Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux?

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1 Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux? La gestion des oublis ou retards dans la prise de contraceptifs hormonaux (CH) a récemment fait l objet de nouvelles recommandations 1. En effet, les consignes présentées dans le Consensus canadien sur la contraception, de 2004, et celles citées dans les monographies sont maintenant remplacées par de nouvelles recommandations. Dans cet article, nous présenterons les nouvelles lignes directrices de la gestion des oublis de contraceptifs. En préambule, le cycle menstruel sera revu afin d expliquer les changements et de faciliter la compréhension des nouvelles recommandations. Les contraceptifs oraux sont la méthode de contraception hormonale la plus utilisée par les Canadiennes qui ont eu des relations sexuelles dans les six derniers mois, avec 44 % 2. Dans le cadre d une étude de cohorte sur l observance des contraceptifs oraux combinés (COC), 22,5 % des femmes ont signalé avoir oublié de prendre au moins une pilule au cours d un cycle et 42 % de ces omissions sont survenues au début d un nouveau cycle 3. Ces oublis peuvent mener à des grossesses non planifiées et à des interruptions de grossesse. Selon les données recueillies par Statistique Canada en 2004, chaque année, environ Québécoises âgées de 14 à 44 ans subissent un avortement thérapeutique ou une interruption volontaire de grossesse (IVG) (19,6 pour 1000 femmes au Québec contre 14,6 au Canada). Parmi elles, près de 5000 IVG sont pratiquées chez des femmes âgées de moins de 20 ans 3. À la suite de ces résultats et dans le but d élargir l accessibilité à la contraception hormonale, un modèle provincial d ordonnance collective en contraception hormonale a été conçu. Celui-ci s intègre aux objectifs du Programme national de santé publique et constitue également une application concrète de la loi 90. En travaillant sur ce projet d ordonnance collective, une révision de la gestion des oublis de contraception hormonale a été entamée et a généré de nouvelles recommandations 3. Le modèle provincial et un manuel d autoformation sur la contraception hormonale sont accessibles sur le site de l Ordre des pharmaciens du Québec ( section Services aux membres Formation continue) pour compléter l information fournie dans cet article. Le cycle menstruel La connaissance de la physiologie du cycle menstruel est essentielle à la compréhension du mécanisme d action des contraceptifs hormonaux et à la gestion des oublis. Les changements hormonaux entourant le processus d ovulation représentent un continuum, illustré par un cycle d une durée moyenne de 28 jours qui commence le premier jour de la menstruation et se termine le jour précédant la menstruation suivante. Il se divise en trois phases : folliculaire (pré-ovulatoire), ovulatoire et lutéale (post-ovulatoire) 4. Le contrôle du cycle menstruel se fait au niveau du système nerveux central (l axe ou le complexe hypothalamo-hypophysaire). L hypothalamus synthétise et libère de manière pulsée de la GnRH (gonadolibérine ou Gonadotropin Releasing Hormone) qui stimule la libération par l hypophyse antérieure de deux hormones gonadotrophines, l hormone folliculo-stimulante (FSH) et l hormone lutéinisante (LH), qui agissent sur les ovaires 4. La phase folliculaire Au début du cycle (les quatre premiers jours), l hypophyse antérieure libère la FSH qui stimule le recrutement et la maturation de quelques follicules au niveau des ovaires. Entre les jours 5 et 7, un seul follicule devient dominant 4. Le follicule dominant sécrète de l œstradiol qui exerce une rétroaction négative sur la libération de GnRH et de FSH menant à la dégénérescence des autres follicules recrutés. L œstradiol favorise aussi le développement de l endomètre afin de préparer l implantation de l embryon ainsi que la production d un mucus facilitant la motilité des spermatozoïdes. La phase ovulatoire Le niveau d œstradiol devient plus élevé pour une période donnée, ce qui permet à l hypophyse de sécréter de la LH au milieu du cycle et ainsi stimuler le stade final de la maturation du follicule dominant et de l ovulation. L ovulation arrive 2 à 36 heures après le pic d œstradiol et 10 à 16 heures après le pic de LH. Après l ovulation, l ovule Texte rédigé par Doria Boukheroufa, étudiante en pharmacie, et Ema Ferreira, B. Pharm., M.Sc., Pharm. D, FSCPH, CHU Sainte-Justine. Texte original soumis le 1 er août Texte final remis le 25 août Révision : Caroline Morin, B. Pharm., M.Sc., CHU Sainte-Justine novembre vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 49

2 Figure 1 Démarche à suivre lors de l omission de comprimés de contraception hormonale combinée 2,9 1 comprimé actif en retard (< 24 h) quelle que soit la semaine Durant la première semaine après la période sans hormones Oubli de 1 comprimé ou plus ( 24 h)ou période sans hormones de plus de 7 jours Prendre 1 comprimé actif dès que possible et continuer à prendre Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre Durant les 2 e et 3 e semaines du paquet Oubli de 1 comprimé ou plus ( 24 h) < 3 comprimés consécutifs oubliés Oubli de 3 comprimés consécutifs ou plus Prendre le comprimé actif dès que possible et continuer à prendre Prendre 1 comprimé actif dès que possible Continuer à prendre Ne pas faire de période sans hormones Recommencer un nouveau paquet * Contraception orale d urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. voyage dans la trompe de Fallope où il peut être fécondé et transporté vers l utérus pour l implantation de l embryon 4. La phase lutéale Après la libération de l ovule, le reste du follicule alors appelé corps jaune (corpus luteum) synthétise des androgènes, des œstrogènes et de la progestérone. La progestérone inhibe la libération de la GnRH et de FSH/LH, ce qui prévient le développement de nouveaux follicules. La progestérone joue également un rôle dans le maintien de la grossesse. Si l ovule n est pas fécondé, le corps jaune dégénère et le niveau de progestérone chute, ce qui provoque la desquamation de l endomètre donc la menstruation. À la fin de cette phase, la faible production d œstrogène et de progestérone fait augmenter le taux de FSH et le recrutement folliculaire du cycle suivant 4. Mécanisme d action de la contraception hormonale L effet contraceptif attribuable à la prise de contraceptif hormonal combiné (CHC) se traduit essentiellement par l inhibition de l axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Il n y a donc pas de maturation de follicule et, par le fait même, l ovulation est inhibée 5,6. Les comprimés contenant seulement un progestatif agissent essentiellement en épaississant la glaire cervicale et n inhibent pas toujours l ovulation; leur utilisation est donc en continu sans ISH (Intervalle sans hormone). L acétate de médroxyprogestérone injecté tous les trois mois supprime également l ovulation en bloquant la libération de GnRH 2. Que se passe-t-il pendant l intervalle sans hormones de la contraception hormonale combinée? Avec l utilisation cyclique de contraception hormonale, l ISH, qui dure généralement sept jours, permet les saignements de retrait dont le but est de mimer un cycle menstruel normal. De plus, cela permet de réduire la quantité d hormones administrées sur les quatre semaines 5. Les événements se produisant pendant l ISH sont semblables à ceux qui se passent durant le début de la phase folliculaire d un cycle menstruel normal 7. Dépendamment de la dose d éthinylœstradiol 6, une élévation plus ou moins importante de FSH s observe entre les jours 3 et 4 après le début de l ISH, ce qui peut permettre le recrutement folliculaire, la production d œstradiol et la sécrétion de LH vers le jour 6 7. La reprise de CHC à la fin de l ISH abaisse le niveau de FSH, qu il y ait présence ou non de follicule dominant. Si aucun follicule dominant n est présent, une suppression maximale de la folliculogenèse assure l efficacité du contraceptif 5,8. Pour garantir une efficacité maximale d un CHC, l activité hypophyso-ovarienne doit rester supprimée en tout temps, cependant, durant l ISH ou lors d un oubli, l activité de l axe hypophyso-ovarien peut reprendre à la suite d une chute d hormones. Le développement des follicules, le recrutement d un follicule dominant et possiblement une ovulation peuvent être 50 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008

3 Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux? Figure 2 Démarche à suivre lors de l oubli, de retard ou de décollement du timbre contraceptif 2,9 Décollement < 24 h Durant la première semaine Application retardée ( 24 h) ou décollement 24 h ou période sans hormones de plus de 7 jours ou incertaine depuis quand le timbre est détaché Réappliquer le timbre ou remplacer par un nouveau timbre dès que possible Le jour de changement du timbre reste le même Faire un cycle de 3 semaines de timbres Durant les 2 e et 3 e semaines du paquet Application retardée ou décollement 24 h Absence de timbre < 72 h OU si le timbre toujours en place (J9 à J12) Absence de timbre 72 h ou si timbre toujours en place 12 j Finir le cycle des timbres Ne pas faire de période sans hormones Commencer un nouveau cycle de 3 timbres Finir le cycle des timbres Commencer un nouveau cycle sans période sans hormones * Contraception orale d urgence (COU) si relation sexuelle non protégée dans les 5 jours précédents. déclenchés lors d oublis et particulièrement lors du prolongement de l ISH à plus de sept jours 6,8. De nombreuses études ont confirmé une suppression incomplète de l axe dans le régime 21/7 en comparaison avec un régime 24/4 (avec/sans hormone). Dans leur étude, dans 6 cas, on a observé la présence de follicules lutéinisés non rompus sur 75 cycles avec un régime 21/7 comparativement à aucun avec un régime 24/4, ce qui montre une meilleure suppression ovarienne 7. L effet d un oubli de pilule est lié au moment et au nombre de pilules oubliées. La suppression de l axe s accroît avec le nombre de pilules pris avec un effet maximum survenant le plus souvent à la fin du cycle. La CHC peut entraîner une suppression efficace après sept jours de prise continue seulement. Une fois la suppression atteinte, un maximum de sept comprimés omis peut être possible. Si l omission se poursuit, le développement d un follicule dominant peut avoir lieu rapidement, il continuera à mûrir, et ce, même s il y a prise de nouveaux comprimés. L ovulation peut alors être déclenchée 5. Avec les comprimés contenant un progestatif seulement, on ne peut pas faire d ISH, car il n y a pas toujours d inhibition de l ovulation 2. Comment gérer un oubli? Comprimés oraux combinés La figure 1 présente la nouvelle démarche à suivre lors de l oubli d un ou de plusieurs comprimés d un COC. En comparaison avec les anciennes recommandations 2, la gestion d un oubli survenant lors de la deuxième semaine se greffe maintenant à l algorithme de la troisième semaine, et non à celui de la première, et le fait de doubler les doses a été banni. L omission de plus d un comprimé durant la première semaine ou l allongement de l ISH de plus de sept jours dicte l utilisation d une méthode de contraception additionnelle pendant sept jours et Points à retenir nß Il ne faut jamais dépasser sept jours sans hormones entre deux cycles de contraceptifs hormonaux combinés. nß Il faut un minimum de sept jours de prise de contraceptif hormonal combiné pour supprimer la fonction ovarienne. de la contraception orale d urgence (COU) si une relation sexuelle non protégée a eu lieu dans les cinq jours précédant l oubli. Aussi, au lieu de jeter le reste d un distributeur à la suite d un oubli survenant la troisième semaine, il faut finir le paquet jusqu à la fin et recommencer un nouveau paquet sans faire de période sans hormone. Timbre contraceptif Le timbre contraceptif (Evra MD ) est remplacé aux sept jours, mais une fois appliqué novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 51

4 et laissé en place, il est efficace pendant neuf jours. Un délai de deux jours ou moins dans le changement du timbre ne compromet donc pas l efficacité contraceptive. La figure 2 décrit la démarche à suivre lors de l oubli, du retard ou du décollement du timbre contraceptif. En cas de port prolongé entre 9 et 12 jours, un nouveau timbre doit être appliqué et la femme peut garder le même jour de changement de timbre. Ensuite, il faut finir le cycle et commencer un nouveau cycle de trois timbres sans faire d ISH. Si le port se prolonge au-delà de 12 jours, la même procédure s applique en plus d une contraception supplémentaire de sept jours. Dans ce cas, il faut avoir recours à la COU si une relation sexuelle non protégée a eu lieu dans les cinq jours précédents. Comme avec les autres méthodes, il est important de ne pas dépasser sept jours consécutifs sans hormones. Le lecteur peut consulter le manuel d autoformation sur la contraception hormonale de l OPQ (www. opq.org, section Service aux membres Formation continue) pour connaître le schéma complet concernant l anneau vaginal. Contraceptifs avec progestatif seul En ce qui concerne les comprimés de noréthindrone (Micronor MD ), si un retard de plus de trois heures ou oubli d un comprimé ou plus survient, on recommande de 2,9 : Prendre 1 comprimé dès que possible Continuer avec un comprimé par jour à la même heure Utiliser une contraception supplémentaire (p. ex., condom) pour 48 heures Prescrire la COU si une relation sexuelle non protégée dans les cinq jours précédant l oubli a eu lieu. L acétate de médroxyprogestérone (Depo- Provera MD ) s administre aux 12 semaines. Si l oubli de la nouvelle dose a lieu moins de 14 semaines après la dernière injection, il - Même procédure que ci-haut et prescrire la COU 2,9. Contraception hormonale continue et oublis L utilisation continue ou de longue durée (C/LD) de CHC implique l utilisation d hormones actives pendant plus de 21 jours consécutifs. Chez les utilisatrices de COC, le manque fréquent d observance peut mener à un taux accru d échec. L utilisation d une CHC C/LD peut s avérer plus «indulgente» envers l oubli de comprimés hormonaux combinés, et ce, en raison de l absence d un ISH cyclique. Des modifications du régime en matière de contraception sont maintenant apparues sur le marché à la suite de l accumulation de données scientifiques sur les avantages de la prise en continu, tels que la réduction des saignements de retrait et des symptômes prémenstruels et l optimisation de la suppression folliculo-ovarienne 3. Dans le cas d un schéma d utilisation C/ LD, les démarches à suivre sont les suivantes : Le pharmacien est un acteur de première ligne dans la gestion des oublis de CH compte tenu de son accessibilité et de ses connaissances en la matière. Anneau vaginal contraceptif L anneau vaginal contraceptif (Nuvaring MD ) est mis en place pour une durée de 21 jours, mais il est efficace pour au moins 28 jours lorsque laissé en place. Il peut être retiré pendant trois heures par jour sans compromettre l efficacité contraceptive; il doit tout simplement être réinséré dès que possible après avoir été rincé, puis gardé en place jusqu à la date prévue du retrait de l anneau. Si l anneau n est pas réinséré dans les trois heures durant la première semaine du cycle ou oublié pendant plus de trois jours pendant les semaines 2 et 3, il est recommandé de le réinsérer dès que possible en utilisant une méthode contraceptive additionnelle pendant sept jours et d utiliser la COU au besoin. Un oubli de réinsertion de moins de 72 heures durant les semaines 2 et 3 ne dicte pas l utilisation d une méthode contraceptive additionnelle. Dans ce cas, garder l anneau en place jusqu au jour prévu de son retrait, puis commencer un nouveau cycle avec un nouvel anneau sans faire d ISH. Si l anneau est laissé en place pour une période allant de 28 à 35 jours, il faut insérer un nouvel anneau sans faire d ISH et le garder jusqu au jour prévu du retrait de l anneau. Si la période dépasse 35 jours, la même procédure s applique en plus d une contraception supplémentaire de 7 jours et la prescription de la COU au besoin 2,9. faut administrer la prochaine injection dès que possible. Si la nouvelle injection a lieu 14 semaines ou plus après la dernière injection, il faut évaluer la possibilité d une grossesse : S il n y a pas eu de relation sexuelle non protégée dans les derniers 14 jours : Donner la prochaine injection dès que possible Recommander une contraception supplémentaire pendant sept jours. S il y a eu relation sexuelle non protégée dans les derniers 14 jours, un test de grossesse est nécessaire : Si le test de grossesse est négatif et qu il y a eu relation non protégée depuis plus de cinq jours : - Donner la prochaine injection dès que possible - Recommander une contraception supplémentaire pendant sept jours - Répéter le test de grossesse dans trois semaines. Si le test de grossesse est négatif et qu il y a eu relation non protégée depuis cinq jours ou moins : Lorsqu un oubli survient pendant les trois premières semaines d utilisation, le protocole d une utilisation cyclique s applique. Après trois semaines d utilisation en continu : - Un oubli pendant plus de sept jours consécutifs (équivalent au prolongement de l ISH) nécessite l utilisation de la COU au besoin et la réinitialisation du schéma continu comme s il s agissait de la «première» fois. L utilisation d une méthode de contraception additionnelle pendant sept jours est requise. - Un oubli survenant pendant sept jours consécutifs ou moins est sans danger, pour autant que la patiente ait pris des CHC pendant au moins 21 jours consécutifs régulièrement tel que décrit ci-haut. - À la suite d un oubli pendant sept jours consécutifs ou moins, tout nouvel oubli au cours des 21 jours suivants doit être géré comme les oublis de CHC avec la prise cyclique. 52 Québec Pharmacie vol. 55 n 10 novembre 2008

5 Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux? Comment gérer les oublis de contraceptifs hormonaux? Rôle du pharmacien Le pharmacien est un acteur de première ligne dans la gestion des oublis de CH compte tenu de son accessibilité et de ses connaissances en la matière. En effet, des conseils judicieux peuvent être donnés au moment de la remise du contraceptif et lors des renouvellements afin d éviter les oublis et les incompréhensions, tels que : Vérifier la compréhension de l efficacité, des autres bienfaits ainsi que des effets indésirables du contraceptif. Vérifier que la méthode contraceptive convient toujours à la patiente. Prendre le temps de vérifier l observance et intervenir en cas de retard lors d un renouvellement. Expliquer la démarche à suivre lors de l oubli de doses et informer de la disponibilité de la COU, rappeler l importance de ne jamais excéder sept jours sans hormones pour la contraception hormonale continue. Grâce à leur implication, les pharmaciens offrent des services essentiels à la population et contribuent ainsi, par leur action directe, à l amélioration des soins de santé. n Références 1. Black A, Francoeur D, Rowe T et coll. Consensus canadien sur la contraception. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26; Ferreira E, Morin C, Normandeau M, Houle N et coll. Contraception hormonale : conseiller et guider dans la bonne direction. Montréal : Ordre des pharmaciens du Québec, Black A, Kives S, Leboeuf M et coll. Directive clinique canadienne de consensus sur la contraception hormonale continue et de longue durée, J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(7 Suppl. 2) : S1-S Dickerson LM, Bucci K K. Contraception. Dans : Di Piro JT, Talbert RL, Yee GC et coll. Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach. 6 e ed. New York: The McGraw-Hill Companies Inc; 2005 : Van Heusden AM, Fauser BC. Residual ovarian activity during oral steroid contraception. Hum Reprod Update 2002; 8(4): Van Heusden AM, Fauser BC. Activity of the pituitary-ovarian axis in the pill-free interval during use of low-dose combined oral contraceptives. Contraception 1999; 59(4) : Willis SA, Kuehl TJ, Spiekerman AM et coll. Greater inhibition of the pituitary-ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval. Contraception 2006; 74(2): Vandever MA, Kuehl TJ, Sulak PJ et coll. Evaluation of pituitary-ovarian axis suppression with three oral contraceptive regimens. Contraception 2008; 77(3): Comité d experts sur l ordonnance collective de contraception hormonale. Document de formation en contraception hormonale appliquée au modèle provincial d ordonnance collective : Cahier de la participante/cd d outils. Québec : Institut national de santé publique, Questions de formation continue 14) Quel énoncé est faux? A. Chaque année, près de Québécoises subissent un avortement thérapeutique ou une interruption volontaire de grossesse. B. Les contraceptifs oraux sont la méthode de contraception hormonale la plus utilisée chez les Canadiennes actives sexuellement. C. Le contrôle du cycle menstruel se fait au niveau du système nerveux central. D. Au cours de la phase folliculaire, l oestradiol favorise l atrophie de l endomètre, nuisant ainsi à l implantation de l embryon. E. Le corps jaune (corpus luteum) synthétise des androgènes, des oestrogènes et de la progestérone. 15) Quel énoncé est vrai? A. Un délai de quatre jours ou moins dans le changement du timbre contraceptif ne compromet pas son efficacité. B. Les contraceptifs oraux contenant seulement un progestatif n inhibent pas toujours l ovulation. C. L intervalle sans hormone est essentiel et obligatoire lors de la prise d un contraceptif hormonal. D. Un intervalle sans hormone de neuf jours ou moins garantit l efficacité de la contraception hormonale combinée. E. L anneau vaginal contraceptif peut être retiré six heures par jour sans compromettre son efficacité, quelle que soit la semaine du cycle. Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 82 u novembre 2008 vol. 55 n 10 Québec Pharmacie 53