ONCO-HÉMATOLOGIE : LES PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES

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1 ONCO-HÉMATOLOGIE : LES PATHOLOGIES LES PLUS FRÉQUENTES Dr P. SIMON 22/01/2015

2 GÉNÉRALITÉS Particularités de l enfant le type de tumeur : histologie et localisation les étiologies évolution spontanée prise en charge : la tolérance et les conséquences des traitements pronostic

3 PARTICULARITÉS ÉPIDÉMIOLOGIQUES Maladies rares 1% de l ensemble des cancers incidence de 120 nx cas /million d enfant/an Risque de survenue de 1 /700 enfants =environ 2000 nouveaux cas par an en France 2e cause de mortalité au delà de l'âge de 1 an accidents = 44 % cancer = 10,4 %

4 Facteurs génétiques : PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Syndrome de Li Fraumeni (mutation p53) Syndrome de prédisposition : Syndrome de Wiedeman-Beckwith, WAGR Neurofibromatose Formes héréditaires de rétinoblastome Anomalie de réparation de l ADN Ataxie télangectasie, Fanconi Anomalies chromosomiques : Trisomie 21 Cancers et malformations

5 PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Rôle de l environnement : Radiations ionisantes Fortes doses : Bombe atomique, accidents centrales nucléaires Faibles doses : exposition résidentielle, exposition médicale, exposition professionnelle des parents Radiations non ionisantes Champ electromagnétique et leucémies (2b) Tumeurs cérébrales et téléphone portable? UV et cancer cutanée Produits chimiques : Exposition des parents : distilbène, pesticides, insecticides Exposition des enfants : pesticides, hydrocarbures autres > controversé

6 PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Virus : EBV : lymphome de Burkitt endémique (Afrique), carcinome du nasopharynx VIH : (par le biais de l ID) Lymphome, sarcome HBV adénocarcinome hépatique, Papillomavirus : cancer du col de l utérus (vaccination)

7 PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES Infections et leucémies de l enfant : Hypothèse de Kinlen : Mouvements de population «des mouvements de population importants entraîneraient une augmentation des contacts entre des sujets infectés et des sujets susceptibles de contracter l agent infectieux causal, supposé fréquent et endémique dans certaines régions» Rôle des brassages de population Hypothèse de Greaves : Infections banales précoces La première mutation se produirait in utero induisant un clone préleucémique. La deuxième mutation surviendrait lors d une réponse anormale à une infection banale

8 PARTICULARITÉS GÉNÉRALES A coté des leucémies et des lymphomes Tumeurs «embryonnaires» Reproduisant l organe à un stade précoce de l embryogénèse «blastome» Tumeur de haut grade de malignité, à croissance rapide Etat général le plus souvent conservé Situation souvent semi-urgente au diagnostic

9 Nombreuses étiologies PARTICULARITÉS ÉTIOLOGIQUES avant l'âge de 5 ans Leucémie aigue Tumeurs cérébrales Tumeurs embryonnaires après l âge de 10 ans Lymphomes Tumeurs osseuses Tumeurs cérébrales

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11 PARTICULARITÉS THÉRAPEUTIQUES Guérir avec un minimum de séquelles Protocole de traitements internationaux Sociétés savantes 4 axes principaux Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie Soins de support

12 Prise en charge multidisciplinaire PARTICULARITÉS THÉRAPEUTIQUES après discussion en RCP En milieu spécialisé 34 centres d oncohématologie pédiatrique en France

13 Chimiothérapie TRAITEMENT Traitement principal des leucémies et des lymphomes Traitement complémentaire des tumeurs solides Administration poassible par voie orale, IV, sous cutanée, intrathécale Effets secondaires et séquelles à redouter à long terme

14 TRAITEMENT Chirurgie Rôle diagnostic : Biopsie Rôle thérapeutique Traitement majeur de la plupart des tumeurs solides Exérèse complète peut être facilitée par une chimiothérapie préalable Actes chirurgicaux également pour corriger d éventuels séquelles esthétiques ou fonctionnelles (prothèse..) Progrès des techniques de reconstruction osseuse

15 Radiothérapie Immobilité TRAITEMENT Toxicité sur tissus en croissance Sauf exception : pas avant 5 ans Développement de nouvelles techniques

16 Soins de support TRAITEMENT Traitements symptomatiques : Nausées vomissement Transfusions Antibiothérapie Prise en charge de la douleur Respecter les besoins de l enfant Limiter les hospitalisations Favoriser les activités scolaires, ludiques et relationnelles

17 PRONOSTIC Très différent de celui des cancers de l adulte Transformation du pronostic depuis 30 ans grâce aux protocoles de traitement randomisés : 30 % de survie 1970 / 70 % actuellement Burkitt 10 % de survie 1970 / > 90 % actuellement Actuellement, taux de guérison, tous cancers confondus = 75 à 80 %. Désescalade thérapeutique actuelle dans certaines tumeurs pour diminuer les effets secondaires

18 Essentiel +++ SUIVI Rémission complète => guérison : 5 ans Surveillance : Absence de reprise évolutive Conséquences possibles du traitement : fonction cardiaque, trouble endocrinien, fonction rénale et auditive, apprentissage (tumeur cérébrale)

19 CONCLUSION Maladies rares mais non exceptionnelles Epidémiologie variable avec l'âge Prise en charge multi-disciplinaire Pronostic Survie et guérison meilleure que chez l adulte Progrès +++ dans les soins de support et les séquelles des traitements Néanmoins, les séquelles à long terme ne sont probablement pas encore toutes connues

20 LEUCÉMIES AIGUES

21 EPIDÉMIOLOGIE Cancer le plus fréquent chez l enfant Environ 600 nouveau cas / an en France 80 % : leucémie aigue lymphoblastique Facteurs prédisposants : Facteurs génétiques Trisomie 21, maladie de Fanconi, déficits immunitaires Certains cas familiaux Facteurs environnementaux Radiations ionisantes, champ magnétique, pesticide Hypothèse d agents infectieux

22 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE Altération de l état général Douleurs osseuses Signe d insuffisance médullaire pâleur, tachycardie, souffle systolique Saignement cutanéo-muqueux Syndrome infectieux Syndrome tumoral Adenopathies Hépato/splenomegalie Atteinte neuro-méningée Infiltration testiculaire

23 BIOLOGIE Numération formule sanguine Anémie Thrombopénie Leucoytose variable; neutropénie quasiment constante +/- blastes circulants Myelogramme Analyse cytologique Analyse immunologique : lignée B ou lignée T Analyse cytogénétique : anomalie de nombre / de structure Analyse moléculaire : maladie résiduelle Etude du LCR

24 FACTEURS PRONOSTIQUES Age Hyperleucoctose au diagnostic Immunophénotype : lignée B versus lignée T Anomalies chromosomiques Favorable : hyperdiploidie Défavorable : t(9;22) ; t(4;11) Réponse au traitement corticosensibilité Stratification en groupe de risque

25 TRAITEMENT Inclusion dans des protocoles thérapeutiques Polychimiothérapie Durée de traitement : environ 2 ans Allogreffe de moelle dans certaines indications Exceptionnellement radiothérapie Résultats globaux : EFS > 85 % à 5 ans ;

26 TUMEURS CÉRÉBRALES

27 EPIDÉMIOLOGIE 1 e cause de tumeurs solides, 2 e cause de cancers 430 nouveaux cas par an 1 e cause de décès par tumeur Pronostic Dépendant du type histologique Balance entre efficacité du traitement et gestion des séquelles

28 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE Hypertension intracrânienne Céphalées, Vomissements Regard en coucher de soleil Augmentation PC Œdème papillaire Crise d épilepsie Tumeurs supra-tentorielles Crises partielles Déficit focal Troubles endocriniens Tumeurs de la ligne médiane

29 Scanner cérébral : Disponibilité, Examen rapide EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Visualisation signes d HTIC, hydrocéphalie nécessitant une prise en charge en urgence IRM cérébrale sans et avec injection : Examen de choix +++ Description de la tumeur, de la localisation, des rapports avec les structures avoisinantes

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31 TUMEURS INFRA-TENTORIELLES Astrocytome pilocytique du cervelet Tumeur bénigne ; prédomine entre 3 et 10 ans Exérèse chirurgicale complète = traitement curatif Médulloblastome Tumeur embryonnaire maligne ; âge moyen 5 ans Extension métastatique fréquente Traitement : Exérèse chirurgicale la plus complète possible Irradiation cranio spinale si > 5 ans ; chimiothérapie si < 5 ans Ependymome Grade de malignité variable Peu chimiosensible; Chirurgie, radiothérapie Tumeurs du tronc cérébral Inflitrantes pronostic sombre

32 MÉDULLOBLASTOME

33 ASTROCYTOME PILOCYTIQUE

34 GLIOME DU TC

35 TUMEURS SUPRATENTORIELLES Tumeurs hémisphériques Astrocytomes Épendymomes Gangliogliomes Tumeurs ventriculaires Épendymomes Tumeur des plexus choroïdes Tumeurs de la ligne médiane Craniopharyngiomes Gliome des voies optiques Tumeurs de la glande pineale

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37 TRAITEMENT Concertation multi-disciplinaire Dépend De l histologie De la localisation De l age Survie à 10 ans : 55% Séquelles chez 60% des enfants survivants

38 TUMEURS OSSEUSES

39 ÉPIDÉMIOLOGIE Tumeurs rares Entre 0-14 ans : 6.6 par million de personnes-années Incidence annuelle 1/ ,6 / environ 150 nouveaux cas par an en France

40 ÉPIDÉMIOLOGIE T.malignes = 15 % des t. osseuses Se répartissent en 2 groupes principaux: Ostéosarcomes Sarcomes d Ewing Rares avant 9 ans ½ des cas entre 10 et 14 ans Répartition adulte /enfant très différente

41 DIAGNOSTIC Signes d appel non spécifiques Rareté de ces tumeurs Retard au diagnostic 3 mois : osteosarcomes 7 mois : ewing

42 LOCALISATIONS Ostéosarcomes Ewing

43 Douleur SIGNES CLINIQUES Intensité variable; permanente ou intermittente Souvent nocturnes Le plus souvent localisée à la zone tumorale mais possible douleur projetée Masse palpable : Inconstante et non spécifique Parfois volumineuse (os plat) Autres : Lésion du bassin > troubles neurologiques Lésion costale > épanchement pleural Tumeurs vertébrales > compression de la moelle Signes généraux (fièvre dans les Ewing)

44 Toute douleur squelettique localisée et persistante chez l enfant doit faire pratiquer une radiographie

45 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES IRM Scintigraphie osseuse Recherche de métastases à distance RP + scanne thoracique Scintigraphie osseuse Myelogramme et BOM dans les Ewing Autres sur point d appel

46 Jeune fille de 14 ans; Consulte son MT pour douleur cuisse Radio :

47 IRM

48 SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

49 Garçon de 6 ans, hospitalisé pour hyperthermie et douleur thoracique

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51 = histologique DIAGNOSTIC Biopsie pour examen anatomo-pathologique

52 PRINCIPES DE TRAITEMENT Concertation et prise en charge multidisciplinaire Balance entre efficacité et qualité de vie

53 RÉSULTATS Ostéosarcomes : Survie sans récidive : 60-80% Risque de rechute : 30%, surtout dans les 5 premières années 40 % chance de guérison si opérable Tumeurs d Ewing : Survie sans récidive : 50-70% Pronostic sombre pour les métastatiques Risque de rechute 40 % 10 % de chance de guérison

54 NÉPHROBLASTOME

55 DÉFINITION Tumeur embryonnaire, aux dépends de 3 tissus : Blastemateux (indiférencié) Epithelial (ébauche des glomerules) Stromal (tissu conjonctif de soutien) Tumeur maligne qui réplique l histologie du rein en développement. Prolifération rapide

56 ÉPIDÉMIOLOGIE 90 % des cancers du rein de l enfant Incidence : 7 cas / 1 million d enfants 6-8 % des cancers de l enfant environ 100 cas / an en France Age moyen : 3 ans Sex Ratio : 1/1 90 % de formes sporadiques ; prédisposition génétique : 10% Formes bilatérales : 4-7% des cas

57 PRÉDISPOSITIONS CONSTITUTIONNELLES Contexte malformatif associé (8%) Aniridie Malformation génito-urinaires Hémihypertrophie Autres (oreilles mal ourlées ) Syndrome WAGR : del 11p13 (WT1) Syndrome de Denys Drash : mutation 11p13 Syndrome de Wiedemann Beckwith : dup 11p15

58 PHOTO SUPPRIMEE

59 EXAMEN CLINIQUE Palpation d une masse abdominale Douleur abdominale, trouble du transit Hématurie (10% des cas) HTA Rechercher malformations associées! Attention : risque de rupture!

60 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Biologie : NFS : anémie > rupture? Iono sang, urée-creat Calcémie > si augmenté : tumeur rhabdoide? LDH BU : recherche hématurie Catécholamines urinaires : pour éliminer un neuroblastome

61 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ASP Non indispensable Masse opaque refoulant les anses digestives Non calcifiée Echographie abdominale Masse développée au dépend d un rein Doppler +++ : thrombus de la veine rénale Scanner abdomino-pelvien

62 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

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64 BILAN D EXTENSION Locorégional Echographie et scanner abdomino-pelvien Examen du rein controlatéral +++ A distance Radio Pulmonaire Face + Profil Scanner thoracique Autres sur signes d appel

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67 Néphroblastome = diagnostic clinico-radiologique Pas de nécessité de biopsie sauf Age extreme Présentation inhabituelle S assurer de la négativité des cathécolamines urinaires : dg différentiel +++

68 PRINCIPE DU TRAITEMENT Concertation pluridisciplinaire

69 EVOLUTION % de guérison 90 % stade 1 ; 76% stade 4 Suivi tumoral Risque de rechute surtout pdt les 2 premieres années Examen clinique, echo abdo, RP pendant 5 ans Suivi des complications des traitements

70 NEUROBLASTOME

71 DÉFINITION Tumeur embryonnaire dérivé du tissu sympathique de la crête neurale Localisation : chaine sympathique ou médullosurrénale

72 EPIDÉMIOLOGIE 5-10 % des cancers de l enfant Mais 15 % des décès Incidence : 1/ enfant Environ 130 nouveau cas / an en France Sex Ratio : 1/1 Age de survenue Age médian : 2 ans 35% < 1 an ; 97% < 10 ans Pathologies prédisposantes Maladie de Hirschprung Syndrome de Wiedemann Beckwith

73 5% cervical Claude Bernard Horner SIGNES CLINIQUES 60% abdominal (retroperitoneal) HTA, douleur abdo 30 % thoracique Compression médullaire 5% pelvien Troubles sphinctériens

74 SIGNES CLINIQUES (SUITE) 50 % des neuroblastomes sont métastatiques au diagnostic Moelle osseuse Os Adenopathies à distance Syndromes para-neoplasiques Syndrome opso-myoclonique Opsoclonie/myoclonie/ataxie Syndrome de Kerner Morrison Sécrétion de VIP, diarrhée sécrétoire Syndrome de Pepper

75 PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE Imagerie de la tumeur primitive Echo / TDM / IRM Bilan d extension Locorégional : TDM À distance : scintigraphie MIBG, +/- technétium bilan médullaire Biologie Sang : ferritine, LDH, NSE Urines : catécholamines urinaires Anatomopathologie Cytologie/biopsie/chirurgie selon les situations

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77 Age < 1 an versus > 1 an FACTEURS PRONOSTIQUES Localisé versus métastatique Amplification N-myc

78 PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Prise en charge multi-disciplinaire Localisé, sans amplification de N-Myc Chimiothérapie néo adjuvante Ou chirurgie d emblée Métastatiques ou amplification de N-Myc Chimiothérapie conventionnelle néoadjuvante Chirurgie de la tumeur primitive Intensification thérapeutique Radiothérapie Traitement d entretien