ou plus 61,3 29,4 9,3 Effectifs Proportion marginale 57,2 29,1 13,7 Source : ESPS 2004, effectifs non pondérés Champ : 439 ménages de la tranche 1 de revenu par unité de coommation * : effectif très faible (1 individu) Lecture : Parmi les ménages «dirigés» par une femme, 48% ont déclaré une complémentaire privée, 41,3% ont déclaré être couvert par la CMUC, 10,7% n ont déclaré aucune complémentaire. 10,7 % est donc un taux de non-recours à la CMUC des ménages dont le «chef» est une femme. Lecture des résultats des tests d indépendance entre le statut vis-à-vis de la complémentaire et chacune des variables (l âge, par exemple). Pour chaque variable deux tests d indépendance ont été réalisés : - un test sur l eemble de l échantillon (429 ménages) : χ² 3complem apparaît à gauche da le tableau ; - un autre en excluant les ménages ayant une complémentaire privée : χ² cmuc pascc effectué sur ménages, qui apparaît à droite. Pour assurer la validité statistique des tests de Khi-deux, ils ont été effectués sa prendre en compte les modalités «non reeignées» et en regroupant ou supprimant, le cas échéant, les modalités aux effectifs trop faibles. Les résultats des tests se lisent directement au seuil de 5%. χ² dép signale un test qui conclut à la nonindépendance et χ² indép signale un test qui conclut à l indépendance entre les distributio du statut de complémentaire et de la variable coidérée (l âge par exemple). Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

24 Tableau 4 : Structure de la population à couverture maladie donnée En % colonne Sexe du chef de ménage Complémentaire privée χ² dép 3complem CMUC Aucune complémentaire χ² dép cmuc+pascc Total Femme 28,7 48,4 26,7 34,2 Homme 71,3 51,6 73,3 65,8 Age du chef de ménage χ² dép χ² dép 0-25 a 8,4 6,2 3,3 7, a 35,5 50,0 30,0 38, a 32,3 42,2 38,3 36,0 65 a et plus 23,9 1,6 28,3 18,0 PCS du chef de ménage χ² dép χ² dép Agriculteur exploitant 11,2 6,8 Artisan, commerçant 11,9 7,8 15,0 11,2 Cadre, prof intermédiaire 17,1 7,8 15,0 14,1 Employé 17,5 32,8 15,0 21,6 Ouvrier 35,1 39,1 48,3 38,0 Indéterminé 7,2 11,7 5,0 8,2 Occupation principale du chef de χ² dép χ² dép ménage Actif 52,2 25,0 28,3 41,0 Chômeur 9,6 46,9 31,7 23,5 Retraité/veuf 28,7 3,9 31,7 21,9 Autre inactif 5,2 20,3 6,7 9,8 Contingent, enfant 4,4 3,9 1,7 3,9 Niveau d étude du chef de ménage χ² dép χ² dép Jamais scolarisé ou inf au CEP 26,7 25,0 30,0 26,7 1 er et 2 nd cycle, bac. 49,8 64,8 43,3 53,3 Supérieur 19,9 9,4 20,0 16,9 Autre 3,6 0,8 6,7 3,2 Type de ménage χ² dép χ² dép Personne seule 24,3 24,2 26,7 24,6 Couple sa enfant 17,5 7,8 18,3 14,8 Couple avec enfant(s) 40,6 27,3 30,0 35,3 Famille monoparentale 8,4 32,0 10,0 15,5 Autre 9,2 8,6 15,0 9,8 Enfant de moi de 6 a χ² dép (10%) χ² dép Oui 18,3 25,0 11,7 Non 81,7 75,0 88,3 Taille de l unité urbaine χ² dép χ² indép Commune rurale 37,0 19,5 21,7 29,8 Unité urb hab 18,7 17,2 16,7 18,0 Unité urb [ ; 199,999] 20,3 26,6 21,7 22,3 Unité urb (hors Paris) 15,1 26,6 23,3 19,6 Unité urb Paris 8,0 10,2 16,7 9,8 Inconnus, refus 0,8 Zone d aménagement du territoire χ² dép χ² indép Ile-de-France 8,8 11,7 21,7 11,4 Bassin Parisien 17,9 21,9 10,0 18,0 Nord 7,6 12,5 10,0 9,3 Est-Centre Est 20,7 16,4 20,0 19,4 Ouest-Sud Ouest 32,7 22,7 15,0 27,3 Méditerranée 12,3 14,8 23,3 14,6 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

25 En % colonne Risque vital moyen du ménage Complémentaire privée χ²indep 3complem CMUC Aucune complémentaire χ²dep cmuc pascc Total 0 : Aucun risque vital 10,4 6,3 11,7 9,3 ]0 ; 1] 30,3 35,2 15,0 29,6 ]1 ; 2] 18,7 18,0 18,3 18,5 > 2 15,5 14,8 21,7 16,2 RV moyen non disponible 25,1 25,7 33,3 26,4 Si vous perdiez votre portefeuille, χ²indep χ²indep vous iriez vous reeigner 3complem cmuc pascc Oui, on ne sait jamais 43,8 43,8 33,3 42,4 Non 19,5 28,1 25,0 22,8 Non reeigné 36,7 28,1 41,7 34,9 Participez-vous à des activités χ²indep χ²indep collectives 3complem Oui 20,3 18,0 16,7 19,1 Non 43,3 53,9 41,7 46,0 Non reeigné 36,7 28,1 41,6 34,9 En cas de problème pouvez-vous χ²indep χ²indep en discuter avec quelqu un 3complem Oui 53,4 56,2 45,0 53,1 Non 10,0 15,6 13,3 12,1 Non reeigné 36,7 28,1 41,6 34,9 Nombre de contacts durant le χ² dép χ² indép week-end 0 à 2 15,9 27,3 28,3 21,0 3 ou plus 47,4 44,5 30,0 44,2 Non reeigné 36,7 28,1 41,6 34,9 Nombre de ménages Source : ESPS 2004, effectifs non pondérés Champ : 439 ménages de la tranche 1 de revenu par unité de coommation : beaucoup de non répoes car cette question n est pas posée aux chefs de ménage spécifiquement mais à l assuré principal, On ne dispose donc pas de l information pour les chefs de ménage qui ne sont pas les assurés principaux. Lecture : Da l échantillon de 439 ménages, 34,2% des ménages sont «dirigés» par une femme (colonne total). Parmi les ménages n ayant déclaré aucune complémentaire, 26,7% sont «dirigés» par une femme. Les tests de Khi-deux sont les mêmes que ceux effectués da le tableau 3. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

26 3. Les déterminants du non-recours à la CMUC : modélisation logistique 3.1 Déterminants du non-recours («au se strict») à la CMUC : analyse économétrique hors bénéficiaires de complémentaires privées On s intéresse da cette section au non-recours «au se strict» c'est-à-dire au non recours parmi les individus ne bénéficiant pas de complémentaire privée ; la population étudiée da cette section est donc celle des 128 ménages éligibles bénéficiaires de la CMUC et des 60 ménages éligibles sa couverture. Comme nous l avo signalé précédemment, on préfère raisonner da un premier temps sa les ménages bénéficiaires de complémentaires privées dont la déclaration peut être coidérée comme la moi fiable. La répartition da notre échantillon de ces deux populatio s élève respectivement à 69% et 32% (le taux de non-recours «au se strict»). Après recherche de la spécification du modèle la mieux adaptée aux données, deux modèles LOGIT dichotomiques «concurrents» ont été retenus. Les résultats figurant da le tableau 5, visent à analyser l impact des caractéristiques présentées da la section précédente, sur la probabilité de non-recours à la CMUC, toutes choses égales par ailleurs. Deux effets sont particulièrement forts quelles que soient les spécificatio retenues : un effet «structure du ménage» (famille monoparentale) ou genre (les ménages dont le chef est une femme), un effet d âge (avoir 65 a ou plus) ou statut d occupation (retraite). Il ressort également qu un niveau d études supérieur au bac accroît significativement la probabilité de ne pas recourir à la CMUC (par rapport aux ménages dont le chef est «peu ou non scolarisé»). Concernant le type de ménage, le résultat est particulièrement clair : lorsqu on prend pour référence la famille monoparentale, les couples avec enfants ou les ménages plus complexes («autres») ont une probabilité significativement plus forte de ne pas recourir à la CMUC, ce qui confirme que la monoparentalité protège indirectement du non-recours (modèle 2). La plupart des chefs de familles monoparentales sont des femmes (à 95%), le type de ménage et le sexe du chef de ménage sont deux variables très corrélées, ce qui explique la non significativité lorsqu elles sont introduites simultanément (modèle 1). Avoir 65 a ou plus accroît la probabilité de non-recours par rapport aux moi de 65 a 28 : cet effet d âge se retrouve lorsque l on introduit la situation par rapport au marché du travail (résultats non reproduits ici). Seule la modalité «retraité» est significative : être un chef de ménage retraité au lieu d être «actif» accroît la probabilité de non-recours. Ces variables d âge et de statut sur le marché du travail sont très corrélées da l échantillon, et s évincent l une l autre. Une fois les caractéristiques sociodémographiques prises en compte, un état de santé moyen dégradé da le ménage (chiffré par un médecin) réduit la probabilité de non-recours (coefficient négatif associé à un risque supérieur à 2). Cela rejoint un résultat attendu (mais qui n apparaissait pas da les statistiques descriptives) : des besoi de soi plus importants sont associés à une probabilité de non-recours proportionnellement plus faible. 28 Avec toujours la réserve que l éligibilité de ces ménages est surprenante compte tenu de l existence du minimum vieillesse. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

27 Les variables «géographiques» n apportent pas beaucoup d information. La probabilité de non-recours est accrue pour les Parisie (significatif à 10%, modèle 1). Habiter le Bassin Parisien ou da l Ouest-Centre Ouest (à 10%) plutôt que l Ile de France réduit la probabilité de non-recours. Tableau 5 : Analyse de la probabilité de non-recours à la CMUC Variables explicatives Modèle 1 Signes des coefficients Cotante Sexe du chef de ménage Femme - (10%) Homme référence Age du chef de ménage Moi et plus référence référence Niveau d étude du chef de ménage Non scolarisé, ou inférieur au CEP 1 er cycle, 2 nd cycle, baccalauréat Supérieur Non reeigné Type de ménage Personne seule Couple sa enfant Couple avec enfants Famille monoparentale Autres configuratio Taille de l unité urbaine (UU) Commune rurale UU < 20,000 hab, 20,000 < UU < 199,999 hab, UU >= 200,000 hab, UU de Paris Risque vital moyen da le ménage 0 0<Risque<=1 1<Risque<=2 Risque >2 Non reeigné référence + référence + (10%) référence + (10%) référence - - Modèle 2 Signes des coefficients référence + + (10%) + référence + référence - - Grandes Régio Ile-de-France référence Bassin Parisien - Nord Est-Centre Est Ouest-Sud Ouest - (10%) Méditerranée % proba concordantes 84,3% 83,8% Source : ESPS Calculs effectués sur 128 ménages bénéficiaires de la CMUC et 60 ménages sa couverture. Lecture : seuls les signes des coefficients significatifs à 5% ou 10% sont fournis. Un signe positif (resp. négatif) indique que la modalité de la variable accroît (resp. réduit) la probabilité de non-recours (par rapport à la modalité prise en référence pour la variable). Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

28 3.2. Déterminants du choix relatif à la couverture complémentaire La population des ménages éligibles bénéficiaires d une complémentaire privée est prise en compte da cette section à la différence de la section précédente. L échantillon utilisé est donc cotitué des 439 ménages supposés éligibles décris da la section 2. On s intéresse plus précisément ici à l impact de différents facteurs sur la probabilité de ne pas être un ménage recourant à la CMUC, soit par recours à une complémentaire privée, soit par l absence de recours à une complémentaire quelle qu elle soit. La variable expliquée a donc trois modalités : déclarer être bénéficiaire de la CMUC, déclarer être bénéficiaire d une complémentaire privée, déclarer n avoir aucune complémentaire. On modélise ici deux probabilités relatives : la probabilité de bénéficier d une complémentaire privée plutôt que de la CMUC et la probabilité de n être couvert par aucune complémentaire plutôt que par la CMUC. Cette dernière probabilité a fait l objet de la précédente section, mais sa tenir compte de l alternative «complémentaire privée» 29. Les variables «âge» et «niveau d étude» du chef de ménage résultats ont des effets très similaires sur la probabilité de recourir à une complémentaire privée (plutôt qu à la CMUC) et sur la probabilité de bénéficier d aucune couverture (plutôt qu à la CMUC). Si l on introduit la variable de genre (résultats qui ne sont pas présentés ici) : être une femme réduit significativement la probabilité du recours à une complémentaire privée ou à aucune complémentaire (plutôt qu à la CMUC) 30. Sa la variable genre, le tableau 6 montre que, par rapport à une famille monoparentale, la probabilité de non-recours augmente pour les ménages «complexes» tandis que celle d avoir une complémentaire privée augmente pour couples sa enfants. Le chômage et l inactivité ont par ailleurs un effet significatif pour les bénéficiaires d une complémentaire privée : être un chef de ménage chômeur ou inactif diminue fortement la probabilité de bénéficier d une complémentaire privée plutôt que de la CMUC. Le moindre accès des chômeurs à la complémentaire privée résultant sûrement de la fin de la prise en charge de la mutuelle professionnelle. En revanche, la situation sur le marché du travail ne joue pas, une fois prises en compte les autres variables, sur la probabilité de n avoir aucune complémentaire. L impact du risque vital moyen n est pas le même pour les deux alternatives «complémentaire» et «aucune complémentaire». Il est non significatif pour le recours à une complémentaire alors que l on retrouve le résultat du dichotomique pour la probabilité de non-recours : un état de santé moyen moi bon réduit la probabilité de non-recours. Ou, comme écrit plus haut : un bon état de santé moyen da le ménage accroît la probabilité de non recours. Cela rejoint un résultat attendu : des besoi de soi plus importants (liés à un risque plus élevé) associés à une probabilité de non-recours proportionnellement plus faible. La taille de l unité urbaine ne joue pas de la même façon sur les deux alternatives: habiter une commune rurale plutôt qu une unité urbaine de à habitants augmente la probabilité d être bénéficiaire d une complémentaire privée (plutôt qu à la CMUC) ; habiter une ville de plus de habitants la réduit. Habiter à Paris augmente la probabilité de n avoir aucune couverture (plutôt que la CMUC). 29 Remarque méthodologique : la stabilité des résultats entre les modèles dichotomiques (tableau 5) et la branche «absence de complémentaire par rapport à la CMUC» du modèle multinomial (tableau 6) rassure sur la vérification de l hypothèse d indépendance des alternatives non pertinentes. Toutefois, cette hypothèse forte sera levée da la section suivante avec l estimation d un modèle structurel. 30 La variable type de ménage devient alors non significative. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

29 Parmi les variables de vulnérabilité, seul le nombre de contacts intervient : avoir peu de contacts réduit la probabilité d être bénéficiaire d une complémentaire privée (plutôt que la CMUC). Ce qui renvoie plutôt à une interprétation en termes de stigmatisation, une forte socialisation réduisant la probabilité de recourir à la CMUC par rapport à celle de détenir une complémentaire privée. Les résultats décris ci-dessus confirment da une large mesure les conclusio du modèle logit dichotomique sur les déterminants de la probabilité de ne bénéficier d aucune complémentaire par rapport à celle de bénéficier de la CMUC. En revanche, la proximité des populatio de ménages éligibles sa complémentaire et bénéficiant d une complémentaire privée, mis en lumière par les statistiques descriptives de la section 2, n est pas confirmée par les estimatio présentées da cette section. Quoiqu il en soit, l eemble des estimatio présentées da la section 3 n ont pas remis en question l éligibilité supposée (ou observée) des ménages de l échantillon de travail alors que l on peut légitimement s interroger sur la qualité de l observation ; l objet de la section suivante est de lever cette hypothèse en coidérant que l éligibilité est observée avec erreur. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

30 Tableau 6 : Analyse du choix relatif à une complémentaire Variables explicatives Bénéficiaire d une complémentaire privée (réf=cmuc) Signes des coefficients Aucune complémentaire (réf=cmuc) Signes des coefficients Cotante Age du chef de ménage Moi et plus référence référence Niveau d étude du chef de ménage Non scolarisé, ou inférieur au CEP 1 er cycle, 2 nd cycle, baccalauréat Supérieur Non reeigné Type de ménage Personne seule Couple sa enfant Couple avec enfants Famille monoparentale Autres configuratio Taille de l unité urbaine (UU) Commune rurale UU < hab < UU < hab UU >= hab UU de Paris Risque vital moyen da le ménage 0 0<Risque<=1 1<Risque<=2 Risque >2 Non reeigné Situation du chef de ménage* Actif Chômeur Retraité Autre inactif Situation inconnue référence + + référence + (10%) référence - (10%) référence référence - - référence + référence + (10%) référence + (10%) référence - - (10%) référence Nombre de contacts da le week-end Entre 0 et 2-3 ou plus référence référence Source : ESPS *: si on ne prend pas l âge, la modalité «retraite» est significative. Lecture : l alternative de référence est la couverture par la CMUC. Seuls les signes des coefficients significatifs à 5% ou 10% sont fournis. Deux probabilités sont ici étudiées : la probabilité de déclarer avoir une complémentaire privée plutôt que la CMUC et la probabilité de déclarer n être couvert par aucune complémentaire plutôt que par la CMUC. Un signe positif (respectivement négatif) indique que la modalité de la variable accroît (respectivement réduit) la probabilité (par rapport à la modalité prise en référence pour la variable). Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

31 4. Endogénéïser l éligibilité : estimation d un modèle structurel de recours à la CMUC Sur données d enquête, l analyse du non-recours à une prestation publique sous condition de ressources bute, comme nous l avo déjà mentionné, sur le problème de la qualité de l observation des ressources des ménages. Cette observation étant généralement imparfaite, l estimation du taux de non-recours risque d être biaisée puisque certai ménages observés comme non-recourants sont en fait non éligibles, alors que d autres jugés non éligibles sont en fait non-recourants. On comprend ici que les ménages non-recourants étant mal identifiés, le biais ne porte pas uniquement sur l estimation du taux du non-recours mais aussi, ce qui nous intéresse particulièrement ici, sur l estimation des déterminants du non-recours. Il faut également noter que le fait d observer da l enquête une proportion de ménages éligibles conforme à la réalité ne permet pas de s affranchir des biais d estimation car cela n empêche pas d observer un trop grand nombre (par rapport à la réalité) de ménages non-recourants parmi les ménages éligibles (observés comme tels) Les principes de la modélisation Pour confirmer les résultats de la section précédente, on développe ci-dessous un modèle - expliquant le statut des ménages vis-à-vis de la complémentaire santé - qui permet d éviter le biais d observation de l éligibilité. En suivant les travaux de Duclos (1995), le modèle endogénéïse l éligibilité da le se où l éligibilité des ménages est décidée par le modèle et non plus observée a priori. Il n est pas aisé, da un premier temps, de comprendre comment l on peut modéliser l éligibilité sous l hypothèse que seul le statut des ménages vis-à-vis de la complémentaire santé est observé. L identification du modèle repose en fait sur l hypothèse que les ménages qui déclarent bénéficier de la CMUC sont éligibles. Le modèle jugera aii que les ménages sont éligibles, ou plus précisément qu ils ont une probabilité élevée d être éligible, s ils «ressemblent», du point de vue des caractéristiques influençant le niveau de vie, aux ménages bénéficiant de la CMUC. Pour mieux comprendre le modèle proposé, on peut s appuyer sur une représentation (graphique 1) qui prend la forme d un arbre de décisio binaires 31 : - da une première étape le modèle décide de l éligibilité du ménage ; - da une deuxième étape le modèle explique pour les deux types de ménages (éligibles et non éligibles) la déclaration de détention d une complémentaire privée ; - da une troisième étape il explique, pour les ménages éligibles exclusivement, le recours ou non à la CMUC (il explique ce que l on appelle le non-recours au se strict). On remarque sur le graphique 1 que seuls les statuts vis-à-vis de la complémentaire santé sont effectivement observés. Le modèle permet pourtant de déterminer l éligibilité des ménages en première étape car l issue CMUC n est possible, par hypothèse et comme nous l avo précisé précédemment, que pour les ménages éligibles On se réfèrera également à l encadré ci-après qui développe de manière plus formelle le modèle. 32 Une identification correcte de l éligibilité suppose également que le modèle soit aussi pertinent pour les ménages jugés (par le modèle) non éligibles que pour les ménages jugés éligibles ; sinon, le modèle risquerait de majorer le nombre de ménages éligibles. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

32 Graphique 1 : Le modèle sous forme d arbre de «décisio» Eligibilité Assurance privée CMUC oui Complémentaire privée non non Sa assurance oui oui Complémentaire privée oui CMUC Non observée non non Sa assurance Il convient maintenant de discuter de la modélisation tout particulièrement pour les ménages éligibles pour lesquels trois issues sont possibles et pour lesquels le choix d une modélisation sous forme de choix binaires ne s impose donc pas d évidence. La modélisation adoptée suppose implicitement que le choix du recours ou non à la CMUC n intervient qu une fois décidée de la détention ou non d une complémentaire privée. On justifie ce choix en coidérant (voir le chapitre 3) que certai ménages détiennent initialement, c est-à-dire avant de devenir éligible ou avant la mise en place de la CMUC, d une complémentaire privée. La deuxième étape du modèle pour les ménages éligibles déciderait donc de la détention initiale d une telle complémentaire. Cependant, il serait logique de coidérer, da ce cas, que certai ménages éligibles, détenant initialement une complémentaire privée, décide de l abandonner pour la CMUC ou pour renoncer à toute couverture ; ceci justifierait donc un prolongement de l arbre de décision. Cette option de modélisation a du être abandonnée en raison de la trop grande itabilité d une telle modélisation, c est-à-dire du manque de robustesse des estimatio. En coéquence, la deuxième étape du modèle cherche bien à expliquer la détention d une complémentaire privée ou plus précisément à expliquer la déclaration de détention. Cette nuance est d importance compte tenu de l évidente sur-déclaration de détention d une complémentaire privée cotatée da l enquête. Il aurait donc été préférable de distinguer les déclaratio erronées, pour cause de confusion ou de stigmatisation, des déclaratio véritables. En partant de l hypothèse que les déclaratio erronées pour les ménages éligibles correspondent à des ménages bénéficiant en réalité de la CMUC, il aurait été plus satisfaisant de prolonger l arbre de décision au-delà de l issue CMUC en cherchant à expliquer parmi ces Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

33 ménages ceux qui déclarent en bénéficier et ceux qui déclarent détenir une complémentaire privée. Ce type de modélisation suppose de connaître a priori les variables qui expliquent les déclaratio erronées 33 et les déclaratio erronées uniquement. Or nous ne disposo pas de telles variables ; par ailleurs, le modèle aii cotruit serait d une complexité telle que l on peut douter de la robustesse des résultats qui en résulteraient. En coéquence, la deuxième étape du modèle explique à la fois les vraies et les fausses déclaratio de détention d une complémentaire privée. Ceci est bien sûr une limite importante de la modélisation proposée, la pertinence du modèle s en trouve réduite et rend les interprétatio plus difficiles puisque l on ne peut savoir si l influence d une variable est relative à la détention véritable d une complémentaire privé ou à la déclaration erronée de ménages bénéficiant en réalité de la CMUC (voire ne bénéficiant d aucune couverture). Cette difficulté d interprétation n est bien sûr pas spécifique à cette modélisation, elle est inhérente à la qualité de nos observatio Les résultats des estimatio A la différence des estimatio de la section précédente, le modèle est ici estimé sur les ménages se déclarant appartenir aux deux tranches de revenus les plus faibles. Nous faiso aii implicitement l hypothèse que tous les ménages éligibles appartiennent à ces deux tranches mais qu il peut exister des ménages éligibles da la deuxième tranche et des ménages non éligibles da la première tranche ; le modèle doit en décider, l éligibilité devient endogène. Nous présento les résultats des estimatio de manière détaillée da le tableau de l encadré ci-dessous. Ils sont également résumés da le graphique 2 sur lequel les variables influençant significativement 34 les différentes branches de l arbre sont indiquées. Le choix des variables explicatives a été guidé, pour les étapes 2 et 3, par les résultats des estimatio des modèles logits présentés da la section précédente ; pour l étape 1, nous avo sélectionné des variables susceptibles d influencées le niveau de vie des ménage (dont la déclaration d être éligible, c est à dire d appartenir à la première tranche de revenu) en excluant les variable expliquant la détention de la CMUC da l étape 3 (en particulier les variables de composition familiale). Enfin, seuls les variables dont l influence est significative (au seuil de 10% au moi) ont été coervées da les estimatio. On cotate sa surprise que la probabilité d être non éligible augmente avec l activité, l âge, le statut de retraité 35 et le niveau de diplôme, mais aussi avec le fait de se déclarer non éligible (c est-à-dire le fait de se déclarer appartenir à la deuxième tranche de revenus). 33 A l itar de Terracol (2003) qui cherche à isoler le non recours au RMI ayant pour cause un effet de stigmatisation. 34 Au seuil de 10%. 35 Ce résultat est en particulier attendu puisque le minimum vieillesse est situé au dessus du seuil d éligibilité à la CMUC. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

34 Graphique 2 : Les variables significatives Eligibilité Assurance privée CMUC Complémentaire privée actifs, âge, diplômés Personne seule, taille du ménage Sa assurance éligibilité déclarée actifs, retraités, agricul, diplômés Complémentaire privée Isolement social Risque vital faible, fam. monop, personne seule CMUC U.U. de Paris, diplômés Sa assurance Comme nous l avo précisé précédemment, il est difficile d interpréter les résultats de la deuxième étape du modèle en raison de l existence probable de nombreuses déclaratio erronées de détention d une complémentaire privée. On observe néanmoi que la probabilité de déclarer détenir une complémentaire santé pour les ménages éligibles croit avec l activité et le niveau de diplôme et que cette probabilité est plus forte pour les agriculteurs que pour les autres catégories socio-professionnelles ; on note également que les ménages déclarant peu de contact ont une probabilité plus faible de déclarer détenir une complémentaire privée. Ces résultats confirment ceux du logit multinomial de la section précédente pour ce qui est de l influence de l activité, du niveau de diplôme et de l isolement social, ce qui tend à confirmer la robustesse de ces résultats. On explique sa mal le lien entre activité et la probabilité de détenir réellement une complémentaire privée. Pour le niveau de diplôme et l isolement social, on peut mettre en avant des effets de stigmatisation, les diplômés préférant éviter de bénéficier de la CMUC alors que les ménages socialement isolés sont moi soumis au jugement d autrui que les ménages socialement intégrés. Cependant, ces variables peuvent également expliquer plus fréquemment des déclaratio erronées de détention : les diplômés déclarent détenir une complémentaire privée alors qu ils bénéficient en réalité de la CMUC par souci de «respectabilité» ce qui n est pas le cas des ménages socialement isolés. Nous verro par la suite que cette ambiguïté pèse sur la pertinence du modèle. Pour les ménages non éligibles, les estimatio ne dégagent que deux variables expliquant de manière significative la détention d une complémentaire maladie : la probabilité de détenir une complémentaire est plus faible pour les ménages de taille élevée et pour les personnes seules («jeunes» : moi de 60 a). Ce résultat n est pas nécessairement contradictoire, il rend compte de deux influences de la composition familiale sur la détention d une Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

35 complémentaire maladie : les personnes seules (jeunes) prennent le risque pour eux même de ne pas être couvertes alors que le coût d une couverture maladie pour les ménages nombreux est important. Quoiqu il en soit, il est important de noter que les variables déterminant la détention d une complémentaire sont très différentes da les deux sous populatio étudiées - les ménages éligibles et les ménages non éligibles - ce qui justifie une identification la plus précise possible de l éligibilité si l on veut bien comprendre les causes réelles de l absence de détention d une couverture complémentaire et du non recours à la CMUC en particulier. Enfin, concernant le non recours au se strict, c est à dire le non recours à la CMUC pour les ménages éligibles ne détenant pas de complémentaire privée, les estimatio mettent en évidence cinq variables significatives, qui l étaient déjà, pour la plupart, da les logits dichotomiques estimés sur les ménages appartenant à la première tranche de revenus da la section précédente. Tout d abord, nous retrouvo le résultat 36 selon lequel les ménages monoparentaux ont une probabilité plus élevée de recourir à la CMUC ce qui est également le cas des personnes seules (jeunes) ; pour les ménages monoparentaux, comme nous l avo dit, l icription plus fréquente da des dispositifs d aide publique peut expliquer ce recours plus fréquent alors que l explication est moi immédiate pour les personnes seules (jeunes). On retrouve également le fait que les diplômés recourent moi à la CMUC ce qui peut être interprété comme un effet de stigmatisation de la CMUC qui conduit certai diplômés éligibles à ne pas y avoir recours. Enfin, un risque vital léger augmente la probabilité de recourir à la CMUC alors qu elle est moi élevée, toutes choses égales d ailleurs, da l unité urbaine de Paris (voir le chapitre 3 pour quelques pistes d interprétation) 4.3. Les simulatio du modèle Le graphique 3 présente les résultats de quelques simulatio permettant d affiner le diagnostic sur la pertinence du modèle et d en tirer de nouveaux eeignements. Pour chaque ménage, nous avo calculé, à partir des résultats des estimatio, l issue la plus probable ; ce qui nous permet de comparer les effectifs simulés des effectifs observés pour les deux populatio - éligibles et non éligibles - isolées par les simulatio. Par ailleurs, nous avo calculé les taux de concordance (l adéquation entre les observatio et les prévisio du modèle) à chaque étape de l arbre de décision 37. Nous cotato, en premier lieu, que les effectifs simulés et observés - par l appartenance aux deux tranches de revenu - des populatio éligibles et non éligibles sont proches : le modèle ne met pas en évidence un biais systématique de l enquête da l évaluation du nombre de ménages éligibles. En revanche, les ménages simulés non éligibles ne sont plus tout à fait les mêmes que les ménages observés éligibles : en toute logique, les ménages bénéficiant de la CMUC sont, selon le modèle, plus probablement éligibles, à l exception de 16 d entre eux, alors qu ils étaient 45 à être observés éligibles. Le modèle permet donc bien de corriger pour partie le biais d observation de l éligibilité (au moi celui que l on peut capturer grâce à l hypothèse que les ménages déclarant bénéficier de la CMUC sont éligibles). On remarque à nouveau l importance de bien mesurer l éligibilité en se rappelant que les personnes seules (jeunes) sont plutôt sa couverture complémentaire quand elles ne sont pas éligibles, alors qu elles recourent plus souvent à la CMUC quand elles sont éligibles. 36 Obtenu da le modèle logit dichotomique (modèle 2, voir page 27). 37 Conditionnellement au fait que l issue simulée du ménage soit l une des deux issues possibles de l étape coidérée. Par ailleurs, l éligibilité étant supposée mal observée nous ne préciso pas le taux de concordance de la première étape du modèle. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

36 Graphique 3 : Les résultats des simulatio Eligibilité Assurance privée CMUC population non éligible appartenant à la deuxième tranche de revenu : 374 (dont 45 CMUC) simulés : 359 (dont 16 CMUC) concordance : 81% complémentaire privée observés : 286 ; simulés : 337 sa complémentaire observés : 57 ; simulés : 22 complémentaire privée observés : 235; simulés : 243 population éligible appartenant à la première tranche de revenu : 439 simulés : 454 concordance : 71% concordance : 74% CMUC Observés : 157 ; simulé : 188 sa complémentaire observés : 62 ; simulés : 23 Concernant les ménages éligibles (simulés comme tel), on note que les effectifs simulés de bénéficiaires de la CMUC sont plus élevés que les effectifs observés, les ménages en addition étant essentiellement des ménages déclarant bénéficier d une complémentaire privée. Ce cotat révèle a priori une inadéquation du modèle. Cependant, si l on est fondé à coidérer que le modèle explique le recours véritable à une couverture privée, alors la surévaluation des effectifs simulés des ménages bénéficiaires de la CMUC peut simplement rendre compte des déclaratio erronées de détention de complémentaire privée de ménages bénéficiant en réalité de la CMUC. Pour que cette interprétation des simulatio du modèle soit recevable il est nécessaire (i) que l on puisse affirmer que les variables introduites da l estimation de la deuxième étape du modèle ne puissent expliquer qu une détention véritable d une complémentaire privée (ii) que le modèle de deuxième étape soit en très bonne adéquation avec le modèle, c est-à-dire que l on ne trouve pas (ou très peu) de ménages recourant à la CMUC parmi les effectifs de ménages étant simulés comme bénéficiaires d une complémentaire privée. Or ces deux points ne sont pas vérifiés, en particulier le point (ii) 38. Le modèle ne permet pas de traiter la question des déclaratio erronées de détention d une couverture privée ; il explique donc mal, à l itar du modèle logit multinomial de la section précédente, les différences entre les ménages déclarant bénéficier d une complémentaire privée et les ménages bénéficiaires de la CMUC. 38 Il ne faut pas réellement tenir compte du fait que le modèle sous estime les effectifs de ménages sa complémentaire ; du fait de leurs effectifs réduits, le modèle a mécaniquement tendance à moi bien prévoir le statut de ces ménages. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

37 Conclusion Le modèle confirme les résultats sur les principaux déterminants du non recours au se strict (non recours parmi les ménages ne déclarant pas bénéficier d une complémentaire privée) obtenus précédemment à l aide du logit dichotomique de la section précédente : la correction du biais de mesure de l éligibilité proposée par le modèle ne modifie donc pas qualitativement les résultats. En revanche, le modèle n apporte pas d éclaircissements très convaincants sur les déterminants expliquant les déclaratio de détention d une complémentaire privée ; il ne permet notamment pas d isoler les ménages qui font des déclaratio erronées. Le modèle ne donne en effet pas de résultats convaincants puisqu il se trompe pour de nombreux ménages bénéficiaires de la CMUC auxquels il donne la détention d une couverture privée comme issue la plus probable. Comme il est très difficile d isoler des variables permettant d expliquer uniquement les détentio véritables d une complémentaire privée, seule une amélioration de la qualité des déclaratio des ménages enquêtés peut conduire à des estimatio plus robustes permettant de confirmer ou d infirmer les premiers résultats présentés ici. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

38 Présentation formelle du modèle On coidère que le niveau de vie y d un ménage est fonction de ses caractéristiques et d un terme d erreur : y = β. X + ε (1) où β est un vecteur de paramètre et X un vecteur de caractéristiques déterminant le niveau de vie du ménage ; ε est un terme d erreur dont on supposera qu il suit une loi normale centrée réduite 39. Le modèle distingue les ménages non éligibles, pour lesquelles y > S où S désigne le seuil d éligibilité, des ménages non éligibles pour lesquelles y < S. Les ménages non-éligibles, y > S : On coidère par hypothèse que l on observe pour ces ménages deux situatio vis à vis de la complémentaire: ceux qui bénéficient d une complémentaire privée et ceux qui ne bénéficient d aucune complémentaire. On expliquera le choix entre ces deux statuts par un modèle probit classique : * u ccpr = δ Z + υ > 0 si u = Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre ccpr * u ccpr = δ Z υ 0 si u ccpr = 0 où u = 1 si le ménage qui déclare bénéficier d une complémentaire privé et u = 0 sinon. ccpr Z 1 désigne le vecteur de caractéristiques du ménage pouvant expliquer la détention d une complémentaire privé et δ désigne un vecteur de paramètres à estimer ; υ 1 est un terme d erreur dont on supposera qu il suit une loi normale centrée réduite 40. Les ménages éligibles, y < S : Le modèle explique da un premier temps le fait qu un ménage éligible déclare détenir une complémentaire privée ou non à l aide, là encore, d un modèle probit : * v ccpr = λ Z + υ > 0 si u = ccpr * v ccpr = λ Z υ 0 si u = 0 où Z 2 désigne le vecteur de caractéristiques d un ménage éligible pouvant expliquer la détention d une complémentaire privée et λ désigne un vecteur de paramètres à estimer ; υ 2 est un terme d erreur dont on supposera qu il suit une loi normale centrée réduite 41. Da un second temps, pour les ménages éligibles ne déclarant pas détenir de complémentaire privé, υ 2 λ.z 2, le modèle explique ce que l on peut appeler le non recours au se strict, c est à dire le fait de ne pas recourir à la CMUC alors que le ménage déclare ne pas bénéficier d une complémentaire privé. Là aussi le modèle s appuie sur un probit classique : * v cmuc = γ. Z 3 + υ3 > 0 si u cmuc = 1 * v cmuc = γ. Z 3 + υ3 0 si u cmuc = 0 où u cmuc = 1 si le ménage bénéficie de la CMUC et u cmuc = 0 sinon. Z 3 désigne le vecteur de 39 On suppose sa réduire la généralité du modèle que ε est centrée en introduisant un terme cotant da le caractéristiques d un ménage éligible pouvant expliquer la détention de la CMUC et γ produit β. X. Par ailleurs, la variance de ε n est pas identifiable (pour les mêmes raiso qui font qu elle n est désigne pas identifiable un vecteur da un de modèle paramètres probit) à et estimer nous pouvo ; υ 3 est donc un la terme fixer à d erreur l unité sa dont réduire on supposera la généralité qu il du suit modèle. une loi normale centrée réduite Pour des raiso identiques à celles exposées pour le terme d erreurε, on suppose sa perte de généralité que υ 1 est centrée et réduite. ccpr ccpr

39 où u cmuc = 1 u = 0 si le ménage bénéficie de la CMUC et cmuc Z sinon. 3 désigne le vecteur de caractéristiques d un ménage éligible pouvant expliquer la détention de la CMUC et γ désigne un vecteur de paramètres à estimer ; υ3 est un terme d erreur dont on supposera qu il suit une loi normale centrée réduite43. La vraisemblance du modèle : Le modèle aii cotruit permet de calculer la probabilité de chaque issue possible, c est à dire des trois statuts vis à vis de la complémentaire santé (CS) : CMUC, complémentaire privée (CMP) et absence de complémentaire santé (NCM). - la probabilité qu un ménage bénéficie de la CMUC est le produit de la probabilité qu il soit éligible, de la probabilité de ne pas bénéficier d une complémentaire privé conditionnellement au fait qu il soit éligible et de la probabilité de bénéficier de la CMUC conditionnellement au fait d être éligible et de ne pas bénéficier d une complémentaire privée : Prob(CS=CMUC) = Prob( ε S β. X ).Prob ( υ 2 λ.z 2 ).Prob( υ3 > γ.z 3 ) - la probabilité qu un ménage déclare bénéficier d une complémentaire privée est la somme de la probabilité qu il soit éligible et qu il déclare bénéficier d une complémentaire privée et de la probabilité qu il soit non éligible et qu il déclare bénéficier d une complémentaire privée : Prob(CS=CMP) = Prob( ε S β. X ).Prob( υ 2 > λ.z 2 ) +Prob( ε > S β. X ).Prob( υ1 > δ.z1) - la probabilité qu un ménage déclare bénéficier d aucun complémentaire santé est la somme de la probabilité qu il soit non éligible et qu il déclare ne bénéficier d aucune complémentaire et de la probabilité qu il soit éligible et qu il déclare ne bénéficier d aucune complémentaire: Prob(CS=NCM) = Prob( ε S β. X ).Prob( υ2 λ.z 2 ).Prob( υ3 γ.z 3) +Prob( ε > S β. X ).Prob( υ1 δ.z1 ) 41 Pour des raiso identiques à celles exposées pour le terme d erreurε, on suppose sa perte de généralité que υ 2 est centrée et réduite. 42 Pour des raiso identiques à celles exposées pour le terme d erreurε, on suppose sa perte de généralité que υ 3 est centrée et réduite. 43 Pour des raiso identiques à celles exposées pour le terme d erreurε, on suppose sa perte de généralité que υ 3 est centrée et réduite. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

40 Les paramètresδ, λ et γ sont estimés par maximisation de la vraisemblance qui n est rien d autre que la probabilité (calculée par le modèle) que les statuts vis à vis de la complémentaire santé déclarés par les ménages se réalisent. Pour faciliter le calcul de la vraisemblance, une hypothèse simplificatrice est introduite : l indépendance des erreurs ε, υ1, υ 2, et υ3. Cette hypothèse est forte car on ne peut exclure le fait que des variables inobservables influencent simultanément les différents modèles binaires. Cependant le nombre de paramètres à estimer étant déjà importants, au regard du nombre d observatio, et compte tenu des difficultés techniques à surmonter nous avo préféré coerver cette hypothèse d indépendance des résidus. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

41 Tableau 7 : Résultats des estimatio du modèle Equatio et variables explicatives Eligibilité ( ε < S β. X ) : Cotante Eligibilité déclarée Age Retraité Actif Coefficients -2,83-1,43 0, ,86 Probabilités critiques 0,006 0,000 0,009 0,000 0,042 Non éligible / Détention complém. Privée ( υ1 > δ.z1 ) : Cotante Personne seule (jeune) Nbre de personnes ds le ménage 1,38-0, ,000 0,073 0,015 Eligible / Détention complém. Privée ( υ 2 > λ.z 2 ) : Cotante Actif Agriculteur Diplôme après bac Peu de contact -0,61 1,04 1,42 0,69 0,60 0,000 0,000 0,013 0,000 0,006 Eligible / Recours à la CMUC ( υ3 > γ.z 3 ) : Cotante Famille monoparentale Personne seule (jeune) Diplôme après bac Risque vital faible Unité Urbaine de Paris 0,45 1,11 0,58-0,75 0,52-0,57 0,007 0,005 0,054 0,019 0,070 0,050 Nombre d observatio : Log-vraisemblance simulée : ,15 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

42 Chapitre 3 : Analyse qualitative du non-recours à partir d entretie semi-directifs Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

43 La principale difficulté rencontrée lors de ces entretie, et qui concerne d ailleurs la majorité des recherches sur le non-recours, a été d identifier le «bon public» : comment pouvoir réellement toucher les personnes en situation de non-recours, par définition en partie invisible des ititutio et des acteurs de terrain? Après différentes tentatives infructueuses da des structures associatives, nous nous sommes dirigés vers des organismes publics, et en particulier vers les Espaces iertion qui accueillent un public RMIste. Il nous a fallu obtenir l autorisation officielle du bureau du RMI du Département de Paris, lequel nous a euite orienté vers l Espace Iertion du 11 ème arrondissement. La réalisation des entretie da un de ces Espaces nous a garanti le contact avec des individus effectivement éligibles à la CMUC, puisque a priori bénéficiaires du RMI, mais ne nous a pas permis d être en relation avec l eemble des bénéficiaires potentiels du dispositif CMUC. Ce centre présente aii deux biais importants. D une part, il ne concerne que les bénéficiaires du RMI, excluant de fait toutes les personnes dont les ressources se situent entre le plafond RMI et le plafond CMUC aii que les jeunes de moi de 25 a. D autre part, les individus accueillis passent par les services sociaux, ce qui ne nous permet pas d être en lien avec les exclus des circuits d aide sociale (marginaux et personnes âgées). En outre, il convient, da le cadre d une analyse sur le non-recours à une prestation sociale, de tenir compte des caractéristiques propres de la structure étudiée, son emplacement géographique et son caractère urbain ou rural pouvant influer sur le profil du public reçu. Or, en se situant à Paris et da le 11 ème arrondissement, cet Espace iertion présente trois particularités : un effet purement urbain avec une offre de soi développée et facilement accessible d un strict point de vue géographique, un effet Paris avec une surreprésentation des cadres et l absence d agriculteurs, et enfin un effet «Est de Paris» avec une prédominance des jeunes diplômés et des artistes. La population accueillie da ce centre ne peut donc refléter l eemble du public RMIste. 1. Présentation du terrain d enquête 1.1. Missio générales d un Espace iertion Les Espaces iertion parisie ont pour mission à la fois d itruire des demandes de RMI en recevant tout nouvel entrant da le dispositif, et d accompagner les allocataires qui perçoivent leur allocation, afin de favoriser leur iertion sociale et professionnelle da les plus brefs délais. En un même lieu sont donc réunies l'eemble des personnes compétentes pour l'accompagnement du projet d'iertion RMI : des itructrices RMI, des assistantes sociales, des coeillers de l ANPE, des permanences de la CPAM et de la CAF, etc Organisation interne et parcours du RMIste Da un premier temps, la Caisse d Allocation Familiale identifie l individu pouvant éventuellement être éligible au RMI et tramet l information à l Espace iertion qui le convoque. L individu est alors reçu en pré-itruction pour un examen approfondi de sa situation. Une liste de documents à fournir lui est remise et un deuxième rendez-vous est pris pour l itruction à proprement parler de son dossier, rendez-vous au cours duquel toutes les Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

44 pièces justifiant l octroi du RMI sont réunies. Une fois le dossier complet, celui-ci est euite renvoyé à la CAF qui statue sur l éligibilité quasi-définitive de l individu au RMI 44. La CAF envoie alors une liste de personnes nouvellement bénéficiaires du RMI aux assistantes sociales pour qu elles les convoquent et examinent avec elles leur situation, tant sur le plan professionnel, que social. Les assistantes sociales peuvent euite réorienter les individus vers d autres structures en fonction de leurs besoi individuels. Lors de ce parcours où «le RMiste est toujours obligé d être suivi» comme nous l a précisé un assistant social, un «double filtre» s opère quant à la diffusion de l information sur la CMUC. Cette information est en effet diffusée à plusieurs niveaux, celui de la pré-itruction et de l itruction (qui cotitue le premier «filtre» pour la CMUC ou «filtre de base»), et celui du rendez-vous avec l assistante sociale (qui correspond au second «filtre» ou «filtre supplémentaire»). Si bien qu à la fin de ce parcours, peu de personnes RMIstes se retrouvent sa couverture complémentaire Public accueilli à l Espace iertion du 11ème La population reçue da cet Espace iertion est majoritairement étrangère (éventuellement de nationalité française mais d origine étrangère) et précaire, mais comme le souligne le coeiller CPAM, «il ne s agit pas de ce qu on peut appeler la «très grande précarité»». Le public accueilli présente en outre des caractéristiques très variées en termes de diplômes (même si la majorité des individus n ont pas ou peu de qualification, les individus diplômés du supérieur sont largement présents, si bien que les jeunes diplômés sont globalement surreprésentés da cet Espace iertion) mais moi en termes d âge (la population est beaucoup plus jeune que la moyenne des RMIstes, les personnes de plus de 60 étant même quasiment absentes de ce centre). 2. Démarche adoptée pour les entretie Des entretie ont été menés, d une part, avec le personnel de l Espace iertion (des itructrices du RMI, des assistantes sociales, une coeillère emploi, un coeiller CPAM) et, d autre part, avec des bénéficiaires du RMI 45. Certai bénéficiaires ont été rencontrés sur place da un cadre informel et d autres ont été sélectionnés à partir des «fiches de liaison» qui sont remplies au cours du rendez-vous destiné à itruire le dossier. Ces fiches contiennent des informatio portant à la fois sur l identité de l individu, son niveau d études, son statut professionnel, sa recherche d emploi, son logement, ses difficultés rencontrées, etc. Cependant, ces fiches de liaison ne sont malheureusement pas toutes exploitables pour notre étude. Il en existe en effet deux versio différentes : - Une première version qui est exploitable puisque l on demande à la personne si elle bénéficie de l assurance maladie, de la CMU et de la CMUC et l on précise si la demande est itruite ou non, c est-à-dire si des formulaires CMU-CMUC avec un tampon «présomption de RMI» ont été distribués aux individus afin de faciliter leurs démarches d obtention de la CMUC. 44 Des recours sont en effet envisageables en cas de répoe négative. 45 Pour plus de détails sur le profil des individus interrogés, se référer aux annexes 4, 5 et 6. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

45 Si la demande est itruite, cela signifie que les individus sont intéressés par la CMUC mais n en bénéficient pas actuellement. Cela correspond à la très grande majorité des cas 46. Si la demande n est pas itruite, cela signifie normalement que les individus ne sont pas intéressés par la CMUC, et ce pour différentes raiso que nous avo cherché à analyser. Mais da le cas où l itruction aurait été rapide, une demande de CMUC non itruite peut également sous entendre que l individu n as pas forcément eu le temps de bien saisir le principe même de cette couverture et le refus d en bénéficier pourra alors être purement involontaire. - La deuxième version de ces fiches de liaison n est pas exploitable puisque toutes les informatio relatives à la couverture maladie ne sont pas relevées. A partir de ces fiches de liaison, deux types de profils ont alors été sélectionnés : ceux qui n avaient pas de demande itruite (35 fiches) 47 et ceux qui avaient une demande itruite (36 fiches). Pour les individus dont la demande n avait pas été itruite, une lettre à entête Mairie de Paris avec la signature du directeur de l Espace iertion leur a été envoyée, les informant de l existence d une étude en partenariat avec le Fonds CMU et leur précisant qu ils seraient contactés par téléphone pour fixer, avec leur accord, un rendez-vous à l Espace iertion pour un entretien. Il s agissait ici de savoir pourquoi ces individus avaient refusé l aide qui leur était proposée pour bénéficier de la CMUC. Parmi les 35 personnes contactées par téléphone, 12 rendez-vous ont été pris mais seulement 9 entretie ont pu être réalisés avec des non-recourants à la CMUC, trois personnes ne s étant pas présentées au rendez-vous dossiers n étaient donc pas exploitables, et ce pour diverses raiso. L individu : 1) avait la CMUC ou sa demande était en cours (6 dossiers) 2) n était pas ou plus éligible à la CMUC (6 dossiers) 4) était couvert par la mutuelle des parents (2 dossiers) 5) n était pas joignable : pas de téléphone, répondeur, problème de ligne (8 dossiers) 6) refusait de parler (1 49 dossiers) Concernant les 36 individus ayant une demande itruite, ils ont tous été contactés directement par téléphone, une fois menée la première vague d entretien avec les individus n ayant pas de demande itruite, et 11 entretie ont finalement pu être réalisés. Il s agissait ici de vérifier si ces individus avaient bien effectué les démarches d obtention de la CMUC et de les interroger sur les raiso de leur recours à la CMUC. 46 C est donc l obtention du RMI qui a déclenché le recours à la CMUC pour ces individus. La première étape pour bénéficier de la CMUC a été pour eux de passer par un Espace iertion et d avoir le RMI. A ce propos, le coeiller CPAM précise «nous, si vous aimez mieux, la démarche spontanée euh... y en a pas tant que ça quoi.» 47 Préciso que les fiches où il était indiqué «a la mutuelle des parents» ont été éliminées d office. 48 La première personne était un jeune de 26 a célibataire, sa enfant, niveau CAP, locataire, déclarant ne bénéficier ni de l assurance maladie, ni de la CMU ou de la CMUC. La deuxième personne était un homme de 36 a, célibataire, sa enfant, niveau Bac+2, hébergé, déclarant bénéficier de l assurance maladie mais pas de la CMU ou de la CMUC. Le troisième rendez-vous avait été pris, non plus avec un jeune homme seul sa enfant, mais avec un couple marié, 36 a tous les deux, avec deux enfants en bas âges, locataire et un niveau d étude de doctorat tous les deux. Ce couple ne s est pas présenté aux deux rendez-vous que nous avio fixé successivement eemble. 49 Il s agissait là encore d un jeune de 31 a célibataire, sa enfant, niveau BTS, locataire, déclarant bénéficier de l assurance maladie mais pas de la CMU ou CMUC. Il nous dit qu il «n a pas le temps» et qu il n en «fait pas partie [des ge qui ont la CMUC]». On lui demande alors si on peut le rappeler un peu plus tard. «Non», nous répond-il, «c est pas la peine, merci, au revoir». Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

46 3. Compte rendu des entretie réalisés avec le personnel de l espace iertion 3.1. Entretie avec les itructrices du RMI (le premier «filtre») Les individus n étant absolument pas tous au courant de l existence du dispositif lorsqu ils arrivent à l Espace iertion («les ge connaissent la CMUC à 50%...et quand je dis 50%, je pourrai être plus large», estime une itructrice), l information relative à la CMUC diffusée au moment de l itruction joue un rôle clé sur le recours ultérieur ou non à la CMUC. Il revient donc aux itructrices d informer les futurs bénéficiaires du RMI de leur droit à la CMUC. Or les attitudes à cet égard divergent d une itructrice à une autre. Certaines coidèrent qu elles n ont pas «le temps de tout faire», à la fois l itruction du RMI et l information sur les droits à la CMUC et refusent d une manière générale de faire de «l assistanat». «Il faut les respoabiliser», nous a-t-on dit, «on ne peut pas tout faire à leur place», «nous, on fait une présomption de RMI, après ils y vont [à la CPAM] ou ils n y vont pas, c est pas notre problème», ou encore «nous, on peut pas tout faire à leur place, on leur dit que ça existe, après ils font ce qu ils veulent on peut pas remplir les formulaires [d obtention de la CMUC] avec eux, on n a pas le temps». Parallèlement, certaines itructrices, maîtrisant mieux le dispositif que d autres, semblent accorder plus d importance au temps passé avec chaque individu et à la qualité de l information diffusée, estimant que la démarche d obtention de la CMUC sera effectuée si on prend le temps d expliquer précisément le contenu et les modalités du dispositif Entretie avec les assistantes sociales (le second «filtre») Le rôle joué par les assistantes sociales da l obtention de la CMUC, en tant que deuxième «filtre» après les itructrices, est également non négligeable. Elles doivent en effet vérifier que les individus bénéficient effectivement de la CMUC et éventuellement les aider, si elles en ont le temps, da la réalisation de la démarche : «y a des ge qui se présentent en ayant avec eux le dossier à remplir pour la demande de CMU complémentaire, donc qui nous demandent de les aider. Mais c est vrai qu on a pas trop le temps de faire un peu l écrivain public. Alors donc, si c est pas très long, on le fait, sinon on demande de voir avec quelqu un de proche qui peut les aider». Mais d une manière générale, les itructrices tout comme les assistantes sociales ou la coeillère emploi confirment qu il n y a que très peu de personnes reçues au sein de l Espace iertion qui se trouvent être sa couverture complémentaire. «Habituellement, quand ils viennent nous voir, je veux dire ce genre de démarche est déjà faite», précise une assistante sociale ou encore : «Da l eemble, je peux dire que les ge l ont. Je veux dire que d une façon générale, les ge me disent «oui, j ai la CMU complémentaire.» [ ] je dirais 80 ou 85 % des personnes ont la CMU complémentaire, c est vraiment très rare les personnes qui ont une autre mutuelle [ ] quand ils n ont pas la CMU complémentaire, c est que soit ils ont une mutuelle, par exemple c est le cas d étudiants qui viennent de sortir de leurs études donc ils ont encore la mutuelle étudiante, bon, soit, ils ont une mutuelle personnelle qui les couvrent bien, c est le cas de salariés qui avaient un bon salaire et qui avaient leur mutuelle, et puis qui ne souhaitent pas changer la mutuelle et prendre une CMU complémentaire. Mais je dirais que, da l eemble, les ge ont leur CMU complémentaire». Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

47 Pour les individus sa couverture complémentaire, la principale raison du non-recours semble être le manque d information, «les ge ne connaissent pas la CMUC», nous dit clairement une assistante sociale, ou encore «je pee que déjà, da les ge qui bénéficient pas de la CMU, il faut commencer par un truc tout bête, c est qu y a des ge qui savent pas». Aii, lorsque les assistantes sociales parlent de la CMUC aux bénéficiaires du RMI, certai individus leur demandent encore «c est quoi ça?». Pour la coeillère emploi, «Ceux qui l ont pas?...bah je sais pas pourquoi En fait, soit les ge l ont, soit c est qu ils ne sont pas au courant [ ] L information n est pas toujours diffusée [au moment de l itruction] moi je les vois avant les AS [assistantes sociales] après, les AS leur expliquent le fonctionnement de la CMUC». Aii, soit les individus ne connaissent absolument pas le dispositif, soit ils en ont éventuellement déjà entendu parler mais peent qu il s agit d un droit automatique : dès lors qu ils sont RMIstes, ils ont droit à la CMUC sa effectuer de démarche particulière. Aii, «y a beaucoup de personnes qui croient que du fait qu ils demandent le RMI, ils l ont» ou encore «ce qui arrive le plus, c est des ge qui peent que quand ils demandent le RMI, c est automatique qu ils aient la CMU / CMUC. Ca je leur dis «ben écoutez faut vérifier, estce que vous avez une attestation?» alors donc là, je leur fais faire les démarches pour bien vérifier s ils l ont ou pas. Parce qu il y en a beaucoup qui savent pas trop...et c est vrai que certaines personnes m ont dit «Ben j ai demandé le RMI, je croyais que ça allait avec». Entretien avec Mme J, assistante sociale, sur le manque d information global vis-à-vis de la CMUC AL : Mais la carte solidarité traport, ils ne la connaissent pas en général? Mme J : Pas tous. Non, non, non, non. AL : C est une incitation... une fois qu ils sont là, pour faire les démarches... Mme J : Par forcément. Je leur dis ce qui existe et c est vrai que lorsqu ils se rendent compte qu il faut la CMUC pour avoir C est-à-dire, c est pas qu ils ne veulent pas de la CMUC, c est une méconnaissance tout simplement de ce qui existe. AL : Oui Mme J : On peut leur expliquer que la sécurité sociale ça couvre que 80 ou 70 % alors bon là, ça les informe. Des fois, ils ne sont pas au courant de leurs droits. Notamment les personnes étrangères, certaines et puis les jeunes, les jeunes ne font pas attention des fois à ce genre de choses, donc il faut bien leur expliquer, tout ça, alors là ils ouvrent des grands yeux. [ ] AL : Et est-ce qu ils sont au courant en général des spécificités de la CMUC par rapport à leur propre mutuelle? Mme J : Non, ils se posent des questio, donc je dis «bon ben, vous vous reeignez, vous allez voir à la sécurité sociale, vous allez vous reeigner» [ ]. AL : Bien sûr Mais les ge disent pas «ah mais moi la CMUC ça ne m intéresse pas parce que j ai vu que ça remboursait moi bien pour» Mme J : Non AL : Les lunettes ou les dents Mme J : Non. J ai pas encore eu ce genre de discours. [ ] Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

48 AL : Et les ge maîtrisent bien la différence entre CMU et CMUC? Mme J : Bah, des fois, ils ne voient pas trop la différence, alors je leur explique évidemment je vais pas l expliquer là, mais ce que c est, je leur explique bien. Pour que ce soit bien clair. AL : Ouais Mme J : Oui, oui AL : Mais justement les ge ne connaissent pas forcément Mme J : Non, ils connaissent pas forcément la différence Bon CMU, pour eux, c est la sécurité sociale et quand je leur parle de C, ce qui veut dire complémentaire, je leur explique toujours ce que veut dire le C ah ils Et puis, ils savent pas. Parce que même s ils l ont-ils ont pas lu l attestation jusqu au bout alors ils me disent «où c est marqué?». Alors certai quand ils ont l attestation avec eux, je leur montre. Je leur dis «voilà c est marqué en bas» «Aaaah d accord!» Ils n ont pas lu tous les papiers jusqu au bout. Alors c est vrai c est fastidieux AL : Alors faudrait peut être éclaircir justement ce point-là. Mme J : Voilà, c est pas marqué enfin c est marqué en bas y a pas de problème, mais les ge ne font pas attention. AL : C est peut être pas assez explicite Mme J : Peut-être. Enfin c est explicite quand même parce que c est marqué CMU et CMU complémentaire mais les ge ne vont pas non plus lire jusqu au bout et je parle pas des étrangers forcément, hein je parle de tout un chacun. Que ce soit des jeunes «Aaaah oui! Ah ben oui c est vrai! Ah ben oui j avais pas fait attention!» [ ] Ca c est vrai que ça arrive souvent. C est vrai que les papiers ça rebute toujours. En outre, «y a des ge qui n ont jamais vu de travailleur social et qui en voient un pour la première fois pour leur demande de RMI», nous a-t-on également dit, soulignant aii le fait que l information sur la CMUC est principalement diffusée lors de l obtention du RMI. Une autre assistante sociale s interroge alors sur le devenir des individus qui ne sont pas suivis par au sein de l Espace iertion : «Lorsqu ils viennent pour le RMI, on les informe de tous leurs droits (APL, CMU,...) mais pour les autres, ceux qui n ont pas droit au RMI?». Enfin, certai individus n ont pas accès à l information du fait d un déménagement personnel entraînant un changement de centre de rattachement de la CAF et un trafert de dossiers qui ne s opère pas toujours automatiquement. «Je reçois encore des ge qui passent à travers la 1 ère maille du filet parce qu en fait ils déménagent», nous dit un assistant social. «Donc au moment où ils sont convoqués, Chping, ils sont partis sur un autre arrondissement. Mais le trafert de dossiers, etc., c est pas encore des choses très bien réglées. Comme par exemple, moi, j ai reçu quelqu un qui était éligible au dispositif RMI depuis au moi 3-4 a. Mais la personne venait d arriver sur le 20 ème et comme c est quelqu un pas vraiment SDF mais qui vit d hébergement en hébergement, on a jamais pu le rencontrer, il est toujours passé à travers le filet» Premières impressio sur les raiso du non-recours à la CMUC Préciso d emblée que le public accueilli au sein de cet Espace iertion, quoi qu encore une fois non représentatif de l eemble des bénéficiaires potentiels de la CMUC, n en est pas moi très varié de part sa composition. Il s en suit que le non-recours à la CMUC ne peut résulter d un seul facteur explicatif et qu il faut rechercher les causes de ce phénomène da divers champs. Aii, nous serio même tentés de dire qu il existe presque autant de causes du non-recours qu il n y a de parcours individuels et de personnalités concernées. Cependant, Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

49 quelques caractéristiques communes des non-recourants à la CMUC semblent tout de même pouvoir être dégagées. Une fois le manque d information évoqué, le personnel de l Espace iertion justifie principalement le non-recours à la CMUC par le fait que les individus détiennent encore une couverture maladie privée. «Ils ont une mutuelle par ailleurs», nous a-t-on dit d office. Pourquoi alors des individus disposant de faibles ressources, puisque bénéficiaires du RMI, préfèrent-ils coacrer une part importante de leur budget à l acquisition d une complémentaire privée? En d autres termes, pourquoi l arbitrage avantage/coûts est-il favorable au maintien de leur ancienne mutuelle, privée et payante, plutôt qu au bénéfice d une complémentaire publique et gratuite comme la CMUC? Il semble tout d abord que de nombreux individus anciennement salariés et nouvellement bénéficiaires du RMI soient encore couverts pour l année en cours par leur mutuelle privée. Quant aux jeunes diplômés, certai ont également une prolongation de leurs droits, soit de leur mutuelle étudiante, soit de celle de leurs parents. Pour les autres individus, ceux qui ne bénéficient plus de la protection d une ancienne complémentaire, certai ont en tête l idée que la CMUC est «moi bien» qu une mutuelle privée, qu elle les rembourserait moi, et préfèrent donc coerver leur mutuelle payante. Aii, «les ge ont l impression que la CMUC est une «sous mutuelle», estime une assistante sociale. «Les seules personnes qui hésitent des fois à demander la CMUC, ce sont beaucoup celles qui ont une mutuelle privée, qui demandent comment ça va être couvert par rapport à leur mutuelle. C est leur seule hésitation on va dire», ajoute une autre assistante sociale. Enfin, «y en a qui peent aussi qu ils vont être mal remboursés ou pas du tout, y en a que ça arrange à cause des soi spécifiques, en général les frais d optique les frais dentaires. Moi je leur explique qu il peut y avoir des mesures exceptionnelles da le cadre de la CMU/CMUC mais ils ont un peu peur de, comment appeler ça, de se retrouver sur le nez avec une monture... ce qu on appelait autrefois une «monture sécu»! C est à dire qu elles étaient pas chères mais elles ressemblaient à rien, c était hideux, maintenant l esthétique est importante!». Entretien avec Mr B., coeiller CPAM A. L. : Mais vous les reeignez aussi sur le contenu même du dispositif? Est-ce qu ils connaissent vraiment... Mr B.: D accord. Qu est-ce que la CMU? La question c est ça un peu «Qu est-ce que la CMU?» Vous avez la moitié des ge qui savent pas... qui font pas le distinguo entre la CMU de base et la CMU complémentaire [...] et la deuxième question «est-ce que c est mieux qu une mutuelle? Est-ce que c est moi bien qu une mutuelle? Et est-ce que ça couvre autant qu une mutuelle?» Généralement je leur fais la répoe «tout dépend du contrat de mutuelle que vous avez... [...] Globalement, une fois qu ils sont reeignés, vous avez 80 % des ge qui prennent la CMU quand même, lié à la gratuité du dispositif... et vous avez 20% qui disent «ben non, moi ma mutuelle» notamment da le cas des étudiants «ben, ma mutuelle elle est payée par mon papa, ma maman euh... elle est très bien, je peux m acheter mes nouvelles lunettes Ray ban, ça sera bien remboursé...» Vous voyez, c est des ge qui sont... A. L. : Qui sont couverts par ailleurs, qui ont une bonne mutuelle... Mr B. : Voilà, qui ont une bonne mutuelle, ça ne leur pose pas un souci de continuer à la régler... [...] La CMU en elle même ne les intéresse pas plus que ça. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

50 En outre, certai individus espèrent que leur situation ne sera que passagère et estiment que cela «ne vaut pas le coup d effectuer les démarches» d obtention de la CMUC. Entretien avec un assistant social, D : AL : Et c est donc aussi l espoir que ça change rapidement? D : Y en a qui s imaginent qu ils vont pas rester longtemps AL : Oui, et du coup qui ne font pas les démarches pour ça? D : Ils disent «oui, de toute façon, je vais pas rester longtemps alors, soit j ai ma mutuelle, soit j ai la mutuelle de mes parents de tout façon» [...] Je dis, et ça les fait plus rire qu autre chose, je dis «comme ça l année prochaine, ils auront pas de mutuelle à payer pour vous». «Ah non, mais l année prochaine, je serai plus da le dispositif RMI». Le nombre de fois que j ai entendu ça et ça ne s est pas produit du tout da les temps qu on imagine... D autres individus craignent que l articulation avec leur ancienne mutuelle ne s opère pas de façon simple et gratuite le jour où ils sortiront du dispositif CMUC. Ils peent en effet soit qu ils ne pourront souscrire le même contrat, soit que leur ancienne mutuelle les obligera à repayer une franchise. («je vais pas lâcher ma mutuelle, ça va me coûter plus cher si je la reprends», peent certai). Or la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) que nous avo contactée nous a assuré que le passage de la CMUC à une mutuelle privée était purement gratuit. Il semble donc qu il y ait un manque d information à ce sujet qui soit à l origine d un des frei au recours à la CMUC. Enfin, pour certaines personnes, bénéficier de la CMUC oblige parfois à changer de médecin lorsque celui-ci pratique des dépassements d honoraires et refuse de pratiquer le tarif opposable au secteur 2, alors que ces dépassements ne sont pas remboursés par la CMUC contrairement à leur mutuelle qui les prenait en charge 50. Une mutuelle leur offre donc à leurs yeux la liberté d aller voir n importe quel médecin, avec ou non dépassement d honoraires. Indépendamment du rapport symbolique entretenu par certai individus à leur ancienne mutuelle, le non-recours à la CMUC peut également s expliquer pour partie par un effet stigmatisation. L image associée au bénéfice de la CMUC semble en effet jouer un rôle important : «Le RMI, c est du fric, ça passe encore. Mais la CMUC, c est une carte, ça fait désordre quand on arrive à la pharmacie, ça se voit» estime une itructrice du RMI. «Les ge veulent pas demander la CMUC en plus du RMI» ajoute une assistante sociale, ou encore, «ils auraient l impression de tomber bien bas s ils demandaient la CMUC en plus du RMI [ ] avec le RMI, c est pas écrit sur le front, alors que la CMUC, c est sur leur papier [ ] le package RMI-CMUC, ça fait un peu beaucoup», ou enfin «la CMUC, c est ce qu il y a derrière, t es bénéficiaire du RMI, t es bénéficiaire de l ASS, ou t es SDF Tu vois, t es forcément en situation précaire». 50 Aii, une jeune fille, venue demander le RMI à l Espace iertion, ne voulait pas bénéficier de la CMUC : elle avait son gynécologue attitré, en secteur deux, mais ses parents lui payaient une mutuelle, ce qui lui permettait de garder son médecin même s il pratiquait des dépassements d honoraires. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

51 Il s en suit pour certai individus un sentiment profond de gêne, lequel peut également être lié à l attitude de certai professionnels de santé, et en particulier aux refus de soi des médeci 51. Entretien avec un assistant social, D, sur le sentiment de gêne ressenti puis sur le comportement de certai professionnels de santé : D : C est pas qu ils en veulent pas... Allez peut-être que j ai reçu une personne qui a dit «moi, non, non, non, je veux pas abuser de tout ça...». Une espèce d ultime fierté. En trois a, y en a peut être une ou deux qui a eu ce genre de fierté, si tu veux et puis, en travaillant quelque fois un peu, ils arrivent à comprendre que finalement c est pas ça, ils mangent pas la part du voisin, tu vois AL : Oui. D : C est plus un droit acquis, et voilà quoi, y en a pour qui c est un peu ça. Un peu comme le RMI, «je suis pas resté deda longtemps, parce que vous comprenez, y en a qui en ont plus besoin que moi». Si tu veux, mais... y a pas un quota limité! AL : Si vous en avez besoin... D : Toute personne peut faire la demande demain sa attendre que vous laissiez la place...ca, c est des ge qui tombent là deda et qui avaient peut-être un certain train de vie à une époque. C est des ge qui se cassent la binette très très rapidement. [ ] D : Y a ceux qui n en veulent pas parce que ça leur donne assez une mauvaise image [ ] Oui, parce qu y a un problème d image [ ] les pharmacies s en foutent complètement, je pee, la plupart du temps mais avec certai praticie, on demande pas, mais je pee que certai sont habitués à des médeci, alors surtout que maintenant, tu sais, il faut pratiquement garder le même. Donc certai sont habitués à des médeci ou des spécialistes et après quand ils viennent le voir avec leur carte de CMU / CMUC, ça va moi bien quoi. Et y en a qui ont peur de se retrouver contraints à aller que chez certai praticie à cause de la CMUC... ou des dispeaires qui ont toujours une assez mauvaise image, ces trucs là qui peuvent un peu faire peur mais loin de là, pas toujours à bon escient au contraire Mais, y en a qui sont pas forcément bien accueillis quoi. AL : Oui. Et ça ils te le disent? D : Oui, oui, y en a qu on a pratiquement rejeté lors de leur rendez-vous. Parallèlement à ces commentaires concordants sur le rôle joué par la stigmatisation da l explication du non-recours à la CMUC, d autres membres du personnel dont le discours mérite d être rapporté réfutent cette idée et estiment que la stigmatisation ou le sentiment de gêne ne concernent pas le recours à la CMUC mais peuvent en revanche cotituer des frei pour le recours à d autres aides sociales 52. Entretien avec Mme R, assistante sociale AL : Et la stigmatisation, liée à ce que la CMU soit un dispositif gratuit pour les personnes les plus démunies, ça joue pas trop sur le fait que les ge ne souhaitent pas en profiter? Mme R : Non. AL : Profiter de 51 Les témoignages que nous avo pu recueillir confirment d ailleurs parfaitement les résultats de l étude intitulée «Analyse des attitudes de médeci et de dentistes à l égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle», menée par le DIES à la demande du Fonds CMU, qui dévoile l ampleur des refus de soi des médeci à l égard des patients bénéficiaires de la CMUC. 52 Lire à ce propos un extrait d entretien en annexe 7. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

52 Mme R : Non, non. Si vous voulez, ce n est pas tellement par rapport à la CMU complémentaire que se pose cette notion de représentation de soi étant da une situation un peu précaire... AL : Ah oui, voilà Mme R : C est plutôt par rapport aux autres formes d aide qu on leur propose Par exemple, tout à l heure, j ai reçu une personne à qui j ai proposé la carte de Solidarité traport avec la CMU complémentaire, donc ça elle l a bien noté pour faire la démarche, alors je lui ai dit qu il existait aussi des chéquiers mobilité qui sont envoyés par le département de Paris... toujours, c est une aide au traport. Elle a dit «non, non, ça va très bien» On sentait qu elle était gênée d être da cette situation et que cette aide qu on lui proposait, elle ne la voulait pas. C était son choix, hein? AL : [Assentiment] Mme R : Parce qu il y a une question de dignité personnelle. Les ge,...voilà AL : Ah oui. Eh bien c est pour ça que je pose la question, parce que j ai cru comprendre que certaines personnes acceptaient le RMI parce que c est une aide financière et qu ils en ont évidemment besoin, mais que pour la CMU, s ils se sentaient en bonne santé et qu ils avaient déjà le RMI, diso que ça suffisait et qu ils voulaient pas en plus redemander autre chose si en plus ils coidéraient qu ils en avaient pas besoin à court terme parce qu ils étaient en bonne santé. Mme R : Oui, mais pour la CMU, ça ne se pose pas Cet aspect-là ne s est pas posé pour la CMU complémentaire, parce que quand c est relatif à une couverture santé, quelque soit leur situation précédente, à mon avis les personnes l acceptent un peu comme quelque chose de normal, si vous voulez. Vous voyez? AL : Oui Mme R : Mais c est plutôt les aides suivantes qu on leur propose qui les font réagir par rapport à la représentation qu ils ont d eux-même da cette situation. AL : D accord. Mais pas tellement pour la CMU? Mme R : C est plutôt pour les autres, les aides suivantes Entretien avec Mme J, assistante sociale AL : Et est-ce qu il y a des ge qui se sentent gênés de demander la CMUC et qui Mme J : Non, j en ai pas beaucoup rencontré AL : Qui préfèrent ne pas Mme J : Non, j en ai pas encore rencontré. AL : J ai rencontré deux personnes pour qui demander le RMI, c est apparemment déjà bien Mme J : Ah oui pour eux AL : Et ils voulaient pas en plus demander la CMUC pour eux, c était «abuser du système» Mme J : Non, j ai jamais rencontré ça pour la CMUC Pour d autres prestatio, oui, comme le chèque mobilité, comme la carte solidarité traport, comme le pécule d iertion, y a beaucoup de ge qui disent «ah non, je ne veux pas, je ne veux pas, euh je ne veux pas abuser, gardez le pour d autres personnes». AL : Voilà. Mme J : Je dis «c est pas parce que vous l aurez que les autres l auront pas». AL : Oui. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

53 Mme J : Non, pas pas au niveau de la CMUC. Enfin, j ai pas encore eu ce genre de discours, j ai eu beaucoup de discours, je vous dis, pour les autres avantages, les avantages EDF et tout ça, beaucoup disent «non je veux pas abuser» mais pas pour la sécurité sociale. Entretien avec Mr B., coeiller CPAM A. L. : Et pour les 20% qui refusent [de bénéficier de la CMUC], est-ce que y a pas une stigmatisation, on va dire, qui joue beaucoup? La gêne ou la... Mr B. : Non. Non, je... A. L. : La honte, on va dire... Mr B. : Non. Ecoutez ça fait, ça fait donc... Je suis da ce service... d abord j étais coeiller, coeiller technique [...] j ai donc fait depuis 6 a des permanences tous les jours, je connais à peu près toutes les permanences [...] je pee que je n ai quasiment jamais vu ou alors un pourcentage minime et très faible de ge qui soient gênés d obtenir des droits euh... style CMU ou AME... A. L. : Ouais? Mr B. : Non. Jamais. La honte d obtenir ce genre de choses jamais. A. L. : Non? Mr B. : Jamais, quasiment jamais rencontrée. Ou alors, 0 virgule 0 0 et j ai pas été suffisamment fin pour le voir. Vous voyez? Je n ai jamais vu de ge gênés par rapport à ça. Jamais. Jamais. Non. Vraiment les ge coidèrent ça si vous aimez mieux comme une option, enfin, tel que je le resse, que ce soit ici [...] ou da une structure avec une population très défavorisée comme da des permanences... [...] Mr B. : La sécu, c est quelque chose qui fait partie du patrimoine français, si vous aimez mieux... que vous ayez la CMU, un 100% ou une exonération du ticket modérateur, ça fait partie... c est un acquis. C est un acquis. Je pee que les ge sont plus honteux entre guillemets de demander le RMI que la CMU. Je pee qu il y a plus de connotation péjorative sur le RMI que sur la CMU. Enfin, certaines personnes ne demandent pas la CMUC car ils n en ont tout simplement pas besoin d un strict point de vue médical. «De toute façon, ils coidèrent qu il ne leur arrive jamais rien», estime une assistante sociale. Mais il semble qu il ne s agisse que d «une toute petite frange un peu désinvolte» qui avait «encore un droit quelconque au moment de l itruction». Entretien avec Mme J, assistante sociale Mme J : Mais quand on n a que le RMI, c est pas le moment d avoir des trucs en plus à rembourser assez énormes. Parce que la santé... Alors, beaucoup me disent «Ah ben oui, mais je suis jamais malade» alors je dis «oui, mais vous avez le droit d avoir mal aux dents, vous avez le droit un jour de tomber da la rue et de vous casser un bras. Aujourd hui ça peut arriver à n importe qui, hein! Des lunettes un jour on peut avoir Enfin bon, des choses comme ça parce que beaucoup me disent «ah mais je vais jamais voir le médecin, ça fait deux a que je l ai pas vu». AL : C est vrai? Pour justifier le fait de ne pas avoir de couverture? Mme J : Oui voilà. Enfin, c est pas ça, c est pas qu ils refusent, mais au départ ils prennent ça à la légère Alors quand je leur explique qu un jour, il peut leur arriver n importe quoi comme tout un chacun, là ça les fait réfléchir. Ils disent «Bon ben je vais m en occuper, je vais voir ça.» Au départ, ils font pas trop attention mais quand je leur explique vraiment ce qu est la sécurité sociale et puis la Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

54 mutuelle, c est d une importance ben alors là ils réfléchissent, je dis pas qu ils vont faire les démarches mais en tout cas, ça leur donne à réfléchir. AL : D accord Mme J : [ ] C est surtout plus les jeunes qui ont ce genre de réflexio AL : Oui et puis bon, ils sont moi préoccupés par leur santé Mme J : Oui, ben voilà c est ça, à court terme Parce que bon, c est vrai qu ils sont jeunes, donc certai ont des problèmes ils sont malades et d autres bon, c est vrai, quand on est jeune, on a moi recours au médecin que quand on est plus âgé où on a des traitement de fond et à longue durée. Eux non, ça les préoccupe pas au départ et puis comme beaucoup de ge des fois, ils se préoccupent pas, ça fait partie d un tout, de toutes les démarches si vous voulez. Que ce soit la CMUC ou les démarches pour faire ceci, les démarches pour faire cela. En revanche, les individus semblent majoritairement vivement intéressés par la carte solidarité traport, réservée aux bénéficiaires de la CMUC, qui leur permet de ne payer que 50% du prix du traport. Des itructrices de l Espace iertion estiment aii que certai allocataires du RMI effectueraient les démarches d obtention de la CMUC ne serait-ce que pour bénéficier, da un premier temps, de cette carte. Entretien avec Mr B., coeiller CPAM Mr B. : [ ] Vous avez beaucoup de ge qui demandent la CMU, pas à titre de complémentaire, de mutuelle, mais pour bénéficier des 50% sur la carte orange. A.L. : Oui... Mr B. : Solidarité traports. A.L. : Ca, ça joue aussi? Mr B. : Ah ça a été [...] aussi bien en termes d Aide Médicale Etat qu en CMU, ça a donné un boum. Je veux dire que du jour où les ge ont appris, parce qu on discute comme ça avec les ge que ce soit en AME, que ce soit en CMU, du jour où ils ont appris qu il y avait un partenariat avec la RATP, [...] nous on a été saisis de demandes juste à cette finalité-là. A.L. : Donc c est-à-dire que les ge étaient au courant de l existence de... Mr B. : De la CMU? A.L. : Non, de la carte solidarité traport? Mr B. : Oui, oui, oui. A.L. : Ils connaissaient la CMU aussi mais ça les intéressait pas forcément... Mr B. : Pas plus que ça... Ils avaient une mutuelle... C est des ge qui avaient encore une mutuelle. Beaucoup de ge ici ne sont pas forcément des ge démunis non plus de mutuelle. C est des ge qui ont une mutuelle qu ils hésitent à radier, des fois ils vont juste demander si vous aimez mieux la CMU pour pouvoir bénéficier de la carte solidarité traports, ils gardent leur mutuelle qui est plus avantageuse parce qu ils peuvent la payer encore. Et d une manière générale, certai individus sont tout simplement réticents aux démarches administratives quelles qu elles soient : «il peut arriver des personnes pour qui les démarches administratives, c est quelque chose et donc ils le font pas par négligence. J ai eu aussi des cas comme ça, qui ne le font pas par négligence tout simplement Ca leur casse les pieds de remplir des papiers C est rare, mais ça existe aussi». Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

55 Le nombre d enfants semble enfin avoir un impact sur le fait de demander la CMUC. «C est le bouche à oreille qui marche» pour le recours à la CMUC, nous a dit une itructrice du RMI. Entretien avec Mme J, assistante sociale AL : Et est-ce que le fait d avoir des enfants joue, on va dire, sur la probabilité de demander la CMUC? Est-ce que ça influence par exemple les femmes avec enfants? Est-ce qu elles demandent plus facilement la CMUC? Elles sont plus ouvertes à. Mme J : Ces personnes que j ai rencontrées l avaient déjà AL : Ah Mme J : Voilà, elles l avaient déjà, je pee qu elles l avaient déjà, je ne sais pas pourquoi Est-ce qu elles connaissaient déjà le système? C'est-à-dire, je pee que les itructeurs en bas les informent de tout ça, alors maintenant ils font ou ils font pas, mais je pee qu effectivement les ge qui ont des enfants, dès le départ comme ils vont voir souvent le médecin quand ils ont une petite bricole, les gami, donc Enfin moi, j ai pas encore rencontré de personnes qui ne l avaient pas quand ils avaient des enfants. AL : D accord. Donc, c est révélateur quand même. [ ] Mme J : Donc je pee effectivement qu ils ont déjà dû avoir des couvertures, même s ils avaient pas les moye Ils ont dû avoir d autres couvertures, enfin d autres mutuelles ou autres AL : Ils avaient été informés par un autre biais de l existence de la CMUC Mme J : Oui oui je pee que comme beaucoup de personnes vont certainement da des centres PMI, hein les centres PMI AL : Oui Mme J : Donc là y a des des fois des assistantes sociales, la secrétaire, et les médeci qui ont quand même un côté social vraiment développé pare qu ils rencontrent souvent des situatio assez dures, donc je pee que là, ils ont une information, même s ils le savaient pas avant, là je pee qu on doit les informer de tout. AL : Oui Mme J : Parce que souvent ils vont pas da le privé... Souvent c est les centres PMI AL : C est da ces centres-là qu ils peuvent espérer Mme J : Qu ils peuvent oui, qu ils peuvent avoir l information ou même le médecin traitant peut leur dire. 4. Compte-rendu des entretie réalisés avec des allocataires du RMI : profil type des non-recourants à la CMUC et principales causes du nonrecours 4.1. Profil type des non-recourants Il est difficile de généraliser le profil des non-recourants en raison du nombre relativement restreint d entretie réalisés et des différents biais que présente ce centre. Toutefois, certaines caractéristiques communes semblent pouvoir être mises en exergue. Aii, les personnes non-recourantes rencontrées étaient plus souvent masculines, isolées, sa enfant à charge et jeunes (mais rappelo qu il n y a pas de personnes âgées accueillies Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

56 da ce centre). Sauf cas isolés, nous n avo interrogé que très peu de familles monoparentales et seulement un seul couple se trouvait en situation de non-recours vis-à-vis de la CMUC Principales raiso évoquées du non-recours Il est délicat de distinguer les causes du non-recours une par une. La plupart du temps, elles se cumulent et expliquent conjointement le phénomène 54. Le manque d information Le non-recours à la CMUC semble, au vu des entretie réalisés, s expliquer principalement par un manque d information : les individus ne connaissent pas le dispositif ou bien le connaissent mal. Au mieux, ils savent que la CMUC existe mais ne sont pas au courant des conditio d éligibilité ni des avantages procurés par le dispositif. Cette situation concerne les individus qui se situent en marge des circuits d aide sociale et qui n ont donc pas été «filtrés» puis informés par les assistantes sociales. On retrouve aii différents publics et en particulier : - les jeunes qui sont depuis peu en situation précaire ; Entretien avec un jeune homme de 27 a, sa enfants, à l écart du système A.L. : Et là, vous ne vous faites pas aider par d autres associatio, des choses comme ça? Mr K. : Non. Pourquoi, y a des associatio qui donnent des aides aux Rmistes? A.L. : Ah oui qui aident les ge tout court, que ce soit une aide matérielle sous forme de tickets repas, de vêtements Mr K. : Je suis pas au courant. - les jeunes dont les parents assurent une prise en charge financière, - les personnes sa enfants, - les étrangers en raison de la barrière linguistique. Une femme italienne de 40 a, sa enfants, nous dit aii : «y a beaucoup de lois en France, c est différent en Italie», «j me se paumée, perdue», «y a bureaux, choses à demander», «je savais même pas ce que c était la CMU». Enfin, chaque parcours est unique, il est donc difficile de généraliser les causes du nonrecours. Aii, une femme célibataire de 38 a, d un niveau CAP, ne bénéficie pas de la CMUC en raison d un manque flagrant d information sur le dispositif alors qu elle a une fille de 17 mois à charge : «il faudra que vous m expliquiez car je ne connais pas du tout [la 53 Il s agissait d un couple marié de 35 a tous les deux, avec deux enfants de 4 et 2 a, diplômés l un et l autre d un doctorat. Ce couple ne s est malheureusement pas présenté aux deux rendez-vous que nous avio successivement fixé eemble. 54 Nous avo donc décidé de ne pas scinder certai entretie afin de permettre au lecteur de se rendre compte de la complexité des situatio et de l enchevêtrement des causes du non-recours. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

57 CMUC]. [ ] Mais de toute façon, j ai jamais eu aucun document et on m en a jamais parlé. Je connais parce que j ai dû voir à la Sécurité sociale quelque chose comme ça mais j en sais pas plus. Je sais pas quels sont mes droits ni quoi que ce soit. Je sais pas si j ai des droits. [ ] Ben en fait, c est quoi la CMU? Ca donne droit à quoi?» L espoir d un avenir meilleur et l absence de besoin de santé De nombreux individus tardent à effectuer les démarches, n ayant pas besoin de se faire soigner à court terme («je touche du bois», nous a-t-on dit de nombreuses fois) et peant que leur situation n est que provisoire et s améliorera da un futur proche. Entretien avec Mme K, femme de 33 a, bac+4, séparée, sa enfants, avec des difficultés financières. Mme K. Je peais que la situation allait être brève, donc je voyais pas l intérêt de prendre la CMU. Je me suis dit qu il y avait d autres personnes qui en avaient besoin plus que moi, a priori, puisque ça allait se décanter vite fait. Puis finalement non, ça s est pas décanté vite fait et ça se décante de moi en moi vite.[ ] J ai pas fait le truc de la CMU et là, je se que je vais en avoir vraiment besoin.». [ ] Je me suis dit, il doit sûrement y avoir beaucoup de démarches à faire pour pas grand-chose puis finalement en fait en fait, je suis partie du principe qu il y en avait d autres qui en avaient plus besoin que moi Voilà et finalement, ben là je commence à en avoir besoin [ ] [ ] A. L. Donc vous, en fait, vous connaissiez la CMUC, c est surtout que vous aviez une mutuelle. Mme K. Ah oui, oui, je connaissais bien. Y a pas de souci, c est juste c est juste que j en avais pas besoin quoi Enfin je pars du principe que c est pas parce que c est gratuit que je vais le faire, voilà. Enfin je sais pas, aux Etats-Unis, ils vous donnent du Coca et puis ils vous disent «ben c est gratuit allez-y» [ ] C est pas parce que c est gratuit qu il faut coommer. Deux comportements ressortent donc régulièrement da les entretie : d une part, l espoir que la situation ne s éternise pas («je me disais toujours que ça allait s arranger», «j espère qu à la rentrée, la situation va s améliorer» nous confie-t-on par exemple), et d autre part l idée que d autres individus pourraient être plus nécessiteux («je me disais da ma tête qu il y avait d autres ge qui en avaient plus besoin que moi»). L effet stigmatisation Mais en réalité, il s agit souvent d individus qui se sentent gênés de demander la CMUC. Les entretie auprès d individus non-recourants mettent aii en avant le fait que la stigmatisation, qu elle soit explicite ou cachée, joue un rôle important da le comportement de non-recours vis-à-vis de la CMUC, contrairement aux dires de certai membres du personnel de l Espace iertion. Certai individus souhaitent en effet éviter à tout prix de recourir aux aides sociales et n acceptent de bénéficier de la CMUC qu en tant que dernier recours, une fois qu ils ont «mangé [leurs] économies». On retrouve donc ici le sentiment d «ultime fierté» dont nous avait parlé le personnel de l Espace iertion. Une femme, qui ne connaissait pas le dispositif mais semble particulièrement intéressée, nous annonce aii qu elle «n aime pas du tout être assistée», qu elle «n aime pas demander à droite et à gauche», même si elle nous confie par la suite qu elle a du demander de l aide à la mairie pour payer ses charges qui s élevaient à , «toute sa paye». Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

58 Une autre femme se trouve en situation de non-recours par manque d information mais surtout par gêne. Entretien avec Mme P., célibataire, de niveau bac+5 et sa enfant à charge Mme P. : Je ne suis pas forcément très informée sur la CMUC [elle le répète plusieurs fois]. Nous ressento une forte gêne de sa part, Mme P. hésite, cherche ses mots puis nous livre finalement le fond de sa peée : ce qui la freine da la démarche, c est «la perception que les ge peuvent en avoir». AL. : Les ge? Mme P. : Oui, les médeci, les spécialistes AL. : Mais des amis vous en ont parlé? Mme P. : Non, non, c est mon propre sentiment.[ ] Mme P. : [ ] au début, je peais que j en avais pas forcément besoin je peais qu il y avait des ge qui en avaient plus besoin que moi ça c était au début c était ma motivation première et puis j avoue qu après, je me suis pas trop reeignée sur ce que c était [ ] c est aussi par manque d information. AL. : Mais donc maintenant, vous seriez intéressée par la CMUC? Mme P. : Non, pas plus que ça. [Mme P. ne sait pas si ce qu elle dit nous intéresse, nous la rassuro donc en lui reprécisant le sujet de notre étude et son objectif : déterminer les frei à l obtention de la CMUC] AL. : En fait, vous vous dites que le RMI, ça suffit comme aide et que vous ne voulez pas en plus demander la CMUC? Mme P. : Oui, c est exactement ça. Enfin, certaines personnes, souvent les plus diplômées et pour lesquelles l effet stigmatisation est encore plus marqué, ont accepté de témoigner mais sa être enregistrées. C est aii le cas pour un homme français de 45 a, ayant quitté les Etats-Unis où il avait un poste à très haute respoabilité après avoir «tout perdu» suite à la tempête Katrina d août N ayant plus d économies, il a été obligé, malgré lui, de demander le RMI et estime que, «c est déjà dégradant d avoir le RMI et d être assisté», qu il se «sentait déjà mal par rapport à l Etat», et donc qu il «ne voulait pas abuser de la situation [en demandant en plus la CMUC]». A cela s est ajouté un comportement dissuasif de son spécialiste, un urologue, qui lui a dit qu il ne «prenait pas la CMUC». Refus de soi des médeci et comportements dissuasifs Le comportement des professionnels de santé vis-à-vis des bénéficiaires de la CMUC explique en effet une partie des non-recours à la CMUC, du moi pour les individus informés de l existence du dispositif, qui sont en général plus diplômés que la moyenne et en situation précaire depuis moi longtemps. Entretien avec Mme M-D, divorcée, 31 a, niveau bac + 5, un enfant de 4 a à charge. Mme M : [Mme M nous explique qu elle ne veut pas bénéficier de la CMUC à cause du] comportement des ge à l hôpital. AL : Des ge? Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

59 Mme M : Oui, des médeci! Les ge sont coidérés comme des patients de seconde zone, ils sont décoidérés par le corps médical. [Ce qui pose problème, c est] l attitude, les réflexio, c est regrettable. [...] Mme M : Je l ai pas fait [les démarches d obtention de la CMUC] après avoir assisté à des scènes pareilles et pas qu une fois c est arrivé plusieurs fois les médeci sont vraiment méchants, c est détestable à chaque fois que j y suis allée [à l hôpital], c est pareil [...] AL : Et avez-vous une mutuelle? Mme M : Non, j en ai pas, je vais en prendre une, la plus faible. AL : Et donc vous n êtes vraiment pas intéressée par la CMUC? Mme M : Ah non! Compte tenu du comportement des ge, non, j en veux pas. Entretien avec Mr M, 50 a, niveau bac + 4, séparé, sa enfant à charge [Cet homme commence par nous dire qu il n a pas la CMUC alors qu on se rend compte, au cours de l entretien, qu il en bénéficie sa le savoir] Comportements dissuasifs des médeci Mr M. : [A propos de son médecin] C est pas un médecin privé. Parce que je sais que les privés y en a quand même qui posent des questio, y en a qui n acceptent pas la CMU, je sais parce que c est c est comme ça. Je veux dire on va pas leur en vouloir, bon ben AL : Y a des ge qui vous ont dit ça? Mr M. : Euuuh y en a qui J ai des amis qui ont des problèmes à aller chez des médeci privés à cause de ça. AL : Ah oui? Mr M. : Ah oui, oui. C est tout de suite au téléphone, la personne quand elle demande, «oui j ai une carte machin truc», elle prend rendez-vous normalement mais à partir du moment quand on arrive et on dit «est-ce que vous acceptez la CMU?», la personne dit «non, non». AL : Ils le disent clairement? Mr M. : Ils le disent oui, oui évidemment. AL : C est fou... Mr M. : Ah c est dingue! AL : Et du coup ils prennent quand même rendez-vous avec le médecin ou ils vont Mr M. : Non, ils vont ailleurs da les hôpitaux publics ou da AL : Ou un endroit Mr M. : Ou un endroit qui accepte. Gêne AL : Et vous, ça vous a pas empêché de faire la démarche quand même, enfin de le fait que vous ayez des amis qui aient vécu ça? Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

60 Mr M. : Euh pour moi c est j ai eu de la chance parce que c est bon Pour moi le médecin traitant que j ai choisi moi, dès le début il a accepté la carte la carte CMU donc pour lui c était AL : [ ] et le médecin normalement il accepte Mr M. : Voilà, voilà, donc il a accepté, pas de problème, moi avec la pharmacie, c est pareil. Par contre, à la pharmacie, on est toujours bien reçu Parce que moi, ça m est arrivé une fois euh J ai changé de pharmacie, j ai changé, j étais obligé parce que la pharmacie où j habite était fermée pour une fête, une fête religieuse, et j étais obligé de changer de pharmacie mais j étais gêné, je dis «vous m acceptez ou pas?» et la personne me dit «ah non, non, vous inquiétez pas». Je dis «c est vrai mais chaque fois que j achète mes médicaments, c est pas chez vous hein?». Elle me dit «non, non, c est pas un problème à partir du moment que vous avez votre carte vitale et vous avez l attestation», c'est-à-dire AL : Oui, l attestation CMU. Mr M. : Voilà. AL : Mais vous, ça vous gênait quand même Mr M.: Ca me gênait Comportements négligents Certai individus, plus souvent jeunes et masculi, sont particulièrement «négligents» visà-vis de la CMUC, ne sachant pas s ils bénéficient de la CMUC, voire même s ils bénéficient du RMI. Un jeune homme à qui nous demandio s il avait la CMUC, hésite, bafouille, puis nous répond finalement : «faudrait demander à ma femme chérie?». Rapport à la mutuelle Enfin, le rapport entretenu par certai individus à leur ancienne complémentaire ne semble expliquer qu à la marge le comportement de non-recours. Aii, même si une femme nous a confié qu elle était attachée à sa mutuelle («c est embêtant de casser la relation avec la mutuelle pendant un laps de temps assez court parce que, moi, je veux pas être da cette situation pendant 10 a donc euh Je sais pas si ça vaut tellement le coup de supprimer ma mutuelle que j ai depuis 10 a pour avoir juste la gratuité quelques mois 55 [ ] Ca fait plus de 15 a que j ai la même mutuelle Pour moi c est primordial d avoir une mutuelle»), cette situation ne semble s appliquer qu aux individus nouvellement précaires et qui ont encore suffisamment de ressources pour financer une mutuelle, ce qui ne correspond pas à la majorité des individus Entretie téléphoniques avec des personnes dont la demande de CMUC a été itruite Devant la difficulté rencontrée à identifier les non-recourants à la CMUC, un autre angle d analyse a été choisi, celui de s entretenir avec des personnes ayant effectué les démarches d obtention de la CMUC. Il s agissait ici d identifier les recourants à la CMUC et de mettre en valeur leurs motivatio. Onze entretie téléphoniques ont donc été réalisés. Ils confirment tous le discours tenu par le personnel de l Espace iertion et les impressio issues des entretie avec les non-recourants. 55 Souligno ici le fait que cette dame a en tête que sa situation ne sera que passagère. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

61 Les principales raiso évoquées pour justifier le recours à la CMUC sont : La prise en charge ititutionnelle Les individus semblent pour la plupart, informés de l existence du dispositif via les professionnels des services sociaux. «C est eux qui me l ont proposé», nous a-t-on dit, ou encore «on m a dit que c est comme ça, quand on a le RMI, on a droit à la CMU». Certai individus effectuent même les démarches peant qu ils en sont obligés. Aii, alors que nous demandio à une femme ce qui l avait amenée à faire les démarches pour la CMU, celle-ci nous a répondu «Bah, parce que c est obligatoire!». La présence de problèmes de santé Trois individus lient leur recours à la CMUC à leurs mauvais états de santé. Ils sont tous les trois sa enfant à charge, d un niveau d étude BTC ou bac, et plus âgés que la moyenne des individus rencontrés : un homme de 43 a, une femme de 58 a, un homme de 54 a. La particularité des familles monoparentales mieux informées que les autres des différents dispositifs existants Deux femmes, de 37 et 45 a, avec respectivement un enfant à charge de 10 a et deux enfants de 11 et 13 a, ont effectué les démarches d obtention de la CMUC immédiatement après celles du RMI 56. Les «volontaires» et prévoyants Il s agit d individus, majoritairement diplômés, qui effectuent naturellement les démarches dès qu ils sont éligibles au dispositif et sa avoir de besoi de santé ni d enfants à charge. 56 La première femme souligne le refus de soi de certai médeci : «une clinique n a pas accepté la CMU et m a fait payer en espèce l intervention, et par chèque ou en espèce l examen de sang», puis en parlant des médeci «y en a qui font un petit peu la tête quand on leur dit qu on a la CMU». Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

62 Conclusion Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

63 Les résultats issus de l exploitation de l enquête 2004 «Santé et Protection Sociale» de l IRDES montrent un taux très important de détention de complémentaires privées da la population éligible qui révèle certainement une mauvaise observation 57. Les entretie conduits à l Espace iertion tendent néanmoi à confirmer pour partie la réalité de ce phénomène : la plupart des individus accueillis au sein de l Espace iertion du 11 ème arrondissement de Paris ont une couverture maladie et pour un nombre important d entre eux, il s agit d une complémentaire privée. Certai individus semblent en effet être particulièrement attachés à leur mutuelle. Mais il semble surtout que les principales explicatio du nombre d individus éligibles à la CMUC encore couverts par une complémentaire privée soient liées à la crainte d un mauvais remboursement de la CMUC et d une mauvaise articulation au moment du passage entre les deux complémentaires 58, sa compter la réticence plus générale des démarches administratives. Or, la part coacrée au financement d une complémentaire privée occupe une place coéquente da le budget d une individu bénéficiant de la CMUC, si bien que certai individus seraient prêts à quitter leur mutuelle s ils étaient assurés de la simplicité des démarches à entreprendre et de la possibilité de souscrire de nouveau à la même mutuelle après être «sortis du RMI». Parmi les individus qui se trouvent sa couverture complémentaire, les raiso du nonrecours à la CMUC semblent être aussi variées que les profils des individus. Trois profils ressortent cependant auxquels sont liés quelques grands facteurs explicatifs du non-recours à la CMUC. De façon générale, les individus jeunes semblent avoir un comportement spécifique vis-à-vis du recours à la CMUC. Ces derniers sont encore couverts par une mutuelle étudiante ou celle de leurs parents, ou bien, ayant proportionnellement moi de problèmes de santé que les individus plus âgés, sont plus «négligents» vis-à-vis de leur couverture maladie. Pour les personnes de nationalité étrangère, la barrière linguistique semble expliquer une partie du non-recours à la CMUC. Certai individus, ne maîtrisant pas le français, ont de réelles difficultés à effectuer les démarches d obtention de la CMUC. Cet effet est cependant contrebalancé pour certai individus par le fait qu ils vivent au sein de leur communauté d accueil où l information sur les droits est bien diffusée. Certai se font également accompagner par des amis qui parlent français pour effectuer les démarches administratives. Enfin, pour les individus diplômés et ceux ayant occupé des postes à respoabilité, qui sont plutôt plus au courant que les autres de l existence du dispositif, deux explicatio peuvent principalement être mobilisées pour expliquer le non-recours à la CMUC : un effet gêne et stigmatisation, d une part, et un effet comportement dissuasif des médeci, d autre part. Concernant la stigmatisation, Peter F. Taylor-Gooby souligne que les individus qui ont le sentiment d être stigmatisés peuvent avoir des difficultés à évoquer ce sentiment, puisque le fait de reconnaître «être» stigmatisé est en lui-même stigmatisant 59. Ceci justifierait la 57 Pour rappel, plus de la moitié (57%) des ménages éligibles à la CMUC da l enquête déclarent être couverts par une complémentaire privée et seulement 29% se déclarent couverts par la CMUC, les 14% restants ne déclarant aucune complémentaire. 58 Aucun individu rencontré n était au courant de l existence d agréments CMUC pour certaines mutuelles. 59 Taylor-Gooby P. F. (1976), «Rent Benefits and Tenants Attitudes, The Batley Rent Rebate and Allowance Study», Journal of Social Policy, (5(1)), Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

64 difficulté que nous avo rencontrée à analyser cet effet pour l étude du non-recours à la CMUC et les discours contradictoires du personnel de l Espace iertion à ce sujet. Au final, même si certaines causes du non-recours peuvent être dégagées en fonction de certai profils de non-recourants, «le motif numéro 1 [du non-recours à la CMUC], c est le manque d information», comme le souligne le coeiller CPAM de l Espace iertion, suivi de près par l absence de besoi de santé, les individus ayant recours au dispositif lorsqu ils sont malades ou hospitalisés mais rarement de façon préventive. Avant de recourir à un dispositif, encore faut-il en effet être au courant de son existence, de ses conditio d éligibilité, des lieux où s adresser pour effectuer les démarches d obtention. Or il semble encore exister un réel déficit d information en la matière. De nombreux individus, encore aujourd hui, n ont pas entendu parler de la CMUC, ou bien confondent le dispositif avec celui de l AME et de la CMU da son eemble, ou encore avec la prise en charge à 100% pour des affectio longue durée. L initiative de la CPAM de Paris, qui coiste à multiplier les «actio de proximité» en mettant en place des permanences da les structures publiques ou associatives d aides aux personnes démunies et en formant des travailleurs sociaux, semble à ce sujet particulièrement intéressante. Cette étude a été l occasion de mesurer les difficultés méthodologiques d une étude sur le non-recours. Si nous avo pu cerner les principales causes du non-recours à la CMUC, il ne nous a pas été possible de préciser très exactement leur importance respective ; il n a pas même été possible d affiner les évaluatio du taux de non-recours. Pour aller plus avant, il conviendrait de mener une enquête de terrain, de plus grande ampleur que celle que nous avo pu réaliser, auprès d un échantillon d individus susceptibles d être éligibles (avec les difficultés déjà mentionnées de sélection d un tel échantillon) qui répondraient à un questionnaire spécifique sur le non-recours à la CMUC permettant notamment de vérifier avec précision leur éligibilité (quitte à faire appel à des itructeurs des CAF). A l image de l expérience de terrain menée par Daponte et al. (1999) il serait alors possible de tester l impact de la diffusion de l information sur la CMUC sur le recours au dispositif en informant différemment deux sous populatio de ménages non-recourants et en observant sur la durée leur comportement. Quoiqu il en soit, il est structurellement difficile de cerner les caractéristiques d une population non-recourante à une prestation sociale car, par définition, elle est mal identifiée par les différents acteurs du système de sécurité sociale et d aide sociale. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

65 Bibliographie Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

66 AUVRAY L., DOUSSIN A., LE FUR P. (2003), «Santé, soi et protection sociale en Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS) France 2002», Rapport, n 1509, Série résultats, 181 pages, Irdes. BLANK R., RUGGLES P. (1996), «When do Women Use Aid to Families with Dependent Children and Food Stamp? The Dynamics of Eligibility Versus Participation», Journal of Human Resources, vol. 31(1), pp BLUNDELL R., FRY V., WALKER I. (1988), «Modelling the Take-up of Mea-Tested Benefits: The Case of Housing Benefits in the United Kingdom», The Economic Journal, vol. 98, n 390, Supplement: Conference Papers, pp BOCOGNANO A., COUFFINHAL A., DUMESNIL S., GRIGNON M. (2000), «La complémentaire maladie en France : qui bénéficie de quels remboursements?», Questio d économie de la santé, n 32, Irdes. BORGETTO M. (2004), «Les enjeux actuels de l accès aux droits», Informatio Sociales, CNAF, n 120, p CATRICE-LOREY A. (1976), «Inégalités d accès aux systèmes de protection sociale et pauvreté culturelle», Revue française des affaires sociales, vol. 30, n 47. COE R. (1979), «Participation in the Food Stamp Program, 1979», G. J. Duncan and J. N. Morgan (eds.), Five Thousand American Families: Patter of Economic Progress, vol. 10, Ann Arbor, University of Michigan. COLLET M., MENAHEM G., PICARD H. (2006), «Motifs médicaux de recours aux centres de soi gratuits et logiques de recours aux soi des coultants», Rapport de l IRDES. DAPONTE B. O., SANDERS S., TAYLOR L. (1999), «Why do Low-Income Households not Use Food Stamps? Evidence from an Experiment», The Journal of Human Resources, vol. 34(3), pp DESPRES C., NAIDITCH M. (2006), «Analyse des attitudes de médeci et de dentistes à l égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle», Rapport du DIES pour le Fonds CMU. DORSETT R., HEADY C. (1991), «The take-up of Mea-Tested Benefits nby Working Families with Children», Fiscal Studies, vol. 12(4), DOUSSIN A., DUMESNIL S., Le Fur P., «Enquête sur la Santé et la Protection sociale (ESPS) : méthode et déroulement en 2002», Série «Méthode», Rapport n 1401, Décembre 2002, 190 pages, Irdes. DUCLOS J.-Y. (1995), «Modelling the take-up of state support», Journal of Public Economics, pp FOND DE FINANCEMENT DE LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE DE LA COUVERTURE UNIVERSELLE DU RISQUE MALADIE (2003), Rapport d évaluation de la CMU. GILLES-SIMON M-O. et LEGROS M. (1996), «Le non recours chez les plus pauvres : une approche empirique», in Recherches et Prévisio, CNAF, n 43, p GOFFMAN E. (1963), Stigma : notes on the management of spoiled identity, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey. GRIETTE O. (2002), «Le non recours à l offre de santé», in Le non recours aux services de l Etat : mesure et analyse d un phénomène méconnu», p Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

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68 WARIN P. et al. (2002), Le non-recours aux services de l Etat, mesure et analyse d un phénomène méconnu, Rapport. WARIN P. (2004), La myopie des politiques publiques. L exemple de la mesure de l accès aux droits sociaux en Europe, in Ali Sedjari L administration et les nouveaux outils d aide à la décision, Paris/Rabat, L Harmattan/Fondation Han-Seidel. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

69 Annexes Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

70 Annexe 1 : Extraits du questionnaire principal de ESPS 2004 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

71 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

72 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

73 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

74 Annexe 2 : Effectifs absolus des variables explicatives 1 ère tranche ères tranches 2004 Effectif total % Effectif total % Sexe du chef de ménage Femmes , ,2 Hommes , ,8 Total , ,0 Age du chef de ménage 0-25 a 31 7,1 41 5, a , , a ,0 65 a et plus 79 18,0 Total , ,0 PCS du chef de ménage Agriculteurs exploitants 30 6,8 80 9,8 Artisa, commerçants, chefs d entr, 49 11,2 78 9,6 Cadres et prof, intell, sup,, prof, 62 14, ,8 intermédiaires Employés 95 21, ,0 Ouvriers , ,0 NSP 36 8,2 55 6,8 Total , ,0 Occupation principale du chef de ménage Actif , ,2 Chômeur , ,0 Retraité/veuf 96 21, ,3 Autre inactif 43 9,8 72 8,8 Contingent, enfant 17 3,9 22 2,7 Total , ,0 Niveau d étude du chef de ménage Jamais scolarisé ou inf au CEP , ,5 1 er et 2 nd cycle, bac, , ,8 Supérieur 74 16, ,0 Autre 14 3,2 22 2,7 Total , ,0 Type de ménage Personne seule , ,8 Couple sa enfant 65 14, ,6 Couple avec enfant(s) , ,3 Famille monoparentale 68 15, ,6 Autre 43 9, ,7 Total , ,0 Enfant de moi de 6 a Oui 85 19,4 Non ,6 Total ,0 Taille de l unité urbaine Commune rurale , ,1 Unité urbaine 20,000 hab 79 18, ,6 Unité urbaine + 20,000 hab (hors Paris) , ,1 Unité urbaine Paris 43 9, ,3 Inconnus, refus 2 0,5 76 0,9 Total ,0 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

75 Zone d aménagement du territoire Ile-de-France 50 11, ,5 Bassin Parisien 79 18, ,9 Nord 41 9,3 66 8,1 Est-Centre Est 85 19, ,3 Ouest-Sud Ouest , ,2 Méditerranée 64 14, ,0 Total , ,0 Risque vital moyen 0 : Aucun risque vital 41 9,3 ]0 ; 1] ,6 ]1 ; 2] 81 18,4 > ,2 RV moyen non disponible ,4 Total ,0 Si vous perdiez votre portefeuille, vous iriez vous reeigner Oui, on ne sait jamais ,4 Non ,8 Non reeigné ,8 Total ,0 Participez-vous à des activités collectives Oui 84 19,1 Non ,0 Non reeigné ,8 Total ,0 En cas de problème pouvez-vous en discuter avec quelqu un Oui ,1 Non 53 12,1 Non reeigné ,8 Nombre de contacts durant le week-end 0 à ,0 3 ou plus ,2 Non reeigné ,8 Total , ,0 Annexe 3 : Variable de revenu par unité de coommation da ESPS 2004 TREVUCCMU $trevcmu (variable générée) Revenu par U,C, (coef, CMU) Liste des modalités Effectifs % 0 : Inconnu ,39 1 : Moi de 550 euros par UC 441 5,43 2 : de 550 euros à moi de 690 euros par UC 376 4,63 3 : de 690 euros à moi de 840 euros par UC 620 7,63 4 : de 840 euros à moi de 990 euros par UC 612 7,53 5 : de 990 euros à moi de 1300 euros par UC ,59 6 : Plus de 1300 euros par UC ,62 9 : Abandon avant 4ème appel ,20 Eemble ,00 Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

76 Annxexe 4 : Entretie enregistrés avec des individus en situation de non-recours vis-à-vis de la CMUCet des membres du personnel de l Espace iertion N Nom Date Raiso du non-recours Situation familiale Enfant à charge Caractéristiques de l individu Age Nationalité Niveau d étude Difficultés rencontrées 1 Mr K. 26/06 Manque d information 27 Divorcé 0 (NR au RMI) a Française Bac+5 Dettes 2 Mr M. 26/06 Confusion CMU/CMUC 50 Dettes Refus de soi des Séparé 0 Hors CEE Bac+4 a Perte de logement médeci pour deux amis 3 Mme G- 1 de Dettes 28/06 Manque d information Célibataire Française CAP P. mois a Perte du logement 4 Absence de besoi de Dettes Mme K /06 santé Divorcée 0 Française Bac+4 Risque de perte de a Gêne logement 5 Mme R. 28/06 Santé Mauvaise information sur 48 Divorcé 2 Française Bac+2 Dettes les droits CMUC a Perte du logement 6 Mme T. 11/07 Manque d information Célibataire 0 27 a Australienne Bac+5 Barrière linguistique 7 Mme R. 22/06 Assistante sociale 8 D. 22/06 Assistante sociale 9 Mme J. 28/06 Assistante sociale 10 Mr Bar. 28/08 Coeiller CPAM Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

77 Annexe 5 : Entretie non enregistrés avec des individus en situation de non-recours vis-à-vis de la CMUC N Nom Date Raiso du non-recours 1 F. 14/06 Itructrice RMI 2 Mr et Mme J. 21/06 3 Mr T. 21/06 4 Mme M- D. 22/06 5 Mr Leib. 26/06 Manque d information (NR au RMI) Pas besoin car prise en charge financière totale des parents Fort effet stigmatisation) (NR au RMI) «Comportement détestable des médeci» Fort effet stigmatisation, gêne, abus du système, refus de soi de l urologue (NR au RMI) Situation familiale Enfant à charge Mariés 0 Caractéristiques de l individu Age H : 52 a F : 55 a Nationalité Yougoslave Niveau d étude A priori aucun Célibataire 0 32 a Française BEP Divorcée 1 en bas âge 31 a Française Bac+5 Célibataire 0 45 a Française Bac+5 6 Mme Pho. 26/06 Effet stigmatisation Célibataire 0 31 a Bac+5 7 Mme Ma. 04/07 Manque d information. Célibataire 0 38 a Italienne 8 Mme H. 12/07 Manque d information. Vie maritale 1 de 6 mois 31 a Française Bac+4 Peintre Difficultés rencontrées Barrière linguistique. Difficultés financières. Problèmes de santé. Sa emploi et difficultés financières depuis peu. Pas de problèmes de santé. Légère barrière linguistique. Difficultés financières. Graves problèmes de santé. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

78 Annexe 6 : Entretie non enregistrés avec des individus en situation de recours vis-à-vis de la CMUC N Nom 1 Mme F-O Raiso du recours Famille monoparentale bien informée Situation familiale Divorcée Enfant à charge Un enfant de 10 a Age Caractéristiques de l individu Nationalité Niveau d étude 37 a Hors CEE Bac+2 Difficultés rencontrées Dettes et maîtrise du français 2 Mr F Problèmes de santé Séparé 0 43 a Française Bac Santé et dettes Diplôme des Comportement 3 Mr Pen. Séparé 0 50 a Française arts décoratifs volontariste de Paris 4 Mr Sau. 5 Mme Ver. Prise en charge ititutionnelle Comportement volontariste Célibataire 0 25 a Française Bac Célibataire 0 30 a Française Bac+4 6 Mme Bou. Problèmes de santé Séparée 0 58 a Française Bac Santé, hébergement, maîtrise du français Influence de la Un enfant 7 Mr Ler. Marié 26 a Française CAP Perte de l hébergement compagne de 6 a 8 Mme Lom. «Obligation» Célibataire 0 28 a CEE Bac+4 Famille 2 enfants de 9 Mme Wab. monoparentale bien Célibataire 45 a Française Bac 11 et 13 a informée 10 Mr Zam. Problèmes de santé Divorcé 0 54 a Hors CEE BTC 11 Mr Gue. Prise en charge ititutionnelle Célibataire 0 35 a Française Bac Dettes importantes Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre

79 Annexe 7 : Entretien avec Mme R. mettant en avant l effet stigmatisation vis-à-vis du RMI et des autres aides Mme R. : [ ]moi à un moment j avais honte de traverser, parce que j habite en face, de traverser pour venir ici. A. L. : Ah oui Mme R. : Ben oui parce que les ge de mon immeuble, ils savent que c est le RMI ici [ ] des personnes un peu curieuses, c est tout, mais moi je donne pas d explication, c est tout, j ai pas d explication à donner sur ma vie privée, mais euh c est vrai que moi certainement à un moment, ça m a gênée parce que je me suis dit : si je suis en au RMI, ça veut dire que je ne suis plus da le circuit du travail, que je ne vais pas pouvoir retravailler correctement, reprendre une activité correctement, il va falloir que je fasse un dossier à la Cotorep, tout ça, ça me pèse parce qu en même temps, comment dire, on est d une part en décalage et puis pas déprécié mais comment dire, je trouve pas le mot, on se sent pas au niveau, on se sent pas bien, on se sent pas comme tout le monde. Et le fait de savoir que c est le RMI, que c est vraiment le minimum d iertion, etc. [ ] Mme R. : [ ] c est une situation de stress malgré tout parce que tous les mois, on est obligé de se justifier de sa position, de ses ressources, de fournir un tas de paperasserie. Moi j ai carrément laissé tomber [ ] parce que j avais pas la force, d aller jusqu à je sais pas où, prendre un caddie aller chercher les courses, moi je sais qu on m a donné une ou deux fois des bo pour [ ] moi je pee que c est au moment où vous êtes pas franchement en forme, bon il faut aller faire la queue, pour pouvoir avoir quelques éléments de quelques comment dire, éléments. Bon d une part, c est pas on est pas fier, et euite c est pas suffisant, moi j avais trois enfants à l époque, maintenant j en ai deux parce que ma fille a trouvé un travail etc. [ ] Il faut avoir le courage de se battre, de ne pas baisser les bras, de remonter la pente pour avoir ces aides, pour avoir demander de l aide aussi pour [ ] Moi j étais carrément repartie sur l idée de reprendre un temps plein tellement j en avais marre de pas pouvoir parce qu on est obligé de compter tous les mois ce qu on va pouvoir dépeer, ce qu on va pouvoir acheter, ce qu on va pas pouvoir acheter, ce à quoi on va faire face etc. Et ça c est déprimant. [ ] Mme R. : Oui ça aussi il faut vraiment le dire, de la banque, de votre bailleur si vous avez un bailleur, de toutes les personnes à qui vous devez prouver[ ] On est sa cesse en demande et on est en fait en soumission, en position de soumission. Il faut s accrocher pour pas se laisser aller parce qu il faut se faire aider pour tout, donc on se sent assisté et c est pas une chose qui est bonne pour le moral non plus. A. L. : Oui Mme R. : Bon y a des ge peut-être qui aiment ça moi je, moi je sais que je me suis toujours opposée. Comprendre les causes du non-recours à la CMUC - LEGOS pour le Fonds CMU septembre