NOM NOM de jeune fille Prénom. Adresse personnelle. ( personnel. Age ans Date de naissance Lieu de naissance. NOM de l EMPLOYEUR.

Transcription

1 DOSSIER DE CANDIDATURE Année univesitaie Colle ici vote photo Diplôme d Univesité «TROUBLES ENVAHISSANTS DU DEVELOPPEMENT ET AUTISME : pise sen chage éducatives et compotementales des enfants et des adolescents» CANDIDAT(E) NOM NOM de jeune fille Pénom Adesse pesonnelle Code postal et ville ( pesonnel Èpotable Age ans Date de naissance Lieu de naissance Situation de famille Nationalité pou les étanges : date de validité du pemis de séjou - joinde copie N de sécuité de sociale (clé) EMPLOYEUR NOM de l EMPLOYEUR Adesse Code postal Ville ( pofessionnel Fax pofessionnel : N de Siet (Indispensable si pise en chage employeu) Adesse pofessionnelle (si difféente de l employeu) Code Postal Ville ( fixe Èpotable 1

2 ÉTUDES - diplômes (joinde copie des diplômes) Année Diplôme pépaé Obtention oui non Langue(s) étangèe(s) STAGES de FORMATION CONTINUE (joinde attestations) Année Thème lieu Duée Validation RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS Péiode Poste occupé et activité Entepise - lieu 2

3 SITUATION ACTUELLE q PROFESSION... Employeu ou statut (ou denie emploi occupé) Poste occupé / Fonctions PIECES à JOINDRE au DOSSIER 1 cuiculum vitae 1 lette pésentant et commentant vote candidatue et vote pojet pesonnel et pofessionnel 1 copie des diplômes obtenus (baccalauéat, autes et sutout denie diplôme obtenu) 1 photocopie de vote cate d'assué social 1 photocopie de vote cate d identité ou de passepot en cous de validité 1 copie de vote cate de demandeu d emploi et de vote attestation d ouvetue de doits «Pôle Emploi» si tel est vote cas 2 photos d identité écentes (y compis celle du dossie fomat timbe poste) 5 timbes au taif en vigueu 1 copie de vote cate d étudiant(e) de l année en cous si tel est vote cas 1 engagement de financement pécisant le financement envisagé POUR TOUTE DEMANDE DE VALIDATION D ACQUIS (VA 85) (pou les candidats se éclamant d un tite aute que les tites d accès indiqués dans la documentation Une lette justifiant vote demande de validation d acquis et pécisant ce qui, dans vos études antéieues, vote expéience pofessionnelle, ou vos acquis pesonnels, vous pépae selon vous à suive les études envisagées ou justifie les dispenses demandées Pogammes détaillés, volumes hoaies et toute documentation pouvant explicite les fomations suivies, les tavaux éalisés (mémoies, appots ) et les expéiences pofessionnelles Attestation de suivi de ces fomations Cetificats de tavail Impimé «Demande de validation des acquis» (décet de 1985) dûment empli et signé, accompagné d un chèque de 50 euos (impéatif avec le dossie de candidatue Ode : Agent comptable Univesité de Nantes) Pou ecevoi l impime nous contacte Retou du dossie dès que possible et avant la date limite du 18 octobe 2013 Dès étude de vote dossie, vous pouez éventuellement ête convoqué à un entetien (25 octobe 2013) au Pôle FORMATION CONTINUE LETTRES-SHS de l UNIVERSITE de NANTES 2 bis, boulevad Léon Bueau NANTES (

4 Résevé à l Univesité Fomation Continue NOM Pénom OBSERVATIONS du RESPONSABLE PEDAGOGIQUE AVIS de la COMMISSION PEDAGOGIQUE Le esponsable pédagogique, M Philippe GUIMARD, en accod avec les membes de la commission, donne un avis : Favoable Défavoable A la date du Signatue PRISE EN CHARGE FINANCIERE FAF Tavailleus Non Salaies OPCA Entepise Institution euopéenne Etat Conseil Régional Aute financeu public Paticulie 4

5 Fiche à etoune à : UNIVERSITÉ DE NANTES PÔLE FORMATION CONTINUE LETTRES-SHS Immeuble «Atelies et Chanties de Nantes» - 2 bis, boulevad Léon Bueau NANTES A etoune avec vote dossie de candidatue pou le 18 octobe 2013 ENGAGEMENT DE FINANCEMENT Diplôme Univesitaie «Toubles envahissants du développement et autisme» NOM du CANDIDAT... Pénom... Adesse pesonnelle S engage, sous éseve que sa candidatue soit etenue pa la Commission d admission, à suive la pépaation au D.U. Toubles envahissants du développement et autisme entée 2013/2014 Le coût de la fomation s élève à : Taif financé : * Auxquels s ajoutent 2 Doits d insciption univesitaie annuels* Taif individuel : * Auxquels s ajoutent 2 Doits d insciption univesitaie annuels* * Doits univesitaies : 86 - Taif voté chaque année Auxquels s ajoutent 50 de fais de dossie pou une demande de validation des acquis pou accéde à la fomation (décet de 1985). * Ces 50 sont impéatifs avec le dossie de candidatue. Ils esteont acquis et feont l objet d une attestation de vesement emise au candidat. Ils ne seont pas inclus dans la convention de fomation ultéieue. Le financement sea assué comme suit : Pise en chage employeu Pise en chage individuelle Pise en chage dans le cade d un Congé Individuel de Fomation Nom de l oganisme de gestion du CIF... Aute pise en chage Nom de l oganisme... Date... Signatue du stagiaie Cachet et signatue de l employeu (1) Et/ou de l oganisme assuant la pise en chage financièe (1) ou document attestant la pise en chage

6 PLANNING PREVISIONNEL Diplôme Univesitaie «Toubles envahissants du développement et autisme» Rentée Duée totale de la fomation : 185 heues de fomation 18 mois Rythme de la fomation : Janvie 2014 à juin sessions de 2 jous (jeudi/vendedi ou vendedi/samedi) * Dates communiquées sous éseve de modification losque les vacances scolaies seont connues Session 1 : jeudi 23, vendedi 24 janvie 2014 Session 2 : jeudi 27, vendedi 28 févie 2014 Session 3 : jeudi 27, vendedi 28 mas 2014 Session 4 : jeudi 24, vendedi 25 avil 2014 Session 5 : jeudi 22, vendedi 23 mai 2014 Session 6 : jeudi 26, vendedi 27 juin 2014 Session 7 : jeudi 25, vendedi 26 septembe 2014 Session 8 : jeudi 23, vendedi 24 octobe 2014 Session 9 : jeudi 27, vendedi 28 novembe 2014 Session 10 : jeudi 18, vendedi 19 décembe 2014 Session 11 : vendedi 23, samedi 24 janvie 2015 Session 12 : vendedi 20, samedi 21 févie 2015 (à confime) Session 13 : vendedi 27, samedi 28 mas 2015 (à confime) Session 14 : vendedi 24, samedi 25 avil 2015 (à confime) Soutenance : juin 2015