Annexe 4 Tableau récapitulatif des formalités médicales

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1 Annexe 4 Tableau récapitulatif des formalités médicales Les prêts relais d un montant inférieur ou égal à n entrent pas dans le calcul des formalités médicales dès lors qu ils sont accompagnés d un prêt amortissable. AGE DE L ASSURE De 18 ans à 45 ans De 46 ans à 60 ans Au-delà de 60 ans à Déclaration d état de santé (DES) Questionnaire de santé simplifié (QSS) Rapport médical (RM) à Questionnaire de santé (QS) RM - Cardio à RM - Sang 1 RM - Sang 1 - Urines - Cardio 1 CAPITAUX ASSURES à RM Sang à Cardio 1 RM - Sang 2 - Cardio 1 Cardio 1 Cardio 2 - PSA Au-delà de 1 M, joindre un dosage pondéral de la cotinine urinaire pour bénéficier de la tarification non-fumeur. Au-delà de 1,5 M, il est nécessaire de compléter la sélection financière à RM - Sang 2 - Urines RM - Sang 2 - Urines Cardio 2 Cardio 2 - PSA à Cardio 2 Cardio 2 - PSA ou Mammographie > Cardio 3 Cardio 3 - Mammographie Cardio 3 - PSA ou Mammographie Validité des documents et examens : > Déclaration d état de santé, Questionnaire de santé et Questionnaire de santé simplifié : 6 mois * > Rapport médical et tout autre examen : 1 an * * dans le cas d un risque aggravé, de nouveaux documents ou examens peuvent être demandés. Pour vous permettre de réaliser ces formalités dans les meilleures conditions et sans avance de frais, nous vous invitons à contacter un centre médical partenaire. Ainsi, l assureur prend en charge les honoraires médicaux, et les résultats parviennent directement à notre médecin conseil. Si vous ne pouvez pas vous rendre dans l'un des centres que nous vous proposons ou si vous préférez effectuer ces formalités médicales auprès d'un praticien de votre choix, les frais engagés vous sont facturés. L Assureur vous rembourse les honoraires médicaux correspondants (hors frais de déplacement), dans la limite des plafonds ci-dessous. Il vous suffit d adresser vos notes d honoraires originales à l adresse suivante : BPSIs 118, rue de Tocqueville Paris. Informations importantes : > La compagnie Suravenir prend en charge les frais médicaux engagés par l assuré selon la grille de formalités et dans la limite des plafonds indiqués. > En cas d acceptation du risque par la compagnie aux conditions normales, les honoraires sont remboursés sous réserve de l adhésion effective au contrat d assurance. Examen Plafond de remboursement par l Assureur, TTC Examen Plafond de remboursement par l Assureur, TTC RM 115 Cardio RM - Cardio Cardio RM - Sang Cardio 2 - PSA 540 RM - Sang 1 - Urines - Cardio Cardio 2 - Mammographie RM - Sang Cardio RM - Sang 2 - Urines 310 Cardio 3 - PSA 700 RM - Sang 2 - Cardio Cardio 3 - Mammographie Montants augmentés de 31 TTC en cas de test de cotinine Examens : Sang 1 : glycémie, triglycérides, cholestérol total + fraction HDL, créatinine, ALAT, ASAT, GGT, sérologie VIH 1 et 2. Sang 2 : Sang 1 + hémogramme (hémoglobine, hématocrite, numération globulaire et formule leucocytaire), numération des plaquettes et CRP, sérologie de l hépatite C de type Elisa et marqueurs de l hépatite B (AgHBs, AcHbs, AcHbc). Cardio 1 : ECG au repos (tracé et compte rendu) Cardio 2 : Cardio 1 + ECG à l effort, sauf contre-indication, avec compte-rendu (ergométrie avec mention de la fréquence maximale atteinte). Cardio 3 : Cardio 2 + échocardiographie avec compte-rendu. Urines : > Analyse des urines par laboratoire avec examen cytobactériologique (y compris numération des germes). > Dosage pondéral de la cotinine urinaire. PSA : dosage de l antigène spécifique de la prostate (pour les hommes uniquement). Mammographie : compte-rendu d une mammographie datant de moins de 6 mois (pour les femmes uniquement). 15 décembre

2 DECLARATION D ETAT DE SANTE Document à renvoyer à BPSIs 118, rue de Tocqueville Paris Les réponses doivent obligatoirement être écrites ou saisies de la main de la personne à assurer. Afin de préserver la confidentialité des renseignements médicaux, la personne à assurer doit adresser le présent questionnaire sous enveloppe confidentielle à l attention du médecin conseil : BPSIs médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris ASSURE Nom :... Prénom :... Date de naissance :... /... /... Numéro d adhérent :... Merci de répondre aux questions ci-dessous : OUI NON 1 Etes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale pour raison de santé? 2 Etes-vous atteint(e), à votre connaissance, d un handicap, d une affection ou d une maladie de quelque nature que ce soit (hormis affections saisonnières) ou êtes-vous sous surveillance médicale régulière (hormis suivi systématique gynécologique, ophtalmologique et dentaire)? 3 Suivez-vous actuellement un traitement médical? 4 Avez-vous été, au cours des 10 dernières années, hospitalisé(e) pour un bilan médical, un traitement, des examens ou une intervention chirurgicale (à l exclusion des végétations, des amygdales, de l appendice, des hémorroïdes, de la cloison nasale, des varices, des dents de sagesse, de la vésicule biliaire, d une hernie de la paroi abdominale actuellement guérie, d une grossesse)? 5 Au cours des 10 dernières années, pendant plus de 21 jours consécutifs, avez-vous eu un ou plusieurs arrêts de travail sur prescription médicale pour raison de santé ou suivi un traitement médical? 6 Devez-vous à votre connaissance, dans les 12 prochains mois, être hospitalisé(e) ou subir des examens ou un bilan médical à visée diagnostique (hors médecine du travail ou suivi systématique de grossesse)? En cas de réponse OUI à une ou plusieurs questions de cette déclaration d état de santé, vous devez compléter le questionnaire de santé simplifié Les données médicales personnelles sont exclusivement utilisées pour l étude et le traitement du dossier par BPSIs (gestionnaire du contrat), l Assureur (responsable du traitement), les réassureurs et leurs prestataires, dans le strict respect du secret médical. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne concernée. Le responsable du traitement des données médicales personnelles contenues dans ce document est le médecin conseil de BPSIs, auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d accès et de rectification prévus par la loi dite «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004 (BPSIs à l attention du médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris). Par votre signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par BPSIs, l assureur, les réassureurs et leurs prestataires. «Je certifie l exactitude de toutes les informations renseignées dans la demande d adhésion ainsi que l exactitude de toutes les réponses apportées au(x) questionnaire(s). Je déclare avoir connaissance des conséquences relatives aux fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles, réticences et omissions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.» Faire précéder de la mention «lu et approuvé» Fait à :... Le :... /... /... Naoassur emprunteur est une marque de BPSIs BPSIs SAS au capital de euros, société de courtage d assurance et de réassurance RCS Paris N ORIAS , rue de Tocqueville Paris.

3 Document à renvoyer à : BPSIs 118, rue de Tocqueville Paris QUESTIONNAIRE DE SANTE SIMPLIFIE Les réponses doivent être obligatoirement écrites ou saisies de la main de la personne à assurer. Afin de préserver la confidentialité des renseignements médicaux, la personne à assurer doit adresser le présent questionnaire sous enveloppe confidentielle à l attention du médecin conseil : BPSIs Médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris. Si plusieurs réponses sont nécessaires, merci de les mentionner et les préciser sur feuille libre, datée et signée, et de la joindre à ce document. Assuré Nom et prénom :... Date de naissance :... /... /... N d adhérent :... Taille (en cm) :... Poids (en kg) :... Si vous êtes fumeur (vous avez fumé au cours des deux dernières années, même occasionnellement et y compris des cigarettes électroniques contenant de la nicotine) : Consommation par jour actuelle :... Consommation par jour antérieure :... Votre situation vis-à-vis des organismes sociaux 1- Etes-vous titulaire d une pension, rente ou allocation au titre d une inaptitude au travail ou d une invalidité? 2- Etes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé? 3- Etes-vous ou avez-vous été pris(e) en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale au cours des dix dernières années? Votre situation médicale et vos antécédents médicaux 4- Suivez-vous actuellement un traitement médical? 5- Etes-vous ou avez-vous été atteint(e) d une infirmité ou d une affection de quelque nature que ce soit (hormis affections saisonnières)? Situation passée : 6- Au cours des 5 dernières années, avez-vous eu un ou plusieurs arrêt(s) de travail de plus de 21 jours, sur prescription médicale, pour raison de santé? 7- Au cours des 10 dernières années, vous a-t-on prescrit un traitement médical de plus de 21 jours? 8- Au cours des 10 dernières années, avez-vous subi une radiothérapie, une chimiothérapie? 9- Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé(e) ou opéré(e) (autre que pour : appendicite, hernies de la paroi abdominale guéries, hémorroïdes, amygdales, végétations, déviation de la cloison nasale, vésicule biliaire, varices, dents de sagesse)? 10- Au cours des 5 dernières années, avez-vous effectué un ou plusieurs examens médicaux (analyse de sang, radiographie, scanner, IRM, électrocardiogramme, échographie, scintigraphie ou autres examens) qui se soient révélés anormaux et/ou qui aient nécessité un traitement ou une surveillance? 11- Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (virus des hépatites), VIH? Situation Future 12- Au cours des 12 prochains mois, à votre connaissance, devez-vous être hospitalisé(e) ou subir une intervention chirurgicale, un bilan ou des investigations médicales à visée diagnostique? Oui Non Commentaires Si oui, depuis quelle date?. /. / A quel taux / Quelle catégorie? Organisme qui verse la prestation : Si oui pourquoi? A quelle date?. (mm/aaaa) Durée :..... Si oui, la ou lesquelles? Date(s) et durée(s) : Séquelles? Si oui, pour chacun des arrêts : Quand?... (mm/aaaa) Durée :..... Si oui, pour chaque traitement : Lequel? Quand?... (mm/aaaa) Durée :..... Quand?... (mm/aaaa) Durée : Si oui, pour quelle(s) raison(s)? Quand?... (mm/aaaa) Durée de traitement ou de surveillance :. Si oui, quand?... (mm/aaaa) Durée : Les données médicales personnelles sont exclusivement utilisées pour l étude et le traitement du dossier par BPSIs (gestionnaire du contrat), l assureur (responsable du traitement), les réassureurs et leurs prestataires, dans le strict respect du secret médical. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne concernée. Le responsable du traitement des données médicales personnelles contenues dans ce document est le médecin conseil de BPSIs, auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d accès et de rectification prévus par la loi dite «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004 (BPSIS à l attention du médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris). Par votre signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par BPSIs, l Assureur, les réassureurs et leurs prestataires. «Je certifie l exactitude de toutes les informations renseignées dans la demande d adhésion ainsi que l exactitude de toutes les réponses apportées au(x) questionnaire(s). Je déclare avoir connaissance des conséquences relatives aux fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles, réticences et omissions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.» Faire précéder de la mention «lu et approuvé» Fait à :.. le :... /... /... Naoassur emprunteur est une marque de BPSIs SAS au capital de euros, société de courtage d assurance et de réassurance RCS Paris N ORIAS , rue de Tocqueville Paris.

4 Document à renvoyer à : BPSIs 118, rue de Tocqueville Paris QUESTIONNAIRE DE SANTE Les réponses doivent être obligatoirement écrites ou saisies de la main de la personne à assurer. Afin de préserver la confidentialité des renseignements médicaux, la personne à assurer doit adresser le présent questionnaire sous enveloppe confidentielle à l attention du médecin conseil : BPSIs Médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris. Si plusieurs réponses sont nécessaires, merci de les mentionner et les préciser dans l encadré prévu à cet effet en fin de document. Assuré : Nom... Prénom :... Date de naissance :... /... /... N d adhérent :... Taille (en cm) :... Poids (en kg) :... Si, vous êtes fumeur (vous avez fumé au cours des deux dernières années, même occasionnellement et y compris des cigarettes électroniques contenant de la nicotine) : Consommation par jour actuelle :... Consommation par jour antérieure :... Votre situation vis-à-vis des organismes sociaux Oui Non Commentaires Etes-vous titulaire d une pension, rente ou allocation au titre d une inaptitude au travail ou d une invalidité? Etes-vous actuellement en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé? Avez-vous eu un ou plusieurs arrêt(s) de travail de plus de 21 jours au cours des 5 dernières années, sur prescription médicale, pour raison de santé? Etes-vous ou avez-vous été pris(e) en charge à 100 % pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale au cours des dix dernières années? Votre situation médicale et vos antécédents médicaux 5 Suivez-vous actuellement un traitement médical? 6 Etes-vous ou avez-vous été atteint(e) d une infirmité ou d une affection de quelque nature que ce soit (hormis affections saisonnières)? Situation passée : Vous a-t-on déjà prescrit un traitement médical de plus de 21 jours au cours des 10 dernières années? Au cours des 10 dernières années, avez-vous subi une radiothérapie, une chimiothérapie? Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé(e) ou opéré(e) (autre que pour : appendicite, hernies de la paroi abdominale guéries, hémorroïdes, amygdales, végétations, déviation de la cloison nasale, vésicule biliaire, varices, dents de sagesse)? Au cours des 5 dernières années, avez-vous effectué un ou plusieurs examens médicaux (analyse de sang, radiographie, scanner, IRM, électrocardiogramme, échographie, scintigraphie ou autres examens) qui se soient révélés anormaux et/ou qui aient nécessité un traitement ou une surveillance? Si oui, depuis quelle date?. /. /... A quel taux / quelle catégorie? Organisme qui verse la prestation : Si oui, pour chacun des arrêts : Si oui, la ou lesquelles?... Durée(s) :... Séquelles? Si oui, pour chaque traitement : Lequel? Si oui, pour quelle(s) raison(s)?... Durée de traitement ou de surveillance : 11 Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (virus des hépatites), VIH?

5 12 Au cours des 12 derniers mois avez-vous : Situation future 13 a) réalisé un bilan sanguin pour contrôler le taux de vos lipides (cholestérol, triglycérides) ou de votre sucre (glycémie)? b) réalisé un bilan sanguin pour contrôler votre fonction hépatique (transaminases, gamma-gt) ou votre fonction rénale (créatinine)? c) consulté un médecin pour un contrôle cardiovasculaire (ex : hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque)? d) consulté un médecin (hormis dans le cadre de la médecine du travail ou du suivi gynécologique systématique)? Au cours des 12 prochains mois, à votre connaissance, devezvous être hospitalisé(e) ou subir une intervention chirurgicale, un bilan ou des investigations médicales à visée diagnostique? Oui Non Commentaires Le résultat était-il dans les normes du laboratoire? Oui Non Si oui, le(s)quel(s)? Le résultat était-il dans les normes du laboratoire? Oui Non Si oui, quand?... (mm/aaaa) Les données médicales personnelles sont exclusivement utilisées pour l étude et le traitement du dossier par BPSIs (gestionnaire du contrat), l Assureur (responsable du traitement), les réassureurs et leurs prestataires, dans le strict respect du secret médical. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pour conséquence le non examen du dossier de la personne concernée. Le responsable du traitement des données médicales personnelles contenues dans ce document est le médecin conseil de BPSIs, auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d accès et de rectification prévus par la loi dite «Informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004 (BPSIs à l attention du médecin conseil 118, rue de Tocqueville Paris). Par votre signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par BPSIs, l Assureur, les réassureurs et leurs prestataires. Réponses complémentaires «Je certifie l exactitude de toutes les informations renseignées dans la demande d adhésion ainsi que l exactitude de toutes les réponses apportées au(x) questionnaire(s). Je déclare avoir connaissance des conséquences relatives aux fausses déclarations intentionnelles ou non intentionnelles, réticences et omissions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du code des assurances.» Faire précéder de la mention «lu et approuvé» Fait à :... Le :... /... /... Naoassur emprunteur est une marque de BPSIs BPSIs SAS au capital de euros, société de courtage d assurance et de réassurance RCS Paris N ORIAS , rue de Tocqueville Paris.