Gérant Majoritaire 2

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1 E NTREPRISE ET PROESSIONNEL SANTÉ/PRÉVOYANCE Chefs d entreprise? Vous êtes gérant majoritaire et souhaitez bénéficier de garanties prévoyance et santé adaptées à votre statut spécifique. Parce que protéger l existence est essentiel Optez pour un contrat complet Gérant ajoritaire 2 La protection des Chefs d'entreprise D e m a n d e d A d h é s i o n

2 Gérant ajoritaire 2 Demande d adhésion 2003 La protection des Chefs d'entreprise ERCI DE COPLÉTER CE DOCUENT EN AJUSCULES N adhérent : N d assureur-conseil : fax transmis le Nouveau client Reprise à la concurrence odification Identité de l assuré Réservé à APRIL Assurances GA GA N NEA CRL K7A. me lle Statut : Gérant ajoritaire Profession Libérale Conjoint collaborateur* Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :.. Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone domicile : Téléphone bureau : ... Situation de famille : Célibataire arié(e) Divorcé(e) Pacsé Séparé(e) Union libre Veuf(ve) Né(e) le : Numéro de Sécurité sociale : Nombre d enfants à charge : Profession exacte de l assuré(e)... Régime obligatoire SS TNS Exploitant agricole Revenu personnel professionnel annuel imposable euros, dont dividendes euros Je déclare sur l'honneur avoir le statut de gérant majoritaire ou être associé unique d'eurl, ou d EARL, ou conjoint collaborateur ou profession libérale. Si je demande que certaines garanties de la présente adhésion soient placées sous le régime fiscal de la Loi adelin n du , je joins à cet effet la copie de ma carte d assuré social et la situation de mon compte retraite. A défaut, j atteste sur l honneur être à jour du paiement de toutes mes cotisations aux régimes obligatoires d assurances. Bénéficiaires En cas de décès : le conjoint, à défaut les enfants par part égales, à défaut les héritiers autres (préciser nom, prénom, date de naissance) : Pour la rente éducation : Nom et prénom des enfants Date de naissance Identité de l entreprise Dénomination sociale :... orme juridique :... Adresse du siège social :... L entreprise est-elle souscriptrice? Secteur d activité :... Code NA (impératif pour les départements 06, 13, 30, 34, 83) :... Date de création de l entreprise : Date de clôture de bilan : Nombre de salariés de l entreprise : Chiffre d Affaires :... Conjoint collaborateur * La souscription du conjoint collaborateur est subordonnée à celle du gérant majoritaire : indiquer ci-après les coordonnées du gérant majoritaire ou joindre impérativement sa demande d adhésion : Nom :... Prénom :... N adhérent : 02

3 Garanties souscrites en prévoyance Niveau en décès/iad ranchise en incapacité - invalidité 90 jours 90/3/3 jours 60 jours 60/3/3 jours 30 jours 30/3/3 jours 15/3/3 jours Nombre total de PASS pour l assiette de base 1/2* 1 1 1/2 ** 2 (traitements de gérance, honoraires, dividendes) * assiette maximum pour le conjoint collaborateur. ** assiette maximum pour le créateur. Calcul de la cotisation prévoyance et répartition des plafonds pour la déductibilité loi adelin Option Loi adelin Garanties Décès/IAD versé sous forme de rente R1R2 R3 Nombre de PASS* Taux de cotisation X... % Cotisation totale Incapacité jusqu au 90 e jour (minoration possible d 1/2 plafond) AT X... % Incapacité à compter du 91 e jour + rente d invalidité IJ + RI OU Incapacité jusqu au 365 e jour (minoration possible d 1/2 plafond) A2 Incapacité à compter du 366 e jour + rente d invalidité IJ + RI Option rente éducation RS X... % X... % X... % nombre d enfants X 0,38 % X... Si l écart d âge est > à 40 ans majorez + 50 % la cotisation de l enfant concerné SOUS TOTAL POUR L OPTION LOI ADELIN (A) Option adelin (dividendes ) Garanties Nombre de PASS* Taux de cotisation Cotisation totale Décès/IAD versé sous forme de capital D1D2 D3 X... % Incapacité jusqu au 90 e jour (minoration possible d 1/2 plafond) AT X... % Incapacité à compter du 91 e jour + rente d invalidité IJ + RI OU Incapacité jusqu au 365 e jour (minoration possible d 1/2 plafond) A2 Incapacité à compter du 366 e jour + rente d invalidité IJ + RI Option rente éducation RS X... % X... % X... % nombre d enfants X 0,38 % X... Si l écart d âge est > à 40 ans majorez + 50 % la cotisation de l enfant concerné SOUS TOTAL POUR L OPTION NON ADELIN (B) COTISATION TOTALE PRÉVOYANCE (A + B) * PASS = Plafond Annuel de la Sécurité sociale, soit euros du 01/01 au 31/12/2003. Pour les revenus perçus, vous choisissez le nombre de plafonds pour lesquels la déductibilté adelin s applique, aussi bien en décès/iad qu en Incapacité-Invalidité. L assiette de base est égale au moins à 1/2 PASS. Elle est limitée à 11/2 PASS pour les créateurs, et 1/2 PASS pour le conjoint collaborateur. 03

4 Garanties souscrites en complémentaire santé Les garanties santé peuvent être souscrites seules. Niveau de garanties choisi Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Renfort optique/dentaire Option Loi adelin Oui Non édecine naturelle Les personnes à garantir Nom Prénom Né(e) le Sexe Régime obligatoire Cotisations Adhérent a cotisation de base =.. e Conjoint 1 er enfant 2 e enfant ROD + 10 % de la cotisations de base +.. e édecine naturelle + 5 % de la cotisations de base +.. e 3 e enfant 4 e enfant Si conjoint, indiquer le numéro de Sécurité sociale A COTISATION SANTÉ ENSUELLE TOTALE =... E A COTISATION SANTÉ ANNUELLE TOTALE ( x 12) =... E Au cours du mois précédant la date de prise d effet de la présente adhésion : Avez-vous bénéficié de garanties complémentaire santé? Si, ces garanties étaient-elles équivalentes ou supérieures? (joindre obligatoirement à cette demande d adhésion une copie du certificat de radiation et du tableau de garanties) Avez-vous déjà été radié(e) d un organisme d assurance ou d une mutuelle? Si, pour quel motif? Je choisis mon mode de paiement (1) Périodicité Prélèvement automatique Chèque Annuelle Semestrielle Trimestrielle impossible ensuelle (2) impossible Aux cotisations des garanties prévoyance (et santé le cas échéant) s ajoute un droit d adhésion de 20 euros. Ce droit n est pas dû si l adhérent est déjà cotisant à APRIL Assurances. Je verse ce jour à l ordre d APRIL Assurances un chèque d acompte de 45 euros minimum. (1) ettre une croix pour l option choisie. (2) inimum pour le paiement mensuel : 20 euros. Je demande mon adhésion à l Association des Assurés d APRIL Assurances ainsi qu'aux conventions souscrites par elle auprès d AXERIA pour les garanties prévoyance et LA NIL pour les garanties complémentaire santé (le cas échéant), pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d'adhésion pour la garantie complémentaire santé. Indiquez le jour du mois qui vous paraît le plus favorable pour le prélèvement de votre cotisation entre le 1 er et le 10 du mois. Le virement des prestations étant effectué sur le même compte, joindre un RIB ou RIP si vous souhaitez le virement de vos prestations sur un compte différent. La date d effet souhaitée (Sous réserve d acceptation du dossier. Pas d effet antérieur au lendemain de la date de réception de la demande d adhésion par APRIL Assurances). Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l Association des Assurés d APRIL Assurances. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de mes garanties, valant notice d information et référencées GP 02-09/02 pour la prévoyance et BAS 02-10/02 pour la complémentaire santé si cette garantie est souscrite, qui sont jointes à cette demande d adhésion, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que des conditions applicables aux opérations de gestion d APRIL Assurances. Je soussigné(e), certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité aux questions ci-dessus, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'assureur de l'association des Assurés d APRIL Assurances (étant bien entendu que les articles L et L du Code des Assurances prescrivent la nullité de l'assurance ou la réduction des garanties s'il est fait preuve d'une fausse déclaration). J atteste sur l honneur être à jour du paiement de mes cotisations relatives à mes régimes d assurances obligatoires. ait à : Date : Le cachet et le visa de l assureur-conseil La signature de l adhérent(e) précédée de la mention lu et approuvé La signature de l assuré(e) précédée de la mention lu et approuvé 04

5 Gérant ajoritaire 2 La protection des Chefs d'entreprise Questionnaire de santé ( ) Vous devez compléter la totalité du questionnaire lorsque des garanties de prévoyance sont souscrites, même si vous devez passer des examens médicaux complémentaires. Un défaut de réponse à l une des questions peut entraîner un refus de la demande d adhésion au contrat. Selon le cas, répondez par OUI ou par NON ou par la mention SANS OBJET. S il est répondu OUI à l une des questions, précisez à chaque fois : l affection ou le motif de l intervention chirurgicale, les dates et tout autre renseignement demandé spécifiquement sur le questionnaire. Joignez toutes les pièces justificatives nécessaires et envoyez-les sous pli confidentiel cacheté au ÉDECIN CONSEIL d APRIL Assurances. A compter de sa signature, questionnaire médical valable 3 mois, ou 6 mois en cas de reprise à la concurrence. Assuré(e) Nom :... Prénom :.. Taille :... cm Poids :... kg 1 Avez-vous été opéré ou devez-vous faire l objet d une intervention chirurgicale pour les 6 prochains mois? otif? Prenez-vous régulièrement ou épisodiquement des médicaments spécifiques? Etes-vous atteint ou suivi pour une affection chronique, invalidante ou de longue durée? Etes-vous pris en charge à 100 % par votre régime obligatoire (hors grossesse)? Avez-vous eu d autres maladies? Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l objet d une hospitalisation de plus de 8 jours? Etes-vous en arrêt de travail, ou, depuis ces trois dernières années avez-vous eu un arrêt de travail? Avez-vous eu des dépressions, crises nerveuses ou paralysies? Avez-vous eu des maladies rhumatismales ou des os, des lésions articulaires, musculaires ou ligamentaires ou des affections discovertébrales? Pour les hommes de moins de 35 ans : avez-vous été exempté ou réformé du service militaire pour des raisons médicales? Pour les femmes : êtes-vous enceinte actuellement? Depuis les 5 dernières années : Avez-vous été victime d un accident corporel? Précisez s il y a des séquelles. Avez -vous eu des examens sanguins, urinaires, radiologiques ou autres? Avez-vous déjà subi un dépistage de la séropositivité? Avez-vous une affection due à une immuno déficience acquise? Pratiquez-vous des sports ou pratiquez-vous l aviation? CONIDENTIEL Lesquels :.. otif :... Depuis quand :... Laquelle :..... Affection concernée :..... Lesquelles :... Date :... otif :... Durée :.. Date : otif?... Date(s) début : Date(s) fin : Nature... Lesquelles?... Siège des lésions... Date(s) fin : otif? Date(s) fin : Depuis quelle date? :... Nature des blessures :.. Séquelles :... Date : Lequel? Conclusion :... Date : Résultat du test :... Date : Laquelle? Lesquelles? Compétition :... La signature de l assuré(e) Date : Autorisation de prélèvement J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Le créancier : APRIL Assurances N national d émetteur : rue aurice landin - BP LYON CEDEX 03 Codes Le compte à débiter Etablissement Guichet N de compte Clé RIB A compléter obligatoirement Le débiteur Nom :... Prénom :... Adresse :... Code Postal : Signature : Ville :... Date : 05 L Etablissement teneur du compte à débiter Nom :... Adresse :..... Code Postal : Ville :... Je renvoie cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) (agrafé au dos)

6 Je joins à mon envoi a demande d adhésion : remplie, datée et signée on autorisation de prélèvement : remplie et signée on relevé d identité bancaire ou postal on chèque d acompte : à l ordre d APRIL Assurances Les justificatifs médicaux relatifs à mon état de santé (voir tableau des formalités médicales et financières) Les justificatifs de règlement des cotisations relatifs aux régimes obligatoires maladie et retraite pour profiter des avantages de la Loi adelin 06

7 Siège social, 27 rue aurice landin - BP Lyon Cedex 03 ax Internet S.A.S. de gestion et de courtage d assurances au capital de RCS LYON Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances. 07

8 L offre d APRIL Assurances Depuis 15 ans, APRIL Assurances développe en véritable spécialiste, des contrats d assurances de personnes, clairs, performants et modulables. Elle distribue ses produits et services par l intermédiaire d un réseau d assureurs-conseils indépendants sur des marchés ciblés : le particulier, l habitat, l entreprise et le chef d entreprise. Dans chacun de ces différents domaines, APRIL Assurances apporte une solution adaptée aux besoins exprimés en proposant une palette de garanties en complémentaire santé, en prévoyance et en assurance de prêt. La plupart des contrats santé permettent ainsi le remboursement de frais médicaux sans formalités médicales à l adhésion. Par ailleurs, les contrats en prévoyance couvrent tous les risques de l existence (arrêt de travail, invalidité, décès) et assurent un complément de revenus sous forme de rente ou de capital. Enfin, les contrats d assurance de prêt répondent aux différents profils de l emprunteur : jeunes, seniors, investisseurs locatifs, chefs d entreprise et personnes présentant des risques aggravés. A cette large gamme de contrats, sont associés de nombreux services (assistances, dispense d'avance de frais ) qui procurent un confort supplémentaire à l assuré. Votre Satisfaction Notre Engagement Une qualité de service certifiée ISO 9001 version 2000 avec une recherche permanente de la satisfaction de nos assurés, APRIL Assurances en chiffres assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, Un chiffre d affaires en 2001 de 99,1 millions d euros, Un réseau de assureurs-conseils indépendants répartis sur l'ensemble du territoire français, Des remboursements rapides et une gestion des dossiers en 24 heures, 93 % de nos assurés sont satisfaits (dont 44 % de très satisfaits) des produits et services APRIL Assurances (Enquête IPSOS), 366 collaborateurs. APRIL Assurances, une société d un groupe solide en pleine expansion : APRIL GROUP 20 sociétés présentes dans les domaines de l assurance santé/prévoyance collective et individuelle, l épargne/assurance-vie, l assurance dommages, l assurance voyages, la protection sociale des expatriés et les services associés en rance et progressivement en Europe, assurés à titre individuel ou par le biais de leur employeur, 900 collaborateurs, Un titre côté au Second arché de la Bourse de Paris depuis Octobre 1997, Un chiffre d affaires 2001 de 203,09 millions d euros en progression retraitée de 30,3 % par rapport à GP 02.09/02 BAS 02.10/02 - réf L ensemble des marques, logos, charte graphique et argumentaires commerciaux, figurant dans le présent document, sont déposés et sont la propriété d APRIL Assurances SAS. Toute reproduction, partielle ou totale des dits éléments et textes de toute nature, est interdite et fera l objet de poursuites judiciaires. Cachet de l assureur Conseil Siège social, 27 rue aurice landin - BP Lyon Cedex 03 ax Internet S.A.S. de gestion et de courtage d assurances au capital de RCS LYON Garantie financière et responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L530.1et L530.2 du Code des Assurances. 08