La découverte de lésions infracliniques du sein est l objectif essentiel du

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1 D O S S I E R Le Mammotome De la microcalcification : technique et résultats au cancer 1 J.Y. SEROR Centre de Radiologie Paris Duroc, PARIS. Département de Diagnostic et Traitement des Tumeurs du Sein, Hôpital Tenon, PARIS. Les microcalcifications répondent le plus souvent à un processus bénin, parfois à une lésion maligne intracanalaire ou invasive. La mammographie est un examen très sensible pour les microcalcifications, mais reste peu spécifique malgré les progrès technologiques récents. La macrobiopsie avec aspiration par le Mammotome est un examen peu ou pas douloureux, avec peu de complications, et permet en ambulatoire un diagnostic précis (précision diagnostique : 98 %). Les indications des macrobiopsies, avec aspiration sous stéréotaxies sont actuellement validées par toutes les équipes : biopsie diagnostique pour les BI-RADS 4, ce dernier groupe étant la meilleure indication des macrobiopsies et dans certains cas les BI-RADS 3. Elle permet de confirmer la bénignité ou la malignité. Pour les BI-RADS 5 ou 4, la macrobiopsie permet de confirmer la malignité et d adapter la prise en charge de la patiente (ganglion sentinelle, mastectomie) en fonction de critères précis. Ainsi, le Mammotome est un outil performant pour une meilleure prise en charge des patientes avec microcalcifications. Il permet d éviter 50 % de chirurgie pour lésions bénignes et d optimiser la prise en charge des lésions histologiques atypiques et malignes. La reprise de ces deux types d anomalies reste chirurgicale, quels que soient le signal initial ou la qualité plus ou moins complète de l exérèse du foyer. La bonne gestion d une anomalie après Mammotome reste une étape essentielle en évaluant la concordance radiohistologique. Le Mammotome : technique et résultats La découverte de lésions infracliniques du sein est l objectif essentiel du dépistage du cancer du sein. La découverte de microcalcifications lors de mammographies de dépistage, organisé ou individuel, est une situation de plus en plus fréquente. Signe essentiel et fréquent, 30 % des mammographies retrouvent des microcalcifications. La mammographie conduit au diagnostic précoce de 70 à 85 % [1-5] des carcinomes intracanalaires et plus largement de 30 % des lésions malignes. La grande majorité (80-90 %) des foyers de microcalcifications découverts correspondent à des lésions bénignes [6]. L objectif de la sénologie interventionnelle est de faire le meilleur tri possible de ces lésions infracliniques, pour limiter au mieux le nombre de biopsies chirurgicales pour lésions. Le Mammotome permet sous contrôle stéréotaxique des macrobiopsies avec aspiration de lésions infracliniques, en grande majorité les microcalcifications (97 %). L amélioration de la détection des microcalcifications est due au développement des mammographies, aux progrès techniques, mais aussi à une meilleure connaissance physiopathologique de leur genèse. La mammographie a une excellente sensibilité de détection des microcalcifications. Sa spécificité reste faible, aboutissant encore à de trop nombreuses biopsies chirurgicales pour lésions bénignes (jusqu à 90 % pour certaines équipes peu spécialisées). L amélioration de la spécificité est possible grâce à une approche morphologique plus précise. L analyse des microcalcifications, en l état actuel de nos connaissances, allie certitudes et incertitudes, le tout dominé par la pratique et l expérience du radiologue, du clinicien et du chirurgien, cet exercice étant réputé être l un des plus délicats pour le radiologue [7]. La stabilité dans le temps d un foyer de microcalcifications ne permet pas de rassurer la patiente, un foyer stable sur plusieurs années pouvant correspondre à une lésion maligne (88 % des carcinomes canalaires in situ et 12 % des carcinomes canalaires infiltrants) [8]. Le développement des techniques mini-invasives de macrobiopsie sous aspiration permet en cas de bénignité de proposer un arrêt des explorations et de toute surveillance ou geste chirurgical complémentaire. Pour des foyers de mm, une exérèse complète est obtenue par cette technique dans 80 % des cas. En cas de lésions atypiques ou malignes, une reprise chirurgicale est conseillée. Enfin, dans certains cas, les indications de macrobiopsie seront stratégiques, permettant

2 2 De la microcalcification au cancer aux sénologues, en particulier les chirurgiens, d adapter leur prise en charge thérapeutique. L apparition de cette technique représente une véritable révolution pour la prise en charge des microcalcifications. Elle est dominée par la macrobiopsie sous stéréotaxie, historiquement intitulée Mammotome, du nom du premier matériel utilisé. Plus récemment, un autre système de macrobiopsie, Vacora, est proposé. Après un rappel technique, nous aborderons les principales indications. RAPPEL TECHNIQUE L évaluation de la faisabilité technique est une étape importante avant la réalisation du Mammotome. Elle est effectuée au cours d une consultation prébiopsie (consultation de faisabilité) étudiant l ensemble du dossier sénologique. Outre les questions techniques (balistique, accessibilité, prise médicamenteuse), l éligibilité (évaluation de l indication) est également confirmée, le radiologue étant responsable de son acte technique. Au cours de cette même consultation, les informations concernant les risques et les complications possibles de l examen sont expliqués à la patiente. Les délais de rendezvous sont variables selon l urgence de prise en charge. Si initialement l accessibilité à cet examen présentait certaines difficultés, actuellement, avec la diffusion de la technique, les macrobiopsies s intègrent aisément dans un plan de prise en charge rapide, en particulier pour les lésions suspectes (ACR4) ou probablement malignes (ACR5) Fig 1 : Etapes des prélèvements d un foyer de microcalcifications par la technique de macrobiopsie avec aspiration Mammotome (MMT TK 0 à 8 ). 1. Positionnement de la patiente en procubitus. 2. Pour certains foyers d accès difficile, le bras de la patiente est positionné dans le trou de la table. 3. Repérage stéréotaxique (+15 et 15 degrés) de la cible (foyer de microcalcifications). 4. Anesthésie locale sous-cutanée et profonde au contact du site de biopsie. 5. Sonde d aspiration Mammotome 11 Gauge en place. 6. Prélèvement récupéré après aspiration. 7. Micro-incision cutanée de 2-3 mm en fin de procédure. 8. Aucune suture nécessaire mais utilisation de Steristrip. 9. Pansement final compressif.

3 Le Mammotome : technique et résultats 3 Les macrobiopsies sous stéréotaxie sont des examens réalisés en ambulatoire (fig. 1). La patiente est installée en décubitus ventral sur la table d examen qui présente un orifice pour le passage du sein. Celui-ci est alors immobilisé pour la prise de clichés numérisés (scout view, clichés réalisés à ±15, selon le principe de la stéréotaxie). La lésion est repérée sur l écran et l ordinateur en calcule les coordonnées spatiales. Après désinfection de la peau et anesthésie locale, une incision cutanée de 2 à 3 mm est pratiquée à l aide d un bistouri. La sonde de macrobiopsie est introduite jusqu à l anomalie, guidée automatiquement selon les coordonnées calculées précédemment. Elle est ainsi placée dans la lésion ou à son contact avec une précision millimétrique. La sonde rotative abrite un couteau cylindrique et un mécanisme d aspiration continue. Elle permet, tout en restant en place dans le sein, le recueil d autant d échantillons contigus que nécessaire afin d être représentatifs de la lésion à analyser. Les prélèvements sont récupérés vers l extérieur, protégés, pour conserver toute leur intégrité, et cela sans mobiliser l aiguille. Ils sont transmis au laboratoire pour leur analyse, après fixation dans du formol. Dans les cas de foyers de microcalcifications, les échantillons sont radiographiés afin a b de contrôler que les microcalcifications ont bien été prélevées. Si le signal de l anomalie a été entièrement retiré, il est nécessaire de placer un clip afin de faciliter ultérieurement le repérage du site de la biopsie (fig. 2). Ce clip en titane peut rester dans le sein sans inconvénient et sans limite de temps. En fin de procédure, le sein est comprimé pendant quelques minutes afin de limiter les saignements éventuels. Aucune suture n est nécessaire. Un simple pansement adhésif et compressif suffit. La prescription d antalgiques n est pas obligatoire. En cas de douleurs, du paracétamol peut être indiqué (pas d aspirine pendant les 24 heures qui suivent la biopsie). La durée totale de l examen est estimée à 30 minutes. Au cours de la consultation post-biopsie à J8, un cliché mammographique de face et de profil est réalisé. Il permettra d évaluer le résidu calcique et la position du clip. INDICATIONS DES MACROBIOPSIES SOUS STEREOTAXIE POUR MICROCALCIFICATIONS A l issue de l analyse complète du dossier sénologique, une classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) ACR (American College of Radiology) [9] est proposée. Elle est uniquement basée sur l analyse morphologique de l image et la comparaison aux clichés antérieurs. Les autres éléments du dossier, examen clinique, histoire de la maladie et contexte familial sont ensuite associés pour l évaluation du risque de malignité et la prise en charge des patientes. L ensemble de ces éléments permet d énoncer une impression globale et une stratégie clairement décrite dans le compte rendu. Cette classification, parfois difficile à manipuler, offre l énorme avantage de pouvoir standardiser les attitudes, en particulier les indications des macrobiopsies des microcalcifications. 1. Les lésions ambiguës (ACR4) (fig. 3) Ce groupe d anomalies représente l indication principale des macrobiopsies par aspiration des foyers de microcalcifications permettant une identification précise et fiable de ces lésions. La valeur prédictive de malignité étant extrêmement étendue, entre 2 % et 95 %, la macrobiopsie peut aboutir en cas de bénignité à l abstention chirurgicale [10] et en cas de malignité à une chirurgie. 2. Les lésions malignes (ACR5) (fig. 4) Fig. 2 : Exérèse complète du signal calcique. Mise en place en fin de procédure d un clip de repérage en titane (a). Ce clip sera utile en cas de reprise chirurgicale comme repère préopératoire (b). La description des microcalcifciations ACR5 est clairement énoncée par l HAS :

4 4 De la microcalcification au cancer microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées, groupement de microcalcifications quelles que soient leur morphologie, dont la topographie est galactophorique, microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité, microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes. Fig. 3 : Microamorphes ACR4. Calcifications de forme indescriptible (amorphes) nombreuses, regroupées : ACR4. Une macrobiopsie avec aspiration sous stéréotaxie est nécessaire. Histologie : hyperplasie canalaire atypique après Mammotome et chirurgie. La macrobiopsie préopératoire permet de confirmer la malignité (l examen extemporané des microcalcifications n étant pas recommandé). Elle intervient dans la stratégie de prise en charge chirurgicale et permet de planifier le geste opératoire en fonction de l étendue et du degré d invasion de la lésion. Le nombre de temps opératoires sera limité, en indiquant d emblée la nécessité d une exploration du creux axillaire (complète ou par la technique du ganglion sentinelle) en cas de lésion invasive ou de proposer en préopératoire une mastectomie en cas de lésion étendue ou multifocale. a c b Fig. 4 : Micro-ACR5 cribriforme. Mammographie (a) : foyer de microcalcifications nombreuses, irrégulières, polymorphes, certaines sur un trajet à direction galactophorique ; (b) : macrobiopsie par mammotome 11 Gauge ; (c) : microcalcifications retrouvées sur les radiographies des prélèvements. Histologie : carcinome cribriforme.

5 Le Mammotome : technique et résultats 5 3. Les suspicions de récidive (fig. 5) Les macrobiopsies Mammotome permettent de diagnostiquer avec certitude, une récidive éventuelle après traitement de cancer du sein. 4. Les lésions probablement bénignes (ACR3) Selon les recommandations BI-RADS et HAS, ce groupe avec une probabilité de malignité inférieure à 2 % ne représente pas une indication pour les prélèvements, mais une indication à une surveillance rapprochée. Comme toute codification, elle est facilement applicable pour les extrêmes ACR2, ACR5, mais cette tâche devient plus difficile, aléatoire, voire intuitive pour les lésions probablement bénignes ou malignes, tant certains critères peuvent être subjectifs. Dans la catégorie 3, qui nous intéresse ici, ces discordances sont évaluées à 57 % [11]. Baker [12] a démontré les variations inter- et intra-observateurs : pour les microcalcifications, la concordance est bonne pour la répartition et le nombre, mais plus discutable pour la morphologie. La dernière version (ver 4.0) de la classification BI-RADS de l ACR tient compte de ces difficultés. Elle propose une réduction de la valeur prédictive positive (VPP) pour le groupe ACR3 de 5 % à 2 % et l élargissement de la VPP du groupe ACR4 de 2 % à 95 % avec des grades intermédiaires (A, B et C) de risque croissant de malignité. Dans notre expérience, chaque fois qu il existe une hésitation entre une anomalie BI-RADS 3 et 4, la stratégie conseillée est la plus interventionniste. Dans certaines circonstances, il est proposé pour ces anomalies de catégorie 3 une biopsie comme alternative à la surveillance rapprochée : antécédents personnels de cancer (fig. 6), antécédents familiaux, surveillance impossible, dans les cas d anxiété élevée et dans le cadre d un traitement hormonal substitutif (THS). Le Mammotome permet alors d apporter une réponse fiable et de rassurer la patiente. En effet, l annonce d une anomalie à la radiographie et plus encore la nécessité de son prélèvement sont souvent vécues par les femmes comme l annonce d un cancer. Ce sentiment est d autant plus fort qu il existe des antécédents de cancer dans la famille. Les résultats histologiques obtenus après Mammotome dissipent rapidement le doute et permettent, dans près de 80 % des cas d éliminer complètement le signal symptôme et d éviter ainsi une intervention chirurgicale inutile. Fig. 5 : Patiente suivie pour un carcinome intracanalaire par tumorectomie et radiothérapie. Surveillance annuelle. Découverte à 36 mois de microcalcifications sur le site de tumorectomie. La macrobiopsie confirme la malignité. Mastectomie. Fig. 6 : Patiente suivie pour cancer du sein droit. Modification récente d un foyer de calcification à gauche évoquant antérieurement un adénofibrome calcifié ACR3. La macrobiopsie sous aspiration confirme l adénofibrome calcifié. Résultat bénin, significatif et concordant. Arrêt des investigations. Sein reclassé ACR2.

6 6 De la microcalcification au cancer 5. Les foyers de microcalcifications ACR2 Ces microcalcifications permettent grâce à leur morphologie une corrélation radiohistologique en faveur de la bénignité. Toutes les microcalcifications identifiées BI-RADS 2 ne doivent être ni explorées ni même surveillées de façon rapprochée. La codification ACR2 est le plus souvent aisée à l exception de cytostéatonécroses qui peuvent poser problème et aboutir à une biopsie, surtout dans un contexte clinique oncologique. LIMITES DE LA TECHNIQUE Cette technique de macrobiopsie assistée par aspiration présente deux types de limites : Limites balistiques >>> L aspect et la répartition des lésions en mammographie : microcalcifications diffuses ou peu nombreuses. >>> La topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profondes en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression. >>> Microcalcifications trop fines pour être visualisées. Limites carcinologiques >>> En cas de lésions malignes, malgré l exérèse complète des microcalcifications, des lésions résiduelles de carcinomes in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas [13]. Il ne s agit donc pas d une méthode thérapeutique, mais d un examen diagnostique, et la reprise chirurgicale s impose. Ce point est extrêmement important à rappeler à la patiente avant la réalisation de l examen. >>> L impossibilité d évaluer précisément la taille initiale d une lésion ni les limites d exérèses. COMPLICATIONS RARES ET LIMITEES Après découverte de microcalcifications BI-RADS 4, 5, parfois 3, les macrobiopsies Mammotome permettent : de réaliser en ambulatoire des biopsies mammaires rapides, sans douleur, sans dommage esthétique, de diagnostiquer des anomalies avec une grande fiabilité, équivalente à celle de la chirurgie diagnostique, de réaliser, dans 80 à 90 % des cas, l exérèse complète de petits foyers de microcalcifications bénins et indéterminés et d éviter, dans 60 à 80 % des cas, une biopsie chirurgicale de lésions bénignes, de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée en cas de malignité ou d atypie. Une reprise chirurgicale de ces anomalies reste indispensable même en cas de disparition complète du signal radiologique. Il est assez fréquent que la biopsie provoque une ecchymose au niveau du point de ponction, elle est sans conséquence. Dans de rares cas (moins de 4 %), un hématome immédiat ou secondaire (48 h) peut apparaître. Il se résorbe en général spontanément [14]. Le risque infectieux (abcès) est exceptionnel et peut être prévenu par le respect de conditions d asepsie rigoureuses. Le risque allergique doit être décelé lors de l interrogatoire (exceptionnellement à la xylocaïne adrénalinée, moins rare au pansement). Une douleur axillaire homolatérale, 24 heures après la biopsie, cédant aux antalgiques, est rapportée dans 7 % des cas. Il faut également questionner la patiente sur ses prises médicamenteuses (acide salicylique, anti-inflammatoire, anticoagulant, antiagrégants plaquettaires). On notera également l absence de gêne à l interprétation sur les mammographies ultérieures réalisées 6 mois après la macrobiopsie (faible trace pour 5 % et cicatrice visible < 1 %). DECISIONS POST-BIOPSIE La macrobiopsie par aspiration peut devenir une alternative diagnostique à la chirurgie à condition que la concordance radiohistologique soit en permanence évaluée. Parmi les cancers ratés (0,3 % à 8,2 %), il faut différencier les erreurs immédiatement identifiées (70 % ) et les cancers ratés diagnostiqués tardivement (30 %). La gestion des résultats, avec corrélation entre le résultat histologique et le dossier sénologique initial, est une étape essentielle et permet d identifier les faux négatifs ou les sous-estimations. Un compte rendu détaillé du radiologue et de l anatomopathologiste doit être adressé au médecin traitant. 1. Concordance de bénignité Le résultat est défini comme concordant si l histologie est en rapport avec la catégorie BI-RADS définie en prébiopsie et le type d anomalie ciblée. Ce résultat de bénignité et concordance doit être complété par un test de significativité :la POINTS FORTS

7 Le Mammotome : technique et résultats 7 quantité de tissu recueilli est représentative de la lésion explorée. Pour les microcalcifications, la qualité de l exérèse sera évaluée à la fois par la quantité de microcalcifications retrouvées sur les radiographies de prélèvements, par les calcifications décrites sur le compte rendu histologique et par les calcifications résiduelles évaluées sur le cliché post-biopsie. En pratique, on estime que ce résidu doit être inférieur à 50 % du volume initial [15, 16]. La patiente doit être informée de la bénignité et revue à 1 an. Dans certains cas limites, un contrôle à 6 mois peut être proposé pour rattraper un cancer raté (1-2 %). 2. Concordance de malignité Des lésions histologiques malignes et un signal radiologique suspect (BI-RADS 4 ou 5) doivent alerter. La biopsie confirme la malignité et permet de rechercher des éléments qui interviendront dans la prise en charge oncologique : le type histologique, le grade, la composante infiltrante et la présence de microcalcifications. La reprise chirurgicale est indispensable même si le signal radiologique a été complètement retiré par macrobiopsie. Le dossier est alors reclassé ACR6. La macrobiopsie est alors diagnostique et stratégique. En l absence d examen extemporané, le diagnostic de malignité préopératoire par macrobiopsie permet : en cas de lésion invasive, de proposer un curage axillaire ou d un ganglion sentinelle, une exérèse plus large améliorant le passage in sano et évitant 30 % de reprise chirurgicale, en cas de lésions multifocales histologiquement prouvées, de proposer une mastectomie avec ou sans reconstruction immédiate. Le radiologue doit informer le clinicien référent en cas de malignité par téléphone et courrier. L annonce du résultat au patient sera assurée soit par le radiologue, soit par le clinicien, et doit répondre aux recommandations d annonces du plan cancer (mesure 40). Ces résultats seront présentés à la patiente, idéalement au cours de la consultation post-biopsie effectuée entre 8-10 jours après la biopsie. 3. Discordance de malignité Le résultat histologique est malin avec une imagerie jugée initialement bénigne. Ces circonstances de rattrapage doivent d une part faire confirmer le diagnostic de malignité du pathologiste, et d autre part conduire le radiologue à réanalyser l anomalie radiologique. Ces cas représentent des situations qui doivent être revues par toute l équipe de radiologues ou de concertation multidisciplinaire pour leur caractère pédagogique. On en rapprochera les cas de malignité post-biopsie non retrouvée par la chirurgie. Ces circonstances ne sont pas rares et doivent être connues. Elles correspondent à l exérèse complète du signal par la biopsie. La description de la cicatrice du Mammotome dans le compte rendu opératoire est indispensable pour éliminer un problème chirurgical (foyer laissé en place confirmé par des clichés de mammographie immédiats). La reprise chirurgicale est indispensable. 4. Discordance de bénignité Cette situation est la plus difficile à gérer : une anomalie suspecte en imagerie et un résultat histologique bénin (moins de 1 % des cas). Quelles sont les principales causes d erreurs? Erreur de ciblage : le foyer de microcalcifications exploré n est pas celui initialement jugé suspect. Ces circonstances ne sont pas rares et sont expliquées en partie par les différences d aspect des microcalcifications entre la mammographie réalisée en position assise avec clichés en agrandissement et la position de la macrobiopsie sur table dédiée en position ventrale, le sein tombant. Foyer de microcalcification hétérogène et prélèvements de la partie non maligne. Cette situation peut être évitée à condition que le nombre de prélèvements soit suffisant (12 minimum). Mauvaise qualité de prélèvement visible au moment de l examen. Cela peut se rencontrer en cas de tissu lipomateux. La pression d aspiration peut dans ces cas être augmentée. Problème de procédure : nous rappellerons les cas de gêne de ciblage après un hématome ou les exceptionnelles douleurs ou saignements devant faire interrompre la procédure. Dans ces cas de discordances, la communication entre le clinicien et le pathologiste est essentielle afin d en comprendre la cause. L explication de cette situation doit être clairement donnée à la patiente. Dans notre centre, ces possibilités de discordances sont rappelées immédiatement après la procédure lorsque le radiologue praticien à eu des difficultés techniques. Le radiologue doit expliquer dans son compte rendu les difficultés rencontrées durant l examen pour permettre d évaluer l intérêt d une nouvelle macrobiopsie. En fonction de la cause de difficultés, une nouvelle biopsie sous stéréotaxie ou une chirurgie seront

8 8 De la microcalcification au cancer discutées [17]. Cette situation paradoxale est anxiogène et difficile à comprendre pour la patiente. 5. Lésions à risques Certaines lésions anatomopathologiques ont été clairement définies comme des marqueurs de risques [18, 19]. Ces anomalies découvertes après chirurgie aboutiront à une surveillance plus stricte en imagerie. Ces résultats obtenus après macrobiopsie, sont également reconnus comme marqueurs de risque [20]. De plus, en raison du risque de sousestimation du fait de l étude fragmentaire des biopsies, une reprise chirurgicale préventive [21, 22] est recommandée en raison du risque de sous-évaluation des cancers estimée à % selon les auteurs (hyperplasie épithéliale canalaire atypique, néoplasie lobulaire ). Les femmes en acceptent généralement bien le principe. Actuellement, aucun critère (taille de la lésion, qualité de l exérèse) ne permet d éviter la reprise chirurgicale des atypies, qu elles soient de types canalaire ou lobulaire. CONCLUSION Ces techniques de macrobiopsies assistées par aspiration radioguidées pour l exploration des microcalcifications permettent un examen ambulatoire rapide, non douloureux, bien toléré, sans dommage esthétique. Les prélèvements sont de très bonne qualité pour l interprétation anatomopathologique et permettent, grâce à la quantité plus importante de tissu prélevé, une très grande fiabilité, avec une précision diagnostique de 96 à 98 %, équivalente à celle de la chirurgie pour microcalcifications. En cas de bénignité, les macrobiopsies par Mammotome permettent d éviter plus de 50 % de chirurgie pour lésions bénignes [23]. Ces résultats que nous avions observés au début de notre expérience ont largement été confirmés. Dans les autres cas, cet examen représente pour le chirurgien une aide précieuse en augmentant sa pertinence chirurgicale (taux de cancer ou d atypie supérieur à 70 %) et une optimisation de sa pratique (occupation des blocs opératoires), élément important à considérer avec l inflation d anomalies dépistées. Bibliographie 1. IKEDA DM, ANDERSON I. Ductal carcinoma in situ : atypical mammographic appearances. Radiology, 1989 ; 172 : STOMPER PC, CONNOLLY JL, MEYER JE, HARRIS JR. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammograpy : analysis of 100 cases with radiologic-pathologic correlation. Radiology, 1989 ; 172 : CIATTO S, BIANCHI S, VEZZOSI V. Mammographic appearance of calcifications as a predictor of intraductal carcinoma histologic subtype. Eur Radiol, 1994 ; 4 : CARLSON KL, HELVIE MA, ROUBIDOUX MA et al. Relationship between mammographic screening intervals and size and histology of ductal carcinoma in situ. 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