DEJEPS «Animation socio-éducative ou culturelle»

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1 Fiche de Candidature 2013 DEJEPS «Animation socio-éducative ou culturelle» 18, rue Catherine Ségurane NICE T e l : F a x : Cadre réservé à l UFCV photo obligatoire Lieu de formation: Nice Cocher la ou les mentions choisies : Développement de projets, territoires et réseaux / Animation Sociale Cochez la formule choisie : Formation en continu sur 1 année Formation en discontinu sur 2 années ou plus UC1 UC2 UC3 UC4 (nous vous conseillons le regroupement suivant : UC1-2 et UC3-4) à coller ou à agrafer IDENTITE DU CANDIDAT NOM :.. Nom de jeune fille :. PRENOM :... Age :.. né(e) le... à... Dept :. Nationalité :... Adresse :...Code Postal :... Ville :... Tel fixe. :...Tel portable.. . N Sécurité Sociale :... Adresse de votre Sécurité Sociale :.. FORMATION DANS L ANIMATION : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie BAFA BAFD BASE PSC1/AFPS Brevet Fédéral Sportif : Spécialité :....Date.. BAPAAT Spécialité :.. Date... BEATEP Spécialité :.. Date... BEES Spécialité :.. Date... BPJEPS Spécialité :.. Date... UC validées : UC1 UC2 UC3 UC4 UC5 UC6 UC7 UC8 UC9 UC10 DEFA en cours Date de réussite des tests de sélection :... Validé(e)(s) : ESA GAO PRH TA Appro Stage pratique FORMATION SCOLAIRE : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie Brevet des collèges Date... CAP Spécialité :.... Date... BEP Spécialité :.... Date... BAC Spécialité :... Date... Etudes Supérieures (diplôme le plus élevé) Diplôme :..... Spécialité : Date.. Autre diplôme (le plus élevé) : Diplôme :.... Date.. SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI SALARIE : OUI NON Type de contrat : Temps Complet Temps partiel : Nbre d heures/semaine : Date d embauche :././.. Date de fin de contrat :././.. DEMANDEUR D EMPLOI : OUI NON Indemnisation Pôle Emploi jusqu au :././.. Inscrit au Pôle Emploi de :. N d identifiant : Pour les moins de 26 ans suivi par la mission Locale de :.. Je suis reconnu(e) travailleur handicapé RSA autre(s) revenu(s) :..

2 Merci d indiquer ici la liste de vos experiences sans les detailler EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (quel que soit le secteur d activité): Entreprises (Raison sociale et adresse) Fonction Dates Du... Au... ACTIVITES BENEVOLES Mouvement, Organisation ou Association Responsabilité exercée et auprès de quel public Dates Du... Au... Êtes-vous inscrits dans un autre organisme de formation pour passer des sélections?oui Non Si oui, quels organismes? Pour quelle formation : BPJEPS DEJEPS «Je certifie exacts et complets les renseignements me concernant» «Lu et approuvé» date : Signature du candidat

3 FINANCEMENT DE LA FORMATION Il existe différentes modalités de financement de formation, elles dépendent de votre situation personnelle. Vous devez anticiper les demandes de financement auprès des organismes. Nous nous tenons également à votre disposition pour pouvoir vous orienter dans vos démarches si nécessaires Financement du Conseil Régional PACA (Pour les demandeurs d emploi orientés par la mission locale ou Pôle Emploi) (Attention pas possibilité de rémunération ASP) Financement personnel J envisage de financer moi-même la formation. Montant de ma participation : Financement employeur Si mon employeur donne son accord de financement, il remplit l attestation de prise en charge ci-dessous : Je soussigné(e)... Responsable de la structure : Adresse.CP..Ville atteste prendre en charge de la formation de M./Mlle/Mme pour un montant de.euros Date : Cachet et signature de l employeur Le Congé Individuel de Formation (CIF) Je suis salarié(e) ou demandeur d emploi suite à une fin de CDD et je souhaite bénéficier d un Congé Individuel de Formation.. Je me renseigne auprès de l OPCA auprès duquel mon employeur ou ancien employeur cotise pour connaitre les modalités. Autre (précisez)

4 A cocher par le candidat Pièces administratives à joindre au dossier de candidature Tout dossier incomplet sera retourné pour complément Cadre réservé à l UFCV 2 photos d identité 1 photocopie d une pièce d identité recto/verso en cours de validité Attestation de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense pour les garçons nés après 1980 et les filles nées après 1983 de nationalité française - document que nous remettrons à l administration (DRJSCS) Le PSC1 (anciennement AFPS, BNPS, ) 2 enveloppes (format A4 : 224 x 329 mm) affranchies à 1.00 avec vos noms et adresse L extrait de votre casier judiciaire n 3 (à demander sur ) Un curriculum vitae détaillé Une lettre de motivation La photocopie de tous vos diplômes scolaires. Si vous êtes titulaire un diplôme non français, veuillez nous joindre obligatoirement la copie du Ministère attestant son niveau en français. Préalable à l entrée en formation : Les candidats au DEJEPS doivent posséder un niveau pré requis (attestation de réussite aux exigences préalables à l entrée en formation) pour se présenter aux tests de sélections. Il existe 4 cas : 1 Je suis titulaire d un diplôme de niveau IV du champ de l animation (BPJEPS, BEATEP, BEES) ou d un diplôme homologué de niveau III (bac +2) et j en joins la (les) copie(s) 2 J atteste d une qualification de niveau IV et d une expérience d animation de 6 mois minimum (400h) et j en fournis les pièces justificatives (attestations de qualification, d emploi, certificats de travail, fiches de paie, etc. ) 3 Je ne possède pas l une des qualifications ci-dessus mais je justifie de vingt quatre mois d activités professionnelles ou bénévoles correspondant à 1600 heures minimum et fournis les justificatifs des expériences (attestations d emploi, certificats de travail, fiches de paie, etc ) Financement de la formation : Je sollicite un financement par le Conseil Régional PACA et je joins la fiche validant mon projet de formation DEJEPS établie par la Mission Locale (- 26 ans) ou Pôle Emploi (+ 26 ans) Je sollicite un OPCA, je joins dès réception la copie de la notification de décision de prise en charge de l organisme payeur Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations que nous détenons en vous adressant au secrétariat de l UFCV Côte d Azur Certaines informations ou documents pourront être diffusées auprès du Conseil Régional et de la DRJSCS. Vous pourrez modifier ces informations en contactant directement ces organismes DOSSIER DE CANDATURE A RETOURNER PAR COURRIER A L ADRESSE CI-DESSOUS AVANT LE 19 OCTOBRE 2012 (Les dossiers reçus hors délai seront refusés) UFCV 18 rue Catherine Ségurane NICE

5 DEJEPS 2013 NICE Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre 1 c UC4 e UC4 L. de Pâques Fête du Travail 1 c UC3 c UC3 c UC2 Toussaint 1 2 c UC1 c UC4 2 c UC2 c UC3 e UC3 e UC3 c UC2 2 3 c UC1 c UC4 c UC1 3 C UC2 e UC3 e UC3 c UC2 3 4 c UC1 c UC1 c UC4 c UC1 4 e UC1 e UC3 e UC3 e UC3 c UC3 4 5 c UC1 c UC1 c UC4 c UC1 5 e UC1 e UC3 e UC3 e UC3 certif c UC3 5 6 c UC1 c UC4 C UC2 e UC1 6 e UC3 e UC3 e UC2 c UC3 6 7 c Acc Posit c UC4 c UC4 C UC2 e UC1 7 e UC3 e UC3 e UC2 7 c 8 Positionnemt c UC4 c UC4 c UC2 8 mai Vict e UC1 e UC3 e UC3 e UC2 8 9 c Positionnemt c UC2 Ascension 9 e UC1 e UC3 c UC2 e UC3 e UC c UC1 c UC1 c UC4 c UC1 10 e UC1 c UC2 e UC3 e UC c UC1 c UC1 c UC1 e UC1 c UC1 11 e UC1 c UC2 e UC3 Armistice e UC c UC1 c UC1 e UC4 c UC1 12 e UC1 e UC3 c UC3 e UC2 e UC c UC4 c UC1 c UC1 e UC1 13 e UC3 c UC3 e UC2 e UC c UC1 c UC4 c UC4 c UC1 e UC1 14 F. Nationale e UC3 c UC2 e UC c UC1 e UC4 c UC4 e UC1 c UC1 15 e UC1 Assomption c UC2 e UC c UC1 e UC1 c UC4 certif 16 e UC1 e UC3 c UC3 c UC3 c UC c UC4 e UC1 c UC4certif c UC3 17 e UC1 c UC3 c UC3 certif c UC c UC4 e UC4 c UC1 e UC1 c UC3 18 e UC1 e UC2 c UC3 c UC3 c UC3 18 c UC2 et 1 19 e UC4 c UC1 e UC1 c UC3 19 e UC1 v e UC3 c UC3 certif e UC4 c UC1 L. Pentecôte c UC3 20 v e UC3 c UC2 c UC c UC1 e UC4 c UC4 c UC1 c UC3 21 v e UC2 e UC c UC1 e UC4 c UC4 e UC4 c UC2 22 e UC1 v e UC2 e UC c UC4 e UC4 e UC2 23 e UC1 v c UC3 e UC c UC4 e UC4 e UC2 c UC2 24 e UC1 c UC3 certif e UC c UC4 e UC4 c UC1 e UC4 c UC2 25 e UC2 c UC3 e UC2 c UC e UC4 c UC2 e UC4 c UC2 26 e UC2 v e UC3 c UC e UC4 c UC2 c UC2 e UC1 27 v e UC3 e UC c UC2 e UC4 c UC4 c UC2 e UC1 28 v e UC2 e UC c UC2 c UC4 c UC1 c UC2 29 c UC2 v e UC2 e UC c UC4 c UC1 c UC3 30 c UC2 v c UC2 e UC c UC4 Pâques c UC3 31 c UC3 e UC1 31 c e en jours en heures c en centre Week ends et fériés e entreprise v interruption 10 70

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